Влияние соматического состояния на психику может быть как саногенным, так и патогенным. Под последним подразумеваются нарушения психической деятельности в условиях соматической болезни.
Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца.
У больных с хронической почечной недостаточностью (N18) отмечают явления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении возникают изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание -- предпосылок интеллекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности.
В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Депрессия является психологической реакцией на осознавание и переживание больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в особенности на поздних этапах заболевания). Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.
Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене профессии из-за заболевания или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) -- все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.
Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.
Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между психическим и соматическим уровнями функционирования человека -- механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу», развертывается целостная картина заболевания.
Наиболее ярким примером механизма «замкнутого круга» является реакция на боль, часто встречающаяся в клинике внутренних болезней. Под воздействием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с тяжелыми соматическими расстройствами развиваются разнообразные эмоциональные нарушения. Длительные аффективные состояния меняют параметры физиологических процессов, переводя организм в иной режим функционирования, связанный с напряжением адаптивных систем. Хроническое напряжение адаптивных и компенсаторных механизмов в конце концов может приводить к формированию вторичных соматических нарушений.
Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда периодическая актуализация психологических проблем и связанных с ними длительных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к соматической декомпенсации, обострению хронического соматического заболевания или формированию новых соматических симптомов.
В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, то есть хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.
Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного» человека, в инвалида.
Медицинская психология. Полный курс Полин А. В.
Тема 4. Влияние заболеваний на психику человека и его поведение
Понятие здоровья и болезни
Определить понятие болезни и здоровья ученые и медики пытались издавна. Со времен Гиппократа было множество точек зрения на этот вопрос. Болезнь и здоровье всегда воспринимались как два взаимоисключающих состояния, следовательно, плохое самочувствие и хорошее самочувствие логично рассматривать как два полюса, подходящих к любому из этих состояний. Понятие плохого и хорошего самочувствия носит чисто субъективный характер. Даже при серьезном заболевании человек может считать себя здоровым, так как он хорошо себя чувствует. Типичным примером может служить онкологическое заболевание, являющееся прогностически очень серьезной проблемой для всего организма, но не приносящее в начальной стадии никаких неприятных субъективных симптомов. Наоборот, плохое самочувствие может быть обусловлено разнообразными причинами, помимо соматической патологии. Кроме соматических, основными причинами плохого самочувствия можно считать социальные. К ним относятся семейные проблемы, любые нарушения коммуникации, взаимодействия личности с представителями социальной среды, в которой она обитает.
Понятие здоровья нужно рассматривать как состояние, к которому должны стремиться успешные лечебные воздействия, а также как цель постоянно предпринимаемых и пропагандируемых профилактических мер. Понятие психического здоровья включает в себя три основных аспекта: хорошее самочувствие, как физическое, так и душевное; самоактуализация, т. е. способность к саморазвитию, наличие самодостаточности; уважение к себе и окружающим, или чувство собственного достоинства. Все эти качества можно рассматривать как характерологические особенности личности с низким риском возникновения психического расстройства. Вероятность определяется не только преморбидными свойствами личности, но и экологическими, экономическими и социальными условиями жизни. «Вся жизнь – театр, а все мы в ней актеры». Уместность этой цитаты объясняется тем, что помимо объективных понятий здоровья и болезни существует не менее актуальное понятие роли здорового и роли больного. Роль подразумевает определенные ожидания общества от поведения данного индивида. Роль здорового подразумевает, что человек в состоянии выполнять все возложенные на него окружающим обществом социальные функции и в перспективе брать еще и дополнительные. Роль здорового характеризуется нормальной работоспособностью, выносливостью, готовностью к выполнению возложенных функций. Роль больного подразумевает прямо противоположную ситуацию. В состоянии болезни человек претендует на повышенное внимание, заботу со стороны окружающих. Роль больного подразумевает, что возложенные на него прежде социальные функции должны быть переданы другому лицу или их выполнение должно быть приостановлено, так как роль больного включает в себя невозможность выполнения прежних действий в полном объеме.
Любое заболевание диагностируется на основе анализа клинических признаков (симптомов) и результатов проведенных обследований. Среди многообразия симптомов присутствуют признаки соматического неблагополучия, а также измененной реакции психики в результате заболевания. При ряде заболеваний, таких как нейроинфекции, разнообразные интоксикации, психические болезни, заболевания сосудов головного мозга, изменения психики обусловлены непосредственным воздействием на головной мозг. При других заболеваниях изменения психики и поведения будут обусловлены не поражением головного мозга, а изменившимися ощущениями со стороны других органов и систем. Общий механизм таких изменений принципиально одинаков. Нарушение привычной деятельности органов и систем в результате возникновения и развития соматического заболевания приводит к изменению нервной импульсации, поступающей от пораженного органа в головной мозг. В результате происходит изменение физиологических параметров высшей нервной деятельности, что и приводит к изменению психической деятельности пациента. Такие изменения не могут быть односторонними, им всегда сопутствует церебро-висцеральная связь. Взаимодействие по принципу прямой и обратной связи создает в конечном итоге целостную картину заболевания. Изменения в психическую деятельность человека вносит именно обратная связь. Реагирование на одинаковую болезнь или травму у разных личностей будет различным. Оно обусловлено разным осознанием болезни или травмы, предшествующим жизненным опытом, уровнем интеллекта и знаний в конкретной области и многими другими обстоятельствами. В практической деятельности врачу нередко приходится сталкиваться с несоответствием обилия предъявляемых жалоб и скудностью объективных данных. Все психологические особенности осознания больным своей болезни можно условно разделить на виды переживаний и реакций на заболевание. К ним относятся суждения пациента о начальных проявлениях болезни, особенности изменения самочувствия в связи с усугублением болезненных расстройств, в дальнейшем, на пути к выздоровлению и восстановлению здоровья – представления о вероятных последствиях перенесенного болезненного процесса для себя и окружающих, возможности продолжения привычной профессиональной деятельности и многое другое. Следует обратить внимание на то, что в центре переживаний больного находятся его субъективные ощущения, они занимают максимум его внимания и интересов. Они имеют несколько разновидностей:
1) сенситивный, подразумевающий ощущения соматического дискомфорта в виде общей слабости, болевых ощущений и других проявлений;
2) эмоциональный, выражающийся в надеждах на выздоровление, опасениях за неблагоприятный исход болезни, возможные осложнения;
3) волевой, характеризующийся отчетливым пониманием необходимости принятия мер к преодолению заболевания в результате обследования и активного лечения;
4) рациональный и информативный, выражающийся в потребности знать особенности своего заболевания, возможную длительность течения, вероятные осложнения, возможные варианты исхода: полное выздоровление, временная нетрудоспособность (краткая или длительная), инвалидность, смерть.
Перечисленным субъективным переживаниям соответствуют различные типы реагирования на возникшую болезнь. Они подразделяются на нормальные и аномальные.
Нормальные реакции:
1-й тип – склонность переоценивать значение отдельных симптомов и заболевания в целом;
2-й тип – реальная оценка своего состояния и дальнейших перспектив, совпадающая с мнением лечащего врача;
3-й тип – склонность недооценивать тяжесть и серьезность своего состояния в текущий период времени и возможности последствий и осложнений;
4-й тип – полное отрицание болезни в целом и каких-либо отдельных патологических симптомов в частности в результате отсутствия критики к своему состоянию или диссимуляции;
5-й тип – вытеснение из своего сознания явных угрожающих признаков заболевания в связи со страхом его неизвестных последствий.
Аномальные реакции:
1) астенический тип характеризуется повышенной утомляемостью, истощаемостью, несмотря на благоприятный исход болезни; пациента мучают сомнения, он боится повторения заболевания или перехода его в хроническую форму;
2) депрессивный тип характеризуется преобладанием чувства тревоги, тоски, растерянности, отсутствием надежды на выздоровление, в связи с чем утрачиваются побудительные мотивы к борьбе с болезнью;
3) ипохондрический тип характеризуется «уходом в болезнь», которая заполняет всю его жизнь, определяет интересы и помыслы, с ней связаны все его желания и стремления;
4) истерический тип характеризуется склонностью к фантазированию, искусной демонстрации воображаемых болезненных симптомов, сопровождающихся богатой мимикой, театральными жестами, стонами, криками. При этом больные охотно делятся своими переживаниями, красочно и подробно рассказывают об отдельных симптомах, они проявляют придирчивость по отношению к медицинскому персоналу, который обвиняют в недостаточном внимании, равнодушии и черствости по отношению к ним, несчастным страдальцам;
5) мозаичный тип является комбинацией из отдельных признаков, присущих другим типам. В разные периоды заболевания преобладает один из описанных выше видов аномальной реакции.
Одной из характерных особенностей аномальных реакций является их склонность к быстрому развитию и быстрому исчезновению. При психопатологических реакциях у пациентов отсутствует критика к своему состоянию или присутствует, но в недостаточной мере.
Сочетание нормальных и аномальных типов реагирования в преломлении эмоциональных особенностей и социальных потребностей позволяет выделить три основных наиболее часто встречающихся варианта отношения к своему заболеванию.
Первый вариант расценивается как нормальная реакция на болезнь. Пациент адекватно оценивает свое состояние и дальнейшие перспективы, в связи с чем стремится выполнять назначенное лечение и обследование, интересуется полученными результатами. В действиях такого больного отмечаются целеустремленность, настойчивость, самообладание, стремление взять ситуацию под свой контроль.
Второй вариант является депрессивным типом аномальной реакции на болезнь. Больные этой группы растеряны, суетливы, пессимистичны, в поведении неуравновешены. Цели и задачи, прежде значимые для этих пациентов, уходят на второй план, свои неудовлетворенные потребности им иногда удается решать при помощи демонстрации своей беспомощности. Пациенты малоинициативны, интерес их к результатам своего обследования и лечения недостаточен, они не используют своих собственных резервных возможностей.
Третий вариант – истерический тип аномальной реакции на болезнь: больные пассивны, игнорируют существующие трудности, их настроение неустойчивое, поведение неровное. Контакт с окружающими затруднен вследствие частой непредсказуемой смены настроения. Пациенты долго и цветисто повествуют о своих болезненных переживаниях, нередко демонстрируя их.
Из книги Homo Gamer. Психология компьютерных игр автора Бурлаков ИгорьВлияние стратегических компьютерных игр на психику игрока Многие люди считают, что игра в шахматы развивает мышление. Игрок не всегда может логично объяснить причину выбора хода, поэтому иногда игру называют искусством. Стратегические игры в этом смысле мало чем
Из книги Медицинская психология. Полный курс автора Полин А. В.Тема 21. Основные методы регуляции психического состояния человека К основным методам можно отнести следующие: 1) психологическую помощь; 2) организацию режима отдыха и режима питания; 3) рефлексотерапию (воздействие на биологически активные точки и рефлексогенные зоны); 4)
Из книги Как понять, что ваш собеседник лжет: 50 простых правил автора Сергеева Оксана МихайловнаПравило № 46 Неадекватное ощущение вины разрушает психику человека Это эмоциональное состояние характерно для людей с позицией жертвы, которые привыкли играть подчиненную роль в социальной иерархии. Ощущение вины может со временем переродиться в комплекс вины. Если
автора Зимбардо Филип ДжорджГлава 2 ВЛИЯНИЕ И ПОВЕДЕНИЕ Изменение поведения в результате социального научения Одобрение и неодобрение: сила социальных наград Конформизм: спасаем лицо, сохраняем приличия, обретаем - знания Подчинение: поведение, основанное на чужом
Из книги Социальное влияние автора Зимбардо Филип ДжорджГлава 3 ВЛИЯНИЕ НА УСТАНОВКИ ЧЕРЕЗ ПОВЕДЕНИЕ: ДЕЙСТВИЯ СТАНОВЯТСЯ УБЕЖДЕНИЯМИ Атрибуция и самоатрибуция Самоубеждение и исполнение роли Психология самооправдания: теория диссонанса Диссонанс, самоатрибуция и самоутверждение: сходство и различияБилл
Из книги Как человек мыслит автора Аллен ДжеймсКАКОЕ ВЛИЯНИЕ ОКАЗЫВАЕТ МЫСЛЬ НА ДОСТИЖЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА То, чего нам удалось или не удалось достичь в жизни, имеет непосредственное отношение к тому, какие мысли владели нашим рассудком. Мироздание подчиняется своим справедливым законам, нарушение равновесия приводит к
Из книги Психология обмана [Как, почему и зачем лгут даже честные люди] автора Форд Чарльз В.Влияние функций префронтальной коры головного мозга на поведение человека Префронтальные зоны головного мозга часто исследовались в последние годы. Благодаря им осуществляется соединение и обратная связь между основными органами чувств и центром контроля импульсов.
Из книги Психология рекламы автора Лебедев-Любимов Александр Николаевич Из книги Революция надежды. Избавление от иллюзий автора Фромм Эрих Зелигманн Из книги Психология собаки. Основы дрессировки собак автора Уитни Леон Ф11. Гормоны и их влияние на поведение Личность и поведение собаки складываются не только под влиянием анатомии мозга, нервов и стимулов, но также и под химическим воздействием гормонов. В нескольких частях тела располагаются железы, выбрасывающие в кровь химические
Из книги Искусство быть лидером автора Власова Нелли МакаровнаВлияние - это нестандартное поведение ЕСЛИ хочешь выразить чувства, то делай это хотя бы оригинальным способом, например, купи миллион алых
Из книги Картина мира в представлении спецслужб от мистики до осмысления автора Ратников Борис Константинович Из книги Психологический климат туристской группы автора Линчевский Эдгар ЭмильевичПрогноз путешествия и его влияние на поведение человека Вероятностный прогноз складывается из присущих каждому человеку положительных ожиданий и опасений, что эти ожидания не оправдаются.Схематически прогноз участника похода можно представить следующим
Из книги Общество: государственность и семья автора СССР Внутренний Предиктор Из книги Почему они такие разные? Как понять и сформировать характер вашего ребенка автора Корнеева Елена НиколаевнаГлава 5 Влияние взаимодействия различных факторов на характер и поведение ребенка Чтобы объяснить поступки даже одного ребенка, нужно собрать и обобщить большой объем информации. Здесь важно все: и условия жизни, и предшествующие события, и количество повторов
Из книги 85 вопросов к детскому психологу автора Андрющенко Ирина ВикторовнаСоматопсихическое направление как таковое, в центре внимания которого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С. С. Корсакова, П. Б. Ганнушкина, В. А. Гиляровского, Е. К. Краснушкина и В. М. Бехтерева.
На необходимость научного понимания единства биологического и социального в человеке для правильной оценки взаимоотношений организма и личности и роли личности в болезни указывали также М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев (1966).
Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим) (рис. 6).
Рис. 6.
Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каждым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит улучшение (санация) психического состояния больного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выражение: "В здоровом теле - здоровый дух". Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы. Наибольшее значение для практического психолога, работающего с инвалидами, представляет патогенное влияние соматического состояния па психику, под которым подразумевается не что иное, как нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни.
На сегодняшний день установлены два основных вида патогенного влияния соматической болезни па психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, однако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.
Соматогенное влияние болезни на психику связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительной боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином "соматогения". По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств.
Психогенное влияние болезни на психику.
Следует признать, что интоксикационные воздействия па центральную нервную систему наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних болезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека выступает психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, развивающуюся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.
Внутренняя картина болезни
Понятие внутренней картины болезни
Проблема внутренней картины болезни не нова, по актуальна до настоящего времени. Еще в 1981 г. М. А. Цивилько в своих работах подчеркивал, что понятие внутренней картины болезни неоднозначно и "до сих пор не имеет общепринятого определения". В то же время необходимость изучения тина реагирования на болезнь имеет большое значение и осознается широким кругом исследователей.
На современном этапе развития общества и науки актуальность проблемы не исчерпалась. Она продиктована рядом причин, среди которых особо следует выделить расширение и углубление социального заказа общества на работу психолога с больными и инвалидами и неоднозначность понятия, структуры и сущности внутренней картины болезни вследствие ее недостаточной разработанности из-за многообразия подходов к ее осмыслению.
В последние годы вес более настойчиво говорят о "внешней" и "внутренней" картинах болезни в парадигме "внутренней картины здоровья" (Г. С. Абрамова, Ю. А. Юдчиц, А. М. Тромбах, В. В. Лебединский, Б. Д. Карвасарский, А. Ш. Тхостов).
Под внешней картиной болезни (ВКБ) А. Р. Лурия понимает "не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, но и... все то, что врачу удается получить всеми доступными для пего методами исследования".
Рассматривая ВКБ как совокупность ощущений и переживаний, эмоциональных реакций и представлений о заболевании, созданных мышлением больного, многие исследователи выделяли две ее части: объективную (аллопластическую) и собственно внутреннюю (аутопластическую) картину болезни и подчеркивали важность их совместного изучения.
Интерес к ВКБ поддерживается в связи с многообразием и многогранностью различных аспектов изучения, в центре внимания которых находится личность больного человека.
С древних времен врачи знали о роли психологических факторов в происхождении и развитии заболеваний. Возможность влияния физического дефекта на развитие личности сыграла известную роль в возникновении целой психологической школы, получившей название индивидуальной психологии. Основал эту школу А. Адлер; он считал, что развитие личности, ее "жизненный план" фатально предопределены комплексом неполноценности, возникшим в детстве на основе реальных или мнимых физических и психических недостатков. По А. Адлеру, любые устремления и желания индивида можно интерпретировать как бессознательную компенсацию имеющегося у пего комплекса неполноценности. Следует отметить, что на ранних этапах развитая учения А. Адлера (1917) под неполноценностью понималась реальная физическая неполноценность органа. Так, выдающиеся достижения Демосфена в ораторском искусстве сторонники индивидуальной психологии рассматривают как компенсацию имеющегося у него заикания - известный комплекс Демосфена. В дальнейшем понятие неполноценности получило расширенное толкование.
А. Адлер (1927) писал, что компенсация комплекса неполноценности выражается в усилении агрессивных тенденций личности. В более поздних работах исследователь рассматривал проявление комплекса неполноценности как самовозвеличивание, стремление к могуществу. Со временем он смягчил ортодоксальность своих формулировок и начал пользоваться понятием, близким к самоактуализации личности, наполнив его содержанием, свойственным своей теории. Реализация личностью "жизненного плана" понималась как компенсация имеющихся у него комплексов.
А. Адлер использовал психоаналитический метод, и проблема в его учении получила утрированное истолкование. Тем не менее во взглядах ученого содержались некоторые рациональные элементы. Наиболее важно для понимания рассматриваемого вопроса утверждение о том, что чувство неполноценности далеко не всегда соответствует объективной выраженности дефекта, а наибольшую роль играет реакция индивида на свой дефект.
Однако научное обоснование и всестороннее изучение особенностей психической деятельности человека в связи с заболеванием появилось лишь в первой трети XX в. Первые попытки выделения субъективного компонента общей картины соматического заболевания предпринял в 1929 г. А. Гольдшейдер у предложив назвать этот компонент "аутопластической картиной болезни".
В России вопросам психологии больного уделяли большое внимание клиницисты и медицинские психологи (Г. А. Захарьин, Е. А. Шевалев, А. Р. Лурия, М. Я. Мудров, Е. К. Краснушкин, В. Н. Мясищев, К. А. Скворцов, Л. Л. Рохлин, И. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков, А. В. Квасенко, Ю. Г. Зубарев, Л. С. Мучник, В. М. Смирнов, Т. Н. Резникова, А. Ш. Тхостов и др.), которые подчеркивали значение личности больного человека и ее влияние на процесс лечении.
В этом же аспекте впервые была поставлена проблема ВКБ, что находит отражение в се определении, по данным разных авторов (табл. 3).
Таблица 3. Определения внутренней картины болезни
|
Определение ВКБ |
|
|
А. Р. Лурия (1944) |
Все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все, что связано для больного с приходом его к врачу, - весь огромный внутренний мир больного, состоящий из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм |
|
Л. Д. Зикеева (1974) |
Отражение в сознании больного всех его переживаний, связанных с болезнью |
|
Т. В. Виноградова (1979) |
Сложное многоуровневое образование. Уровни - чувственный, когнитивный, эмоциональный |
|
В. Я. Костерена (1979) |
Интегративная характеристика личности, включающая различные уровни психического отражения, непосредственно-чувственного, логического и эмоционально-рефлексивного |
|
А. Ш. Тхостов (1991) |
Сложное многоуровневое образование, включающее в себя чувственную ткань, первичное и вторичное значение, личностный смысл. Динамическая система |
|
Т. Н. Резникова (1998) |
Неразрывное единство и взаимодействие психологических процессов и нейрофизиологических механизмов, представляющая собой личностное образование, формирующееся под влиянием информации о болезни |
Наряду с понятием ВКБ широко используются и другие термины, расширяющие понятийный аппарат сущности ВКБ, поскольку они часто отражают аспект, который непосредственно выделяют авторы тех или иных разработок, характеризуя структуру и компоненты обозначения отражения больным своего заболевания (рис. 7).
По мнению А. Ш. Тхостова, все эти термины, как правило, различаются в деталях, описывая одно и то же. "Несмотря на значительный разброс взглядов авторов, занимающихся проблемами ВКБ, содержательные споры ведутся, в основном, либо о полноте и точности определений, либо вкладе тех или иных составляющих в структуру ВКБ, либо вообще о вкусовых предпочтениях, ориентированных на входящие в моду научные понятия".
Большое количество работ посвящены вопросам типологии ВКБ при различных нозологических формах заболеваний. Немало работ специально посвящены исследованию особенностей ВКБ у больных с определенными нозологическими заболеваниями (исследования касаются широкого спектра болезней (соматических, неврологических, психических, невротических, наркологических). Перечислим некоторые из них: А. Р. Лурия "ВКБ и патрогенные
Рис. 7.
заболевания" (1935); Л. Д. Зикеева "ВКБ при хроническом гломерунефрите и пиелонефрите (клинико-психологические аспекты)" (1974); Н. М. Берток "Исследование развития личности при неврозах" (1977); Т. Р. Михайлова "Нарушения системы отношений у больных с ампутированными конечностями" (1977); Т. В. Виноградова "ВКБ при локальных поражениях головного мозга (к проблеме самосознания)" (1979); В. Я. Костерева "Психологический анализ ВКБ у больных малопрогредиентной шизофренией" (1979); А. Ш. Тхостов "Психологический анализ изменения личности при некоторых онкологических заболеваниях" (1980); Г. П. Цейтина "Особенности личности больных гипертонической болезнью, осложненной церебральной патологией" (1980); В. А. Голышева "Влияние соматических и психических факторов на формирование "внутренней картины болезни" при вибрационной болезни" (1981); Л. Ф. Шестопалова "ВКБ у больных с депрессивными состояниями различного генеза" (1983); В. В. Бочаров "Аутопластический аспект болезни при сосудистых неврологических заболеваниях мозга в связи с задачами восстановительного лечения и реабилитации" (1985); В. А. Ташлыкин "ВКБ при неврозах" (1986); Р. К. Назыров "Отношение к болезни и лечению интра- и интерперсонального конфликтного и копинг-поведения у больных неврозом" (1993); С. М. Зелинский "ВКБ у детей, страдающих сахарным диабетом" (1994); Р. А. Сергеев "Особенности отношения к болезни у больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы" (1994); Е. Б. Клубова "Отношение к болезни и механизмы психологической зашиты у больных алкоголизмом" (1995); А. В. Штрахова "ВКБ и механизмы психологической защиты у больных с рецидивирующей формой язвенной болезни" (1997); М. Г. Ивашкина "Психологические особенности онкологических больных" (1998) и другие исследования и материалы.
На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, однако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.
Соматогенное влияние болезни на психику . Связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений. Весь комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином «соматогения». По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств.
Психогенное влияние болезни на психику . Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.
Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни». Последняя характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.
Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:
Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интеллектуальный» уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).
Внутренняя картина болезни - в понимании известного терапевта Лурия Р.А. (1944-1977) не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимоти от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.
· болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;
· эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
· интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;
· волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определённым отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.
На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом.Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» больного часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и приуменьшаться.
При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.
При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.
При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия - полное отрицание болезни как таковой, типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.
1. Нейропсихология как раздел клинической психологии.
Нейропсихология – одна из областей психологического знания, которая способна решать как теоретические, так и практические задачи клинической психологии.
В теоретическом плане: предмет изучения - Мозговая организация психических функций (локализация ВПФ) и Изучение роли отдельных структурно-функциональных единиц мозга В Осуществлении различиях видов психической деятельности.
Современный этап развития нейропсихологии характеризуется ее выходом в новые клинические области. С одной стороны, Нейропсихология сама черпает новые знания из смежных научных областей, например нейрохирургии и неврологии (В свою очередь и они не могут существовать без знаний нейропсихологии), с другой – Накопленные к настоящему времени нейропсихологические данные можно смело применять к различным психическим заболеваниям (деменции позднего возраста, шизофрения, эпилепсия, алкоголизм, задержки психического развития) и даже к Оценке функционального состояния мозга здоровых людей В особых или экстремальных условиях жизни и деятельности (адаптация к новым средовым факторам, спорт, левшество, билингвизм, стрессовые воздействия и т. п.).
Задача нейропсихологии: проследить, В чем именно заключается вклад различных зон мозга в протекание сложных форм психической деятельности и как изменяется психическая деятельность, при поражении того или иного участка мозга.
Предметом Нейропсихологии становится Изучение мозговых механизмов психической деятельности (совокупность зон мозга в коре полушарий). А также изучение связи между нарушением работы этих зон и нарушениями психической деятельности.
Основоположник нейропсихологии А. Р.Лурия, развивая идеи Л. С.Выготского о социальной детерминации и системном строении высших психических функций, разработал теорию системной динамической локализации психических процессов, являющуюся теоретической основой нейропсихологии.
Современная нейропсихология подразделяется на ряд направлений:
Клиническое;
Реабилитационное;
Экспериментальное;
Психофизиологическое;
Нейропсихология детского возраста и др.
Клиническая нейропсихология – основное направление, задача которого в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга. Объект исследования: мозг больного или травмированного чка. Предмет: причинно-следственные отношения между повреждением (опухолью, травмой – их локализацией, объемом) и происшедшими изменениями со стороны психических процессов различных уровней.
2. Соматоформные расстройства.
Если физическое заболевание не имеет видимой физиологической причины, лечащий врач может предположить соматоформное расстройство, другой тип физических недомоганий, вызванных, в основном, психологическими причинами (Garralda, 1996;Martin, 1995). В отличие от пациентов с симулятивными расстройствами, люди, страдающие соматоформными расстройствами, не испытывают сознательного желания болеть и не вызывают свои симптомы намеренно; они почти всегда уверены, что их проблемы связаны исключительно с физиологией. При некоторых соматоформных расстройствах, известных как истерические соматоформные расстройства, действительно происходят изменения в физиологическом функционировании организма. Ипохондрические соматоформные расстройства выражаются в том, что физически здоровые люди начинают беспокоиться, предполагая у себя какие-либо проблемы со здоровьем или физические недостатки.
Соматоформное расстройство - физическая болезнь или недомогание, которые объясняются, в основном, психологическими причинами и при которых пациент сознательно не желает болеть и не организует свои симптомы. .
У людей, страдающих истерическими соматоформными расстройствами, действительно возникают изменения в физиологических функциях организма. Соматоформные расстройства этого типа часто трудно отделить от настоящих заболеваний с физиологическими причинами (Kroenkeetal., 1997;Labottetal., 1995). На самом деле всегда остается возможность, что диагноз «истерическое расстройство» поставлен неправильно, и проблемы пациента имеют не выявленную медиками органическую причину (Johnsonetal., 1996;Sherman,Camfield, &Arena, 1995). В справочникеDSM-IVприводятся три типа истерических соматоформных расстройств: конверсионное расстройство, соматизированное расстройство и соматоформное болевое расстройство.
Истерическое соматоформное расстройство - соматоформное расстройство, при котором происходят реальные изменения в функционировании организма.
Конверсионное расстройство
При конверсионном расстройстве психологический конфликт или психологическая потребность трансформируется в эффектные физиологические симптомы, затрагивающие произвольные моторные или сенсорные функции (см. список DSM-IVв Приложении). Симптомы часто производят впечатление неврологических, таких как паралич, слепота или потеря чувствительности (анестезия). Например, одна женщина страдала постоянными головокружениями, которые, несомненно, были ее реакцией на несчастливый брак.
Большинство конверсионных расстройств начинаются в позднем периоде детства или в юности; у женщин они отмечаются, по крайней мере, в два раза чаще, чем у мужчин (АРА, 1994; Tomasson,Kent, &Coryell, 1991). Они обычно возникают внезапно, во время сильного стресса, и продолжаются не дольше нескольких недель. Конверсионные расстройства считаются достаточно редкими, они проявляются не более чем у 3 из 1000 человек.
Люди, страдающие соматизированным расстройством, обычно бесплодно ходят от врача к врачу в поисках облегчения (АРА; 1994). Они часто эффектно и трагически описывают свои множественные симптомы. Большинство, кроме того, ощущают тревогу и депрессию (Fink, 1995; Hiller, Rief, & Fichter, 1995).
Соматизированное расстройство - соматоформное расстройство, которое характеризуется множеством повторяющихся физических недомоганий, не имеющих органической основы. Также называется синдромом или расстройством Брике.
Недомогания, вызванные соматизированным расстройством, обычно продолжаются намного дольше, чем симптомы, связанные с конверсионным расстройством, как правило, много лет (Kent,Tomasson, &Coryell, 1995). Характер симптомов может меняться с течением времени, но очень редко они исчезают без психотерапевтического лечения (Smith,Rost, &Kashner, 1995). Две трети людей с таким расстройством в Соединенных Штатах в каждом отдельно взятом году лечатся у специалистов по физическим или психическим заболеваниям (Reigeretal., 1993).
Болевое расстройство, связанное спсихологическими факторами
Если психологические факторы играют центральную роль в возникновении, силе или продолжительности боли, то пациент может получить диагноз: хроническое соматоформное болевое расстройство (болевое расстройство, связанное с психологическими факторами) (см. диагностическую таблицуDSM-IVв Приложении). Пациенты, страдающие конверсионным или соматизированным расстройствами, также могут испытывать боль, но в данном расстройстве боль является ключевым симптомом.
Хотя степень распространенности этого расстройства точно не определена, ясно, что такие болезни достаточно распространены и похоже, что у женщин они встречаются чаще, чем у мужчин. Расстройство может начаться в любом возрасте и продолжаться годами (АРА, 1994).
Хроническое соматоформное болевое расстройство - соматоформное расстройство, характеризующееся болью, центральную роль в возникновении, силе или продолжительности которой играют психологические факторы.
Часто оно развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает жить сама по себе, Лаура, 36-летняя женщина, так рассказывала о своих симптомах, выходящих далеко за рамки обычных симптомов ее саркоидоза (туберкулезного заболевания).
<Психологические заметки. В некоторых культурах отцы часто чувствуют себя больными и остаются в постели в то время, когда рождается их ребенок. Некоторые из них даже могут проявлять симптомы, характерные для беременности, и чувствовать боль схваток (Kahn&Fawcett, 1993).>
Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни для него создается особое положение среди близких людей, иное положение в обществе.
Наиболее общими изменениями психики у соматических больных можно считать перестройку интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям собственного тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности: меняются аффективная настроенность, мимика, речь. При серьезной угрозе жизни и благополучию может измениться восприятие времени в виде его ускорения или замедления.
Каждая болезнь кроме типичных для нее клинических проявлений всегда сопровождается большими или меньшими изменениями психики больного.
В некоторых случаях, например, при органических поражениях центральной нервной системы, эндогенных психических болезнях и нейроинфекциях, изменения и расстройства психики могут быть обусловлены стойким и глубоким повреждением деятельности мозга. В других, в частности, при острых общих инфекционных заболеваний и при массивных острых экзогенных интоксикациях, например, алкоголем, наркотиками, ядами, нарушения психики могут быть вызваны преходящими изменениями деятельности головного мозга. Однако появление изменений психики при соматических болезнях не ограничивается этими двумя примерами.
Любая болезнь, даже если она не сопровождается разрушительными изменениями в биологических формах мозговой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь. В таких случаях речь может идти о влиянии страхов, беспокойств, волнений больного на его личность.
Аутопсихогении. Такого рода беспокойства имеют, как правило, сложный характер и включают в себя индивидуальные опасения. Например: «Чем мне угрожает болезнь?» Надо сказать, что эти опасения всегда тесно взаимосвязаны с опасениями, имеющими общественный характер. Например, в связи со сложившимся в обществе особым отношением к некой болезни, с особенностями ее социального звучания. Такой вариант опасений особенно ясно выступает при заразных, социально опасных болезнях, таких, как: СПИД, чума, холера, сифилис, туберкулез и др.
В клинической картине болезней эти особенности опасений больного проникают одна в другую, а каждая из них может приобретать качественно особое значение.
Например, даже ангина у члена семьи, в составе которой имеются дети, подверженные инфекционным болезням, сопровождается не только индивидуальными опасениями, но и беспокойством за возможное ее «социальное и общественное звучание» внутри семьи, школы, которую посещают дети, и других социальных групп.
Изменения соматопсихического равновесия не бывают, однако, односторонними. Если их рассматривать как прямую связь в системе, то системе всегда сопутствует и обратная связь. Особенности взаимодействия прямой и обратной связи в общем и создают единство клиники соматической болезни. Обратная связь привносит новые качества, видоизменяя соматопсихическое равновесие в целом, а также особенности психики больного.
Надо отметить, что общие тенденции формирования клиники психических расстройств определяются рядом обстоятельств, и в частности особенностями преморбидного состояния психики соматического больного.
Преморбидное состояние – состояние, имевшее место до начала болезни. Преморбидное состояние психики соматического больного определяет не только факт возникновения нервно-психических расстройств в клинике внутренних болезней, но и особенности их клиники.
По особенностям преморбидного состояния можно выделить три группы лиц:
1. Психически больные, находящиеся на разных этапах болезни, у которых болезнь внутренних органов может: а) усилить, усложнить течение психической болезни; б) спровоцировать новый приступ психической болезни или вызвать ее рецидив; в) привести к послаблению течения основного психического заболевания.
2. Психопатические личности в разных фазах развития психопатии. В целом имеет место следующая закономерность: чем более значительны, массивны аномалии личности, патологические изменения ее, тем с меньшей критикой оценивает больной свою соматическую болезнь и тем ниже становится возможность выбора эффективных форм помощи, и наоборот. Развившаяся у них соматическая болезнь сопровождается различными изменениями психики: а) клиническими явлениями декомпенсации самой психопатии; б) явлениями компенсации психопатических расстройств; в) формированием собственно соматогенных расстройств психики, в содержании которых преобладают радикалы изменений психики, типичные для клиники соответствующего варианта психопатии.
3. Психически здоровые лица. Их особенности психического реагирования индивидуально неодинаковы в связи с различием личности. Изменения у преморбидно психически здоровых лиц в первую очередь обусловлены особенностями ведущей причины болезни.