Илья, 31 год: «Я бы запретил все тональники! Моя девушка пользуется ими ежедневно, и всякий раз, когда она кладет голову мне на плечо или прижимается к щеке, я понимаю, что противные следы останутся и на футболке, и на коже. А видели бы вы ее смартфон! Он „уделан“ жирными пятнами! Не понимаю, зачем это делать, если ты не на съемку идешь и на сцене не выступаешь».
Федор, 40 лет: «Ничего не имею против, если визуально незаметно, что девушка что-то нанесла на кожу. Но такое бывает редко: обычно если девушка красится, лицо и шея с декольте всегда разного цвета. Еще „прекраснее“, если крем отдает желтизной».
Игорь, 35 лет: «Я понимаю, что девушкам хочется скрыть все недостатки кожи и выглядеть как в рекламе. На здоровье, смотреть на гладкую кожу без прыщей и пятен приятно. Только, пожалуйста, смывайте это все, когда приходите домой, я хочу целовать живого человека, а не куклу».
Популярное
Брови
Алексей, 38 лет: «Если мне кто-то объяснит, зачем девушки „косят“ под Брежнева, буду благодарен».
Александр, 24 года: «Моя девушка стала ходить в специальный салон, где ей что-то там щиплют, правят и красят. Честно говоря, не вижу в этом никакого смысла, но раз ей нравится — пусть. Меня вполне устраивали ее обычные брови».
Федор, 40 лет: «Я не особенно разбираюсь в макияже бровей, но могу сказать так: если я заметил, что брови накрашены, то они накрашены плохо и слишком сильно. И таких девушек, увы, большинство».
Тушь и тени
Илья: «Подкрашенные глаза — это красиво, мне нравится. Единственное, что убивает — девушкам постоянно нужно еще и еще. Новые тени, новая тушь, подводка, что-то там еще. Мне иногда кажется, что это такое коллекционирование: куплю, чтобы было».
Игорь: «Ничего не имею против макияжа глаз, лишь бы не накладные ресницы. Это на самом деле ужасно».
Алексей: «Не люблю яркие тени и жирные стрелки, вычурно и почти никому не идет. А вот грамотно подкрашенные глаза, уж не знаю, где этому учатся, смотрятся намного красивее, чем« натурель».
Помада
Александр: «Помада — это мужское проклятье. Вроде как красят губы девушки для нас, но нам же и отказывают в поцелуе, потому что« макияж испортишь». Да и самим нам не сильно нравится идея перемазаться в этой помаде».
Федор: «На выход — мне нравится, когда у девушки яркие губы. Поцеловать я ее могу и в щечку. А вот помады странных оттенков(бежевые, сиреневые, оранжевые) — это странно и нелепо».
Илья: «Мне кажется, помада нужна, если свои губы слишком бледные. А большинству девушек она просто ни к чему: неестественно красные губы даже пугают».
Румяна
Игорь: «Честно говоря, я не задумывался о румянах. Может, они сейчас не в моде?»
Алексей: «Как-то не задумывался. Наверное, если щеки намазать слишком ярко или там оранжевым цветом — будет ужасно, но я такого не встречал».
Александр: «Не обращал внимания. То есть я знаю, что существуют румяна, но чтобы я как-то отметил, мол, у девушки удачные или неудачные румяна — не припомню».
а) Основные показания
:
Опухоли
Воспалительные процессы
Передний доступ считается стандартным для проксимальной и средней частей диафиза. Остеосинтез пластинами на передней стороне не столь точен, как на дорсальной из-за формы плеча. Установка пластины, как правило, возможна с латеральной стороны, причем следует отделять места прикрепления дельтовидной и плечевой мышц.
Передний доступ к плечевой кости (левая сторона). Разрез кожи.б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к плечевой кости . Пациент лежит на спине с подушкой под плечом с приведенным плечом. При необходимости плечо можно отвести и уложить на шине. Разрез кожи начинается дистальнее вершины клювовидного отростка, проходит дистально вдоль дельтовидно-грудной борозды и латеральнее двуглавой мышцы, заканчиваясь посредине на уровне локтевого сгиба.
После рассечения подкожного слоя фасция рассекается из проксимального в дистальном направлении над дельтовидно-грудной бороздой и латеральнее двуглавой мышцы. Дельтовидную мышцу и головную вену отводят в латеральном напрвлении.
Определяется место прикрепления большой грудной мышцы. Для обзорного выделения плеча целесообразно временное пересечение сухожилия большой грудной мышцы. После наложения удерживающих нитей сухожилие можно пересечь желобоватым зондом или изогнутым зажимом. Но отделение сухожилия не обязательно, можно выделить плечевую кость и латеральнее места прикрепления сухожилия.
Рассечение фасции медиальнее головной вены.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Большая грудная мышца
3. Дельтовидная мышца
4. Головная вена
Пересечение сухожилия большой грудной мышцы.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Большая грудная мышца
3. Дельтовидная мышца
4. Головная вена
в) Выделение плеча спереди . При медиальном отведении двуглавой мышцы выделяется расположенная под ней плечевая мышца. Ее рассекают продольно до кости примерно на ширину пальца латеральнее середины, при этом кончик скальпеля нацеливается на середину тела плечевой кости (иннервация медиальной порции плечевой мышцы мышечно-кожным нервом, иннервация латеральной части этой мышцы лучевым нервом!). Рассечение с использованием диатермии нецелесообразно из-за непосредственной близости лучевого нерва.
Для открытия плечевой кости более дистально рекомендуется сгибание в локтевом суставе, при этом напрягается плечевая мышца. При диссекции плеча на латеральной стороне кости дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы устанавливают не ретрактор Хомана, а крючок Лангенбека, чтобы не повредить лучевой нерв. При необходимости из этого доступа можно открыть спереди капсулу плечевого сустава (см. передний доступ к плечевому суставу).
г) Выделение сосудисто-нервного пучка . При необходимости выделения сосудисто-нервного пучка в борозде двуглавой мышцы фасция тупо открывается ножницами медиальнее короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы над сосудисто-нервным пучком. Давление, оказываемое крючком Лангенбека на клювовидно-плечевую и двуглавую мышцы, не должно быть слишком сильным, чтобы не повредить мышечно-кожный нерв. При необходимости можно приподнять и пересечь наиболее поверхностно проходящий срединный нерв.
Под ним расположены плечевая артерия и вена, а в самой глубине локтевой нерв. Лучевой нерв может быть выделен и в верхней части раны.
д) Выделение лучевого нерва . При необходимости выделения лучевого нерва это можно выполнять по Henry на ширину пальца дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы путем разведения плечевой мышцы в продольном направлении. Между волокнами трехглавой мышцы в глубине виден лучевой нерв.
Ретракция дельтовидной мышцы латерально, рассечение плечевой мышцы до надкостницы плеча (пунктирная линия).
Место прикрепления сухожилия большой грудной мышцы на кости сохраняется для последующего восстановления.
1.
2. Большая грудная мышца
3. Дельтовидная мышца
4. Плечевая мышца
5. Тело плечевой кости
6. Передние сосуды, огибающие плечевую кость
7. Головная вена
Состояние после выделения плеча в средней и проксимальной части диафиза.
1. Большая грудная мышца
2. Двуглавая мышца плеча
3. Плечевая мышца
4. Дельтовидная мышца
5. Тело плечевой кости
6. Передние сосуды, огибающие плечевую кость сосуды
7. Головная вена
8. Латеральный кожный нерв предплечья
Выделение сосудисто-нервного пучка медиальнее двуглавой и клювовидно-плечевой мышц.
1. Большая грудная мышца
2. Двуглавая мышца плеча
3. Дельтовидная мышца
4. Сосудисто-нервный пучок
5. Головная вена
Состояние после подъема и перевязки срединного и локтевого нервов.
Выделение плечевой артерии и вены, лучевого и мышечно-кожного нервов.
1. Большая грудная мышца
2. Двуглавая мышца плеча
3. Клювовидно-плечевая мышца
4. Дельтовидная мышца
5. Плечевые сосуды
6. Мышечно-кожный нерв
7. Срединный нерв
8. Лучевой нерв
9. Локтевой нерв
10. Медиальный кожный нерв предплечья
Рассечение плечевой и трехглавой мышц для выделения лучевого нерва.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Плечевая мышца
3. Дельтовидная мышца
4. Головная вена
5. Латеральный кожный нерв предплечья
Выделение лучевого нерва.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Плечевая мышца
3. Дельтовидная мышца
4. Головная вена
5. Лучевой нерв
6. Латеральный кожный нерв предплечья
е) Анатомия . На рисунке ниже показано прохождение кожно-мышечного нерва и его связь с двуглавой, клювовидно-плечевой и плечевой мышцами.
Обратите внимание на прохождение плечевой артерии вместе с срединным нервом, глубокой артерией плеча с лучевым нервом и верхней локтевой коллатеральной артерии с локтевым нервом за медиальной межмышечной перегородкой.
Анатомия передней и медиальной сторон плеча.
Обратите внимание на направление и прохождение мышечно-кожного нерва и отделение мышечной ветви для иннервации медиальной половины плечевой мышцы.
Локтевой нерв проходит перед трехглавой мышцей и за медиальной межмышечной перегородкой.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Плечевая мышца
3. Клювовидно-плечевая мышца
4. Медиальная головка трехглавой мышцы плеча
5. Длинная головка трехглавой мышцы плеча
6. Широчайшая мышца спины
7. Большая грудная мышца
8. Общая головка сгибателей
9. Плечелучевая мышца
10. Плечевая артерия
11. Глубокая артерия плеча
12. Лучевая артерия
13. Верхняя локтевая коллатеральная артерия
14. Медиальная подкожная вена руки
15. Плечевая вена
16. Медиальный кожный нерв предплечья
17. Лучевой нерв
18. Локтевой нерв
19. Срединный нерв
20. Мышечно-кожный нерв
21. Латеральный кожный нерв предплечья
22. Медиальная межмышечная перегородка
а) Основные показания
:
Переломы
Псевдоартрозы
Нестабильность и вывихи плечевого сустава
Повреждения подлопаточной мышцы
Воспаления, инфекции
Разрывы сухожилия длинной двуглавой мышцы
Опухоли
Пунктирная линия: дельтовидно-грудной доступ.
Точечная линия: вентральный доступ.
1. Клювовидный отросток
2. Малый бугорок (плечевой кости)
3. Шейка лопатки
4. Акромион
б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к плечевому суставу . Пациент в полусидячем положении. Операционное поле обкладывается так, чтобы рука во время операции могла свободно перемещаться. К началу операции рука приведена с согнутым под прямым углом локтем.
в) Дельтовидно-грудной доступ по Wiedemann . Разрез кожи начинается в середине воображаемой линии между клювовидным отростком и передним углом акромиона и идет в каудальном направлении на длинное сухожилие двуглавой мышцы.
Под кожным слоем выполняется диссекция по фасции дельтовидной мышцы медиально к дельтовидно-грудной борозде. Медиальнее головной вены тупо проходят через дельтовидную борозду к ключично-грудной фасции. Для репозиции перелома дельтовидная мышца тупо приподнимается пальцем, чтобы при внутренней ротации руки можно было осмотреть головку плечевой кости до дальних дорсальных участков.
г) Вентральный доступ к плечевому суставу . Разрез кожи начинается ниже кончика клювовидного отростка и проходит каудально примерно до 1 см латеральнее подмышечной складки. После рассечения подкожного слоя определяется дельтовидно-грудная борозда.
После выделения головной вены тупо разводят двуглавую и большую грудную мышцу медиальнее головной вены. После установки тупых крючков в глубине становится видна ключично-грудная фасция, покрывающая общую сухожильную пластинку короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы, а также подлопаточную мышцу.
Ее рассекают от клювовидно-акромиальной связки к краниальному краю сухожильного прикрепления большой грудной мышцы латеральнее короткой головки двуглавой мышцы плеча.
Руку ротируют кнаружи, чтобы выделились подлопаточная мышца и ее переход в сухожилие. Нижняя граница мышцы распознается по проходящим здесь мелким сосудам. Следует оберегать переднюю огибающую плечевую кость артерию. Из каудального в краниальном направлении подлопаточную мышцу приподнимают в сухожильной части изогнутым зажимом и пересекают нитями мышечную часть подлопаточной мышцы.
Следует отказаться от отделения короткого сухожилия двуглавой мышцы у клювовидного отростка или остеотомии клювовидного отростка для сохранения проходящих под ними нервно-сосудистых структур. Сухожилие подлопаточной мышцы рассекается поперек над зажимом.
Дельтовидно-грудной доступ к головке плечевой кости (левое плечо).
1. Дельтовидная мышца
2. Головная вена
3. Дельтовидно-грудная борозда
Вентральный доступ к плечевому суставу (левое плечо).
Пунктирная линия: дельтовидно-грудная борозда латеральнее головной вены в качестве ориентира.
1. Дельтовидная мышца
2. Большая грудная мышца
3. Головная вена
Тупая диссекция через борозду двуглавой мышцы (левое плечо).
1. Дельтовидная мышца
2. Головная вена
3. Межбугорковое влагалище сухожилия
4. Ключично-грудная фасция
5. Короткая головка двуглавой мышцы
6. Клювовидно-плечевая мышца
Разведение дельтовидном мышцы латеральнее головной вены.
Рассечение фасции рядом с короткой головкой двуглавой мышцы.
1. Дельтовидная мышца
2. Головная вена
4. Длинная головка двуглавой мышцы
5. Клювовидный отросток
6. Сухожилие подлопаточной мышцы
7. Большая грудная мышца
Наружная ротация руки.
После диссекции через дельтовидно-грудную борозду и открытия ключично-грудной фасции выделяется подлопаточная мышца.
1. Дельтовидная мышца
2. Подлопаточная мышца
3. Короткая головка двуглавой мышцы
4. Большая грудная мышца
7. Головная вена
Наложение нитей и рассечение подлопаточной мышцы у места прикрепления сухожильной и мышечной частей.
1. Дельтовидная мышца
2. Подлопаточная мышца
3. Короткая головка двуглавой мышцы
4. Большая грудная мышца
5. Длинная головка двуглавой мышцы
6. Передняя артерия, огибающая плечевую кость, сопутствующие вены
Выделение суставной капсулы осторожным отведением подлопаточной мышцы и рассечение капсулы (пунктирная линия).
1. Сухожилие подлопаточной мышцы
2. Короткая головка двуглавой мышцы
3. Большая грудная мышца
Вид внутрисуставной части головки плеча после вскрытия капсулы.
1. Суставная капсула
2. Головка плечевой кости
3. Подлопаточная мышца
После установки ретрактора головки достигается хороший обзор суставной поверхности губы.
1. Суставная капсула
2. Головка плечевой кости
д) Выделение плечевого сустава . Как правило, подлопаточная мышца хорошо отслаивается от передней суставной капсулы. Суставную капсулу открывают вдоль суставной губы, выделяются передняя часть головки плеча, суставная губа и шейка лопатки. Для улучшения обзора можно установить маленький острый крючок Хомана на шейку лопатки. Для выделения края плечевого сустава устанавливается специальный изогнутый плечевой ретрактор, чтобы можно было удерживать головку плеча.
е) Ушивание раны . Закрытие капсулы выполняется при ротирированной кнутри руке швом суставной капсулы и подлопаточной мышцы. После установки дренажа Редона ушивают подкожный слой и кожу.
ж) Риски . Повреждение подмышечного нерва возможно в области латеральной подмышечной впадины. Слишком сильная тяга крючка у короткой головки двуглавой мышцы или клювовидно-плечевой мышцы может повредить ветви мышечно-кожного нерва.
Средняя часть ключицы и подлопаточной мышцы, а также порции короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы были удалены для выделения сосудисто-нервного пучка.
1. Дельтовидная мышца
2. Большая грудная мышца
3. Малая грудная мышца
4. Короткая головка двуглавой мышцы
5. Клювовидно-плечевая мышца
6. Поключичная мышца
7. Ключица
8. Клювовидный отросток
9. Акромион
10. Головка
11. Клювовидно-акромиальная связка
12. Подмышечная артерия
13. Грудоакромиальная артерия
14. Грудная ветвь грудоакромиальной артерии
15. Акромиальная ветвь грудоакромиальной артерии
16. Дельтовидная ветвь грудоакромиальной артерии
17. Передняя артерия, огибающая плечевую кость
18. Задняя артерия, огибающая плечевую кость
19. Плечевая артерия
20. Глубокая артерия плеча
21. Подключичная вена
22. Головная вена
23. Плечевая вена
24. Латеральный пучок (плечевого сплетения)
25. Задний пучок
26. Надлопаточная артерия, вена и нерв
27. Грудные нервы
28. Подмышечный нерв
29. Мышечно-кожный нерв
30. Лучевой нерв
31. Локтевой нерв
32. Медиальный кожный нерв предплечья
33. Срединный нерв
- | E-mail |
- | Печать
Оперативные доступы к нервам конечностей.
Доступы к плечевому сплетению.
Передний проекционный доступ к нервам.
Передний проекционный доступ - линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки.
Задне-боковой доступ к нервам.
Задне-боковой доступ - позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий.
В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации.
После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.
Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.
Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине.
Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.
Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.
Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.
Обнажение лучевого нерва в локтевой области.
Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора - медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.
Обнажение срединного нерва.
Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.
Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча.
Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.
Обнажение срединного нерва в средней трети плеча.
Разрез кожи длиной 8-10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.
Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья.
Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.
Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти.
Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев - с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва.
После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой.
Обнажение локтевого нерва.
Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.
Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча.
Разрез кожи длиной 8-10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы - кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв.
Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку.
При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6-7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам - сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутотрансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.
Обнажение локтевого нерва на кисти.
Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца.
В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва.
Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.
Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.
Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5-6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности.
Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.
Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу - кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6-8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой.
Обнажение большеберцового нерва в верхней трети голени.
Положение больного на животе, колено слегка согнуто. Срединный разрез кожи по задней поверхности голени, переходящий на область подколенной ямки. Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, и приступают к разделению головок икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелков бедра. При разрезе фасции оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают большеберцовый нерв из клетчатки либо от спаек и берут его на держалки. Проникая пальцем между головками икроножной мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаясь срединной линии, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из головок этой мышцы. Находят сухожильную дугу камбаловидной мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. При манипуляции на нерве следует помнить о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.
Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени.
Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее - место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.
Обнажение глубокого малоберцового нерва.
Разрез кожи длиной 8-10 см проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой линии собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуток между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.
Страница 21 из 52
Артротомия при эпифизарном остеомиелите осуществляется из переднего либо заднего доступа. Передний доступ более прост, менее травматичен, задний - способствует лучшему оттоку гноя.
Передний доступ. Ребенок лежит на спине, рука отведена. Кожный разрез длиной 2-3 см производят от переднего края акромиального отростка по направлению к sulcus deltoideopectoralis. Тупо раздвигают волокна дельтовидной и подлопаточной мышц, рассекают сумку, дренируют плечевой сустав.
Задний доступ. Больной лежит на здоровом боку, рука на груди. Кожный разрез начинают от латерального края spina scapulae вдоль заднего края дельтовидной мышцы. Волокна последней тупо разводят в стороны, проникая в глубину между m. infraspinatus и т. teres minor. Медиальнее большого бугорка вскрывают сумку и дренируют сустав. Данный доступ травматичный. Его применяют у больных при позднем поступлении, когда уже имеется межмышечная флегмона по задней поверхности плечевого сустава и четко определяется флюктуация.
Доступ к верхней трети плечевой кости.
Передний доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике. Разрез кожи ведут от акромиального отростка лопатки книзу по s. deltoideopectoralis (рис. 6). По ходу кожного разреза осторожно рассекают фасцию плеча, под которой расположена v. cephalica. Последнюю отодвигают и проникают в межмышечное пространство. Дельтовидную мышцу крючками отодвигают кнаружи, грудную - кнутри. При хроническом остеомиелите либо при дефектах плечевой кости разрез можно продлить. В этих случаях после рассечения кожи проникают в пространство между дельтовидной и двуглавой мышцами, а ниже - между последней и m. brachialis.
Свищи иссекают из отдельного окаймляющего разреза либо меняют направление соответственно локализации свища, отслаивая кожу до уровня указанной борозды.
Рис. 6. Обнажение верхнего конца плечевой кости слева через промежуток между большой грудной и дельтовидной мышцами:
1 - дельтовидная мышца; 2 - клювовидный отросток; 3 - обнаженная кость после рассечения клюво-ключично-реберной фасции; 4 - артерия грудной клетки и плечевого отростка; 5 - подкожная вена; 6 - большая грудная мышца (приведено по В. И. Варламову)
При остром гематогенном остеомиелите надкостницу рассекают на протяжении 1 - 1,5 см, при некрэктомиях, ложных суставах или дефектах ее лучше начинать рассекать на здоровом участке кости, а затем подниматься либо опускаться на патологически измененные.
Передне-латеральный доступ. Положение больного: больной лежит на спине, рука на приставном столике. Разрез кожи производят по борозде, образованной латеральной головкой трехглавой и плечевой мышц. Этот доступ целесообразно применять при локализации воспалительного процесса в области диафиза плечевой кости. Если необходимо расширить разрез кверху, рассекают волокна дельтовидной мышцы. При этом хирург должен следить, чтобы не повредить во время операции косо идущую ветвь подкрыльцевого нерва.
Задний доступ применяют при поражении диафиза (ниже прикрепления дельтовидной мышцы). На этом уровне п. гаdialis переходит с задней поверхности на наружную. Положение больного: ребенок лежит либо па животе с отведенной и фиксированной рукой на приставном столике, либо на здоровом боку. Руку укладывают на грудь в положении внутренней ротации. Разрез кожи производят по средней линии задней поверхности плеча. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции частично остро, а частично тупо раздвигают волокна между наружной и длинной головками трехглавой мышцы, ниже сухожильные волокна рассекают по средней линии и крючками сдвигают в стороны. Учитывая индивидуальные особенности топографии лучевого нерва, необходимо очень осторожно работать в верхнем углу раны. При необходимости выделяют лучевой нерв, начиная с sulcus n. radialis, где он вплотную прилегает к кости, либо несколько ниже, где лучевой нерв вместе с a. collaterals radialis располагается между m. brae hialis et т. brachioradialis. Выделение лучевого нерва можно производить и снизу вверх, начиная от уровня латерального надмыщелка, где n. radialis также расположен между указанными выше мышцами. После выделения нерва его берут на держалку и осторожно отводят в сторону. После этого иссекают свищевые ходы, удаляют рубцовую ткань либо производят некроэктомию. 
Рис. 7. Наружный доступ к диафизу плечевой кости:1 - плечевая мышца;
2 - обнаженная кость;
3 - дельтовидная мышца (приведено по В. И. Варламову).
Доступы к средней трети плеча, по существу, те же, что и при локализации воспалительного процесса в верхней трети.
Передний доступ. Больной лежит на спине, рука отведена. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по передней поверхности плеча. Двуглавую мышцу целесообразнее отодвинуть кнутри, так как смещение ее кнаружи в определенной мере ограничивает короткая головка указанной мышцы. М. brachialis расслаивают по ходу волокон и под ней рассекают надкостницу. Этот доступ позволяет обнажить диафиз на всем протяжении без угрозы повреждения сосудисто-нервного пучка. Следует осторожно работать скальпелем, так как в нижнем углу у наружного края двуглавой мышцы проходит n. musculocutaneus.
Наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на груди. Кожный разрез следует проводить по проекционной линии, соединяющей акромиальный отросток с наружным надмыщелком. К плечевой кости проникают в промежутке между наружной головкой трехглавой мышцы и наружным краем m. brachialis (рис. 7). При необходимости волокна последней расслаивают - частично остро, а частично тупо. Этот доступ позволяет с минимальной травматичностью обнажить плечевую кость на всем протяжении диафиза. Однако при остром остеомиелите такая необходимость возникает редко. Чаще по указанной проекции производят один или несколько разрезов с целью создания необходимых условий для оттока гноя. При некрэктомиях указанный доступ целесообразен при наличии в этой области втянутых рубцов, которые иссекают, освобождают мышцы и одновременно удаляют секвестры, грануляционную ткань и т. д.
Внутренний доступ. Ребенок лежит на спине, рука отведена в сторону и ротирована кнаружи. Этот доступ применяют при поражении внутреннего надмыщелка. Кожный разрез проводят по проекционной линии, идущей от центра подмышечной впадины до места прикрепления двуглавой мышцы. Последнюю вместе с сосудисто-нервным пучком отводят кпереди и кнаружи. Внутреннюю головку трехглавой мышцы вместе с n. ulnaris - кзади, после чего открывается доступ к внутренней поверхности плечевой кости. Если нужен более широкий доступ, следует отделить от плечевой кости m. coracobrachialis, т. вгасhialis et т. triceps brachii.
Задний доступ. Ребенок лежит на спине либо здоровом боку. Кожу и подкожную клетчатку разрезают по задней поверхности плеча по направлению к локтевому отростку. После рассечения сухожилия трехглавой мышцы тупо расслаивают ее длинную и наружную головки. В глубине раны находят лучевой нерв и вместе с латеральной головкой трехглавой мышцы отводят кнаружи.
Доступы к нижней трети плечевой кости. Учитывая анатомическую особенность строения нижней трети плеча (достаточную его ширину, наличие надмыщелков), доступы к этим образованиям осуществляют спереди, сзади, медиально, латерально; схема поперечного распила приведена на рис. 8.
Наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на груди. Разрез производят по линии, соединяющей sulcus bicipitalis lateralis и наружный надмыщелок. После рассечения кожи и фасции тупо проникают в межмышечную щель, образованную наружной головкой трехглавой мышцы с одной стороны и m. extensor carpi radialis longus - с другой, поднимаясь от наружного надмыщелка снизу вверх. В верхней части разреза мышцы следует раздвигать осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. По данным В. Бойчева с соавторами (1961), лучевой нерв проходит здесь на пять поперечных пальцев больного выше наружного надмыщелка. При необходимости m. radialis отодвигают в сторону и берут на держалки. После этого разрез можно продлить кверху.
Рис. 9. Схема поперечного распила правого предплечья на уровне верхней его трети: 
Рис. 8. Схема поперечного распила в нижней трети над мыщелками:
1 - двуглавая мышца; 2 - плечевая; 3 - трехглавая; 4 - плечелучевая мышца (приведено по В. И. Варламову). Доступы к плечевой кости: I - передний; II - наружный; III - задний; IV - внутренний
- - круглый пронатор; 2 - плечелучевая мышца; 3 - длинный лучевой разгибатель кисти; 4 - короткий лучевой разгибатель кисти; 5 - общий разгибатель пальцев; в - супинатор. Доступы к лучевой кости: I - передний; II - передне-наружный; III - задне-наружный; IV - задний (приведено по Н. В. Гавриловой)
Внутренний доступ. Больной лежит на краю операционного стола, рука на приставном столике. Кожный разрез производят по проекции sulcus biciptalis medialis. После рассечения кожи и фасции проникают в межмышечное пространство, образованное m. brachialis спереди и внутренней головкой трехглавой мышцы - сзади. После отведения плечевой мышцы кпереди,
трехглавой - кзади обнажают плечевую кость. Срединный нерв при этом защищен плечевой, локтевой и трехглавой мышцами.
Задний доступ. Больной лежит на спине, рука согнута в локтевом суставе. Разрез кожи производят от вершины локтевого отростка кверху на необходимую длину. После рассечения кожи и фасции сухожилие трехглавой мышцы тупо раздвигают, а при необходимости надсекают в поперечном направлении. Это дает возможность широко обнажить внутренний и наружный надмыщелки и всю заднюю поверхность нижней трети плеча.
Доступ к костям предплечья
Бывают передний, задний и наружный доступы к лучевой кости. Последний в свою очередь подразделяется на передне-наружный и задне-наружный; схема поперечного распила на уровне верхней трети предплечья приведена на рис. 9.
Задний доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике, предплечье пронировано.
При остром гематогенном остеомиелите лучевой кости кожный разрез длиною 2,0-2,5 см производят на любом уровне предплечья по проекционной линии, соединяющей шиловидный отросток с наружным надмыщелком плечевой кости. После рассечения кожи и фасции мышцы тупо раздвигают, обнажают надкостницу и производят периостотомию.
При некрэктомиях или костнопластических операциях производят как типичные, так и атипичные разрезы. При этом следует иссечь свищевые ходы, грубые, втянутые рубцы, оставшиеся после прежних периостотомий либо заживших свищей. Кожу разрезают по линии, соединяющей шиловидный отросток и наружный мыщелок.
После рассечения кожи и фасциальных листков проникают в щель между коротким разгибателем кости и общим разгибателем пальцев. Супинатор (при обнажении верхней трети плеча) рассекают кнутри от места вхождения в эту мышцу глубокой ветви лучевого нерва; последний поднадкостнично отделяют от лучевой кости.
Для подхода к средней трети лучевой кости m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis поднадкостнично отделяют от лучевой кости и отводят медиально. Сухожилие m. pronator teres отводят кнаружи. Нижнюю треть лучевой кости обнажают, проникая между коротким разгибателем большого пальца, сухожилиями лучевых разгибателей с одной стороны, сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и общего разгибателя пальцев - с другой. Первые отводят в лучевую сторону, вторые - в локтевую.
Передне-наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике, в среднем положении между пронацией и супинацией. Разрезают кожу по линии, соединяющей наружную часть головки лучевой кости и шиловидный отросток. После рассечения фасциальных листков проникают в борозду между m. т. brachioradialis et т. flexor carpiradialis. Здесь расположена a. radialis, и нужно быть осторожным, чтобы не ранить ее. Вторая опасность - повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, расположенного под m. brachioradialis. После осторожного разведения указанных мышц в стороны обнажают глубжележащий слой - вверху супинатор, а внизу - сухожилие круглого пронатора. К лучевой кости подходят после рассечения указанного мышечного промежутка и надкостницы. При необходимости более широкого доступа пронатор отсекают. При этом следует быть очень осторожным, так как в этом месте проходит косо вниз через всю толщу супинатора глубокая ветвь лучевого нерва.
При указанном разрезе несколько затруднен доступ к эпифизу лучевой кости. Для обнажения эпифиза необходимо рассечь синовиальное влагалище отводящей и разгибающей большой палец мышцы, сдвинуть их с соответствующего костного ложа книзу и к тылу.
Из двух доступов следует отдать предпочтение тыльному, который менее опасен с точки зрения ранения и вовлечения в воспалительный процесс сосудов и нервов; он менее травматичен из-за более поверхностного расположения лучевой кости.
Передний доступ к лучевой кости связан с целым рядом опасностей: повреждение поверхностной и глубокой ветви лучевого нерва, ранение лучевой артерии. Эти опасности возрастают еще в большей мере из-за наличия отека, грубых рубцов, свищевых ходов, нарушающих правильную топографию и структуру тканей. Кроме того, кожа волярной поверхности предплечья более тонкая и обильно снабжена подкожными венозными сосудами и нервами, что также усложняет послеоперационное ведение больных. Поэтому при переднем доступе необходимо сначала выделить лучевую артерию, глубокую и поверхностную ветвь n. radialis, а также точно установить их топографию. A. radialis расположена в верхней трети предплечья в наружном канале между плече- лучевой мышцей и круглым пронатором на передней поверхности супинатора. В средней трети предплечья a. radialis переходит в лучевой канал между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. В нижней трети предплечья она расположена под фасцией между сухожилиями указанных выше мышц на лучевой кости. В верхней и средней трети предплечья лучевую артерию сопровождает поверхностная ветвь лучевого нерва, в нижней трети он переходит под сухожилие плечелучевой мышцы и на тыл предплечья. Глубокая ветвь лучевого нерва проходит в canalis supinatorius, расположенный в толще одноименной мышцы. Ход нерва в канале изогнут; вступив в канал, нерв огибает головку луча и уходит на предплечье (В. X. Фраучи, 1968).