Различают над- и подключичный доступы. Из косметических соображений предпочитают подключичный.

Положение на операционном столе: больной лежит на спине с валиком под лопатками. При остром гематогенном остеомиелите разрез длиною 2-3 см производят в точке максимальной болезненности. Надкостницу рассекают по передней поверхности, рану дренируют перчаточной резиной.

При хроническом гематогенном остеомиелите длина и локализация разреза зависят от характера оперативного вмешательства и его объема.

При некрэктомии производят атипичные разрезы с иссечением свищевых ходов. Однако и в этих случаях необходимо стремиться к поднадкостничным манипуляциям, поскольку по задней поверхности ключицы проходят a. et v. subclavia и плечевое сплетение, а у медиального конца справа - a. et v. annonima, слева - a. carotis communis. При локализации воспалительного очага в области грудино-ключичного сочленения и наличии затеков в мягких тканях либо при дефекте медиального конца ключицы производят Г-образпый разрез, горизонтальная часть которого идет параллельно и ниже ключицы, вертикальная - по краю грудины. Рассекают волокна большой грудной мышцы. При отсутствии медиального конца ключицы раздвигают волокна подключичной мышцы, под которой определяется пульсация артерии. Последнюю вместе с веной берут на держалки, после чего санируют гнойный очаг, расположенный в мягких тканях.

При костнопластических операциях на ключице применяют, как правило, подключичные доступы либо атипичные разрезы с иссечением старых рубцов.

Доступы к грудине

Различают горизонтальный, вертикальный, линейный и волнообразный разрезы. Волнообразный производят у девочек под молочными железами. Отсепаровав кожу кверху и книзу на необходимое расстояние, обнажают тело грудины и мечевидный отросток. Удобен, но менее рационален в косметическом отношении вертикальный разрез через середину грудины, который также позволяет широко манипулировать на всем протяжении кости. Из этих разрезов при необходимости осуществляют трепанацию грудины для подхода к позадигрудинному пространству.

Доступы к плечевой кости

Артротомия при эпифизарном остеомиелите осуществляется из переднего либо заднего доступа. Передний доступ более прост, менее травматичен, задний - способствует лучшему оттоку гноя.

Передний доступ. Ребенок лежит на спине, рука отведена. Кожный разрез длиной 2-3 см производят от переднего края акромиального отростка по направлению к sulcus deltoideopecto-ralis. Тупо раздвигают волокна дельтовидной и подлопаточной мышц, рассекают сумку, дренируют плечевой сустав.

Задний доступ. Больной лежит на здоровом боку, рука на груди. Кожный разрез начинают от латерального края spina scapulae вдоль заднего края дельтовидной мышцы. Волокна последней тупо разводят в стороны, проникая в глубину между m. infraspinatus и т. teres minor. Медиальнее большого бугорка вскрывают сумку и дренируют сустав. Данный доступ травматичный. Его применяют у больных при позднем поступлении, когда ужз имеется межмышечная флегмона по задней поверхности плечевого сустава и четко определяется флюктуация.

Доступ к верхней трети плечевой кости.

Передний доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике. Разрез кожи ведут от акромиального отростка лопатки книзу по s. deltoideopectoralis. По ходу кожного разреза осторожно рассекают фасцию плеча, под которой расположена v. cephalica. Последнюю отодвигают и проникают в межмышечное пространство. Дельтовидную мышцу крючками отодвигают кнаружи, грудную - кнутри. При хропическом остеомиелите либо при дефектах плечевой кости разрез можно продлить. В этих случаях после рассечения кожи проникают в пространство между дельтовидной и двуглавой мышцами, а ниже - между последней и m. brachialis.

Свищи иссекают из отдельного окаймляющего разреза либо меняют направление соответственно локализации свища, отслаивая кожу до уровня указанной борозды.

При остром гематогенном остеомиелите надкостницу рассекают на протяжении 1 - 1,5 см, при некрэктомиях, ложных суставах или дефектах ее лучше начинать рассекать на здоровом участке кости, а затем подниматься либо опускаться на патологически измененные.

Передне-латеральный доступ. Положение больного: больной лежит на спине, рука на приставном столике. Разрез кожи производят по борозде, образованной латеральной головкой трехглавой и плечевой мышц. Этот доступ целесообразно применять при локализации воспалительного процесса в области диафиза плечевой кости. Если необходимо расширить разрез кверху, рассекают волокна дельтовидной мышцы. При этом хирург должен следить, чтобы не

косо идущую ветвь подкрыльцевого нерва.

Задний доступ применяют при поражении диафиза (ниже прикрепления дельтовидной мышцы). На этом уровне п. га-dialis переходит с задней поверхности на наружную. Положение больного: ребенок лежит либо па животе с отведенной и фиксированной рукой на приставном столике, либо на здоровом боку. Руку укладывают на грудь в положении внутренней ротации. Разрез кожи производят по средней линии задней поверхности плеча. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции частично остро, а частично тупо раздвигают волокна между наружной и длинной головками трехглавой мышцы, ниже сухожильные волокна рассекают по средней линии и крючками сдвигают в стороны. Учитывая индивидуальные особенности топографии лучевого нерва, необходимо очень осторожно работать в верхнем углу раны. При необходимости выделяют лучевой нерв, начиная с sulcus n. radialis, где он вплотную прилегает к кости, либо песколько ниже, где лучевой нерв вместе с a. collaterals radialis располагается между m. brae -hialis ct m. brachioradialis. Выделение лучевого нерва можно производить и снизу вверх, начиная от уровня латерального надмыщелка, где n. radialis также расположен между указанными выше мышцами. После выделения нерва его берут на держалку и осторожно отводят в сторону. После этого иссекают свищевые ходы, удаляют рубцовую ткань либо производят некроэктомию.

Доступы к средней трети плеча, по существу, те же, что и при локализации воспалительного процесса в верхней трети.

Передпий доступ. Больной лежит на спине, рука отведена. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по передней поверхности плеча. Двуглавую мышцу целесообразнее отодвинуть кнутри, так как смещение ее кнаружи в определенной мере ограничивает короткая головка указанной мышцы. М. brachialis расслаивают по ходу волокон и под ней рассекают надкостницу. Этот доступ позволяет обнажить диафиз на всем протяжении без угрозы повреждения сосудисто-нервного пучка. Следует осторожно работать скальпелем, так как в нижнем углу у наружного края двуглавой мышцы проходит n. musculocutaneus.

Наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на груди. Кожный разрез следует проводить по проекционной линии, соединяющей акромиальный отросток с наружным надмыщелком. К плечевой кости проникают в промежутке между наружной головкой трехглавой мышцы и наружным краем m. brachialis. При необходимости волокна последней расслаивают - частично остро, а частично тупо. Этот доступ позволяет с минимальной травматичностью обнажить плечевую кость на всем протяжении диафиза. Однако при остром остеомиелите такая необходимость возникает редко. Чаще по указанной проекции производят один или песколько разрезов с целью создания необходимых условий для оттока гноя. При некрэктомиях указанный доступ целесообразен при наличии в этой области втянутых рубцов, которые иссекают, освобождают мышцы и одновременно удаляют секвестры, грануляционную ткань и т. д.

Внутренний доступ. Ребенок лежит на спине, рука отведена в сторону и ротирована кнаружи. Этот доступ применяют при поражении внутреннего надмыщелка. Кожный разрез проводят по проекционной линии, идущей от центра подмышечной впадины до места прикрепления двуглавой мышцы. Последнюю вместе с сосудисто-нервным пучком отводят кпереди и кнаружи. Внутреннюю головку трехглавой мышцы вместе с n. ul-naris - кзади, после чего открывается доступ к внутренней поверхности плечевой кости. Если нужен более широкий доступ, следует отделить от плечевой кости m. coracobrachialis, т. Ьгас-hialis et т. triceps brachii.

Задний доступ. Ребенок лежит на спине либо здоровом боку. Кожу и подкожную клетчатку разрезают по задней поверхности плеча по направлению к локтевому отростку. После рассечения сухожилия трехглавой мышцы тупо расслаивают ее длинную и наружную головки. В глубине раны находят лучевой нерв и вместе с латеральной головкой трехглавой мышцы отводят кнаружи.

Доступы к нижней трети плечевой кости. Учитывая анатомическую особенность строения нижней трети плеча (достаточную его ширину, наличие надмыщелков), доступы к этим образованиям осуществляют спереди, сзади, медиально, латерально; схема поперечного распила приведена на рис. 8.

Наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на груди. Разрез производят по линии, соединяющей sulcus bicipitalis lateralis и наружный надмыщелок. После рассечения кожи и фасции тупо проникают в межмышечную щель, образованную наружной головкой трехглавой мышцы с одной стороны и m. extensor carpi radialis longus - с другой, поднимаясь от наружного надмыщелка снизу вверх. В верхней части разреза мышцы следует раздвигать осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. По данным В. Бойчева с соавторами (1961), лучевой нерв проходит здесь на пять поперечных пальцев больного выше наружного надмыщелка. При необходимости m. radialis отодвигают в сторону и берут на держалки. После этого разрез можно продлить кверху.

Внутренний доступ. Больной лежит на краю операционного стола, рука на приставном столике. Кожный разрез производят по проекции sulcus biciptalis medialis. После рассечения кожи и фасции проникают в межмышечное пространство, образованное m. brachialis спереди и внутренней головкой трехглавой мышцы - сзади. После отведения плечевой мышцы кпереди, трехглавой - кзади обнажают плечевую кость. Срединный нерв при этом защищен плечевой, локтевой и трехглавой мышцами.

Задний доступ. Больной лежит на спине, рука согнута в локтевом суставе. Разрез кожи производят от вершины локтевого отростка кверху на необходимую длину. После рассечения кожи и фасции сухожилие трехглавой мышцы тупо раздвигают, а при необходимости надсекают в поперечном направлении. Это дает возможность широко обнажить внутренний и наружный надмыщелки и всю заднюю поверхность нижней трети плеча.

Анатомические особенности расположения сосудисто-нервных пучков области плеча ограничивают возможности доступа к плечевой кости Наиболее безопасными и наиболее часто применяемыми являются следующие.

Передненаружный доступ к плечевой кости осуществляют в положении больного на спине с рукой, отведенной и уложенной на приставной столик В зависимости от потребности разрез может быть разной длины и располагаться на соответствующем уровне плеча (рис 44, а).

При доступе к среднему отделу плечевой кости разрез проводят по наружному краю двуглавой мышцы, стараясь при этом не повредить v. cephalica. Обнажают наружные края двуглавой и плечевой мышц Последняя, начинаясь от передней поверхности плечевой кости, в средней трети плеча малоподвижна Доступ к кости осуществляют здесь, частично продольно рассекая снаружи эту мышцу. Кость обнажают поднадкостнично, проявляя наибольшую осторожность при отделении мягких тканей по задней поверхности, где лучевой нерв прилежит непосредственно к кости.

При необходимости обнажить верхний отдел плечевой кости разрез проводят по проекции переднего края дельтовидной мышцы Для того чтобы не быть в контакте с v. cephalica, доступ к кости осуществляют не строго в промежутке между большой грудной и дельтовидной мышцами, а отступая на 0,5 см кнаружи, путем продольного рассечения последней.

Для доступа к дистальному отделу плечевой кости разрез продлевают от средней его части вниз. На этом уровне лучевой нерв, огибая плечо, переходит на переднюю поверхность вначале между плечевой и трехглавой мышцами, а несколько ниже между плечевой и плечелучевой. Рекомендуют подход к кости осуществлять через наружный край плечевой мышцы, чтобы при отведении мягких тканей наружу лучевой нерв был прикрыт частью мышечных пучков плечевой мышцы.

При доступе к области наружного надмыщелка к кости проникают в промежутке между наружной головкой трехглавой мышцы сзади и мышцами предплечья, начинающимися от плечевой кости, спереди. Лучевой нерв при таком доступе оказывается спереди и защищен мышцами.

Доступ к лучевому нерву в средней трети плеча осуществляют в положении больного на боку с рукой, ротированной внутрь и лежащей на груди.

Техника операции. В зависимости от уровня, на котором нужно обнажить лучевой нерв, делают разрез или в средней или в нижней трети.

44 Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

а - разрез кожи, 6 - нерв обнажен 1 - дельтовидная мышца, 2 - наружная головка трехглавой мышцы, 3 - плечелучевая мышца, 4-длинная головка трехглавой мышцы, 5-лучевой нерв.

плеча Для обнажения в средней трети разрез начинают примерно от точки, где задний край дельтовидной мышцы пересекает передний край трехглавой мышцы, а затем его ведут вниз и кпереди до sulcus bicipitalis lateralis Рассекают собственную фасцию и находят промежуток между длинной и наружной головками трехглавой мышцы Разъединяют их, следя при этом за тем, чтобы не повредить нервную веточку, вступающую в наружную головку мышцы.

Подойдя к плечевой кости, осторожно, лучше по зонду, рассекают глубокий листок фасции, которым прикрыт лучевой нерв, проходящий в sulcus n. radialis плечевой кости Рядом с нервом лежит a profun.da brachii в сопровождении двух тонких вен Если нерв впаян в костную мозоль, приходится трепанировать кость.

Рука отведена в сторону и лежит на приставном столике в положении пронации.
Величина разреза зависит от объема операции и уровня повреждения. Разрез начинают по переднему краю дельтовидной мышцы, а затем проводят по наружному краю двуглавой мышцы плеча. Походу кожного разреза рассекают фасцию плеча. Латеральную подкожную вену руки отводят кнутри или перевязывают и пересекают. Такой разрез позволяет обнажить в проксимальном отделе раны передневнутреннюю часть дельтовидной мышцы,
а в дистальной части - наружный край двуглавой и плечевой мышц. Разделив дельтовидную и двуглавую мышцы, обнажают плечевую кость (рис. 36) до уровня ее нижней трети.
Нижненаружный доступ Положение больного на спине, рука на груди.
Разрез начинают от угла дельтовидной мышцы и опускают до наружного надмыщелка. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции к кости проникают между передней и задней группами мышц (рис. 37), предварительно выделив лучевой нерв между плечевой и плечелучевой мышцами. Передненаружный доступ к диафизу плечевой кости (по проекции лучевого нерва).
а - линия разреза б - обнажение плечевой кости после выделения лучевого нерва

37. Нижненаружный доступ к плечевой кости.
а - линия кожного разреза б - лучевой нерв взят на держалку, выделен дистальный отломок; в - однозубым крючком приподнят проксимальный отломок, производится его мобилизация.
Внутренний доступ. Положение. больного на спине,
рука отведена в сторону.
Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции двуглавую мышцу отводят "S. Внутренний доступ к плечевой кости.:иния разреза б - взаимоотношения. I"cvaHcToro пучка и срединного нерва.
ниеред и кнаружи. Под внутренним краем двуглавой мышцы располагается сосудисто-нервный пучок (доступ чаще применяют при оперативных вмешательствах на сосудисто-нервном пучке. Нервы и сосуды отводят кпереди и кнаружи. Дорсально расположены ииутренняя головка трехглавой мышцы и локтевой нерв. При отведении их кзади обнажается диафиз плечевой кости (рис. Задний доступ Положение больного на спине,
рука на груди.
Проводят заднесрединный разрез по линии, соединяющей
адний угол акромиона с верхушкой локтевого отростка. Разрез начинают от заднего края дельтовидной мышцы и доводят до локтевого отростка (на 5-6 см выше. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции раздвигают латеральную и длинную головки трехглавой мышцы и проникают между ними. В глубине лежит лучевой нерв, который берут на резиновые держалки. После этого можно свободно без риска " убпериостально выделять костные отломки (рис. 39, 40).

39. Задний доступ к средней трети диафиза плечевой кости.
а - линия разреза б - разъединение волокон трехглавой мышцы, по задненаруж- ной поверхности плечевой кости виден лучевой нерв. Выделение лучевого нерва на всем протяжении раны после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХАХ
ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
При внутрисуставных переломах или переломовывихах сопоставить отломки в правильном положении удается лишь оперативным путем. Операция показана при значительных угловых смещениях , а также при раздроблении головки плечевой кости.
Цель операции - произвести фиксацию отломков или удалить поврежденную головку плечевой кости. В настоящее время репози- цию отломков завершают остеосинтезом различными фиксаторами:
спицами, стержнями (типа Раш), винтами, костными алло- и ксено- штифтами, различными пластинками.
При переломовывихе следует вправить вывих, затем сопоставить отломки и осуществить остеосинтез.
Как правило, используют передний расширенный доступ.
П о ложен и е больного на спине, рука лежит на приставном столике. Обезболивание общее.
Остеосинтез костными трансплантатами 1. После вправления головки плечевой кости и сопоставления отломков через метафиз по направлению к головке просверливают один или, лучше, два канала ив них плотно вбивают заранее заготовленные трансплантаты (риса. Достоинство этой операции заключается в том, что нет необходимости удалять фиксаторы, Предварительно заготавливают пластинку костного трансплантата в виде одно- или двустороннего крючка. После сопоставления отломков в верхней трети плечевой кости делают паз,
через который в головку вколачивают трансплантат. Окончательно отломки фиксируют шелком через отверстия, сделанные в дистальном отломке и трансплантате. Поскольку фиксация перелома недостаточно прочная, применяют иммобилизацию гипсовой по- вязкой.
Фиксация внутри- и околосуставного перелома внутрикостным
двубраншевым металлическим фиксатором При переломах анатомической и хирургической шеек плечевой кости в операционную рану выводят отломки. Отступя 2 см от конца дистального отломка электродрелью в краниальном направлении под углом около просверливают два параллельных канала на расстоянии 10-15 мм друг от друга.
В эти каналы вводят бранши изогнутого фиксатора (длина мм, диаметр 3 мм. Ударами молотка через насадку по дуге конструкции фиксатор продвигают в глубину до появления его браншей на 3-5 мм над плоскостью излома. Отломки сопоставляют и фиксатор вбивают в проксимальный отломок.

41. Фиксация отломков проксимального конца плечевой кости.
а - аллотрансплантатами: б - двубранше- вым металлическим фиксатором. Фиксация отломков балкой Кли- мова.
а - конструкция введена в головку плечевой кости б - заклинивание балки в диафизарной части плечевой кости.
Применяют иммобилизацию гипсовой шиной в течение 10-12 дней
(рис. 41,6). Этот тип фиксатора не всегда обеспечивает стабильность отломков. Для повышения стабильности фиксации в этих условиях ряд авторов предлагают использовать дополнительно скобы из никелида титана, обладающие памятью формы. Фиксация отломков может быть также значительно улучшена путем комбинации интрамедуллярного остеосинтеза гибкими стержнями в сочетании со стягивающей проволочной петлей.
Фиксация внутри- и околосуставных переломов балкой Кли-
мова. После устранения вывиха головки плечевой кости сопоставляют отломки. Затем в дистальном отломке электропилой делают паз длиной до 6 см для крючкообразной балки Климова. В проксимальный отломок вводят крючок балки под углом 45° и ударами молотка ее погружают в паз и фиксируют двумя шплинтами
(рис. 42). Рану послойно ушивают. Плечевой сустав фиксируют задней гипсовой шиной на 3-5 нед.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕСУСТАВНЫХ
ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Оперативное лечение изолированных переломов и отрывов большого и малого бугорков плечевой кости Изолированные переломы большого и малого бугорков могут произойти при падении, ушибе плечевого сустава, вследствие резкого рефлекторного сокращения. Фиксация перелома проксимального конца плечевой кости.
а - модифицированной Т-образной пластинкой б, в - винтами.
мышц плеча. Перелом малого бугорка встречается редко. Перелом большого бугорка часто осложняется вывихом плеча.
Отрыв большого бугорка плечевой кости со смещением фрагмента под акромион является прямым показанием к оперативному лечению. Из методов остеосинтеза при указанном переломе применяют фиксацию стягивающей петлей по Веберу, а также фиксацию самонарезающими винтами.
Оперативное вмешательство при отрывных переломах производят под местной или общей анестезией. Применяют передненаруж- ный доступ к плечевому суставу. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы поднимают крючком и отводят кнутри. Оторванный большой бугорок плечевой кости фиксируют после репо- зиции чрескостными шелковыми швами или винтом.
Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча.
Из переломов проксимального конца плечевой кости переломы хирургической шейки встречаются наиболее часто. Различают вколоченные переломы и переломы со смещением.
Вколоченные переломы проксимального конца плечевой кости хорошо поддаются консервативному лечению. При абдукционных и аддукционных переломах со смещением в ряде случаев необходима открытая репозиция.
Отрытое вправление отломков завершают фиксацией фрагментов металлическими конструкциями спицами, винтами, различными металлическими пластинками и трансплантатами
(рис. 43, а).
Интрамедуллярный остеосинтез костным трансплантатом.
Для интрамедуллярного остеосинтеза можно использовать ауто- и аллотрансплантаты. Заготавливают трансплантат длиной 9-10 см.
Диафизарный конец трансплантата заостряют настолько, чтобы он плотно вошел в костномозговой канал дистального отломка

44. Чрескостный остеосинтез по Или- зарову при переломовывихе в плечевом суставе.
плечевой кости на 6-7 см. Противоположному концу трансплантата придают округло-продолговатую форму. В головке плечевой кости образуют гнезда со стороны плоскости перелома, куда внедряют закругленный конец трансплантата на глубину 2-3 см.
Рану наглухо ушивают. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой на 1"/
2
-2 мес в функционально выгодном положении.
Чрескортикальный остеосинтез с укреплением передней поверхности сустава капроновой лентой. При переломе хирургической шейки плечевой кости сопоставляют ее фрагменты. Со стороны большого и малого бугорков плечевой кости с помощью шила создают два канала под острым углом друг к другу. В созданные каналы чрескостно (чрескортикально) перекрестно вводят два трансплантата длиной до 8 см и толщиной 0,7 см.
Капсулу сустава укрепляют полоской капроновой ленты.
Один конец ленты подшивают к клювовидному отростку , затем подводят ее под подлопаточную мышцу, огибают ее и вторым концом ленты крепят к акромиону. Ленту подшивают к подлежащей капсуле сустава. Иммобилизацию задней гипсовой шиной осуществляют в течение 4 нед (рис. 43, б).
Фиксация переломов проксимального конца плечевой кости винтами, балкой Климова (см. рис. 42), Т-образной пластинкой
(см. рис. 43), пластинкой Каплана, металлическим внутрикостным фиксатором, аппаратом Илизарова (рис. 44) представлена на соответствующих рисунках.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Различают переломы верхнего отдела средней трети и нижнего отдела плечевой кости. В зависимости от направления линии перелома различают поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы.
Если линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы, то центральный отломок под действием мышц отводится и ротируется кнаружи, а дистальный приводится к туловищу, ротируется кнутри и смещается кверху. При переломе в средней трети ниже прикрепления дельтовидной мышцы под ее действием центральный отломок отводится, а дистальный подтягивается кверху, смещен кпереди и кнутри.
Остеосинтез при переломах плечевой кости. Показания все случаи, когда закрытая репозиция неэффективна, интер- позиция мягких тканей и лучевого нерва. Положение больного на спине. Обезболивание предпочтительно об- щее.
Остеосинтез с помощью скобы. Остеосинтез с помощью скобы применяют при поперечном или неполном косом переломе сот- ломком кости или без него. После сопоставления отломков фрагменты фиксируют скобой (рис. 45). Более эффективны при этом скобы из специальных сплавов с памятью формы.
Остеосинтез с помощью винтов. Остеосинтез с помощью винтов производят при нерепонированных косых и оскольчатых переломах (риса также в случаях заинтересованности лучевого нерва, когда остеосинтез является лишь одним из этапов сложной операции, составным элементом которой является выделение лучевого нерва (см. рис. 36, 37).
Интрамедуллярная фиксация диафизарных переломов плечевой кости металлическими стержнями. Техника введения стержня снизу вверх. На задней поверхности кости над локтевым отростком косо в направлении к костномозговому каналу делают отверстие сверлом или желобоватым долотом.
Затем в отверстие вводят проводник. Из второго разреза обнажают место перелома. Костные отломки вправляют и снизу по костномозговому каналу вводят проводник, чтобы он прошел в проксимальный конец сломанной кости. По проводнику вбивают полый металлический стержень. Вершина стержня должна выступать над костью на 0,5-1 см (риса, чтобы облегчить его последующее удаление

45. Остеосинтез с помощью скобы- стяжки. Этапы (ад) остеосинтеза с помощью винтов. Интрамедуллярный остеосинтеза - введение металлического стержня через отверстие над ямкой локтевого отростка б - введение стержня в области большого бугорка плечевой кости. Интрамедуллярный остеосинтез пучком спиц. Фиксация отломков плеча пластинкой Демьянова.
Фиксацию отломков плечевой кости можно осуществить пучком спиц (рис. 48) или несколькими упругими стержнями (1961) сообщило применении пучка гибких интра-
медуллярных стержней при переломах диафиза плечевой кости.
Оперативное вмешательство выполняют под контролем электрон-
но-оптического преобразователя (ЭОП) рентгеновских лучей.
Рентгеновский контроль обязательно осуществляется в двух проекциях. Зону перелома не обнажают.
Разрез начинают на 1 см выше вершины локтевого отростка
и продолжают проксимально на 5 см. Сухожилие трехглавой
мышцы разъединяют продольно. Отслаивают периост, четко определяя лучевой и локтевой края плечевой кости проксимальнее ямки локтевого отростка. На 1 см выше локтевого отростка высверливают отверстие в кортикальной пластинке плечевой кости диаметром 6,4 мм. Затем делают такое же отверстие на 2 см проксимальнее. Долотом эти отверстия соединяют между собой.
При этом получается окно овальной формы размером 20 X 10 мм.
Затем в костномозговой канал вводят стержни и продвигают их до головки плечевой кости, слегка поколачивая по дистальнному концу стержня небольшим молотком. Вначале вводят стержень,
диаметр которого составляет 3,2 мм, затем применяют стержни меньших размеров 2,8; 2,4; 2,0 мм до тех пор, пока костномозговой канал плечевой кости плотно заполнится стержнями. Выступающие участки стержней отсекают. Рану дренируют. Послойно ушивают мягкие ткани. Оперированную конечность подвешивают на косыночной повязке. В течение 48 ч оперированная конечность должна находиться в возвышенном положении. Спустя 2 сут после операции начинают легкие движения в локтевом суставе.
Показанием к этой операции служат переломы диафиза плечевой кости в верхней , средней трети и на границе с дистальной третью. В тех случаях, если закрытую репозицию осуществить трудно, операцию можно выполнить открытым способом.
При переломе диафиза плечевой кости L. Mackay применяет закрытую репозицию и антеградное введение стержней Раш
(рис, 47,6). Под контролем ЭОП стержень вводят в,костномозго- вой канал плечевой кости через большой бугорок. При этом необходимо произвести разрез длиной 5 см над большим бугорком.
Волокна дельтовидной мышцы раздвигают вдоль разреза кожи и подкожной жировой клетчатки. После внедрения стержня рану наглухо зашивают. В послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяют. Конечность подвешивают на косы- ночной повязке. При использовании этого метода лечения костная мозоль на рентгенограммах появляется через 6 нед. Стержни удаляют через 12-16 нед после операции. При репозиции по закрытой методике в значительно меньшей степени травмируются мягкие ткани и не нарушается кровоснабжение костных отломков,
что обеспечивает консолидацию в довольно короткие сроки.
При длинных косых переломах диафиза плечевой кости можно осуществить фиксацию двумя - тремя винтами. После тщательной репозиции отломков осуществляют сверление каналов соответствующим сверлом. Каналы в кортикальной кости проходят метчиком,
соответствующим диаметру применяемых винтов. Затем последовательно вводят винты. По зашивании мягких тканей обязательно применяют дополнительную внешнюю фиксацию. Остеосинтез металлической лентой или проволокой в настоящее время оставлен большинством травматологов-ортопедов, так как метод не обеспечивает стабильного удержания обломков, в тоже время в значительной степени нарушая периостальное кровоснабжение.
Широкое распространение получил остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости накостными пластинами. Хорошо зарекомендовали себя компрессионно-деротационные пластинки
А. В. Каплана и АИ. Антонова. Они позволяют плотно удерживать соединенные отломки плечевой кости ив тоже время блокируют ротационные смещения. При установке пластинки на диафиз плечевой кости следует очень тщательно оберегать лучевой нерв от травматизации, особенно в момент сверления каналов под винты и при заворачивании винтов. Лучевой нерв должен быть предварительно выделен на всем протяжении, где должна прилагаться к кости пластинка.
Не менее эффективна накостная компрессирующая пластинка
Демьянова и Ткаченко.
Остеосинтез компрессирующей пластинкой Демьянова. Пластинка несколько вогнута, что обеспечивает лучшее прилегание ее к кости и большую прочность на изгиб. Толщина пластинки 3 мм,
ширина 12-14 мм, длина 90-120 мм. В ней имеется шесть отверстий для винтов. Для фиксации используют самонарезающие винты с конусовидной головкой и глубокими шлицами под крестообразную отвертку.
Отломки сопоставляют. Пластинку накладывают так, чтобы ее середина приходилась на место перелома. Сверлом, которое на мм тоньше винтов, через отверстия в пластинке просверливают каналы через оба кортикальных слоя кости. В каналы последовательно вводят все винты (рис. 49). При сверлении каналов под винты следует прочно удерживать пластинку в заданном положении.
Остеосинтез компрессирующей пластинкой Ткаченко. Пластинка толщиной 2 мм, шириной 17 мм, длиной 70-130 мм, имеет шесть отверстий для винтов, одно из которых выполнено в виде прорези.
Отломки сопоставляют. Пластинку накладывают так, чтобы она равномерно перекрывала оба отломка. На центральном отломке через отверстия в пластинке сверлом, которое на 0,5-0,3 мм тоньше винта, просверливают отверстия через оба кортикальных слоя. В два отверстия центрального отломка ввинчивают винты и пластинку прочно прикрепляют. На периферическом отломке как можно дистальнее через продольное окно сверлом делают отверстие. В это отверстие ив свободное отверстие на центральном отломке вводят штыри контрактора. Вращением винта на контрак- торе сближают и сдавливают отломки. Периферический отломок фиксируют винтами. Контрактор удаляют. Рану послойно ушивают (рис. 50). Конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкой на 3-4 нед.
Остеосинтез металлической балкой Климова. После репозиции в плечевой кости выпиливают паз. Длина паза должна превышать длину балки на 0,5-1 см, что необходимо для предотвращения образования диастаза между отломками при последующем рассасывании костных фрагментов в зоне перелома. Конец балки

50. Этапы (а-в) остеосинтеза пластинкой Ткаченко.

51. Остеосинтез балкой Климова
(схема).
52. Чрескостный остеосинтез аппаратом
Илизарова при переломе диафиза плечевой кости. Применение репозиционного аппарата Волкова-Оганесяна при переломе диафаза плечевой кости.
с клювом вводят в костномозговую полость короткого фрагмента.
Этим приемом обеспечивают его прочную фиксацию. После забивания балки следует осуществить ее дополнительное крепление с помощью шплинтов и винтов (рис. При переломе плеча могут быть применены аппараты Илиза- рова (рис. 52) и Волкова - Оганесяна (рис. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
АНАТОМИЯ
Локтевой сустав образуют три кости плечевая, локтевая и лучевая. В локтевом суставе различают три пары сочленяющихся поверхностей плечелоктевую, плечелучевую и лучелоктевую, которые покрыты единой суставной сумкой.
Плечелоктевой сустав образован блоком плеча и полулунной вырезкой локтевой кости. В этом суставе возможны только два движения сгибание (flexio) и разгибание (extensio).
Плечелучевой сустав сформирован из головчатого возвышения плечевой кости и головки лучевой кости. Сустав многоосевой, в

нем возможны сгибание, разгибание, вращение (rotatio), вращение внутрь (pronatio), вращение кнаружи (supinatio).
Лучелоктевой сустав образован суставной поверхностью головки лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости. В нем возможны два движения вращение внутрь и вращение кнаружи.
На передней поверхности локтевого сустава имеются три группы мышц. Средняя группа - m. biceps brachii, которая прикрепляется к tuberculum radii, и m. brachialis, прикрепляющаяся к tuberositas ulnae. Это преимущественно сгибатели предплечья. Радиальная (латеральная) группа включает mm. brachioradialis, extensor carpi radialis longus и brevis, а также проходящий наискость над ними m. supinator. В этом месте мышцы объединены в общую массу , начинаясь от epicondylus lateralis, и представлены mm. exten- sor digitorum communis, extensor carpi ulnaris и extensor digiti quinti proprius. Ульнарная (медиальная) группа включает преимущественно сгибатели кисти и пальцев. brachialis сопровождается двумя венами и п. Она делится на a. radialis и a. ulnaris приблизительно на 2-3 см ниже уровня надмыщелков. В самом начале от первой артерии ответвляется, a. recurrens radialis, а от второй - a. recurrens ulna- ris. Иннервация сустава осуществляется пи п. ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
При травмах локтевого сустава нередко встречаются ушибы,
растяжения связочного аппарата, внутрисуставные переломы и травматические вывихи. Чаще всего наблюдаются ушибы около- суставных тканей, локтевого отростка, мыщелков плеча и локтевого нерва, расположенного в борозде на задней поверхности внутреннего мыщелка плеча. Ушибы локтевого сустава лечат консервативно.
Вывихи в локтевом суставе. Травматические вывихи локтевого сустава по частоте занимают второе место после вывихов плеча.
Различают следующие вывихи предплечья кзади, кнаружи,
кнутри. кпереди, дивергирующие вывихи с разрывом проксимального радиоульнарного сочленения и расхождением костей предплечья в стороны, изолированный вывихи пронационный подвывих головки лучевой кости.
Переломы в области локтевого сустава - внутрисуставные.
К ним относятся все переломы эпифиза плечевой кости, чрезмы- щелковые переломы, переломы головки лучевой кости, венечного и локтевого отростков. Методики оперативного лечения этих переломов изложены ниже.
Перелом локтевого отростка. Перелом локтевого отростка, как правило, возникает в результате прямого удара локтевой областью о твердый предмет. В большинстве случаев переломы локтевого отростка внутрисуставные.
Следует различать:
Л4. Переломы локтевого отростка. Переломы головки лучевой кости) перелом основания локтевого отростка без повреждения лучелоктевого сочленения) перелом Монтеджи: перелом основания локтевого отростка и вывих лучевой кости) внутрисуставные переломы локтевого отростка на уровне блоковидной вырезки;
а) с разрывом разгибательного аппарата;
б) без разрыва разгибательного аппарата, тес сохранением активного разгибания в локтевом суставе) перелом верхушки локтевого отростка (с сохранением функции локтевого сустава рис. Перелом венечного отростка. Перелом венечного отростка локтевой кости наблюдается редко. Чаще эта травма сочетается с задним вывихом предплечья. Перелом происходит при падении

на локтевой сустав или в результате резкого сокращения мышц,
крепящихся к отростку. В большинстве случаев отломок небольшой и смещение незначительное. Оссификация гематомы нередко приводит к ограничению движений в локтевом суставе.
Переломы головки и шейки лучевой кости. Переломы головки и шейки лучевой кости возникают при падении на вытянутую руку.
При таком механизме травмы могут наблюдаться также повреждения головчатого возвышения плечевой кости. Различают три вида переломов головки лучевой кости трещины и переломы без смещения, краевые переломы со смещением, раздробленные переломы (рис. ДОСТУПЫ К ЛОКТЕВОМУ СУСТАВУ
Задний поднадкостничный доступ по Фарабефу. Положение больного на спине, рука на груди.
Разрез длиной до 12 см проходит по заднесрединной линии плеча над вершиной локтевого отростка, идет далее по гребню локтевой кости книзу. Разрез может быть слегка выпуклым кнаружи , что позволяет избежать образования кожного рубца непосредственно над локтевым отростком. Трехглавую мышцу рассекают продольно вместе с надкостницей. Кость скелетируют поднадкостнично (рис. 56, а).
Задний доступ по Кемпбеллу. Положение больно гона спине, рука согнута и лежит на груди.
Производят слегка изогнутый разрез кожи, затем из апоневроза трехглавой мышцы выкраивают треугольный лоскут, основание которого расположено у локтевого отростка. После отведения лоскута вниз волокна трехглавой мышцы раздвигают продольно (рис. 56, б. При этом открывается широкий доступ к задней поверхности локтевого сустава. Вскрытие капсулы сустава позволяет произвести необходимые манипуляции на суставных поверхностях плечевой, лучевой и локтевой костей. Сухожилие трехглавой мышцы ушивают при сгибании сустава, при этом его фактически удлиняют.
Задний трансолекраноновый доступ. Доступ описал Делают подковообразный разрез, выпуклая часть которого расположена в дистальном направлении. Оба вертикальных плеча разреза проходят у мыщелков плечевой кости, поперечная часть на 2-3 см дистальнее суставной щели. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки осторожно рассекают апоневроз и под защитой желобоватого зонда выделяют локтевой нерв.
Обнаженный нерв анестезируют и отводят кнутри. С обеих сторон олекранона рассекают мягкие ткани и суставную капсулу. Локтевой отросток перепиливают ближе к основанию и вместе с мышцами отводят проксимально (рис. 56, в. При этом широко обнажаются дистальный отдел плечевой кости и элементы локтевого. Задние доступы к локтевому суставу.
а по Фарабефу; б - по Кэмпбеллу; в -
трансолекраноновый.

сустава. К недостаткам доступа относится необходимость выполнять остеосинтез имеется также опасность развития остеоартрита.
Широкий задний доступ по Брайену - Морри. Этот доступ к локтевому суставу используют при переломах мыщелков иди- стального конца плечевой кости, переломах локтевого отростка,
застарелых вывихах предплечья. В отличие от доступа по Кэмп- беллу в данном случае не рассекают сухожилие трехглавой мышцы.
П о ложен и е больного на здоровом боку. Срединный разрез кожи производят по задней поверхности плеча и предплечья на 9 см проксимальнее и 7 см дистальнее локтевого сустава. Выделяют локтевой нерв. Медиальную порцию трехглавой мышцы отделяют от плечевой кости в зоне разреза. Поверхностную фасцию предплечья рассекают дистально примерно на 6 см с внутренней стороны локтевого отростка. Периост и фасцию тщательно отделяют как единое целое, идя изнутри кнаружи. Сухожильные волокна, которые вплетаются в локтевой отросток,
тщательно отделяют, чтобы не нарушить связь трехглавой мышцы с периостом и фасцией. Локтевой сустав при этом должен быть разогнут, чтобы уменьшилось натяжение трехглавой мышцы.
По завершении отделения трехглавой мышцы от локтевого отростка оставшуюся часть разгибательного механизма отводят тупо. При необходимости обнажения головки лучевой кости производят дополнительный разрез и субпериостально отсепаровы- вают локтевую мышцу от проксимального конца локтевой кости.
Заднюю часть капсулы локтевого сустава обычно отслаивают вместе с периостом и сухожилием трехглавой мышцы. Проксимальную часть локтевого отростка можно резецировать. При этом хорошо виден блок плечевой кости. По завершении операции трехглавую мышцу подшивают к проксимальному отделу локтевой кости. Затем ушивают остальные мягкие ткани.
Наружный доступ. Обнажают верхушку наружного надмыщел- ка ив параолекраноновой части разреза отыскивают межмышечное пространство между трехглавой мышцей, расположенной сзади, и длинным лучевым разгибателем запястья и плечевой мышцей - спереди. Обнаружив это пространство, проникают в него снизу вверх и таким образом обнажают наружный край плечевой кости. Манипуляции следует производить осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. Общее сухожилие мышц предплечья отделяют от наружного надмыщелка. Затем сухожилие отводят в дистальном направлении, после чего обнажают капсулу сустава
(рис. 57).
Чрезнадмыщелковый наружный доступ по Гурьеву - Шестерне. В ЦИТО разработан и многократно применялся с хорошим результатом наружный чрезнадмыщелковый доступ к локтевому суставу. Доступ малотравматичен и обеспечивает широкий осмотр переднего отдела локтевого сустава, особенно если необходимо производить манипуляции на короновидном отростке.
П о ложен и е больного на спине, рука - на столике. Наружный доступа, б) к локтевому суставу.
Разрез мягких тканей начинают на 6-8 см проксимальнее локтевого сустава и проводят по наружному краю сухожилия трехглавой мышцы. На уровне локтевого сустава (щели) разрез овально изгибают и проводят по контуру разгибателей кисти.
Рассекают фасцию. Между волокнами плечелучевой и трехглавой

мышц проникают до плечевой кости. Трехглавую мышцу отводят кзади , плечелучевую мышцу - кпереди и кнутри. Долотом отсекают наружный надмыщелок плечевой кости. Толщина фрагмента должна быть около 10 мм. Этот фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему разгибателями кисти смещают кпереди и кнутри,
постепенно проникая в локтевой сустав. При этом вместе с мягкими тканями смещаются глубокая ветвь лучевого нерва, срединный нерв и локтевая артерия. В результате этого открывается широкий доступ к головке лучевой кости, головчатому возвышению, лучевой вырезке локтевой кости, кольцевидной связке,
короновидному отростку локтевой кости. Завершающим элементом операции является остеосинтез наружного надмыщелка плеча винтом Тер-Егиазарова.
Передний доступ. Положение больного на спине,
рука отведена.
Кожный разрез проводят по проекции плечелучевой мышцы,
начиная его на 5 см выше локтевого сгиба. Спускаются вниз на см, обходя снаружи локтевой сгиб. Рассекают глубокую фасцию. Обнажают плечелучевую и плечевую мышцы, апоневроз двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор. Затем находят лучевой нерв, обнажают его и берут на резиновую держалку.
Далее проникают в дистальную часть раны, где под плечелучевой мышцей находится супинатор. Непосредственно под супинатором к лучевой кости прикрепляется круглый пронатор и волокна общего разгибателя пальцев (рис. 58). После завершения манипуляций на головчатом возвышении, головке лучевой кости, кольцевидной связке и т. д, рану послойно ушивают.
Передненаружный доступ. Положение больного на спине, рука отведена.
Кожный разрез начинают приблизительно на расстоянии см над наружным надмыщелком, ведут по переднему краю плечелучевой мышцы и затем книзу на протяжении около 10 см,
обходя снаружи локтевую ямку. Подкожные вены или рассекают между лигатурами, или мобилизируют и отводят. Затем рассекают фасцию и определяют передний край плечелучевой мышцы,
который остается снаружи, и наружный край двуглавой мышцы,
который остается внутри. Между этими мышцами проникают тупым путем вглубь, причем плечелучевую мышцу отводят кнаружи, а плечевую - кнутри, пока не дойдут до плечевой кости.
На дне раны находится лучевой нерв. Его следует обнажить и отвести на резиновой держалке. После того как отведут кнутри двуглавую мышцу, под ней открывается наружная часть плечевой мышцы. Между этими мышцами проходит мышечно-кожный нерва ниже уровня сустава он выходит латеральнее сухожилия двуглавой мышцы. Рассекают надкостницу походу наружного края плечевой мышцы , который поднимают вместе с надкостницей и отводят. При этом обнажается также передненаружная часть капсулы. Разрезав ее, проникают до наружного мыщелка плеча и головки лучевой кости (рис. 59). Доступ довольно травматичен.
58. Выделение срединного нерва при операциях в зоне локтевой ямки,
а - кожный разрез б - выделени; неповрежденного участка срединного нерва;
в - дефект срединного нерва

Рис. 58, в. Продолжение.