НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ

НФС обусловливает нарушения функций других органов и систем организма. При АС в результате воспалительного поражения и анкилозирования межпозвонковых и реберно-позвонковых сочленений наблюдается значительное ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, что постепенно приводит к нарушениям вентиляционной функции легких и хронической дыхательной недостаточности, а затем - к легочной гипертензии и хронической сердечной недостаточности.
Степень недостаточности функций отдельного сустава зависит от выраженности болей, степени деформации, образования контрактур и анкилоза.

Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение туловища и конечностей принимается вертикальное. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава. Сгибание и разгибание осуществляют в саггитальной плоскости, отведение и приведение - во фронтальной, ротационные движения - вокруг продольной оси.
Незначительное нарушение функции сустава - уменьшение амплитуды движений менее чем на 10°.
При значительно выраженном нарушении функции тазобедренного сустава (при фиброзном анкилозе) амплитуда движений менее 30° в сагиттальной плоскости при отсутствии движений во фронтальной плоскости и ротационных движений, а также опорном укорочении конечности на 7 см и более.

В норме амплитуда движений в коленном суставе составляет 130°, в голеностопном - 85°.
В случае стойкой значительно выраженной контрактуры коленного и голеностопного суставов ограничение движений в пределах 5-8°.
В норме I плюсне-фаланговый сустав разгибается на 80° и сгибается на 35° (см. Рис 1). Другие плюсне-фаланговые суставы могут сгибаться и разгибаться, ориентировочно, на 40°. Межфапанговые проксимальные суставы сгибаются на 50°, дистальные на 40°; разгибание варьирует до 30°.

Рис. 1 Объем движений в I плюсне - фаланговом суставе.

Степени ФНС

I степень - для плечевого и тазобедренного суставов ограничение амплитуды движений не превышает 20-30°.
Амплитуда движений для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного - сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения, для суставов кистей - в пределах 110-170°. Показатели динамометрии составляют 17,4 - 31 кг при норме 21-56 кг.
При оценке нарушений функции суставов стопы учитываются также рентгенологические данные.
При I степени НФС они характеризуются отдельными изолированными очагами деструкции головок плюсневых костей или соответствующих фаланг. Такое поражение суставов клинически проявляется умеренными нарушениями опорной функции стопы.

II степень НФС характеризуется значительным ограничением движений в суставах. При поражении плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений в разных направлениях не превышает 50°. Для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного суставов характерно снижение амплитуды движений до 45 - 20°.
При нарушении функции кисти II степени наблюдаются значительные деформации суставов пальцев с отклонением их в ульнарном направлении, а также деформирующий артроз пястнофаланговых и межфаланговых суставов. Отдельные виды захвата в этих условиях значительно снижены и амплитуда движений суставов пальцев ограничена в пределах 55 - 30°.
Показатели динамометрии составляют 10 - 23 кг.
При нарушении опорной функции стопы II степени наблюдается ограничение движений пальцев с резким отклонением их кнаружи.

III степень НФС характеризуется значительно выраженным ограничением движений в суставах. Амплитуда движений не превышает 15° при условии функционально выгодного положения сустава, либо наблюдается неподвижность сустава в результате деструктивного процесса с исходом в анкилоз. При нарушении функции кисти III степени отмечается снижение показателей динамометрии в пределах 0 - 10 кг.

IV степень: характеризуется признаками III степени и фиксацией сустава в функционально невыгодном положении.

Истерическая походка . Такая походка вычурна в своих проявлениях, со временем характерны индивидуальные вариации. Пациенты часто наклоняются, пошатываются и изгибаются таким образом, что это само по себе требует хорошей координации движений. Отвлечение внимания обычно приводит к уменьшению выраженности данных функциональных расстройств. Например, выполнение пальце-носовой пробы при попытке идти или стоять приводит к улучшению походки и устойчивости. Походка может приблизиться к нормальной, когда пациенту предлагают пройтись на носках или пятках. Тандемная ходьба вначале может оказаться невозможной, однако получается при отвлечении внимания одновременным выполнением пальце-носовой пробы или сложных когнитивных задач (перечисление в обратном порядке месяцев года). Диагноз истерии требует тщательного исключения органических заболеваний нервной системы. Дистонические и хореические нарушения ходьбы, а также расстройства, обусловленные множественными очагами поражения при рассеянном склерозе, бывают столь необычными, что диагностические ошибки вполне вероятны.

Системная классификация нарушений функции ходьбы.

Клиническая терминология , используемая в разделе III. С, мало применима при системном исследовании нарушений функции ходьбы. Поэтому многие эксперты подчеркивают важность системного подхода к анализу и классификации функции ходьбы. Большинство системных классификаций основано на классических представлениях об иеархии управления движениями, описанных Nutt и соавт. Эта теория не идеальна, однако клинически удобна, поскольку побуждает клиницистов принимать во внимание все особенности ЦНС и нейромышечной системы для анализа походки пациента. С ее помощью можно приблизительно классифицировать нарушения функции ходьбы, возникающие на высшем, среднем или низшем уровнях управления движениями.

Нарушения ходьбы высшего уровня вызываются патологическими процессами в кортико-базальных и ганглио-таламокортикальных проводящих путях. Поэтому нарушения функции ходьбы такого типа встречаются при всех формах паркинсонизма и большинстве состояний, сопровождающихся деменцией. Кортико-базальные и ганглио-таламокортикальные связи играют важную роль в выборе желаемых и подавлении нежелаемых положений, движений и поведения. Повреждение этих структур нарушает зависимость походки от разнообразных средовых и эмоциональных воздействий. Наиболее тяжелые нарушения функции ходьбы высшего уровня возникают при двустороннем поражении мозга. При прогрессировании основного патологического процесса нарушения функции ходьбы приобретают все более причудливый и не соответствующий обстановке характер. Нарушения функции ходьбы часто наиболее заметны в условиях сложной, непривычной обстановки и при переходе от одного стабильного состояния или движения к другому (например, начало ходьбы, остановка, вставание, усаживание, повороты). Обследование пациента в сидячем или лежачем положении может дать мало информации об особенностях и тяжести нарушений функции ходьбы.

Клинические характеристики . Нарушения функции ходьбы, возникающие на высшем уровне, характеризуются одной или несколькими особенностями.

- Отсутствие или недостаточность корректирующих действий при возникновении постуральных расстройств. Пациенты «падают как бревно» или делают слабые попытки собственного спасения. Корректирующие действия могут включать неадекватные движения конечностями или постуральные реакции.
- Неадекватные или вычурные позы для ног , постуральный синергизм и взаимодействие с окружающей средой (например, перекрещивание ног во время ходьбы или поворотов; наклоны в сторону находящейся впереди ноги во время поворота или наклон кзади при попытке встать из кресла или кровати).

- Парадоксальные двигательные феномены , спровоцированные в значительной степени средовыми и эмоциональными воздействиями. Такие проявления могут ставить в тупик окружающих, не подозревающих об этом феномене.
- Затруднения и «застывания» , часто в ситуациях, когда пациент встречает незначительное препятствие (например, дверной порог).

Клинические подтипы . У пациентов с кортико-базальными ганглио-таламокортикальными отклонениями могут наблюдаться относительно изолированные подкорковые нарушения равновесия, лобные нарушения равновесия или «застывающая» походка (затрудненная инициация ходьбы), однако у большинства пациентов наблюдаются признаки всех трех типов расстройств (лобное нарушение функции ходьбы).

Нарушения функции ходьбы , возникающие на низшем и среднем уровне, отличаются от нарушений, возникающих на высшем уровне, тем, что сопровождаются небольшими или не сопровождаются вовсе нарушениями эмоций, когнитивных функций и взаимодействия с окружающей средой. Клинические характеристики нарушений функции ходьбы, возникающих на низшем и среднем уровне, обычно обнаруживаются в виде неврологических или костно-мышечных дефицитов при обследовании пациента в положении сидя или лежа. Эти характеристики не изменяются значительно в процессе перехода от одного положения или движения к другому. Компенсаторные изменения походки не носят характер неадекватных или плохо приспособленных, хотя и могут быть ограничены сопутствующими неврологическими или костно-мышечными дефицитами.

- Нарушения ходьбы среднего уровня вызываются поражением восходящих или нисходящих сенсомоторных проводников, мозжечковой атаксией, бради- и гиперкинезами, и дистонией. Клинические подтипы включают гемипаретическую походку, спастическую (параплегическую) походку, хореическую походку, дистоническую походку, спинальную атаксию и мозжечковую атаксию.
- Нарушения ходьбы низшего уровня вызываются патологией мышц, периферических нервов, костей скелета, периферического вестибулярного аппарата и передних отделов зрительных путей. К ним также относятся эффекты вторичной мышечной детренированности (атрофия II типа), контрактуры конечностей, анкилозы межпозвонковых суставов и уменьшенная подвижность тазового пояса, распространенная среди пожилых людей.

Федеральное государственное учреждение

«Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»

Министерства здравоохранения и социального развития российской федерации

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

ДИРЕКТОР ДЕПАРТАМЕНТА РУКОВОДИТЕЛЬ фЕДЕРАЛЬНОГО БЮРО

РАЗВИТИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

____________ПРОФЕССОР а.и. оСАДЧИХ ______________ПРОФЕССОР с.н. пУЗИН

«________»___________________2007 Г. «______»_________________2007 Г.

меДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

К ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНВАЛИДОВ

ОРТЕЗАМИ

Москва - 2007

СОСТАВИТЕЛИ:

Пузин С.Н.

Шишкин Б.В.

Лаврова Д.И.

Волынец Г.В.

Пирожкова Т.А.

Спивак Б.Г.

Ан А.В.

ВВЕДЕНИЕ

Медико-социальная реабилитация подразумевает систему мер, способствующих интеграции лиц с ограниченными возможностями в общество. При этом важное место занимает обеспечение их техническими и иными средствами реабилитации. К этим средствам относятся устройства, которые благодаря специальным свойствам обеспечивают компенсацию или частичное устранение ограничений способностей инвалидов к передвижению, самообслуживанию и трудовой деятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

Основополагающим требованием к техническим средствам реабилитации является их медико-функциональная и социальная адекватность (полезность). В зависимости от характера нарушений структур и функций организма, реабилитационные средства должны обеспечивать их восстановление, компенсацию или замещение, что способствует уменьшению степени ограничений жизнедеятельности и повышает социальную активность инвалида.

Одной из актуальных задач федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы является определение показаний к обеспечению инвалидов с нарушениями статодинамических функций отрезами. Согласно литературным данным нуждаются в ортезировании более 80% больных с патологией опорно-двигательной системы.

Ортез – техническое средство, надеваемое на сегмент конечности или позвоночника с целью его фиксации, разгрузки, коррекции, активизации и, в конечном итоге, для восстановления или замещения нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности.

^ 1. заболевания, последствия травм, деформаций, приводящие к нарушению статодинамических функций

К заболеваниям, последствиям травм, деформациям, приводящим к нарушению статодинамических функций, относятся:

болезни костно-мышечной системы (артропатии, артрозы, деформирующие дорсопатии, спондилопатии, анкилозы, болезнь Бехтерева);
последствия травм (комбинированные контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы голени или бедра, укорочение конечности и др.);
анатомические дефекты, культи конечностей различного генеза, врожденные недоразвития конечностей;
травматическая болезнь спинного мозга.

Клинические проявления нарушений функций опорно-двигательного аппарата, их выраженность и характер обусловлены имеющимися дефектами (с деформациями и (или) патологическими установками) мышечно-связочного аппарата и костно-суставной системы.

Условно можно выделить несколько основных причин, обусловливающих клиническое многообразие патологии опорно-двигательного аппарата:

врожденные патологии различного генеза: продольные и поперечные формы аномалий развития (недоразвитие или отсутствие сегментов) конечностей; аномалии развития костно-суставной и мышечной систем: артрогриппоз, врожденное контрагирование мышц и мягкотканых структур со вторичными деформациями суставов (косолапость, пяточно-вальгусная стопа, полая стопа), врожденная ломкость костей, вывихи бедер, деформации позвоночника, включая спинно-мозговые грыжи с сопутствующей дисфункцией спинного мозга и т.п.; аномалии развития центральной нервной и кроветворной систем (спинальные амиатрофии, прогрессивные мышечные дистрофии, сирингомиелия, гемофилия и т.п.), обуславливаюшие дисфункции опорно-двигательного аппарата.
приобретенные патологии опорно-двигательного аппарата, как последствия заболеваний и повреждений нервной, костно-суставной и мышечно-связочных систем, сосудов, механических, температурных, химических травм, хирургических вмешательств, трофических нарушений, онкологических заболеваний и т.п.: вялые и спастические параличи любой этиологии (последствия полиомиелита, миелитов, различных форм детского церебрального паралича, менингита, менингоэнцефалита, полиневропатий, травм позвоночника и спинного мозга, повреждений периферических нервов и мышц и др.); последствия травм костей и суставов, сосудов и нервов с неблагоприятным исходом (выраженные деформации и ложные суставы костей, нарушения физиологической подвижности в суставах, культи конечностей, трофические нарушения с незаживающими язвами, прогрессирующие деформации позвоночника и др.); последствия остеомиелита, туберкулеза костей и суставов, деформирующих артрозов, остеомаляций различного генеза (в том числе на почве сахарного диабета); последствий эндокринных заболеваний и нарушений обменных процессов, ревматизма, проявляющихся деструкциями и деформациями костей и суставов, функциональной неполноценностью мышечно-связочного аппарата и др.

^ 2. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Определение степени нарушений функций опорно-двигательной системы предполагает использование следующих клинико-функциональных методик:

Определение анатомической длины сегментов конечностей и туловища, анатомической и функциональной длины каждой конечности, пропорциональность размеров конечностей и туловища, периметры конечностей и туловища на различных уровнях, выраженность атрофических процессов.
Определение амплитуды пассивных и активных движений в градусах в каждом суставе конечностей, характер и выраженность ограничений подвижности в суставах конечностей, наличия и характера корригируемых патологических установок и фиксированных деформаций, нестабильность и разболтанность суставов, целостность и особенности деформаций костей конечностей (в градусах).
Функциональное состояние мышц (по пятибалльной системе оценок). Определяется функция основных групп мышц - сгибателей, разгибателей, приводящих и отводящих, осуществляющих активные движения в исследуемой конечности.
Определение степени устойчивости при опоре на сохранную нижнюю конечность в положении «стоя», патологические установки и стабильность в суставах конечности при опоре, реализуемая подвижность в суставах при ходьбе, выраженность компенсаторных движений туловища при нестабильности и контрактурах суставов.
Определение возможности выполнения целенаправленных перемещений сохранной верхней конечности в пространстве и реализация подвижности в суставах.

Для исследования больных с нарушениями статодинамических функций могут применяться следующие методы функциональной диагностики:

Биомеханические исследования:

статические (ихнография, антропометрия, стабилометрия);
кинезеологические (подография, гониометрия, тензометрия);

электрофизиологические исследования (электромиография, электроэнцефалография, реоэнцефалография и др.);

Для выявления противопоказаний к ортезированию рекомендуется исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы (электрокардиография в покое и с применением нагрузочных тестов, эхокардиография, реовазография, ультразвуковое исследование сосудов, лазерная доплеровская флоуметрия, измерение транскутанного напряжения кислорода и др.) и органов дыхания (исследования функции внешнего дыхания).

Оценка степени выраженности нарушений статодинамических функций производится в качественных характеристиках:

1 степень – незначительные нарушения функций;

2 степень – умеренные нарушения функций;

3 степень – выраженные нарушения функций;

4 степень значительно выраженные нарушения функций.

Незначительные нарушения функций опорно-двигательного аппарата обычно не являются показаниями к обеспечению инвалидов ортопедическими изделиями.

^ 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ показания к обеспечению инвалидов с нарушениями функций верхних конечностей ортопедическими изделиями

Оценка степени нарушения функций верхних конечностей

Кисть

1. Умеренная степень нарушения функции кисти: ограничение движений во всех плоскостях с объемом движений в пределах 30-60.

В пястно-фаланговых суставах при сгибательной контрактуре наблюдается нарушение сгибания в пределах 200-190; при разгибательной контрактуре – в пределах 150-120. Анкилозирование лучезапястного сустава с разгибанием в пределах 190-240.

Деформация кисти в виде «ульнарной», «когтеобразной кисти», «согнутого пальца» и др. Умеренное нарушение кистевого и щипкового схвата – сгибание пальцев в кулак менее 100% и разгибание более 50%. Снижение силы мышц по данным динамометрии до 10 кг.

2. Выраженные нарушения функции кисти: резко выраженное ограничение движений в межфаланговых суставах с амплитудой менее 30; в лучезапястном суставе сгибание ограничено до 120-90; разгибание – до 220-250; приведение – до 220-250; отведение – до 150-145. При сгибательной контрактуре объем движений в пределах 90-120; при разгибательной – в пределах 220-250. Щипковый схват в этих случаях ограничен – первый палец достигает ладонной поверхности на уровне основания второго пальца; кистевой схват значительно нарушен. При сгибательной контрактуре в пястно-фаланговых суставах разгибание ограничено до 210-220; при разгибательной контрактуре в них сгибание возможно до 120. Фиксация суставов кисти в функционально невыгодном положении. Деформации суставов типа: «рука с лорнетом», выраженная девиация кисти, Х-образная деформация запястья, «паукообразная кисть», сгибательная контрактура пальцев, укорочение в них. Снижение мышечной силы кистей рук менее 10 кг. Выраженное нарушение функции схвата и удержания до полного их выпадения.

3. Значительно выраженные нарушения функции кисти: отсутствие активных движений в суставах (амплитуда 5-8), невозможность схвата и удержания любых предметов.

У инвалидов с умеренной степенью нарушений двигательной функции в суставах кисти возникает снижение способности действовать руками, пальцами, хватать и удерживать предметы; подниматься, держать, передвигать предметы; происходит снижение способности вести независимое существование, осуществлять повседневные домашние дела, ухаживать за собой, соблюдать личную гигиену, одеваться и др.

При выраженных нарушениях функции кисти нарушается способность к трудовой деятельности и самообслуживанию. Ограничения жизнедеятельности этой категории инвалидов сводятся к еще большему снижению способности действовать руками, пальцами, хватать и удерживать предметы, вести независимое существование, выполнять повседневные дела, ухаживать за собой.

^ Локтевой сустав

1. Умеренная степень нарушения функции: ограничение движения в суставе во всех плоскостях, то есть их объем не превышает 45-30; разгибание ограничено 80-130; сгибание – 80-30 ; пронация – 30-60; супинация – 120-150. Анкилозирование сустава в функционально выгодном положении. Умеренно выраженная деформация. Умеренное снижение функции удержания.

2. Выраженная степень нарушения функции: ограничение движений в суставах, не превышающее 15; при этом разгибание ограничено до 30-80, сгибание – 130-180, пронация – менее 30 , супинация – 150-180. Фиксация сустава при анкилозировании в функционально невыгодном положении менее 80 и более 130. Резкое снижение функции удержания.

3. Значительно выраженные нарушения функции: отсутствие активных движений в суставах (амплитуда 5-8).

Умеренные изменения функции локтевого сустава ведут к ограничению жизнедеятельности в виде: снижения способности действовать руками, удерживать предметы; снижения способности подниматься, держать, доставать, передвигать предметы, снижение способности пользоваться транспортом; снижения способности соблюдать личную гигиену, мыться в ванне, одеваться.

Выраженное нарушение функции локтевых суставов ведет к более значительному ограничению жизнедеятельности. Больные, кроме вышеперечисленных ограничений, не могут полностью вести независимое существование, выполнять повседневные домашние дела, соблюдать личную гигиену, принимать пищу (при выраженном двустороннем разгибательном анкилозе).

Деятельность таких больных возможна при содействии других или только при помощи других (например, при полном анкилозе в функционально невыгодном положении).

^ Плечевой сустав

1. Умеренная степень нарушения функции: ограничение движений в плечевых суставах с амплитудой во всех плоскостях 45-30; сгибание – до угла 30-90, отведение вперед – 30-90, ротация – отведение руки в плечелопаточном сочленении во фронтальной плоскости – на 15-60. Функционально невыгодное положение верхней конечности – отведение не более 30.

2. Выраженная степень нарушения функции: ограничение движения в суставах, не превышающее 30. При этом сгибание возможно лишь в пределах до 30, отведение вперед – менее 30, отведение в плечелопаточном суставе во фронтальной плоскости от 0 до 15. Функционально невыгодное положение верхней конечности – отведение не более 10. Анкилоз, фиксация сустава.

3. Значительно выраженные нарушения функции: отсутствие активных движений в суставах (амплитуда 5-8),

Ограничения жизнедеятельности больных с умеренной степенью нарушения функции плечевых суставов сводятся к снижению способности действовать рукой или руками. Отсюда – затруднения в пользовании транспортом, выполнении повседневных домашних дел, мытья в ванне, одевания.

Ограничение жизнедеятельности больных с выраженной степенью двигательных нарушений в плечевых суставах, кроме названных при умеренной степени, определяется еще снижением способности соблюдать личную гигиену, в частности, мыть голову.

Нарушения анатомической структуры опорно-двигательной системы вследствие врожденного недоразвития конечности или отсутствия ее сегмента могут характеризоваться стойким выраженным снижением двигательных функций.

3.2. Критерии оценки степени функциональных нарушений верхних конечностей у детей следующие:

незначительные функциональные нарушения: полный объем активных движений, сила мышц в пределах 4 баллов, схват и удержание не нарушены, слегка ослаблены; возможна легкая дискоординация движений при незначительном гипертонусе мышц; снижение биоэлектрической активности мышц до 25 %;
умеренныенарушения: ограничение объема активных движений в одном или нескольких суставах (30-35), ограничение возможности схвата в «щепоть», противопоставление 1 пальца только до основания 4 пальца, при кулачном схвате пальцы отстоят от ладони на 1-2 см, ограничена на 40-50. супинация или пронация кисти, затруднено удержание мелких, а также крупных предметов с допустимой для возраста массой, снижение мышечной силы до 3 – 3+ баллов; уменьшение биоэлектрической активности более 25%, но менее 70%;
выраженные нарушения - при выраженных нарушениях функций, обусловленных более тяжелыми вялыми и спастическими парезами, деформациями костей и суставов значительно снижается физиологическая способность верхней конечности, невозможность ее перемещения в пространстве, силовой схват и удержание предметов, выполнение бытовых и трудовых операций. Клинико-функциональные показатели: амплитуда активных движений в плечевом и локтевом суставе не превышает 13-20, в лучезапястном 9-14, ограничено противопоставления 1 пальца (достигает основания 3 пальца, при кулачном схвате пальцы отстоят от ладони на 3-4 см., невозможность схвата мелких и длительное удержание крупных предметов; мышечная сила снижена до 2 баллов, а биоэлектрическая активность - свыше 70%;
значительно выраженные нарушения - при значительно выраженных функциональных нарушениях верхняя конечность практически нефункциональна из-за паралича или глубокого пареза мышц, практически отсутствия активных движений в суставах (амплитуда 5-8), невозможности схвата и удержания любых предметов.

^ 4. ОРТЕЗИРОВАНИЕ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ортезирование верхних конечностей осуществляется с целью разгрузки и коррекции приобретенных и врожденных деформаций, нарушений репаративной регенерации костной ткани, деформирующих артрозов суставов верхних конечностей.

Ортезы верхних конечностей составляют номенклатурный ряд ортопедических изделий, различных по конструкции и предназначению: аппараты ортопедические, аппараты рабочие, туторы, шины ортопедические, шины динамические, бандажи и другие устройства. Они служат для фиксации всей конечности или отдельных ее сегментов и суставов, оказывают корригирующее воздействие на патологические деформации, способствуют разработке движений и ограничению патологического переразгибания в суставах, тренировке мышц. По функциональному назначению ортезы подразделяют на фиксационные, корригирующие, разгружающие и функциональные (тренировочные). В зависимости от цели назначения и уровня поражения верхней конечности существуют ортезы на пальцы кисти, на кисть, лучезапястный сустав, предплечье, локтевой сустав, плечо, плечевой сустав.

Современные требования к ортезам: приемлемый вес, достаточная функциональность, возможность регулировки параметров построения, высокие косметические и гигиенические свойства, износоустойчивость, соответствие медицинскими целям назначения и техническим условиям на данную конструкцию.

Показания к назначению ортезов зависят в каждом конкретном случае от степени нарушения функции верхней конечности с учетом особенностей патологии, общего состояния пациента. Ортезы назначают, прежде всего, при стойкой утрате функций конечности для осуществления бытовых и производственных операций, освоения приемов самообслуживания. Они также применяются для профилактики контрактур и деформаций, закрепления результатов восстановительного лечения, коррекции патологических установок и контрактур, разработки движений в суставах, тренировки мышц.

Ортезы верхней конечности можно назначать и при тяжелом общем состоянии больного, незаживших язвах, длительно гранулирующих ранах для создания покоя конечности и, тем самым, улучшении условий протекания репаративных процессов.

^ Аппараты и туторы на верхние конечности.

Аппарат-кистедержателъ - АРО-01 (рис.1) назначается при наличии отвисающей кисти вследствие вялого или спастического паралича. Аппарат изготавливается по гипсовому слепку в среднефизиологическом положении кисти. После операций на сухожилиях, мышцах в области лучезапястного сустава кисти придается то положение, которое достигнуто операцией.

Рис.1. Аппарат-кистедержателъ Рис.2. Аппарат на кисть при

АРО-01 параличе пальцев АРО-05

Аппарат на кисть при параличе пальцев - АРО-05 (рис.2) назначается при параличе пальцев кисти и сохранении функции лучезапястного сустава. Движения пальцами осуществляется за счет сгибания и разгибания кисти в лучезапястном суставе

Рис.3.Аппарат на предплечье Рис.4. Аппарат на всю руку с

АР2-01. захватом лучезапястного и

Локтевого суставов АР2-03

Аппарат на предплечье с захватом лучезапястного сустава - АР2-01 (рис.3) назначается при ложном суставе костей предплечья, нефиксированных контрактурах, деформациях лучезапястного сустава и кисти. На тыльной стороне гильзы кисти к шине крепится эластичная тяга, регулирующая величину тыльного сгибания кисти.

^ Аппарат на всю руку с захватом лучезапястного и локтевого суставов - АР2-03 (рис.4) назначается при замедленной консолидации переломов костей предплечья, нефиксированных деформациях, нестабильности связочного аппарата на уровне локтевого или лучезапястного суставов, повреждениях периферических нервов. Крепление ортеза осуществляется при помощи шнуровки.

Рис. 5. Аппарат на локтевой сустав Рис.6. Аппарат на всю руку с

АР4-01. захватом кисти АР8-01.

Аппарат на локтевой сустав АР4-01 (рис.5.) назначается после восстановительных операций на уровне локтевого сустава, для разработки движений в суставе при тугоподвижности, тренировки паретичных мышц после повреждения периферических нервов.

^ Аппарат на всю руку с захватом кисти - АР8-01 (рис.6) назначается при замедленной консолидации и ложных суставах костей предплечья или при спастических параличах, нефиксированных контрактурах и деформациях верхней конечности.

Рис.7.Аппарат на всю руку с захватом Рис.8.Аппарат разгрузочно-

Плечевого сустава - АР8-02. отводящий АР8-07.

Аппарат на всю руку с захватом плечевого сустава - АР8-02 (рис.7) назначается при ограничении подвижности всех суставов верхней конечности.

Аппарат разгрузочно-отводящий - АР8-07 (рис.8.) назначается при распространенном вялом параличе верхней конечности и состоит из шинно-кожаного полукорсета и шарнирно соединенного кронштейна с манжетками на плечо и предплечье. При снятии гипсового негатива верхней конечности придается положение отведения и разгибания в суставах до среднефизиологического положения.

Рис.9.Аппарат - подвеска - АР8-09 Рис.10. Тутор на лучезапястный

СуставТРО-02

Аппарат - подвеска - АР8-09 (рис.9) назначается при распространенном вялом параличе верхней конечности, травматических повреждениях нервных стволов, дефектах плечевой кости, ложных суставах плеча, восстановительных операциях в области локтевого или плечевого суставов. В аппарате имеется возможность фиксировать предплечье в локтевом шарнире под углами 90° и 70°. Наличие троса позволяет путём движения вверх здорового надплечья осуществлять сгибание конечности в локтевом суставе.

^ Туторы и рабочие аппараты на верхнюю конечность

Тутор на лучезапястный суставТРО-02 (рис.10) предназначен для полной фиксации лучезапястного сустава и для удержания кисти в правильном положении с целью предупреждения деформации в суставе. Он обеспечивает стабилизацию пораженного отдела, придает ему физиологическое положение, способствует восстановлению паретичных мышц, снижению мышечного гипертонуса.

^ Тутор на предплечье ТР2-08 (рис.11) назначается во всех случаях, когда необходима фиксация предплечья при последствиях травм, заболеваний, замедленной консолидации при переломах костей.

Рис.11.Тутор на предплечье ТР2-08. Рис. 12.Тутор на локтевой

Сустав ТР4-02

Тутор на локтевой сустав ТР4-02 (рис.12) назначается для фиксации локтевого сустава в заданном положении при его травме или заболеваниях. Локоть обычно фиксируется в согнутом положении под углом 85°.

^ Тутор на плечевой сустав ТР6-02 (рис.13.) назначается для фиксации конечности при дефекте или ложном суставе плечевой кости, при резко выраженном артрозе плечевого сустава и после операций в области плеча.

Рис. 13.Тутор на плечевой Рис14.Тутор на всю руку ТР8-02;

Сустав ТР6-02.

Тутор на всю руку - ТР8-02 (рис.14) назначается для стабилизации сегментов верхней конечности при травматических повреждениях, замедленной консолидации переломов костей, воспалительных заболеваниях.

^ Рабочие аппараты.

Рабочие аппараты назначаются при ложных суставах, анкилозах, резком ограничении движений в суставах. С помощью этих аппаратов возможно выполнение рабочих операций, связанных со значительными физическими усилиями. Примером может служить рабочий аппарат предназначенный для больных с параличом кисти (рис.15.). Аппарат имеет гильзу на лучезапястный сустав с креплением и металлическую шину с приемником для фиксации различных стандартных насадок. Существуют возможности изготовления аппаратов при нарушении функции более проксимальных сегментов верхней конечности.

Рис15.Рабочий аппарат на кисть.

Для фиксации запястья может использоваться и стандартный армированный фиксатор запястья и предплечья (брейс). Данный вид используется при последствиях метаэпифизарных переломов костей предплечья после оперативных вмешательств и консервативном лечении. Больные отмечают более комфортные условия конечности в данной повязке по сравнению с гипсом (рис. 16).

Рис. 16. Фиксирующий брейс локтевого сустава с шарниром, регулирующим диапазон движений

Использование ортезов при поражении верхних конечностей приводит не только к восстановлению или замещению функций схвата и удержания предметов, но и восстановлению способности инвалида к самообслуживанию.

^ 5. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ показания к обеспечению инвалидов с нарушениями функций НИЖНИХ конечностей ортопедическими изделиями

5.1. Характеристика степени нарушений функций нижней конечности

Тазобедренный сустав

1. Умеренно выраженная степень нарушения функции: снижение амплитуды движения до 60, разгибание - не менее 160°, умеренная контрактура тазобедренного сустава – 9-14°. Снижение силы мышц. Укорочение нижней конечности на 4-6 см.

2. Выраженная степень нарушения функции: ограничение подвижности в виде снижения амплитуды движения в сагиттальной плоскости не менее 55°, при разгибании - не менее 160°. Выраженная сгибательная контрактура тазобедренного сустава - разгибание менее 150°. Снижение силы ягодичных мышц и мышц бедра на 40 % и более.

Умеренное нарушение функции тазобедренного сустава приводит к таким ограничениям жизнедеятельности, как снижение способности совершать движения в виде:

преодолевать препятствия и подниматься по лестнице;
бегать;
перемещаться (вставать со стула, ложиться или садиться);
вставать на колени или низко наклоняться.

Кроме названных, ограничение жизнедеятельности определяется снижением способности владеть телом при решении следующих бытовых задач:

пользоваться транспортом;
вести независимое существование и ухаживать за собой: мыться в ванной, одевать носки.

У больных с выраженной степенью нарушений возникают более значительные ограничения, кроме перечисленных выше:

снижение способности ходить;
снижение способности выполнять повседневные домашние дела;
снижение способности одеваться (надевать на себя одежду).

В социальном плане инвалиды с умеренным нарушением функции сустава могут быть независимыми при условии использования вспомогательных средств. Этой группе больных необходимы технические средства для улучшения «пониженной мобильности», специальная адаптация рабочего места.

У больных с выраженным нарушением функции помимо этого мобильность ограничена непосредственным соседством, пределами жилища.

^ Коленный сустав

1. Умеренная степень нарушения функции: сгибание до угла
110°, разгибание - до 140°, декопенсированная форма нестабильности коленного сустава, характеризующаяся часто возникающей патологической подвижностью при незначительных нагрузках, наличием постоянного «хруста», «скрипа», «щелчков» в суставе. В большинстве случаев имеется синовиит и симптомы патологической подвижности, особенно после физических нагрузок.

2. Выраженная степень нарушения функции: сгибание только до угла 150, разгибание - менее 140°, резко выраженная контрактура - ограничение движений до 5-8° или анкилоз.

3. Значительно выраженная степень нарушения функций: резкое ограничение подвижности до 5 градусов или анкилоз.

Ограничения жизнедеятельности инвалидов с умеренным ограничением функции коленного сустава сводятся к снижению способности совершать движения, т.е. бегать, ходить, преодолевать препятствия и подниматься по лестнице, перемещаться - вставать, садиться, ложиться и вставать на колени. Кроме этого, имеет место снижение способности владеть телом в виде снижения способности ухаживать за собой, т.е. одеваться и одевать носки, завязывать шнурки.

При выраженном нарушении функции сустава у инвалидов к вышеперечисленным ограничениям жизнедеятельности присоединяются еще снижение способности пользоваться транспортом, выполнять повседневные домашние дела и мыться в ванной.

В социальном плане у инвалидов с умеренным нарушением функции сустава имеет место пониженная мобильность и ограничения способности к профессиональной деятельности.

У инвалидов с выраженными нарушениями в социальном плане присоединяются ограничения физической независимости.

^ Голеностопньий сустав

1. Умеренная степень нарушения функции: ограничение подвижности: сгибание до 120-134°, разгибание до 95°.

2. Выраженная степень нарушения двигательной функции - ограничение подвижности (сгибание менее 120°, разгибание более 95).

Порочное положение стопы:

А) пяточная стопа - угол между осью голени и осью пяточной кости менее 90°;

Б) эквинусная стопа - стопа фиксирована под углом более 125° или движения в секторе от 125° и более;

В) вальгусная стопа - угол между площадью опоры и поперечной осью стопы более 30°, открыт внутрь.

Умеренная степень двигательных нарушений в голеностопном суставе обуславливает преимущественно ограничения жизнедеятельности в виде снижения способности совершать движения: ходить, бегать. При двустороннем поражении суставов снижается способность владеть телом при решении таких бытовых задач, как: пользование личным или общественным транспортом, ведение независимого существования (хождение по магазинам и др.).

У инвалидов с выраженным нарушением двигательных функций ограничения жизнедеятельности сводятся к еще большему снижению способности совершать движения в виде затруднения преодолевать препятствия или подниматься по лестнице, вести независимое существование, выполнять повседневные домашние дела.

Тяжесть ограничений сводится к «деятельности при помощи вспомогательных средств».

5.2. Характеристика степени нарушения функций нижних конечностей у детей

Выявляют следующие нарушения стато-динамических функций нижних конечностей у детей:

незначительные нарушения: снижение силы мышц до 4 баллов с полным объемом активных движений; укорочение конечности на 2-4 см, гипотрофия мышц до 5% от должной, незначительное повышение тонуса (при ДЦП) по спастическому типу, дискоординация движений при гиперкинетической форме, существенно не влияющие на рисунок ходьбы; электромиографическое исследование - снижение интегрированной (суммарной) активности при ходьбе на 10-25%;
умеренные нарушения: выявляются трудности в самостоятельном передвижении, ограничивается длительность ходьбы без утомления, увеличиваются временные затраты на ходьбу, что обусловлено: умеренным (до 3 баллов) снижением мышечной силы (для ягодичных и икроножной до 3+ балла); гипотрофией мышц на 5-9% от должной, ограничением амплитуды активных движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (15-20); умеренным повышением тонуса мышц по спастическому типу или мышечной гипотонии с патологическими (сгибательными, разгибательными, приводящими) установками в суставах при вертикализации и ходьбе, дискоординация движений при гиперкинетической форме, но с возможностью опоры на конечность без вспомогательных устройств; снижением (перераспределением) биоэлектрической активности мышц при ходьбе на 25-50%; умеренным (на 30-40%) уменьшением длины шага, темпа ходьбы и коэффициента ритмичности; наличием укорочения конечности от 4 до 6 см, несостоятельность костно-суставной системы, обусловливающие необходимость пользования специальными ортопедическими устройствами, улучшающими стато-динамические способности пораженной конечности. При умеренных функциональных нарушениях возможна дополнительная опора на трость;
выраженныенарушения - ходьба, как правило, возможна или при посторонней помощи или же с использованием специальных ортопедических устройств, что обусловлено: укорочением конечности на 7-9 см и более; ограничением активных движений в тазобедренном (7-10%), коленном (8-12%), голеностопном (6-8 %) суставах с выраженным снижением мышечной силы до 2 баллов; выраженным повышением (или понижение при вялых парезах) тонуса, приводящим к патологическим установкам и деформациям (сгибательная, сгибательно-отводящая или приводящая контрактура ТБС свыше 15-20, разгибательная под углом свыше 160; сгибательно-разгибательная контрактура КС более 30; анкилоз КС в порочном положении варуса, вальгуса свыше 20-25; эквинусная деформация стопы под углом свыше 120, пяточная деформация стопы под углом меньше 85); выраженной дискоординацией при гиперкинезах. Возможность ходьбы с использованием сложных ортопедических устройств и дополнительной опорой на костыли, «ходилки» или с посторонней помощью, при этом отмечается снижение биоэлектрической активности при ходьбе более чем на 55- 75%, уменьшение длины шага более 50- 60%, темпа ходьбы более 70%, коэффициента ритмичности свыше 40-50%;
значительновыраженные нарушения функций, обусловленные вялыми или спастическими параличами, значительными (свыше 50-60) контрактурами суставов, их анкилозом в порочных положениях, вертикализация больного и самостоятельная ходьба при посторонней помощи и применении современных средств ортезирования невозможна; проведение электромиографических и биомеханических исследований нецелесообразно. Такой больной может нуждаться в комплексной ортопедической помощи, что при благоприятном исходе позволит его вертикализировать и улучшить стато-локомоторные возможности.

^ 5.3. Оценка двигательных нарушений нижних конечностей

При определении нарушения функции пораженного сустава нижней конечности следует использовать комплекс взаимодополняющих клинико-функциональных и рентгенологических показателей.

Объективными клиническими показателями являются: ограничение подвижности в суставе, тип контрактуры, укорочение конечности и снижение силы мышц.

Наличие укорочения пораженной нижней конечности существенно влияет на структуру ходьбы и устойчивость при стоянии. Установлено, что нарушение структуры ходьбы пропорционально величине укорочения и проявляется в изменении коэффициента симметрии, длительности фаз опоры и переноса конечности.

Устойчивость стояния, характеризуемая амплитудой колебания общего центра масс (ОЦМ), при легком и умеренном укорочении нарушается незначительно. Даже при выраженном укорочении отмечается легкое и умеренное нарушение устойчивости. Выраженного нарушения колебаний ОЦМ не наблюдается, что свидетельствует об эффективности механизмов компенсации, направленных на поддержание устойчивости.

Укорочение на 2-4 см расценивается как легкое, на 4-6 см - как умеренное, на 7-9 см - как выраженное.

Укорочения более 7 см приводят к существенным изменениям статико-динамической функции. По биомеханическим данным, перекос таза в сторону укорочения равен более 15 при выпрямленных обеих нижних конечностях (НК) и стоянии на полной стопе. Установочно в тазобедренном суставе здоровой стороны может быть слабая флексия до 8-12 с ротацией в укороченную сторону. В стабилограмме сильный тремор напряжения, непрерывно большие волны качаний и множественные пик-волны срыва опоры, а также быстрые волны эквилибрации за счет мышечного напряжения обеих НК. В гониограммах ТБС укороченной НК гиперлюксации достигают 23-25 % нормы, а коленного сустава - до 40 %. Сильная демпферная волна по всей НК.

На непораженной НК ангулометрические показатели превышают 10-12% нормы. В ихнограмме сильное, в 2-2,5 раза, расширение шага в укороченную сторону и усиленный разворот стопы в 2-2,5 раза. Акцентуирован пяточный ударный толчок в 2,3 раза от нормы, он часто множественный на укороченной НК и также усилен задний плюсневый толчок на 50% нормы. На этой же стороне затянут период опоры на 30-35%. Скорость локомоции не превышает 3,5 км/час из-за значительного смещения ОЦМ по всем осям и перегрузки укороченной НК.

При патологии тазобедренного сустава страдают мышцы бедра и ягодичные мышцы, при патологии коленного сустава - мышцы бедра и голени, при патологии голеностопного сустава отмечается гипотрофия мышц голени.

Гипотрофия мышц до 5% отнесена к легкой, на 5-9% - к умеренной, на 10% и более - к выраженной.

Гипотрофия мышц нижних конечностей, в известной степени отражающая состояние мышечной системы, оказывает определенное влияние на структуру ходьбы, в частности, на длительность фаз опоры и переноса конечности, и при умеренной и выраженной гипотрофии наблюдается выраженное нарушение временных параметров.

Уменьшение силы мышц сгибателей и разгибателей бедра, голени или стопы пораженной конечности на 40% по отношению к здоровой расценивается как легкое, до 70% - как умеренное, более 70% - как выраженное. Кроме вышеперечисленных клинических показателей нарушения функции пораженного сустава имеют значение ограничение подвижности в суставе, выраженность и тип контрактуры, показатели которых зависят от уровня поражения.

В связи с тем, что выраженность контрактуры в тазобедренном суставе в различных плоскостях различна в зависимости от нозологической формы и этиологии поражения, а совокупность ограничений движения в различных плоскостях влияет на функцию сустава, ее общая оценка часто вызывает затруднение. Поэтому оценка контрактуры в каждой плоскости производится раздельно по трехбалльной шкале, а легкая, умеренная и выраженная степени артрогенной контрактуры определяются суммой баллов, которая отражает тяжесть функциональных нарушений (табл.1).

Т а б л и ц а 1. Характеристика выраженности контрактуры

Направление Движений	Угловая характеристика предельной подвижности (градус)	Ограничение подвижности (указано, на сколько произошло уменьшение)
Направление Движений	Угловая характеристика предельной подвижности (градус)	1 балл град.	2 балла Град.	3 балла Град.
Сгибание	70	20	21-35	36 и более
Разгибание	195	25	26-40	41 и более
Отведение	50	15	16-30	31 и более
Приведение	40	15	16-30	31 и более
Наружная ротация	40	10	11-25	26 и более
Внутренняя ротация	30	10	11-20	21 и более

Для определения ФНС при МСЭ используются информативные методы: изометрическая нагрузка, полидинамометрия, ВЭМ, сцинтиграфия (с технецием для выявления синовита и процессов в костях), ультразвуковое сканирование суставов (для выявления небольшого скопления жидкости и определения толщины суставного хряща), артроскопия.

Суставной синдром в клинике РА является ведущим. Важно отразить не только деформации, но и сохранившийся объем движений во всех суставах и суставной системы в целом. По результатам измерения подвижности в суставах угломером или гониометром может быть составлена формула ФНС для каждого сустава. В ней отражаются: сгибание (с) и разгибание (р), отведение (о) и приведение (п), пронация (пр) и супинация (сп), ротация внутренняя (рв) и наружная (рн). Пример формулы: ФНС лучезапястного сустава –– с/р–о/п=20/0/20–5/0/15º (при норме 75/0/85–20/0/40º), что соответствует II степени недостаточности сустава. Суставной синдром усугубляется при повышении активности процесса и по мере ее снижения претерпевает изменения.

Амплитуда движений определяется при активных и пассивных движениях. Пассивные движения в суставах являются истинными показателями параметров движения. Поражения суставных поверхностей, костно-хрящевых компонентов сустава, функции близлежащих мышц определяют ограничения объема движений. Суммарное ограничение движений в процентах определяет степень тяжести контрактур:

· незначительная контрактура –– до 30%;

· умеренная контрактура –– 30–60%;

· выраженная контрактура –– 60–90%;

· резко выраженная –– 90% и более (выраженный анатомический дефект).

Выделяют 4 степени нарушений функций сустава:

ФНС–I (I степень) –– движения ограничены в пределах 30%, амплитуда их ограничений не превышает 20–30°. Для локтевого, лучезапястного, коленного и голеностопного суставов амплитуда движений сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения.

Амплитуда движения в суставах пальцев кистей при ФНС–I колеблется в пределах углов 110–170°. Незначительно уменьшены показатели динамометрии кисти (17–31 кГ при норме 21–56 кГ). Активность процесса определяет выраженность болевого синдрома.

Поражение суставов стопы клинически характеризуется умеренными нарушениями опорной функции стопы, рентгенологически при этом выявляются очаги деструкции головок плюсневых костей и фаланг.

ФНС–II (II степень) включает значительное (на 30–60%) ограничение движений во всех плоскостях, объем движений не выше 45–50%. Для локтевого, лучезапястного, коленного и голеностопного суставов амплитуда движений снижается до 45–20° вследствие деструкции сочленяющихся поверхностей, дегенерации суставных хрящей, остеопороза. При поражениях плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений в разных направлениях не превышает 50°.

Динамометрия кисти выявляет значительное снижение показателей мышечной силы кисти (10–23 кГ). Нарушения функции кисти обусловлены значительной деформацией суставов, параартикулярными рубцовыми изменениями пальцев с отклонением их в ульнарном направлении, а также деформирующим артрозом пястнофаланговых и межфаланговых суставов. Значительно уменьшены отдельные виды схвата, амплитуда движений суставов пальцев ограничена в пределах 55–30°.

При ФНС–II нарушения опорной функции стопы имеет место ограничение движений пальцев с резким отклонением их кнаружи. Отмечаются фиброзные изменения мягких тканей, выявляются множественные очаговые деструкции в плюсневых костях и фалангах, подвывихи пальцев.

ФНС–III (III степень) включает резко выраженные (на 60–90%) ограничения движений. Амплитуда движений не превышает 15° при условии функционально выгодного положения или его неподвижности. Имеет место деформирующий артроз III стадии и анкилозы. Показатели динамометрии при нарушении кисти III степени снижаются до 0–11 кГ.

ФНС–IV (IV степень) изменения соответствуют таковым в III стадии, однако фиксированы в функционально невыгодном положении (выпадают все функции схвата и др.).

В соответствии с количеством пораженных суставов и степенью нарушения функций каждого из них выделяют 3 степени функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата.

Первая степень ФН (легкая) –– устанавливается при I степени нарушения функции нескольких пораженных суставов и II степени –– единичных суставов.

Вторая степень ФН (средней тяжести) –– определяется при II степени нарушения функции в большинстве пораженных суставов и III –– в единичных суставах.

Третья степень ФН (тяжелая) характеризуется функциональными нарушениями III–IV степени в нескольких суставах и II степени в остальных.

Для оценки прогноза и тяжести РА используется индекс тяжести (ИТ) по 12-балльной шкале (по Д.Е. Каратееву, 1995), который включает оценку ФНС, рентгенологической стадии, степень активности, оцениваемую по выраженности суставного синдрома (число воспаленных суставов, индекс Ричи), число системных проявлений, а также лабораторных показателей (СОЭ, гемоглобин, СРБ).

Боль оценивается по степени ее выраженности:

· минимальная (I степень +) –– не мешает спать, не снижает трудоспособность и не требует лечения;

· умеренная (II степень ++) –– снижает трудоспособность, ограничивает обслуживание, при приеме анальгетиков позволяет спать;

· сильная (III степень +++) –– плохо или не купируется анальгетиками, лишает сна, приводит к полной утрате общей или профессиональной трудоспособности;

· сверхсильная (IV степень ++++).

При разграничении боли по визуально аналоговой шкале (от 10 до 100%) минимальная боль (+) составляет 20%, умеренная (++) –– 40%, сильная (+++) –– 60%, сверхсильная (++++) –– 80%.

Суставной индекс Ричи определяется по 4-балльной шкале при надавливании на все суставы от 0 до 3 для каждого:

0 –– боль отсутствует;

1 –– слабая;

2 –– средняя (пациент морщится);

3 –– резкая (пациент отдергивает сустав).

При оценке показателей «острофазового ответа» –– СОЭ и концентрации СРБ следует принимать во внимание, что нормальная величина СОЭ ее не исключает, а СРБ является одним из маркеров активности.

Ревматоидные факторы (РФ) и аутоантитела JgM определяются реакцией латекс-агглютинации или реакции Валер-Роузе. Тяжесть, быстрота прогрессирования, развитие системных проявлений коррелируются с серопозитивностью по РФ, JgА и высокими титрами.

МР пациентов с ревматоидным и другими неревматическими артритами при их обострении начинается на лечебно-реабилитационном этапе , где ее основным содержанием является медикаментозная терапия нестероидными или стероидными противовоспалительными средствами и санация очагов инфекции, а затем продолжается на стационарном этапе МР.

Основные задачи реабилитации пациентов с РА:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Сохранение и увеличение объема активных движений в суставах.

3. Предупреждение деформации и коррекция возникновения ее.

4. Повышение толерантности к физической нагрузке.

5. Улучшение психоэмоционального состояния.

6. Сохранение социального статуса.

7. При возможности наиболее полный возврат к труду.

8. Предотвращение инвалидности.

9. Снижение смертности.

10. Достижение поставленной цели при минимальных затратах.

/ 22.03.2018

Клинические методы исследования при нарушениях равновесия и походки. Нарушение устойчивости и ходьбы. Типы нарушения походки

Ходьба является одним из важнейших для повседневной жизни сенсомоторных актов, который требует интеграции практически всех отделов нервной системы . Нарушения ходьбы распространены при неврологических заболеваниях, особенно у пациентов пожилого возраста, и являются частой причиной обращения за медицинской помощью . Нарушения ходьбы обычно имеют многофакторную природу, а их появление ассоциируется со снижением качества жизни, риском падений и преждевременной смерти. Для разработки тактики лечебных мероприятий следует определить подтип нарушений ходьбы. Комплексное лечение, включающее медикаментозные и реабилитационные вмешательства, в большинстве случаев позволяет добиться существенного улучшения. В обзоре представлен современный междисциплинарный подход к диагностике и лечению нарушений ходьбы после инсульта и при других неврологических заболеваниях.

Ходьба є одним із найважливіших для повсякденного життя сенсомоторних актів, який вимагає інтеграції практично всіх відділів нервової системи. Порушення ходьби поширені при неврологічних захворюваннях, особливо у пацієнтів літнього віку, і є частою причиною звернення по медичну допомогу. Порушення ходьби зазвичай мають багатофакторну природу, а їх поява асоціюється зі зниженням якості життя, ризиком падінь і передчасної смерті. Для розробки тактики лікувальних заходів слід визначити підтип порушень ходьби. Комплексне лікування, що включає медикаментозні та реабілітаційні втручання, в більшості випадків дозволяє домогтися істотного поліпшення. В огляді представлено сучасний міждисциплінарний підхід до діагностики та лікування порушень ходьби після інсульту і при інших неврологічних захворюваннях.

Walking is one of the most important sensorimotor acts in the daily living, which requires the integration of almost all parts of the nervous system. Walking disturbances are common in neurological diseases, especially in the elderly, and are common reason for seeking medical attention. Walking disturbances are usually multifactorial, and their appearance is associated with reduced quality of life, risk of falls and premature death. To develop tactics of therapeutic measures, subtype of walking disorders should be defined. Comprehensive treatment, including drug and rehabilitation interventions, in most cases enables to achieve significant improvement. The review presents a modern interdisciplinary approach to the diagnosis and treatment of walking disorders following stroke and in other neurological diseases.

Ключевые слова

ходьба, походка, нарушения ходьбы, инсульт, неврологические заболевания, междисциплинарный подход, нейрореабилитация.

ходьба, хода, порушення ходьби, інсульт, неврологічні захворювання, міждисциплінарний підхід, ней-рореабілітація.

walking, gait, walking disturbances, stroke, neurological diseases, interdisciplinary approach, neurorehabilitation.

Введение

возможность обучаться только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях в связи с выраженными психопатологическими нарушениями с мнестико-интеллектуальным снижением, расстройством речи (моторная афазия, дизартрия) снижение слуха на оба уха (выраженная тугоухость, глухота) и др. нарушениями.

Например: последствия менингоэнцефалита с незначительными правосторонним гемипаразом, выраженным мнестико-интеллектуальными снижением

значительно выраженными изменениями психики (деменция), нарушениями речи (тотальная афазия) и другими нарушениями функций нервной системы, приводящими к неспособности к обучению.

Например: последствия тяжелой черепно-мозговой травмы (ушиб головного мозга III степени, субарахноидально паренхиматозное кровоизлияние) с выраженным правосторонним гемипарезом, гипертензинно-ликворными, вегетативно-сосудистыми расстройствами, моторной афазией, значительно выраженным психоорганическим синдромом (посттравматическая деменция).

Ограничение способности к трудовой деятельности

при незначительных или умеренных гипертензионно-ликворных, двигательных, вестибулярных и др. нарушениях, обуславливающих снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности, невозможность выполнения работы по своей профессии могут иметь место у больных. Например: остеохондроз поясничного отдела позвоночника с умеренным болевым синдромом, стато-динамическими нарушениями. Последствия постгриппозного арахноидита с умеренными вегетативно-сосудистыми, гипертензионно-ликворными нарушениями, астено-органическим синдромом

с выраженными двигательными, речевыми, зрительными, вегетативно-сосудистыми, психопатологическими и другими нарушениями трудовая деятельность возможна только в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств или специально оборудованного рабочего места и (или) с помощью других лиц.

Например: последствия энцефалита с преимущественным поражением диэнцефальной области с частыми и тяжелыми вегетативно-сосудистыми пароксизмами, умеренными обменно-эндокринными расстройствами, выраженным астеническим синдромом. Последствия токсической полинейропатии с выраженным вялым парезом левой верхней и обеих нижних конечностей

при значительно выраженных двигательных (тетраплегия, атактические, гиперкинетические, амиостатические и др. нарушения), речевых (тотальная афазия) и др. нарушений (3 степень ограничения).

Например: атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. Последствия повторных острых нарушений мозгового кровообращения в системе левой внутренней сонной артерии (1990г.), правой средней артерии (1992г.) со значительно выраженным тетрапарезом, моторной, сенсорной афазией, выраженными органическими изменениями психики. Последствия травматического поражения шейного отдела спинного мозга со значительно выраженным парезом верхних конечностей и нижней параплегией.

Ограничение способности к ориентации

с умеренными нарушениями зрительных и слуховых функций, самостоятельная ориентация которых осуществляется с помощью вспомогательных средств (спецкоррекция, тифло-средства, слуховые аппараты и др.).

Например: последствия менингоэнцефалита с умеренными гипертензионно-ликворными нарушениями, двухсторонним кохлеарным невритом с умеренной тугоухостью

с выраженными нарушениями высших корковых функций (зрительная агнозия и др.), при которых ориентация возможна при содействии других лиц.

Например: атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 ст. последствия нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе с расстройством периферического зрения (концентрическое сужение поля зрения до 20 градусов), нарушением высших зрительных функций (зрительная агнозия, агнозия на лица)

значительно выраженными нарушениями высших корковых функций (мнестико-интеллектуальное снижение с отсутствием критики) и другими нарушениями, обуславливающими полную утрату способности ориентации в окружающей среде (дезориентация). Например: церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. с выраженной артериальной гипертензией с наклонностью к повторным нарушениям мозгового кровообращения с псевдобульбарными расстройствами, со значительно выраженными органическими изменениями психики (деменция).

Ограничение способности к общению

с незначительными или умеренными речевыми нарушениями (моторная, амнестическая афазия , дизартрия), слуховыми нарушениями (незначительная и умеренная двусторонняя тугоухость) и др. нарушениями.

Например: рассеянный склероз ремитирующего течения с умеренными речевыми нарушениями (дизартрия), атактическими расстройствами

с выраженным или значительно выраженным снижением слуха на оба уха, общение возможно с использованием вспомогательных средств. При выраженных речевых нарушениях (моторная афазия, частые миастенические кризы речевой мускулатуры) и других нарушениях общение больных возможно при содействии других лиц.

Например: сирингобульбия с выраженными бульбарными расстройствами (речи, глотания, фонации), нарушениями чувствительности

значительно выраженными речевыми нарушениями (тотальная афазия, анартрия), психоорганическими нарушениями со значительным снижением мнестико-интеллектуальной деятельности, с отсутствием критики и др.

Например: церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. последствия нарушения мозгового кровообращения в системе внутренней сонной артерии со значительно выраженными нарушениями речи в виде тотальной афазии (моторная, сенсорная, амнестическая), с умеренным правосторонним гемипарезом, выраженными изменениями психики с мнестико-интеллектуальным снижением.

Ограничение способности контролировать свое поведение

частичное снижение способности самостоятельно контролировать свое поведение, отмечается у больных с эпилептиформными, синкопальными парокцизами с кратковременными отключениями сознания и др.

Например: отдаленные последствия черепно-мозговой травмы (ушиб головного мозга 2 степени, субарахноидальное кровоизлияние) с полиморфными эпилептиформными (большие судорожные, малые) пароксизмами средней частоты, вегетативно-сосудистыми умеренной степени расстройствами, астеническим синдромом

выраженные нарушения в сфере высших корковых функций (мышления, памяти, интеллекта, сознания и др.), когда возникает необходимость помощи посторонних лиц.

Например: отдаленные последствия энцефалита с частыми приступами диэнцефальной эпилепсии, синкопальными пароксизмами, нарушением ориентировки в пространстве, выраженным апатико-абулическим синдромом

значительно выраженными нарушениями высших корковых функций.

^ Голеностопньий сустав

1. Умеренная степень нарушения функции: ограничение подвижности: сгибание до 120-134°, разгибание до 95°.

Порочное положение стопы:

А) пяточная стопа - угол между осью голени и осью пяточной кости менее 90°;

Б) эквинусная стопа - стопа фиксирована под углом более 125° или движения в секторе от 125° и более;

В) вальгусная стопа - угол между площадью опоры и поперечной осью стопы более 30°, открыт внутрь.

Тяжесть ограничений сводится к «деятельности при помощи вспомогательных средств».

5.2. Характеристика степени нарушения функций нижних конечностей у детей

Выявляют следующие нарушения стато-динамических функций нижних конечностей у детей:

незначительные нарушения: снижение силы мышц до 4 баллов с полным объемом активных движений; укорочение конечности на 2-4 см, гипотрофия мышц до 5% от должной, незначительное повышение тонуса (при ДЦП) по спастическому типу, дискоординация движений при гиперкинетической форме, существенно не влияющие на рисунок ходьбы; электромиографическое исследование - снижение интегрированной (суммарной) активности при ходьбе на 10-25%;
умеренные нарушения: выявляются трудности в самостоятельном передвижении, ограничивается длительность ходьбы без утомления, увеличиваются временные затраты на ходьбу, что обусловлено: умеренным (до 3 баллов) снижением мышечной силы (для ягодичных и икроножной до 3+ балла); гипотрофией мышц на 5-9% от должной, ограничением амплитуды активных движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (15-20); умеренным повышением тонуса мышц по спастическому типу или мышечной гипотонии с патологическими (сгибательными, разгибательными, приводящими) установками в суставах при вертикализации и ходьбе, дискоординация движений при гиперкинетической форме, но с возможностью опоры на конечность без вспомогательных устройств; снижением (перераспределением) биоэлектрической активности мышц при ходьбе на 25-50%; умеренным (на 30-40%) уменьшением длины шага, темпа ходьбы и коэффициента ритмичности; наличием укорочения конечности от 4 до 6 см, несостоятельность костно-суставной системы, обусловливающие необходимость пользования специальными ортопедическими устройствами, улучшающими стато-динамические способности пораженной конечности. При умеренных функциональных нарушениях возможна дополнительная опора на трость;
выраженныенарушения - ходьба, как правило, возможна или при посторонней помощи или же с использованием специальных ортопедических устройств, что обусловлено: укорочением конечности на 7-9 см и более; ограничением активных движений в тазобедренном (7-10%), коленном (8-12%), голеностопном (6-8 %) суставах с выраженным снижением мышечной силы до 2 баллов; выраженным повышением (или понижение при вялых парезах) тонуса, приводящим к патологическим установкам и деформациям (сгибательная, сгибательно-отводящая или приводящая контрактура ТБС свыше 15-20, разгибательная под углом свыше 160; сгибательно-разгибательная контрактура КС более 30; анкилоз КС в порочном положении варуса, вальгуса свыше 20-25; эквинусная деформация стопы под углом свыше 120, пяточная деформация стопы под углом меньше 85); выраженной дискоординацией при гиперкинезах. Возможность ходьбы с использованием сложных ортопедических устройств и дополнительной опорой на костыли, «ходилки» или с посторонней помощью, при этом отмечается снижение биоэлектрической активности при ходьбе более чем на 55- 75%, уменьшение длины шага более 50- 60%, темпа ходьбы более 70%, коэффициента ритмичности свыше 40-50%;
значительновыраженные нарушения функций, обусловленные вялыми или спастическими параличами, значительными (свыше 50-60) контрактурами суставов, их анкилозом в порочных положениях, вертикализация больного и самостоятельная ходьба при посторонней помощи и применении современных средств ортезирования невозможна; проведение электромиографических и биомеханических исследований нецелесообразно. Такой больной может нуждаться в комплексной ортопедической помощи, что при благоприятном исходе позволит его вертикализировать и улучшить стато-локомоторные возможности.

^ 5.3. Оценка двигательных нарушений нижних конечностей

Укорочение на 2-4 см расценивается как легкое, на 4-6 см - как умеренное, на 7-9 см - как выраженное.

Гипотрофия мышц до 5% отнесена к легкой, на 5-9% - к умеренной, на 10% и более - к выраженной.

Т а б л и ц а 1. Характеристика выраженности контрактуры

Направление Движений	Угловая характеристика предельной подвижности (градус)	Ограничение подвижности (указано, на сколько произошло уменьшение)
Направление Движений	Угловая характеристика предельной подвижности (градус)	1 балл град.	2 балла	3 балла
Сгибание	70	20	21-35	36 и более
Разгибание	195	25	26-40	41 и более
Отведение	50	15	16-30	31 и более
Приведение	40	15	16-30	31 и более
Наружная ротация	40	10	11-25	26 и более
Внутренняя ротация	30	10	11-20	21 и более

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА

Классификация нарушений ходьбы

Основываясь главным образом на феноменологии J. Jancovic et al. (2000) выделил 14 типов патологической походки:

Гемипаретическая
парапаретическая
переваливающаяся
степаж
petits pas
апрактическая
пропульсивная (или ретропульсивная)
атактическая (мозжечковая)
дистоническая
хореическая
анталгическая
«сенсорная» (при сенсетивной атаксии)
вестибулопатическая
истерическая ()

J. Nutt (1997) , исходя из патофизиологических данных, выделил 6 типов нарушений ходьбы, вызванных соответственно:

Расстройством чувствительности
расстройством ориентации (вследствие нарушения обработки первичной сенсорной информации и формирования внутренноей схемы тела и окружающего пространства)
мышечной слабостью (параличами)
нарушение соразмерности мышечных усилий (например, при паркинсонизме и мозжечковой атаксии)
нарушением организации и инициации постуральных и локомоторных сминергий
нарушением адаптации синергий к условиям окружающей среды и внутренним целям

Но наиболее удачной следует признать попытку J. Nutt et al. (1993) построить структурную классификацию нарушений ходьбы, основываясь на идеях H.Jackson об уровнях поражения нервной системы. Они соотнесли нарушения ходьбы с тремя уровнями поражений нервной системы.

К расстройствам низшего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением опорно-двигательного аппарата и периферических нервов, а также соматосенсорными, зрительными и вестибулярными расстройствами.

К расстройствам среднего уровня отнесены нарушения ходьбы, вызванные поражением пирамидных трактов, мозжечковой атаксией, экстрапирамидными расстройствами.

К расстройствам высшего уровня относят сложные, интегративные нарушения двигательного контроля, которые невозможно объяснить синдромами поражения среднего и низшего уровней или их сочетанием. Они связаны с поражением лобных долей, базальных ганглиев, среднего мозга, таламуса и их связей. Эти расстройства ходьбы можно обозначить как «первичные», поскольку они непосредственно вызваны нарушением процессов выбора и инициации локомоторных и постуральных синергий, а не их реализацией, и не зависят от какой-либо другой неврологической патологии (например, нарушения чувствительности, парезов или повышения мышечного тонуса).

J. Nutt et al. (1993) выделил 5 основных синдромов нарушения ходьбы высшего уровня :

Осторожная походка
лобное нарушение ходьбы
лобное нарушение равновесия
подкорковое нарушение равновесия
изолированное нарушение инициации ходьбы

Эту классификацию нельзя назвать идеальной. Некоторые из синдромов выделены на основе топического подхода (например, «лобное нарушение ходьбы»), другие – чисто феноменологически («изолированное нарушение инициации ходьбы»). Феноменологические границы синдромов довльно нечеткие – по сути дела, они образуют единый спектр.

Наблюдаясь при одних и тех же заболиваниях, они нередко сочетаются друг с другом, либо сменяют друг друга по мере прогрессирования мозгового поражения.

При многих заболеваниях нарушения высшего уровня наслаиваются на синдромы среднего и низшего уровня, что значительно усложняет общую картину двигательных расстройств.

Затрудняет выделение отдельных синдромов – отсутствие их объективных нейрофизиологических маркеров.

В то же время нельзя не признать, что предложенная классификация позволяет более дифференцированно подходить к лечению и реабилитации больных и является хорошей отправной точкой для последующих исследований.

Нарушения ходьбы высшего уровня в значительно большей степени изменчивы и зависимы от ситуации, эмоциональных и когнитивных факторов, чем нарушения низшего и среднего уровня, но в меншей степени чем они, могут быть скоррегированы за счет компенсанаторных механизмов, неадекватность которых как раз и является их характерной чертой.

Нарушения высшего уровня особенно грубо проявляются в переходных ситуациях :

При начале ходьбы
поворотах
вставании и т.д.,
когда одна двигательная программа должна смениться другой и, следовательно, отражают дефект планирования.

Дезавтоматизация двигательных функций требует более значительного напряжения механизмов произвольной регуляции, включающих в том числе и когнитивные функции, прежде всего внимание. Однако и этот ресурс компенсации у больных с нарушениями высшего уровня существенно ограничен вследствие сопутствующего поражения лобно-подкорковых связей, учавствующих в регуляции когнитивных функций. Соответственно, любая дополнительная нагрузка на когнитивные функции во время ходьбы (например, решение задачи или просто отвлечение внимания на новый стимул) может привести к несоразмерно тяжелому ухудшению двигательных функций (например, застыванию). Тот же эффект может иметь неожиданная эмоциональная реакция.

Поразительна я диссоциация между нарушением способности к ходьбе и сохранностью двигательных возможностей ног в положении лежа и сидя, а также связь с когнитивными расстройствами послужили предпосылкой для обозначения нарушений ходьбы высшего уровня как «апраксии ходьбы».

J. Nutt et al. (1993) привели возражения по поводу этого определения , указав, что при «апраксии ходьбы» классические нейропсихологические тесты обычно не выявляют апраксию в конечностях, а у больных с двусторонней апраксией конечностей, как правило, отсутствуют нарушения ходьбы.

В то же время есть данные, что туловищные движения, от которых в значительной степени зависит ходьба, регулируются иными (хотя возможно и параллельными)путями, чем движения конечностей. Поэтому, по мнению ряда авторов, туловищная (или аксиальная) апраксия может наблюдаться отдельно от апраксии конечностей.

Более того, как полагает H.J. Freund (1992) , в связи с появлением прямохождения у человека имеет место перераспределение части функций от стволово-спинальных структур к лобной коре, что делает возможным развитие туловищной апраксии и апраксии ходьбы (как ее вариант) при поражении коры, кортико-субкортикальных и (или) кортико-стволовых связей.

Более удобной в клинической практике является модифицированная классификация J. Nutt et al. (1993). В соответствии с ней выделяются 6 основных категорий нарушений ходьбы:

1. Нарушения ходьбы при поражении костно-суставной системы (артрозах, артритах, рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе, ревматической полимиалгии и др.)

2. Нарушения ходьбы при дисфункции внутренних органов и систем (ортостатическая гипотензия, тяжелая сердечная и дыхательнаянедостаточность, облитерирующие нарушения артерий нижних конечностей).

3. Нарушения ходьбы при дисфункции афферентных систем (сенситивная, вестибулярная, зрительная атаксии, нарушения ходьбы при мультисенсорной недостаточности).

4. Нарушения ходьбы, вызванные другими двигательными расстройствами :

Мышечная слабость (миопатии, миастения и др.)
вялые параличи (моно-и полинейропатии, радикулопатии, поражения спинного мозга)
ригидность вследствие патологической активности периферических двигательных нейронов (нейромиотония, синдром ригидного человека и др.)
пирамидный синдром (спастический паралич)
мозжечковая атаксия
гипокинезия и ригидность (при паркинсонизме)
экстрапирамидные гиперкинезы (дистония, хорея, миоклония, ортостатический тремор идр.)

5. Нарушения ходьбы, не связанные с другими неврологическими нарушениями (интегративные, или «первичные» нарушения ходьбы):

Сенильная дисбазия (соответствует «осторожнойпоходке» по классификации J. Nutt et al.)
подкорковая астазия (соответствует «подкорковому нарушению равновесия»)
лобная (подкорково-лобная) дисбазия (соответствует «изолированному нарушению инициации ходьбы» и «лобному нарушению ходьбы»)
лобная астазия (соответствует «лобному нарушению равновесия»)

6. Психогенные нарушения ходьбы (психогенная дисбазия при истерии, астазобазофобиии, депрессии и других психческих расстройствах).

Общие принципы диагностики нарушений ходьбы

Двигательные и чувствительные нарушения, свойственные той или иной болезни нервной системы, и попытки их компенсации часто формипуют специфическую походку, которая бывает своего рода «визитной карточкой» заболевания, позволяющей ставить диагноз на расстоянии.

Наблюдая за больным, следует акцентировать внимание на следующем :

Как он делает первый шаг
какова скорость его ходьбы
длина и частота шагов
полностью ли он отрывает ноги от пола или шаркает
как меняется ходьба при поворотах
прохождение через узкий проем
преодоления препятствий
способность произвольно менять скорость
высота поднимания ног
и другие параметры ходьбы.

Клиническая оценка нарушений равновесия и ходьбы

1. Равновесие (статика) :

Вставание со стула и кровати (выпрямляющие синергии)
устойчивость в вертикальном положении с открытыми и закрытыми глазами на ровной и неровной поверхности, в обычной или специальной позе, например привытягивании одной руки вперед (поддерживающие синергии)
устойчивость при спонтанном или индуцированном нарушении равновесия, например при ожидаемом или неожиданном подталкивании назад, вперед, в сторону (реактивные, спасательные и защитные синергии)

2. Ходьба (локомоция) :

Инициация ходьбы, наличие стартовой задержки, застывания
паттерн ходьбы (скорость, ширина, высота, регулярность, симметричность, ритмичность шагов, отрывание стоп от пола, площадь опоры, ассоциированные движения туловища и рук)
способность выполнять повороты при ходьбе (повороты единым корпусом, застывания, топтание и тд.)
способность произвольно менять темп ходьбы и параметры шага
тандемная ходьба и другие специальные пробы (ходьба спиной вперед, ходьба с закрытыми глазами, ходьба с преодолением невысоких барьеров или по ступенькам, пяточно-коленная проба, движения ног в положении сидя и лежа, туловищные движения)

Обязательной составляющей неврологического исследования является оценка постуральных синергий. Больных и их родственников нужно спрашивать о наличии падений и обстоятельствах, в которых они возникают. При осмотре следует отметить, как больной встает из положения сидя или лежа, как садится на стул, насколько он устойчив в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, с опущенными и вытянутыми вперед руками, при ходьбе на носках и пятках, тандемной ходьбе, при подталкивании вперед. назад и в сторону.

Для проверки постуральной устойчивости врач обычно становится позади больного и за плечи подталкивает его на себя. В норме пациент быстро восстанавливает равновесие, рефлекторно поднимая носки, наклоняя вперед туловище или совершая один, реже два быстрых корригирующих шага назад. При патологии он с трудом выравнивает равновесие. делает несколько мелких, неэффективных шажков назад (ретропульсия) или падает без всякой попытки удержать равновесие. Кроме того, следует попросить больного имитировать ритмические локомоторные движения в положении лежа или сидя, начертить ту или иную цифру или фигуру носком ног либо выполнить ногой иное символическое действие (например, раздавить окурок или ударить п мячу).

Важное значение имеет анализ сопутствующих проявлений , которые могут указывать на поражение:

Скелетно-мышечной системы
сердечно-сосудистой системы
органов чувств
переферических нервов
спинного мозга
головного мозга
психические расстройства

Нужно не только выявить те или иные нарушения, но и соизмерить их выраженность с характером и тяжестью расстройств ходьбы. Например, наличие пирамидных знаков, нарушений глубокой чувствительности или артроз тазобедренных суставов не могут объяснить походку с затрудненным началом ходьбы и частыми застываниями.

Важно выяснить и лекарственный анамнез : нарушения ходьбы могут усугубляться под влиянием бензодиазепинов и других седативных средств , а также препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию. Остро возникающие нарушения ходьбы и равновесия могут быть вызваны или резко усилены недостаточностью внутренних органов, нарушением водно-электролитного баланса, интеркуррентными инфекциями. В этом случае они возникают на фоне спутанности сознания, астериксиса и других симптомов. Исследование постуральной устойчивости с помощью постурографии (стабилографии) и применение инструментальных методов кинематического анализа ходьбы могут значительно облегчить диагностику и выбор реабилитационных мер.

С помощью методов нейровизуализации (КТ и МРТ) можно диагносцировать сосудистые поражения мозга, нормотензивную гидроцефалию, опухоли, некоторые нейродегенеративные заболевания. Однако нужно с осторожностью интерпритировать нередко выявляемые у пожилых умеренную атрофию головного мозга, тонкую перивентрикулярную полоску лейкоареоза или единичные лакунарные очаги, кторые часто встречаются и у практически здоровых пожилых лиц.

При подозрении на нормотензивную гидроцефалию иногда прибегают к ликвородинамической пробе – выведение 30-50 мл ЦСЖ может приводить улучшению ходьбы, что предсказывает положительный эффект шунтирующей операции.

Примерно в 10% случаев даже после тщательного клиническогои параклинического исследования причину нарушения ходьбы установить не удается (идиопатические формы). В подобных случаях, по-видимому, имеют место начальные проявления нейродегенеративных заболеваний, и диагноз иногда удается установить при динамическом наблюдении за больным, когда появятся более характерные признаки той или иной болезни.

Что такое нарушение статодинамической функции при ходьбе. Объективная оценка функции ходьбы

Что такое нарушение статодинамической функции при ходьбе. Объективная оценка функции ходьбы

Системная классификация нарушений функции ходьбы.

Клинические методы исследования при нарушениях равновесия и походки. Нарушение устойчивости и ходьбы. Типы нарушения походки

Введение