На простом языке хирургия означает медицинскую отрасль, занимающуюся изучением заболеваний острого и хронического характера, нуждающихся в оперативном лечении с помощью хирургических методов. Однако, некоторые патологические процессы в организме могут не требовать операций, зато должны контролироваться хирургами . Этот раздел имеет очень обширные границы, которые до сих пор продолжают расширяться. Ученые увеличивают хирургические возможности за счет разработок новых подходов и методик оперативной терапии.
Механизм развития патологий хирургического характера - это тема, которая вызывает углубленный интерес у ученых-хирургов.
Все знания и возможности, которые имеются в современной хирургии, позволяют излечивать людей от страшных болезней, и продлевать им жизнь, избавляя от неприятных симптомов.
История хирургии
Клиническую хирургию по праву считают наидревнейшей медицинской наукой. С ее помощью даже до нашей эры опытные лекари осуществляли операции по удалению камней из мочевого пузыря, лечили переломы и делали кесарево сечение. Из археологических находок известно о существовании большого выбора хирургического инструмента в древние времена.
Она не переставала развиваться до 13-го века, после чего на целое столетие ей пришлось немного приостановиться. Это связано с тем, что в этот период случились некоторые перемены, из-за чего все операции, с риском кровотечения (а это практически все основные хирургические вмешательства) полностью запретили. Под запретом было и ведение любых разработок в этой сфере деятельности.
Эпоха Возрождения оказалась этапом «перерождения» и для медицины, в частности для хирургии. Ученые взялись за совершенствование методик и изобретение новых инструментов. Но куда важнее то, что врачам удалось научиться переливанию крови. Это оказалось спасительным при большой кровопотере.
Переломный год приходиться на середину 19-го столетия. В 1846-ом году впервые применили наркоз, с помощью которого стало возможно выполнять тяжелые и продолжительные оперативные вмешательства. Это сказалось и на уменьшении смертности оперируемых пациентов.
Открытие антибиотиков в начале 20-го века еще больше улучшило положение, ведь благодаря этому началась активная борьба с инфекциями, которые могли возникать в послеоперационный период и приводить к смерти больного. Для обеззараживания инструментария и обработки ран стали использовать антисептики и асептики, что привело к минимизации летальных исходов в хирургии.
Отрасли хирургии
К современным хирургическим отраслям относят:
Смежные направления
Некоторые отрасли медицины тесно взаимосвязаны с хирургией, где стоит упомянуть о:
- Гинекологии, которая применяет хирургические методы для лечения заболеваний в женской половой системе;
- Офтальмологии, для проведения операций на органах зрения;
- Отоларингологии, при серьезных патологиях ЛОР-органов;
- Эндокринологии, для оперативного вмешательства в эндокринную систему;
- Урологии, при осложненных патологических процессах в мочеполовой системе;
- Онкологии, если в организме обнаружены новообразования, показанные к удалению;
- Травматологии и ортопедии, для хирургической корректировки костного аппарата и суставов.
Разновидности хирургических операций
Все хирургические операции подразделяют на:
- Диагностические, с их помощью можно оценить состояние того или иного органа с целью постановления точного диагноза;
- Симптоматические, производятся для облегчения состояния больного. Может являться частью комплексного лечения;
- Радикальные, во время такого лечения причина болезни полностью ликвидируется;
- Паллиативные, применяются при невозможности полного излечения, являются вспомогательной мерой для временного улучшения состояния пациента.
Этапы проведения операции
Хирургическое лечение это ряд последовательных действий, а не просто период операции. Все начинается с подготовительного этапа, во время которого пациента тщательно обследуют, выявляют воспаления, стабилизируют работу некоторых внутренних органов.
Этап введения наркоза является очень важной составляющей, ведь от этого препарата зависит ход событий во время операции. Он должен быть правильно подобран в зависимости от нормальной реакции организма к определенному типу обезболивающего.
Этап хирургической операции включает в себя выполнение разреза, собственно лечение и наложение шва.
Этап восстановления подразумевает под собой реабилитационный период, необходимый для заживания швов и общей адаптации больного.
Современная хирургия
Несмотря на свое древнее происхождение, от тех первоначальных методов в современной хирургии ничего не осталось. Она больше не ассоциируется со скальпелем и огромными неаккуратными шрамами.
Что может современная хирургия - об этом Вы узнаете из видео:
Широко применяются среди хирургов малоинвазивные операционные методы для уменьшения области травмируемых тканей. Это стало возможным после внедрения в хирургию высокотехнологической техники, среди которой: элекрокоагуляторы, эндоскопы, ультразвуковые ножи и лазер.
В мире ученых ведутся работы по совершенствованию хирургической техники, для минимизации стресса, получаемого организмом во время операций.
Хирургические заболевания
И хотя фармакология достаточно развитая область, некоторые заболевания не удается излечить консервативным путем. Виной тому может быть позднее обращение пациента за медицинской помощью, либо же просто развился осложненный патологический процесс, который требует оперативного вмешательства. Речь идет о таких хирургических заболеваниях, как.
Интересно, кто-нибудь из обычных людей, которые не работают врачами, задумывались о том, насколько важна профессия хирурга? Любой житель страны, обращаясь в медицинское заведение, доверяет свою жизнь врачам. И бывают, к сожалению, случаи, когда невозможно спасти пациента без хирургического вмешательства. Именно поэтому профессию хирургов считают героической. Эти люди часто дарят вторую жизнь и спасают пациентов от каких-либо фатальных последствий. Но, к сожалению, как и у любой другой профессии, у данной имеется множество недостатков. Именно об этой специальности мы поговорим далее в статье.
История
История профессии хирург довольно занимательная. Слово «хирург» имеет греческое происхождение и в переводе дословно означает «работа рук». Думаем, что объяснять, почему описываемых врачей назвали именно так, не имеет смысла.
Данный специалист проходит специализированное обучение, которое связано с изучением теоретической части и практической деятельности. Эти люди учатся определять заболевания и ликвидировать их путем хирургического вмешательства.
Данная отрасль в медицине известна еще с древних времен. Ведь сколько на планете живет человек, по сути, столько и развиваются болезни, а какие-либо проблемы со здоровьем уже давно принято лечить.
Изначально уровень хирургии был низким. Первая операция по некоторым летописям датируется XV-XVI веком. Общая характеристика профессии хирург на тот момент даже не сформировалась, так как такой специализации попросту не было. Никто не учил врачей этому, оперативные вмешательства проводились только в критических ситуациях. Кстати, хирургов в те времена называли цирюльниками.
И если путем проб и ошибок, лечить внутренние органы они научились, то справляться с болью - нет. Как избавить человека от невыносимых ощущений во время операции, врачи не могли придумать до XVII века. Только после создания анестезии хирургия стала развиваться просто удивительными темпами.
Особенности
Как всем понятно, хирургия - направление в медицинской практике. Она отличается от некоторых других специальностей за счет того, что требует особой внимательности и выдержки. Это довольно сложная специализация.
Труд врачей, которые работают хирургами, трудно не заметить. Они способны вправлять вывихи, вырезать новообразования, проводить сложные оперативные вмешательства, при которых человек может умереть. Они способны зашивать порезы, раны и даже изменять внешность человека.
Профессия хирург считается уже социально важной. Этому врачу доверяют не какие-либо деньги, не имущество, ему доверяют собственную жизнь. Сейчас профессия хирурга - одна из самых востребованных. Дело в том, что с каждым годом потребность на проведение операций постоянно растет.
Что же требуется от врача-хирурга? Он должен уметь диагностировать заболевания, определять причины этого недуга, проводить правильное оперативное вмешательство, а после его совершения наблюдать пациента и проводить послеоперационное лечение. Вот таким должен быть хирург. Требования к профессии (более подробные) мы расскажем далее.
Пластическая хирургия
Еще один довольно популярный вид хирургии - пластическая. Она сейчас считается невероятно популярной. Для того чтобы стать таким хирургом, необходимо 5 лет учиться в медицинском университете, затем закончить субординатуру по специальности «хирургия», а после этого - еще пройти ординатуру.
Сейчас пластическими хирургами, кстати, становятся и стоматологи. Дело в том, что они максимально, как никто другой, знакомы со строением лица и челюсти. А сейчас пластический хирург в большей степени все-таки требуется как врач-эстет. В некоторых странах, например, в Южной Корее, пластическая хирургия - это неотъемлемая часть жизни девушек и парней. Что касается заработной платы пластических хирургов, то она просто невероятна. Дело в том, что люди состоятельные готовы выложить за новое лицо, новый облик и новую красоту целые состояния.
Плюсы и минусы
Все это хорошо, но как и любая другая, свои "плюсы" и "минусы" профессия хирурга имеет. Дело в том, что желающих стать хирургом довольно много. И практически каждый второй из поступающих в мединститут выбирает именно специализацию хирургии. Но, к сожалению, лишь сильнейшие смогут учиться на этого врача.
Многие отказываются от этой работы как во время обучения в вузе, так уже после его окончания. Дело в том, что рабочий график у этого специалиста, как правило, ненормированный, физические нагрузки также не регулируется. Врач несет полную ответственность за жизнь пациента. Более того, если операция прошла неуспешно - пациент скончался - то нужно уметь выдерживать моральное и эмоциональное давление, а также справляться со своим чувством вины. Более того, если во время операции случился летальный исход и было доказано, что виноват хирург, то за это придется понести и уголовную ответственность. Из-за того что врач постоянно контактирует с кровью, имеется риск заразиться СПИДом, туберкулезом, гепатитом, даже если вокруг все стерильно. А если к тому же работать в государственных медицинских учреждениях, то и заработная плата довольно низкая.
Однако данная специальность имеет и свои преимущества. Так, хирург оказывает помощь людям, он спасает человеческие жизни, может осознавать всю свою нужность и значимость. Если человек работает в частных клиниках, то уровень заработной платы довольно высок.
Характер хирурга
Как уже было сказано, от профессии хирурга, описание которой мы предлагаем в нашей статье, требуется довольно много, в том числе и правильный склад характера, а также сила духа. Что же нужно хирургу? Быть решительным, уметь терпеть, принимать рискованные решения, иметь крепкое здоровье и нервную систему. Он должен быть максимально ответственным, коммуникабельным, уверенным в себе. Все это довольно важно. Помимо того, следует иметь железную силу воли. И, конечно же, хирург должен быть внимательным и вежливым.
Образование
Для того чтобы стать названным специалистом, как и любым другим врачом, необходимо получить высшее образование. Его получают после прохождения пятилетнего курса по единой программе на лечебно-профилактическом факультете, либо на педиатрическом, если человек хочет быть детским хирургом. Шестой год обучения уже состоит из программы, которая направлена на конкретное обучение какой-либо специализации хирургов.
Где можно работать?
Хирург по специальности может работать в различных государственных и частных больницах. Помимо этого, ему открыты санатории, диспансеры, травматологии, а также училища, высшие учебные заведения, где он может преподавать. Также можно работать в МЧС, службе спасения людей, на военной кафедре, в каких-либо спортивных учреждениях, а еще в научных организациях.
Карьера и зарплата
От мастерства хирурга зависит жизнь человека. То есть получается, что этот врач дарит жизнь, а она бесценна. Именно поэтому, казалось бы, хирурги должны получать довольно много. Однако в государственных учреждениях зарплата, как правило, на среднем уровне. А что же влияет на ее конечную сумму? Стаж и место работы.
Никакого особого карьерного роста хирургу ждать не стоит. Эта лестница состоит из двух ступенек: хирург и главный хирург.
Как стать лучшим хирургом?
Хирург - это одна из профессий, которой обучаются студенты на любом медицинском факультете государственного университета либо в профильных вузах Российской Федерации. Чтобы стать специалистом им необходимо после окончания выбрать профиль хирургии.
Нужно заметить, что уровень подготовки каждого студента проверяется специальными органами Российской Федерации. Более того государственная система полностью предусматривает специальные высшие заведения, которые позволят специалистам получить дополнительное и последипломное образование.
А чтобы повысить уровень своей квалификации, необходимо пройти стажировку либо курсы. Это все можно сделать на базе крупных больниц или любых исследовательских институтов. Данный вопрос решает сам молодой специалист. Сейчас же на территории Российской Федерации находятся 8 учебных заведений, которые позволяют повышать уровень хирургов.
Итоги
Что касается пациентов, которым предстоит познакомиться со своим врачом-хирургом, то им все же стоит отдавать предпочтение тем специалистам, которые работают в частных клиниках. Связано это с тем, что в государственных платят маленькую заработную плату. Соответственно, со временем люди перестают быть достаточно ответственными и вежливыми, они уже не бояться последствий, им не к чему стремиться. О частных же клиниках такого сказать нельзя. Все специалисты там заботятся о своей репутации, так как от нее зависит максимальная заработная плата.
Нужно сказать, что в какой-то степени работа хирурга неблагодарная. Если на операционном столе по неподвластным хирургу причинам умирает пациент, то нужно быть готовым к тому, что его родственники могут даже подать в суд или начать угрожать. Нужно научиться расслабляться, эта черта должна быть главной для каждого хирурга. К сожалению, существует очень много примеров врачей, которые после смерти пациента на операционном столе начинают выпивать.
В статье описаны особенности профессии хирурга и ее общая характеристика. Надеемся, она позволит вам полностью сформировать свое мнение об этой специальности и сделать вывод, стоит ли в будущем выбирать ее или нет.
Вы когда-нибудь задумывались какую роль в жизни каждого из нас играет врач? Ведь когда мы обращаемся в медицинские заведения, мы вручаем тем людям, которые там работают, свою жизнь. Бывают случаи, когда без оперативного вмешательства врача-хирурга жизнь человека спасти просто невозможно. Профессия хирург дарит людям вторые жизни. Но несмотря на это недостатков этой деятельности тоже насчитывается немалое количество.
Немного истории
Слово "хирург" имеет греческое происхождение и в переводе означает "работа рук". Хирург — специалист, который прошел специализированое обучение, направленное на изучение теоретической части и осуществление практической деятельности относительно идентификации заболевания или травм и их лечения методом хирургического вмешательства.
Хирургия как ремесло известна людям еще с древних времен. Сколько существует человек, столько времени имеют место и различные болезни. И, конечно же, рефлекс самосохранения призывает не смиряться с недугами, а преодолевать их разнообразными способами, в том числе и методом проникновения во внутреннюю часть человеческого тела. Изначально уровень проведения таких вмешательств был далеко от современного. Первая операция в сегодняшнем понимании этого термина датируется XVI веком. В этот период и хирургов как таковых не было, и людей, проводивших оперативные вмешательства, называли цирюльниками. Но если лечить внутренние органы путем непосредственного контактирования с ними более или менее научились, то как избавить пациента от жуткой боли, которая сопровождает его во время хирургического вмешательства, оставалось загадкой до середины XIX века. И только после того, как придумали анестезию, хирургия как отдельное направление медицины стала развиваться умопомрачительными темпами.
Профессия хирург: описание и особенности
Хирургия - одно из направлений медицинской практики, отличающееся особой важностью и сложностью. Труд врачей-хирургов невозможно не заметить и не понять: они вправляют вывихи, вырезают опухолевидные образования, проводят сложные оперативные вмешательства, зашивают и раны, осуществляют пластические операции.
Профессия хирург - социально значимый с повышенной ответственностью. Хирургу доверяют ни деньги, ни имущество, ни какие-либо иные блага, он в ответе за человеческую жизнь. Высокий уровень социальной значимости объясняется тем, что современная медицина, в частности хирургия, достигла высот в своем развитии за счет чего появилась возможность проводить самые сложные операции, от успешности которых зависит жизнь человека.
Считается высоковостребованной среди всех слоев населения в связи с постоянным ростом спроса на хирургические услуги.
К основным задачам врача-хирурга относят:
Пластическая хирургия как отдельная отрасль эстетической медицины
Эстетическая медицина предполагает работу по направлениям «хирургия» и «челюстно-лицевая хирургия». Пластическая хирургия - одно из хирургических направлений.
Чтобы стать хирургом-эстетом, необходимо сначала пройти полный 5-годичный курс обучения в медицинском университете, субординатуру по специальности «хирургия» (обучение по конкретной специальности), ординатуру по направлению «пластический хирург».
Нередко профессия пластический хирург по душе стоматологам, поскольку они идеально ознакомлены с особенностями строения лица и челюстей.
На сегодняшний день рост спроса на услуги врача-хирурга имеет место именно благодаря развитию пластической хирургии. Она же считается и самым прибыльным направлением хирургической деятельности, ведь эти люди «создают» красоту под диктовку пациента, в качестве которого, в большинстве случаев выступают известные политические деятели, звезды, певцы, актеры и т. д., а они за свою внешность готовы выложить целые состояния.
Профессия хирург: плюсы и минусы
Желающих стать хорошим хирургом много - каждый второй-третий студент медицинского вуза выбирает именно специализацию «хирургия». Но в силу сложности профессии и ее важности далеко не каждый претендент сумеет преодолеть все испытания на пути становления. Не редкость, когда начинающий хирург отказывается от продолжения деятельности, поскольку работа врачем-хирургом подразумевает:
Кроме недостатков профессии существуют еще и видимые преимущества.
Плюсы профессии хирурга:
- оказание помощи людям;
- спасение человеческих жизней (в случае успешных оперативных вмешательств);
- осознание собственной нужности и значимости своей профессии;
- высокий уровень заработных плат в престижных клиниках частной формы собственности.
Личностные качества
Хирургу необходимы:
Образование
Профессия хирург требует наличия высшего медицинского образования, получают которое после прохождения полного пятилетнего обучения по единой программе на лечебно-профилактическом (либо педиатрическом, если речь идет о детской хирургии) факультете университета.
Шестой год обучения уже состоит из программы, касающейся непосредственно хирургической деятельности.
В каких учреждениях может работать врач-хирург?
Это такие учреждения, как:
- государственные больницы;
- санатории;
- диспансеры;
- травматологические пункты;
- частные клиники;
- медицинские училища;
- высшие учебные заведения медицинской специализации;
- научные организации;
- служба спасения людей;
- министерство чрезвычайных ситуаций;
- организации военного дела;
- организации спортивного профиля.
Заработная плата и карьерная лестница
Труд хирурга - мастерство, от которого зависят жизни людей. Получается, что врач-хирург дарит людям жизнь, а она бесценна. Но, несмотря на значимость профессии, уровень заработной платы хирурга высоким назвать нельзя. Как правило, это средний либо выше среднего уровень заработка. Факторы, влияющие на доход хирурга:
- место работы;
- стаж работы.
Профессия хирург не имеет особых перспектив Лестница состоит всего из двух позиций: хирург и главный хирург.
Как стать высококвалифицированным врачом-хирургом
Хирург - будущая профессия студентов, обучающихся на медицинском факультете государственного университета либо в одном из пятидесяти профильных вузов Российской Федерации.
Уровень подготовки специалистов и качество их обучения находятся под пристальным контролем Федерального агентства по здравоохранению и Министерства здравоохранения и соцразвития РФ. Кроме этого, российская система образования по медицинскому делу предусматривает функционирование специальных высших учебных заведений и факультетов, в которых врачи имеют возможность получить конкретное последипломное образование. Повысить уровень своей профессиональной квалификации, пройти разнообразные стажировки или курсы будущие медики могут на базе больниц крупного масштаба или исследовательских институтов в научной сфере.
На сегодняшний день на территории Российской Федерации существуют и успешно осуществляют свою деятельность по повышению медицинской квалификации врачей восемь учебных заведений.
ИНСУЛИНОЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Инсулинозависимый сахарный диабет, инсулинозависимый сахарный диабет
Инсулинозависимый сахарный диабет
Инсулинозависимый сахарный диабет (сахарный диабет) - это болезнь, вызванная разрушением бета-клеток островков поджелудочной железы. Абсолютный дефицит инсулина при инсулинозависимом сахарном диабете приводит к гипергликемии и другим тяжелым метаболическим нарушениям, поэтому у больных, не получающих нужное количество инсулина, неминуемо развивается диабетический кетоацидоз. Как правило, инсулинозависимый сахарный диабет поражает детей, подростков и молодых людей (отсюда его прежнее название: ювенильный диабет), но может начинаться в любом возрасте. Современное название болезни - инсулинозависимый сахарный диабет - указывает на пожизненную потребность больных в инсулине.
II. Общие представления об этиологии и патогенезе инсулинозависимого сахарного диабета
А. Генетическая предрасположенность к инсулинозависимому сахарному диабету обусловлена несколькими генами, в том числе - генами, относящимися к области HLA на коротком плече 6-й хромосомы.
Б. Главное звено патогенеза - разрушение бета-клеток. В большинстве случаев это разрушение имеет аутоиммунную природу и обусловлено врожденным отсутствием или потерей толерантности к аутоантигенам бета-клеток. Как правило, разрушение бета-клеток происходит медленно и постепенно и поначалу не сопровождается нарушениями углеводного обмена. Эту фазу развития болезни называют латентным инсулинозависимым сахарным диабетом или доклиническим периодом инсулинозависимого сахарного диабета.
Когда погибает 80-95% бета-клеток, возникает абсолютный дефицит инсулина, развиваются тяжелые метаболические нарушения и наступает клинический период болезни.
В. Вирусные инфекции могут индуцировать аутоиммунную реакцию против бета-клеток у лиц с генетической предрасположенностью к инсулинозависимому сахарному диабету.
Г. Известны токсические вещества, избирательно поражающие бета-клетки и индуцирующие аутоиммунную реакцию.
III. Генетика инсулинозависимого сахарного диабета
А. Доказательства генетической предрасположенности к инсулинозависимому сахарному диабету
1. Конкордантность по инсулинозависимому сахарному диабету у однояйцовых близнецов гораздо выше, чем у двуяйцовых.
2. У ближайших родственников больных риск инсулинозависимого сахарного диабета существенно повышен. Если среди белого населения США риск инсулинозависимого сахарного диабета составляет 0,2-0,4%, то у родных братьев и сестер больных инсулинозависимым сахарным диабетом он равен примерно 5%. Риск у детей больных инсулинозависимым сахарным диабетом составляет 5%, если больна мать, и 6%, если болен отец.
3. Если один из однояйцовых близнецов болен инсулинозависимым сахарным диабетом, то риск для другого близнеца достигает 30-50%.
4. Существуют аллели генов HLA-DR, -DQ и -DP, обусловливающие предрасположенность или резистентность к инсулинозависимому сахарному диабету.
5. Выявлено несколько других генов предрасположенности к инсулинозависимому сахарному диабету, не относящихся к области HLA.
Б. Связь между инсулинозависимым сахарным диабетом и системой HLA
1. У больных из одной семьи выявляются одни и те же фенотипы и аллели HLA.
3. Предложено несколько гипотез, объясняющих, каким образом изменения продуктов генов HLA-DQ влияют на восприимчивость к инсулинозависимому сахарному диабету. В качестве примера приведем две гипотезы, касающиеся роли гликопротеида DQбета1. а. Как и все гликопротеиды HLA класса II, DQбета1 участвует в представлении аллоантигенов и аутоантигенов лимфоцитам CD4 (T-хелперам).
Представляемый антиген связывается с определенным участком DQбета1. В участке связывания в положении 57 может находиться аспарагиновая кислота (Асп57) либо неполярные аминокислоты - валин или серин. Предполагают, что при замене Асп57 на неполярные аминокислоты связывание антигена становится слишком прочным. В результате иммунный ответ на антиген усиливается. б. Гены предрасположенности к инсулинозависимому сахарному диабету могут кодировать HLA класса II, обладающие слишком низким сродством к антигенам бета-клеток.
В таких случаях не формируется толерантность к этим антигенам, поскольку они не представляются иммунной системе.
В. Другие гены, связанные с инсулинозависимым сахарным диабетом.
За последние 5 лет обнаружено несколько новых генов, обусловливающих предрасположенность к инсулинозависимому сахарному диабету. Эти гены располагаются на разных хромосомах или в разных областях одной и той же хромосомы. Области хромосом, содержащие гены, связанные с инсулинозависимым сахарным диабетом, принято называть диабетогенными локусами. Для больных и лиц с высоким риском инсулинозависимого сахарного диабета характерны определенные варианты либо комбинации генов в диабетогенных локусах. Эти варианты и комбинации выявляются методами молекулярной генетики.
Сегодня известно более 10 диабетогенных локусов. Приведем три примера:
1. Локус инсулинозависимого сахарного диабета 1 (6p21) - это часть области HLA. Локус инсулинозависимого сахарного диабета 1 включает гены HLA-DP, -DQ и -DR; гены TAP и LMP (контролирующие процессинг антигенов в антиген-представляющих клетках) и гены факторов некроза опухолей альфа и бета.
2. Локус инсулинозависимого сахарного диабета 2 (11p15) - это промоторная область гена инсулина.
3. Локус инсулинозависимого сахарного диабета 12 (2q) содержит ген CTLA-4 (белка, активирующего цитотоксические T-лимфоциты).
Г. Практическое значение сведений о генетике инсулинозависимого сахарного диабета.
IV. Диабетогенные факторы внешней среды
А. Основные доказательства участия факторов внешней среды в развитии инсулинозависимого сахарного диабета были получены в экспериментах на животных с генетически обусловленным инсулинозависимым сахарным диабетом (см. гл. 38, п. V.Е.1). Роль этих факторов у человека точно не выяснена.
На первый взгляд, дискордантность по инсулинозависимому сахарному диабету у однояйцовых близнецов подтверждает роль факторов внешней среды. Однако эта дискордантность может объясняться как воздействиями этих факторов, так и генетическими различиями между близнецами. Большинство эндокринологов считает, что многие диабетогенные факторы внешней среды не являются непосредственными причинами инсулинозависимого сахарного диабета, но повышают риск заболевания.
Б. Вирусные инфекции. Вирусные инфекции могут непосредственно поражать бета-клетки и приводить к быстрому и внезапному развитию инсулинозависимого сахарного диабета либо служить факторами риска.
1. Многие вирусы, относящиеся к разным семействам, избирательно инфицируют бета-клетки. Такие вирусы называются бета-цитотропными. К ним относятся несколько вариантов вируса Коксаки B (чаще всего - B4), вирусы эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, кори, цитомегаловирус.
2. Некоторые бета-цитотропные вирусы вызывают лизис бета-клеток. Описан случай, когда из поджелудочной железы мальчика, умершего через 10 сут после начала инсулинозависимого сахарного диабета, был выделен лизирующий вариант вируса Коксаки B. Этот вирус вызывает инсулинозависимый сахарный диабет у экспериментальных животных.
3. Инсулинозависимый сахарный диабет, обусловленный острой вирусной инфекцией, приводящей к быстрой гибели бета-клеток, встречается очень редко. Обычно вирусная инфекция служит пусковым фактором аутоиммунной реакции против бета-клеток. Наиболее популярны три гипотезы, поясняющие роль вирусов в аутоиммунной реакции: а. Появление антигенных детерминант бета-цитотропного вируса на поверхности инфицированных бета-клеток приводит к потере толерантности к аутоантигенам бета-клеток. б. При разрушении инфицированных бета-клеток из них высвобождаются собственные цитоплазматические белки, в норме недоступные для иммунной системы.
Эти белки становятся аутоантигенами и вызывают аутоиммунную реакцию. в. Многие вирусы, не являющиеся бета-цитотропными, имеют антигенные детерминанты, сходные с поверхностными антигенными детерминантами бета-клеток. В таких случаях вирусная инфекция вызывает перекрестную иммунную реакцию.
4. Не исключено, что существует неизвестный вирус, вызывающий большинство случаев инсулинозависимого сахарного диабета.
5. Иногда вирусные инфекции не играют никакой роли в разрушении бета-клеток, а просто служат поводом для обследования, в ходе которого выявляют инсулинозависимый сахарный диабет.
6. При подозрении на инсулинозависимый сахарный диабет и при обследовании лиц из групп риска необходимо обращать особое внимание на вирусные инфекции в анамнезе: корь, краснуху, эпидемический паротит, ветряную оспу, цитомегаловирусную инфекцию, энтеровирусные инфекции. Весомые факторы риска - вирусные инфекции у матери во время беременности и врожденная краснуха (в том числе - фетальный синдром краснухи).
В. Токсические вещества.
Многие соединения нитрозомочевины и другие нитро- или аминосодержащие вещества избирательно повреждают бета-клетки.
1. Лекарственные средства а. Противоопухолевый препарат стрептозоцин разрушает бета-клетки, вызывая быстрое накопление свободных радикалов кислорода. Стрептозоцин применяют для моделирования инсулинозависимого сахарного диабета у животных (см. гл. 38, п. V.Е.2). б. Гипотензивное средство диазоксид (его применяют также для подавления секреции инсулина при инсулиноме или незидиобластозе) в больших дозах может вызвать разрушение бета-клеток.
2. Азокраситель аллоксан действует так же, как стрептозоцин. Его тоже применяют для моделирования инсулинозависимого сахарного диабета у животных.
3. Средство для дератизации - вакор (N-3-пиридил-метил-N"-нитрофенилмочевина) - чрезвычайно токсично для бета-клеток. Даже небольшие количества вакора вызывают тяжелый инсулинозависимый сахарный диабет с крайне нестабильным течением.
А. Участие иммунной системы в разрушении бета-клеток при инсулинозависимом сахарном диабете не вызывает сомнений. Однако пути индукции аутоиммунной реакции и механизмы разрушения бета-клеток у разных больных могут существенно различаться. Эти различия определяются прежде всего причиной болезни и особенностями генотипа больного. Показано, например, что патогенез инсулинозависимого сахарного диабета вирусной этиологии отличается от патогенеза инсулинозависимого сахарного диабета, обусловленного токсическим поражением бета-клеток. У больных с аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II инсулинозависимый сахарный диабет развивается иначе, чем у других больных.
По-видимому, понятие «инсулинозависимый сахарный диабет» объединяет группу клинически сходных заболеваний. Общее конечное звено их патогенеза - это разрушение бета-клеток и абсолютный дефицит инсулина.
1. Аутоиммунная реакция против бета-клеток может быть спонтанной или индуцированной. Как спонтанная, так и индуцированная реакция может быть вызвана потерей толерантности к антигенам бета-клеток либо активацией иммунного ответа на поверхностные или секретируемые антигены бета-клеток. Считается, что спонтанный аутоиммунитет обусловлен генетическими механизмами (репрессией генов, контролирующих толерантность, либо дерепрессией генов, контролирующих иммунный ответ на антигены бета-клеток).
Спонтанная аутоиммунная реакция против бета-клеток служит причиной инсулинозависимого сахарного диабета у мышей NOD (см. гл. 38, п. V.Е.1). У большинства этих животных в определенном возрасте развивается инсулинозависимый сахарный диабет независимо от каких-либо внешних условий.
2. Аутоиммунное разрушение бета-клеток - сложный, многоэтапный процесс. Начальные его события пока не выяснены. Однако совершенно ясно, что после запуска этого процесса активируются как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета.
Инсулитом называют воспаление островков поджелудочной железы. Инсулит проявляется прежде всего мононуклеарной инфильтрацией островков и тем самым доказывает участие клеточного звена иммунитета в патогенезе инсулинозависимого сахарного диабета. Активный инсулит выявляется в ткани поджелудочной железы (биопсийный или аутопсийный материал) у больных инсулинозависимым сахарным диабетом вскоре после клинического проявления болезни и в поздней стадии доклинического периода.
Мононуклеарная инфильтрация островков при инсулите сходна с лимфоцитарной инфильтрацией других органов и тканей при иных аутоиммунных заболеваниях.
1. К моменту выявления инсулинозависимого сахарного диабета островки инфильтрированы главным образом активированными лимфоцитами CD8 (T-супрессорами и цитотоксическими T-лимфоцитами) и лимфоцитами CD4 (T-хелперами). Обнаруживаются также В-лимфоциты, макрофаги и NK-лимфоциты.
2. При инсулите на островковых клетках (в том числе - на бета-клетках) появляются антигены HLA класса II (HLA-DR) и класса I. Появление антигенов HLA класса I сопровождается повышением содержания интерферона альфа в островках.
В. Клеточное звено аутоиммунной реакции против бета-клеток
1. В аутоиммунной реакции участвуют лимфоциты, NK-лимфоциты и макрофаги (моноциты). Эти клетки образуют цитокины, которые либо опосредуют клеточные реакции против бета-клеток либо непосредственно их повреждают. В экспериментах на культурах бета-клеток показали, что цитотоксическим действием обладают интерферон гамма, фактор некроза опухолей бета и интерлейкин-1. Надо отметить, что бета-клетки более чувствительны к токсическим воздействиям цитокинов, чем другие островковые клетки.
2. После комбинированной трансплантации почки и поджелудочной железы у однояйцовых близнецов (от здорового близнеца больному инсулинозависимым сахарным диабетом) в отсутствие иммуносупрессии в трансплантированной поджелудочной железе быстро развивается инсулит и наступает ее недостаточность. Казалось бы, у однояйцового близнеца реакция отторжения не должна развиваться (и она действительно не развивается в почечном трансплантате). Возникновение инсулита в данном случае объясняется наличием у реципиента аутореактивных лимфоцитов CD8.
Г. Аутоантитела к антигенам бета-клеток
1. Эти аутоантитела обнаруживаются в сыворотке у большинства лиц в доклиническом периоде болезни и почти у всех больных на ранних стадиях клинического периода инсулинозависимого сахарного диабета. Наиболее подробно изучены аутоантитела к островковым клеткам, к инсулину и к различным изоформам глутаматдекарбоксилазы. За последние годы охарактеризовано еще несколько антигенов бета-клеток и соответствующих аутоантител (см. гл.
43, п. II.Г и табл. 43.1). Почти все типы аутоантител появляются в ответ на разрушение бета-клеток и не принимают непосредственного участия в аутоиммунной реакции, хотя существуют и комплементфиксирующие аутоантитела, разрушающие бета-клетки in vitro.
2. Аутоантитела к антигенам бета-клеток - важнейшие маркеры скрытой аутоиммунной реакции (т. е. доклинического периода инсулинозависимого сахарного диабета). Некоторые типы аутоантител появляются за 10-15 лет до клинического проявления болезни. Выявление аутоантител к островковым клеткам, глутаматдекарбоксилазе, инсулину, а также других аутоантител или их комбинаций позволяет диагностировать латентный инсулинозависимый сахарный диабет, предсказать срок клинического проявления болезни и планировать профилактическое лечение.
3. По изменениям титра аутоантител можно судить об интенсивности аутоиммунного процесса и о степени разрушения бета-клеток. Например, отсутствие или низкий титр аутоантител к островковым клеткам у больного инсулинозависимым сахарным диабетом с большой вероятностью свидетельствует о гибели почти всех бета-клеток.
Д. Доклинический период
1. Как уже говорилось, аутоиммунная реакция против бета-клеток у большинства больных начинается за несколько лет до клинического проявления инсулинозависимого сахарного диабета. Доклинический период можно условно разделить на две стадии: раннюю и позднюю. Разрушение популяции бета-клеток происходит постепенно, и потому на ранней стадии нарушение толерантности к глюкозе и другие метаболические сдвиги отсутствуют. Тем не менее выявить раннюю стадию доклинического периода удается путем анализа аутоантител к антигенам бета-клеток.
На поздней стадии, когда погибает более 50% бета-клеток, нарушение толерантности к глюкозе может быть обнаружено с помощью в/в теста на толерантность к глюкозе (по снижению секреции C-пептида или инсулина в ответ на в/в введение глюкозы). Понимание событий доклинического периода - необходимое условие для разработки подходов к первичной профилактике болезни. Поэтому в США, Западной Европе, Австралии и Японии с конца 70-х годов проводятся многочисленные одномоментные и проспективные исследования иммунологических и гормонально-метаболических маркеров доклинического периода инсулинозависимого сахарного диабета. а. Первое проспективное исследование, проведенное в Англии, охватывало 719 ближайших родственников (родителей, детей, братьев и сестер) 198 больных инсулинозависимым сахарным диабетом. На протяжении первых 10 лет наблюдения инсулинозависимый сахарный диабет проявился у 13 родственников. У всех тринадцати за 1-10 лет до проявления болезни в сыворотке обнаруживались аутоантитела к островковым клеткам и комплементфиксирующие аутоантитела к островковым клеткам.
Подсчитали, что риск инсулинозависимого сахарного диабета у носителей аутоантител в 314 раз превышает риск инсулинозависимого сахарного диабета у родственников, не имеющих аутоантител. б. В бостонском проспективном исследовании определяли аутоантитела к островковым клеткам и аутоантитела к инсулину и проводили в/в тест на толерантность к глюкозе у здоровых однояйцовых близнецов и других ближайших родственников больных инсулинозависимым сахарным диабетом. Оба типа аутоантител обнаруживались даже за 8 лет до клинического проявления болезни. У носителей аутоантител наблюдалось прогрессирующее снижение функции бета-клеток (нарушение первой фазы секреции инсулина при в/в тесте на толерантность к глюкозе).
2. К моменту клинического проявления инсулинозависимого сахарного диабета разрушаются далеко не все островки. При гистологическом исследовании в одних островках обнаруживается инсулит, тогда как другие остаются неповрежденными и содержат нормальные бета-клетки; изредка встречается даже компенсаторная гиперплазия островков. В большинстве островков бета-клетки, лимфоциты и макрофаги отсутствуют, но выявляются нормальные альфа-клетки, секретирующие глюкагон и дельта-клетки, секретирующие соматостатин.
Вероятно, в таких островках инсулит завершился задолго до клинического проявления инсулинозависимого сахарного диабета.
Е. Экспериментальные модели
1. Генетически обусловленный инсулинозависимый сахарный диабет. У крыс линии BB и мышей линии NOD имеется генетическая предрасположенность к инсулинозависимому сахарному диабету, определяемая мутациями некоторых генов HLA. У 90-95% таких животных в определенном возрасте возникает сахарный диабет, характеризующийся всеми признаками инсулинозависимого сахарного диабета: инсулитом, наличием аутоантител к островковым клеткам, абсолютным дефицитом инсулина, гипергликемией и кетоацидозом без лечения инсулином.
2. Индуцированный инсулинозависимый сахарный диабет. У многих животных (грызунов, кроликов, собак) можно вызвать инсулинозависимый сахарный диабет с помощью стрептозоцина или аллоксана - веществ, избирательно повреждающих бета-клетки. В больших дозах стрептозоцин и аллоксан разрушают почти все бета-клетки, что приводит к острому дефициту инсулина (модель токсического инсулинозависимого сахарного диабета).
У некоторых грызунов путем повторных инъекций малых доз стрептозоцина удается вызвать сахарный диабет, весьма сходный с инсулинозависимым сахарным диабетом у человека. Дело в том, что в малых дозах стрептозоцин лишь частично повреждает бета-клетки и таким образом индуцирует аутоиммунную реакцию.
3. Экспериментальные модели инсулинозависимого сахарного диабета используются для изучения патогенеза и для разработки новых способов лечения. Например, индукция толерантности к антигенам бета-клеток у сосунков мышей NOD предупреждает сахарный диабет у взрослых животных.
Применение иммунодепрессантов позволяет снизить тяжесть диабета у уже заболевших животных.
Ж. Возможности воздействия на иммунную систему у больных инсулинозависимым сахарным диабетом
1. Направленные воздействия на иммунную систему, подавляющие аутоиммунную реакцию против бета-клеток, могут замедлять или даже останавливать течение инсулинозависимого сахарного диабета. Теоретически, такое лечение должно помогать как больным с генетически обусловленным инсулинозависимым сахарным диабетом (со спонтанной аутоиммунной реакцией против бета-клеток), так и больным с инсулинозависимым сахарным диабетом вирусной или токсической этиологии (с индуцированной аутоиммунной реакцией). 2
Был проведен ряд клинических испытаний эффективности иммунологической коррекции инсулинозависимого сахарного диабета. Во всех этих исследованиях ставились по меньшей мере 3 задачи: а. Подтвердить участие иммунной системы в патогенезе. б. Выяснить иммунологические закономерности патогенеза. в. Разработать методы радикального лечения. В исследованиях участвовали больные с впервые выявленным инсулинозависимым сахарным диабетом (т. е. с частично сохраненной функцией бета-клеток).
3. Испытывали азатиоприн (один или в комбинации с глюкокортикоидами) и циклоспорин. Показали, что воздействия на иммунную систему несколько облегчают течение болезни. Однако существенного улучшения состояния больных и, тем более, излечения инсулинозависимого сахарного диабета добиться не удалось ни в одном случае. В экспериментах in vivo (на животных с экспериментальным инсулинозависимым сахарным диабетом) и in vitro (на культурах островковых клеток) было обнаружено, что циклоспорин токсичен для бета-клеток. Эти эксперименты были проведены уже после начала клинических испытаний.
В настоящее время считается, что воздействия на иммунную систему после клинического проявления инсулинозависимого сахарного диабета не позволяют даже частично восстановить секрецию инсулина, поскольку большая часть бета-клеток к моменту выявления болезни уже погибла. Иммуносупрессивная терапия может лишь приостановить дальнейшее разрушение бета-клеток и тем самым облегчить течение инсулинозависимого сахарного диабета и затормозить развитие хронических осложнений. Однако должен быть найден иммунодепрессант, безопасный для бета-клеток.
4. Любые воздействия на иммунную систему больных инсулинозависимым сахарным диабетом должны быть направленными, т. е. блокировать только аутоиммунную реакцию против бета-клеток и не влиять на иммунную систему в целом.
З. Первичная профилактика
1. Ни один из известных методов терапии не позволяет излечивать больных. Поэтому единственным способом снижения заболеваемости является первичная профилактика - мероприятия, проводимые до клинического проявления болезни.
VI. Современные принципы лечения инсулинозависимого сахарного диабета
А. Цель лечения - нормализация обмена веществ и энергии, прежде всего - нормализация уровня глюкозы в крови. Основными способами лечения инсулинозависимого сахарного диабета по-прежнему остаются инсулинотерапия и диетотерапия, но тактика ведения больных в последнее время существенно изменилась. Сегодня считается, что больной и его родственники должны активно участвовать в лечении. Обязанность врача - выбрать схему инсулинотерапии, дать основные рекомендации по диете и образу жизни и научить больного и его родственников самостоятельно корректировать дозы инсулина. Главное условие эффективности инсулинотерапии - максимальное соответствие доз вводимого инсулина физиологическому уровню инсулина в крови. Чтобы достичь этой цели, используют разные препараты инсулина и разные схемы инсулинотерапии: режим многократных инъекций, сочетание препаратов инсулина различной длительности действия, непрерывное введение инсулина с помощью носимого дозатора.
Все дети и подростки, больные инсулинозависимым сахарным диабетом, должны получать только человеческий инсулин с момента диагноза и до конца жизни. Классификация и характеристика препаратов инсулина приведена в табл. 38.1.
Диета также должна быть рекомендована с учетом индивидуальных потребностей больного. Больной и его родственники должны уметь самостоятельно определять уровень глюкозы в крови. Частый контроль уровня глюкозы на протяжении суток позволяет точно корректировать дозы инсулина и, таким образом, является важнейшей составной частью лечения инсулинозависимого сахарного диабета.
Таблица 38.1. Классификация и характеристика препаратов человеческого инсулина
Б. Интенсивная инсулинотерапия.
Это тактика лечения инсулинозависимого сахарного диабета, направленная на поддержание концентрации глюкозы крови на уровне, максимально близком к нормальному. При планировании и проведении интенсивной инсулинотерапии нужно соблюдать 10 правил.
1. Необходимо наметить желаемые уровни глюкозы крови натощак и после еды и стараться их поддерживать. Эти уровни намечают строго индивидуально. а. Для больных, которые хорошо распознают приближение гипогликемии и у которых она быстро проходит самостоятельно или после приема глюкозы, можно наметить уровень глюкозы натощак, близкий к уровню у здоровых людей (3,9-7,2 ммоль/л). К этой категории относятся взрослые больные с небольшой длительностью инсулинозависимого сахарного диабета и подростки. б. У беременных следует стремиться к еще более низким уровням глюкозы натощак. в. Намечаемые уровни глюкозы натощак должны быть выше у тех больных, которые не чувствуют приближения гипогликемии, а также в тех случаях, когда гипогликемия требует медикаментозного лечения или представляет особую опасность (например, у больных ИБС). г. У дисциплинированных больных, часто измеряющих уровень глюкозы крови и корректирующих дозы инсулина, удается поддерживать намеченные уровни глюкозы на протяжении 70-80% времени суток.
2. Нужно как можно лучше имитировать физиологические колебания уровня инсулина. У здоровых людей бета-клетки непрерывно секретируют небольшие количества инсулина и таким образом обеспечивают его базальный уровень. После еды секреция инсулина усиливается. Чтобы создать в крови больного базальный уровень инсулина, близкий к нормальному, и имитировать физиологические колебания секреции инсулина, подбирают одну из следующих схем инсулинотерапии: а. Перед каждым приемом пищи вводят инсулин короткого действия, а для создания базального уровня гормона вводят инсулин средней длительности действия 1 раз в сутки (перед сном) либо 2 раза в сутки (перед завтраком и перед сном). б. Перед каждым приемом пищи вводят инсулин короткого действия; для создания базального уровня гормона вводят инсулин длительного действия 1 или 2 раза в сутки. в. Два раза в сутки одновременно вводят инсулин короткого действия и средней длительности действия либо комбинированный препарат инсулина. г. Перед завтраком одновременно вводят инсулин короткого действия и инсулин средней длительности действия либо комбинированный препарат инсулина.
Перед ужином делают инъекцию инсулина короткого действия и перед сном - инъекцию инсулина средней длительности действия. д. Больной с носимым дозатором инсулина должен перед едой увеличить подачу гормона. Современные модели дозаторов, снабженные измерителями концентрации глюкозы в крови, не только поддерживают базальный уровень инсулина, но и автоматически увеличивают подачу гормона при повышении уровня глюкозы после приема пищи.
3. Поддерживают равновесие между дозами инсулина, питанием и физической активностью. Больным или их родственникам выдают диетологические таблицы, разработанные Американской диабетической ассоциацией. В этих таблицах указано содержание углеводов в разных пищевых продуктах, их энергетическая ценность и взаимозаменяемость.
Врач вместе с больным разрабатывает индивидуальный план питания. Кроме того, врач объясняет, как физическая активность влияет на уровень глюкозы крови.
4. Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови а. Ежедневно, по 4-5 раз в сутки (перед каждым приемом пищи и перед сном), больной измеряет концентрацию глюкозы в капиллярной крови из пальца с помощью тест-полосок или глюкометра. б. Один раз в 1-2 нед, а также всякий раз, когда изменяется доза инсулина, вводимая перед сном, больной измеряет концентрацию глюкозы между 2:00 и 4:00. С такой же частотой определяют уровень глюкозы после еды. в. Всегда измеряют концентрацию глюкозы при появлении предвестников гипогликемии. г. Результаты всех измерений, все дозы инсулина и субъективные ощущения (например, признаки гипогликемии) записывают в дневник.
5. Самостоятельная коррекция схемы инсулинотерапии и диеты в зависимости от уровня глюкозы крови и образа жизни. Врач должен дать больному детальный план действий, предусматривающий как можно больше ситуаций, в которых может потребоваться коррекция схемы инсулинотерапии и диеты. а. Коррекция схемы инсулинотерапии включает изменения доз инсулина, изменения соотношения препаратов разной длительности действия и изменения времени инъекций. Основания для коррекции доз инсулина и схемы инсулинотерапии:
1) Устойчивые изменения уровня глюкозы крови в определенное время суток, выявленные по записям в дневнике. Например, если уровень глюкозы крови после завтрака обнаруживает тенденцию к повышению, можно несколько увеличить дозу инсулина короткого действия, вводимую перед завтраком. Наоборот, если уровень глюкозы в интервале между завтраком и обедом снизился и, особенно, если в это время появляются признаки гипогликемии, следует снизить утреннюю дозу инсулина короткого действия либо дозу инсулина средней длительности действия.
2) Повышение или снижение среднего суточного уровня глюкозы крови (соответственно, можно увеличить или уменьшить общую суточную дозу инсулина).
3) Предстоящий дополнительный прием пищи (например, если больной идет в гости).
4) Предстоящая физическая нагрузка. 5) Дальняя поездка, сильные переживания (поступление в школу, развод родителей и т. п.).
6) Сопутствующие заболевания.
6. Обучение больных. Врач должен научить больного самостоятельно действовать в любой обстановке. Основные вопросы, которые врач должен обсудить с больным: а. Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови. б. Коррекция схемы инсулинотерапии. в. Планирование питания. г. Допустимые физические нагрузки. д. Распознавание, предупреждение и лечение гипогликемии. е. Коррекция лечения при сопутствующих заболеваниях.
7. Тесный контакт больного с врачом или с диабетологической бригадой. Во-первых, врач должен как можно чаще осведомляться о состоянии больного. Во-вторых, больной должен иметь возможность в любое время суток обратиться к врачу или медицинской сестре и получить консультацию по любому вопросу, касающемуся своего состояния.
8. Мотивация больного. Успех интенсивной инсулинотерапии во многом зависит от дисциплинированности больного и его стремления бороться с болезнью. Поддержание мотивации требует больших усилий родственников и друзей больного и медицинского персонала. Нередко эта задача оказывается самой трудной.
9. Психологическая поддержка. Больные с недавно начавшимся инсулинозависимым сахарным диабетом и их родственники нуждаются в психологической поддержке. Больной и его близкие должны привыкнуть к мысли о болезни и осознать неизбежность и необходимость борьбы с ней.
В США с этой целью организуются специальные группы взаимопомощи.
10. Оценка эффективности интенсивной инсулинотерапии
а. Гликозилированный гемоглобин
A. Эффективность лечения в конечном счете определяется тем, насколько удалось отсрочить осложнения (нефропатию, ретинопатию, нейропатию). Скорость развития этих осложнений зависит в первую очередь от накопления гликозилированных белков. О накоплении таких белков нельзя судить по среднему уровню глюкозы крови.
Поэтому самым надежным показателем эффективности инсулинотерапии является уровень гликозилированного гемоглобина A. Кроме того, уровень его пропорционален среднему уровню глюкозы крови за предшествующие 2-3 мес.
б. Врач должен регулярно проверять, насколько больной выполняет его рекомендации. в. Врач должен регулярно оценивать мотивацию больного.
VII. Новые методы лечения инсулинозависимого сахарного диабета
А. Новые препараты инсулина
1. Быстродействующие аналоги инсулина. Молекулы инсулина в растворе полимеризуются и образуют ди-, тетра- и гексамеры. Препараты инсулина для инъекций содержат преимущественно тетра- и гексамеры инсулина. Всасывание полимеров инсулина в кровь из места инъекции происходит медленнее, чем всасывание мономеров.
Поэтому эффект полимеров наступает позже и продолжается дольше. Разрабатываются полусинтетические аналоги инсулина сверхкороткого действия. Такие аналоги получают путем замены аминокислот в положениях, необходимых для полимеризации, но удаленных от участка молекулы, взаимодействующего с рецептором. Сегодня широко используется лизпро-инсулин - производное рекомбинантного человеческого инсулина, полученное путем перестановки остатков лизина и пролина в положениях 28 и 29 цепи B.
2. Аналоги для длительного поддержания базального уровня инсулина. Модификации молекулы инсулина, меняющие ее изоэлектрическую точку и тем самым снижающие ее растворимость, позволят получить сверхдлительно действующие аналоги инсулина. Основное преимущество таких препаратов по сравнению с препаратами промежуточной длительности действия и препаратами длительного действия - постоянная скорость всасывания в кровь.
3. Препараты инсулина для интраназального введения и приема внутрь. При интраназальном введении инсулин быстрее всасывается в кровь и быстрее начинает действовать. Кроме того, существуют удобные приспособления для такого введения инсулина.
Препараты инсулина для интраназального введения в настоящее время проходят клинические испытания. Препараты инсулина для приема внутрь находятся на стадии разработки или проходят доклинические испытания.
Б. Устройства для введения инсулина
1. Шприц-ручки позволяют очень точно дозировать инсулин. Цена деления на шприц-ручках - 0,5 ед, тогда как цена деления на обычных инсулиновых шприцах - 1 или 2 ед. Кроме того, крышка флакона, который заряжается в шприц-ручку, прокалывается только 1 раз, что уменьшает опасность загрязнения раствора инсулина.
2. Безыгольные инъекторы. Инсулин, вводимый с помощью безыгольного инъектора, быстрее всасывается в кровь и быстрее начинает действовать. 3. Носимые дозаторы инсулина
а. Наружные дозаторы инсулина используются довольно давно. Преимущества наружного дозатора перед шприцем или перед шприц-ручкой: 1) более равномерное всасывание гормона в кровь; 2) не образуется подкожное депо инсулина, которое увеличивает риск гипогликемии при физической нагрузке.
б. Имплантируемые дозаторы для внутрибрюшинного введения инсулина обеспечивают его непрерывное поступление непосредственно в воротную систему печени. Таким образом обеспечивается необходимый базальный уровень инсулина.
Имплантируемые дозаторы удобнее для больного и управляются микрокомпьютером. Эти приспособления проходят клинические испытания.
в. Дозаторы с датчиком концентрации глюкозы. В клиниках давно применяются стационарные аппараты, автоматически дозирующие инсулин в зависимости от уровня глюкозы плазмы. Были созданы и миниатюрные варианты таких аппаратов. Их недостаток - непостоянная чувствительность и недолговечность датчика концентрации глюкозы.
По-видимому, в ближайшем будущем эта техническая трудность будет преодолена и появятся системы введения инсулина с закрытой петлей обратной связи. Такие системы будут включать постоянный или сменный имплантируемый датчик концентрации глюкозы, имплантируемый насос, резервуар для инсулина и управляющий микрокомпьютер.
В. Трансплантация поджелудочной железы.
Аллотрансплантация поджелудочной железы в настоящее время производится у больных инсулинозависимым сахарным диабетом с тяжелой нефропатией одновременно с трансплантацией почки. Более чем у 80% реципиентов трансплантированная поджелудочная железа функционирует в течение года и более и позволяет обходиться без инсулина. Выживаемость больных на протяжении 1 года после комбинированной трансплантации почки и поджелудочной железы превышает 90%.
Г. Трансплантация островков поджелудочной железы (см. также гл. 43, п. III.А). Аллотрансплантацию островков с успехом применяют вместо трансплантации целой поджелудочной железы у больных инсулинозависимым сахарным диабетом с тяжелой нефропатией. Аутотрансплантация островков используется для предупреждения инсулинозависимого сахарного диабета у больных после панкреатэктомии.
В последнее время алло- и ксенотрансплантацию островков или изолированных бета-клеток используют и как вспомогательный метод лечения больных с нестабильным течением инсулинозависимого сахарного диабета. Алло- и ксенотрансплантации позволяют временно снизить дозы инсулина и затормозить развитие ангиопатических осложнений.
Врач эндокринолог первой категории
Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД)
рассматривается в настоящее
время как гетерогенное заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентностью).
Факторами риска развития ИНСД являются:
- наследственная предрасположенность; генетическая основа ИНСД прослеживается почти в 100% случаев. Риск развития ИНСД возрастает от 2 до 6 раз при наличии сахарного диабета у родителей или ближайших родственников;
- ожирение - важнейший фактор риска развития ИНСД. Риск развития ИНСД при наличии ожирения I ст. увеличивается в 2 раза, при II ст. - в 5 раз, при III ст. - более, чем в 10 раз. С развитием ИНСД более тесно связана абдоминальная форма ожирения, чем периферическое распределение жира в нижних частях тела.
Этиология
Генетический фактор.
Генетическому фактору в развитии ИНСД в настоящее время придается наибольшее значение. Подтверждением генетической основы ИНСД служит то обстоятельство, что у обоих однояйцевых близнецов он развивается в 95-100%. Однако окончательно генетический дефект, ответственный за развитие ИНСД, не расшифрован. В настоящее время обсуждаются два возможных варианта:
- наличие двух дефектных генов, при этом один из них (на 11 хромосоме) ответственен за нарушение секреции инсулина, второй - за развитие инсулинорезистентности (возможно, дефект гена 12 хромосомы, ответственного за синтез инсулиновых рецепторов);
- наличие общего генетического дефекта в системе узнавания глюкозы B-клетками или периферическими тканями, что приводит к снижению поступления глюкозы в клетки или к снижению секреции инсулина B-клетками в ответ на глюкозу. Предполагается, что ИНСД передается доминантным путем.
Избыточное питание и ожирение . Диабетогенным является питание, характеризующееся употреблением высококалорийной пищи с большим количеством легко всасывающихся углеводов, сладостей, алкоголя, и дефицитом растительной клетчатки. Роль такого питания особенно возрастает при малоподвижном образе жизни. Указанный характер питания и ожирение тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности.
Снижение чувствительности
к инсулину
. Механизм нарушения гомеостаза глюкозы, а, следовательно, патогенез ИНСД, обусловлен нарушениями на трех уровнях:
- в поджелудочной железе - нарушается секреция инсулина;
- в периферических тканях (в первую очередь в мышцах), которые становятся резистентными к инсулину, что, естественно, приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы;
- в печени - повышается продукция глюкозы.
Нарушения секреции инсулина являются первым ключевым дефектом при ИНСД и выявляются как на самой ранней, так и на выраженной стадиях заболевания. Нарушения секреции инсулина выражаются в качественных, кинетических и количественных изменениях.
Нарушения углеводного обмена . При сахарном диабете нарушается поступление глюкозы в клетку инсулинзависимых тканей; снижается активность ключевых ферментов аэробного гликолиза и цикла Кребса, нарушается образование энергии, развивается энергетический дефицит, гипоксия клеток; усиливается гликогенолиз и глюконеогенез, а также превращение глюкозо-6-фосфата в глюкозу. Все это приводит к увеличению содержания в крови глюкозы, которая не усваивается клетками в связи с дефицитом инсулина.
Указанные нарушения углеводного обмена ведут к гипергликемии, глюкозурии (реабсорбция глюкозы в почечных канальцах снижается из-за дефицита энергии и в связи с большим количеством фильтруемой почками глюкозы), соответственно развивается полиурия (в связи с высокой осмолярностью мочи), жажда, обезвоживание. Появлению жажды способствует также повышение осмолярности плазмы в связи с гипергликемией.
Длительный дефицит инсулина приводит к прогрессирующему увеличению фильтрации глюкозы и мочевины, что снижает реабсорбцию в почечных канальцах воды и электролитов. В итоге потеря электролитов (натрия, калия, магния, фосфора) и дегидратация возрастают.
Потеря калия и недостаточное образование гликогена из глюкозы приводит к общей и мышечной слабости. В ответ на энергетический дефицит появляется полифагия.
У больных сахарным диабетом активируются пути метаболизма глюкозы, независимые от инсулина: полиоловый (сорбитоловый), глюкуронатный и гликопротеиновый. Глюкоза под влиянием фермента альдозредуктазы восстанавливается в сорбитол. Последний под влиянием сорбитолдегидрогеназы превращается в норме во фруктозу, которая далее метаболизируется по пути гликолиза. Сорбитолдегидрогеназа является инсулинзависимым ферментом. При сахарном диабете в условиях дефицита инсулина превращение сорбитола во фруктозу нарушается, образуется избыточное количество сорбитола, который накапливается в хрусталике, нервных волокнах, сетчатке, способствуя их поражению. Сорбитол - высокоосмотичное вещество, интенсивно притягивает воду, что является одним из механизмов развития нейропатии и катаракты.
В норме глюкоза через уридиндифосфатглюкозу превращается в глюкуроновую кислоту, а также используется для синтеза гликогена. В связи с тем, что использование уридиндифосфатглюкозы для синтеза гликогена уменьшено, резко увеличивается синтез глюкуроновой кислоты и гликозаминогликанов, что имеет значение в развитии ангиопатий.
Кроме того, имеет место также интенсивный синтез гликопротеинов, что также способствует прогрессированию ангиопатий.
Нарушения белкового обмена . При сахарном диабете снижается активность пентозного цикла метаболизма глюкозы, что способствует нарушению синтеза белка. Увеличение глюконеогенеза сопровождается усилением катаболизма белка, истощением его запасов, так как глюконеогенез начитается с аминокислот. Снижение синтеза и увеличение катаболизма белка способствует похуданию и гипотрофии мышц. Большое значение имеет также гликозилирование белков, в первую очередь гемоглобина.
Нарушения жирового обмена . Дефицит инсулина и угнетение пентозного цикла метаболизма глюкозы нарушают синтез жира и способствуют липолизу, в результате увеличивается количество жирных кислот и глицерина. Большое количество жирных кислот поступает в печень, где они превращаются в нейтральные жиры и вызывают жировую инфильтрацию печени. Избыток жирных кислот приводит также к образованию большого количества кетоновых тел, которые не успевают сгорать в цикле Кребса, развиваются кетонемия, кетонурия. В процессе удаления из организма кетоновых тел участвуют легкие, появляется запах ацетона изо рта. Кетонурия (выделение с мочой кетоновых тел: β-оксимасляной и ацетоуксусной кислот) усугубляет гипонатриемию и гипокалиемию, так как β-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты связываются с ионами натрия и калия.
Клиническая картина
Клиническая картина явного (манифестного) сахарного диабета очень характерна.
Основными жалобами больных являются:
- выраженная общая и мышечная слабость (в связи с дефицитом образования энергии, гликогена и белка в мышцах);
- жажда (в периоде декомпенсации сахарного диабета больные могут выпивать 3-5 л и больше жидкости в сутки, нередко они употребляют много воды ночью; чем выше гипергликемия, тем больше выражена жажда);
- сухость во рту (в связи с обезвоживанием и снижением функции слюнных желез);
- частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью (у детей может появиться ночное недержание мочи);
- похудание (характерно для больных ИЗСД и мало выражено или даже отсутствует при ИНСД, который, как правило, сопровождается ожирением);
- повышение аппетита (однако при выраженной декомпенсации заболевания, особенно при кетоацидозе, аппетит резко снижен);
- зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин).
Указанные выше жалобы появляются обычно постепенно, однако при ИЗСД симптоматика заболевания может появиться достаточно быстро. Нередко у молодых людей и детей диагноз ИЗСД впервые выставляется при развитии коматозного состояния.
ИНСД довольно часто диагностируется случайно путем определения по какому-либо поводу гликемии или при исследовании мочи на глюкозу (например, при профилактическом осмотре).
Кожа и мышечная система .
В периоде декомпенсации характерны сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности. Больные часто имеют гнойничковые поражения кожи, рецидивирующий фурункулез, гидроаденит. Очень характерны грибковые поражения кожи, наиболее часто - эпидермофития стоп. Вследствие гиперлипидемии развивается ксантоматоз кожи. Ксантомы представляют собой папулы и узелки желтоватого цвета, наполненные липидами, и располагаются в области ягодиц, голеней, коленных и локтевых суставов, предплечий. В области век нередко обнаруживаются ксантелазмы - желтые липидные пятна. На коже голеней часто бывают красновато-коричневые папулы, которые затем трансформируются в пигментные атрофические пятна.
У больных с тяжелыми формами диабета, особенно с наклонностью к кетоацидозу, развивается рубеоз - расширение кожных капилляров и артериол и гиперемия кожи (диабетический румянец) в области скуловых костей, щек.
У больных наблюдается липоидный некробиоз кожи. Он локализуется преимущественно на голенях (одной или обеих). Вначале появляются плотные красновато-коричневые или желтоватые узелки или пятна) окруженные эритематозной каймой из расширенных капилляров. Затем кожа над этими участками постепенно атрофируется, становится гладкой, блестящей, с выраженной лихенизацией (напоминает пергамент). Иногда пораженные участки изъязвляются, очень медленно заживают, оставляя после себя пигментированные зоны. Относительно редко на коже конечностей появляются пузырьки, заживающие без рубцов через 2-5 недель.
Часто наблюдаются изменения ногтей, они становятся ломкими, тусклыми, появляется их исчерченность, желтоватая окраска.
У некоторых больных на туловище и конечностях возникает кольцевидная гранулема Дарье в виде отечных эритематозных пятен, сливающихся в кольца с приподнятым краем. Эта кольцевидная гранулема исчезает через 2-3 недели, но часто рецидивирует. Иногда у больных ИЗСД наблюдается витилиго, что подтверждает аутоиммунный характер заболевания.
Достаточно редкой формой является липоатрофический диабет Лоуренса, характеризующийся распространенной атрофией подкожно-жировой клетчатки, инсулинорезистентностью, гепатомегалией, артериальной гипертензией, значительной гиперлипидемией, отсутствием кетоацидоза иногда гипертрихозом.
Для ИЗСД характерно значительное похудание, выраженная атрофия мышц, снижение мышечной силы.
Система органов пищеварения.
Наиболее характерны следующие изменения:
- прогрессирующий кариес;
- парадонтоз, расшатывание и выпадение зубов; нередко парадонтоз является признаком нарушенной толерантности к углеводам («скрытого диабета»);
- альвеолярная пиорея, гингивит, стоматит (часто бывают язвенные, афтозные поражения слизистой оболочки рта);
- хронический гастрит, дуоденит с постепенным развитием атрофических изменений, снижением секреторной функции желудка, что обусловлено дефицитом инсулина - стимулятора желудочной секреции, нарушением выделения гастроинтестинальных гормонов и функции вегетативной нервной системы;
- снижение моторной функции желудка; в наиболее тяжелых случаях - гастропарез;
- в редких случаях - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
- нарушение функции кишечника: диарея, стеаторея (в связи со снижением внешнесекреторной функции поджелудочной железы); в некоторых случаях отмечается развитие хронического атрофического энтерита с нарушением пристеночного и внутриполостного пищеварения и развитием синдрома мальабсорбции;
- жировой гепатоз (диабетическая гепатопатия) развивается у 80% больных с сахарным диабетом. Характерными проявлениями жирового гепатоза являются: увеличение печени и небольшая ее болезненность, нарушение функциональных проб печени; нарушение секреторно-экскреторной функции печени по данным радиоизотопной гепатографии; при УЗИ печени определяется ее увеличение и акустическая неоднородность;
- хронический холецистит, наклонность к образованию камней в желчном пузыре;
- часто наблюдаются дискинезии желчного пузыря, обычно гипотонического типа;
В детском возрасте возможно развитие синдрома Мориака, который включает тяжелое поражение печени в виде цирроза, задержку роста, физического и полового развития;
Сердечно-сосудистая система. Сахарный диабет способствует избыточному синтезу атерогенных липопротеинов и более раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), которая встречается при сахарном диабете в 2-3 раза чаще, чем в популяции. ИБС у больных сахарным диабетом развивается раньше, протекает тяжелее и чаще дает осложнения. Наиболее характерно развитие ИБС у больных ИНСД.
Особенности течения инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда является причиной смерти у 38-50% больных сахарным диабетом и имеет следующие клинические особенности:
- тромбоз коронарных артерий наблюдается вдвое чаще, чем в отсутствие сахарного диабета;
- у 23-40% больных наблюдается безболевое начало инфаркта миокарда; это связано с нарушением вегетативной иннервации сердца (синдром «кардиальной гипестезии» В. М. Прихожана);
- течение инфаркта миокарда более тяжелое, так как он чаще осложняется кардиогенным шоком, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмой левого желудочка, разрывом сердца;
- инфаркт миокарда чаще бывает трансмуральным и повторным;
- постинфарктный период протекает более длительно и тяжело, чем у лиц без сахарного диабета, постинфарктный кардиосклероз чаще приводит к развитию сердечной недостаточности;
- смертность от инфаркта миокарда в первый месяц составляет 41% против 20% при отсутствии диабета (Rytter, 1985), а через 5-6 лет – 43-65% и 25% соответственно (Ulvenstam, 1985).
Диабетическая кардиопатия . Диабетическая кардиопатия («диабетическое сердце») – это дисметаболическая миокардиодистрофия у больных сахарным диабетом в возрасте до 40 лет без отчетливых признаков коронарного атеросклероза. В развитии диабетической кардиопатии имеют значение нарушения образования энергии, синтеза белка, обмена электролитов, микроэлементов в миокарде, а также нарушения в нем тканевого дыхания.
Основными клиническими проявлениями диабетической кардиопатии являются:
-небольшая одышка при физической нагрузке, иногда сердце биение и перебои в области сердца;
-изменения ЭКГ: сглаженность и деформация зубцов Р, R, Т;уменьшение амплитуды комплекса QRS; уменьшение продолжительности интервалов PQ и Q-T; после ф
изической нагрузки, а иногда и в покое наблюдается смещение интервала ST книзу от изолинии;
- разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости (синусовая тахикардия, брадикардия, возможно появление предсердного ритма, экстрасистолии, замедления атриовентикулярной и внутрижелудочковой проводимости);
- гиподинамический синдром, проявляющийся в уменьшении ударного объема крови и повышении конечного диастолического давления в левом желудочке;
- снижение толерантности к физическим нагрузкам;
- снижение способности миокарда к диастолическому расслаблению по данным эхокардиографии (наиболее ранний признак диабетической кардиопатии) с последующей дилатацией левого желудочка и уменьшением амплитуды сердечных сокращений.
Система органов дыхания . Больные сахарным диабетом предрасположены к туберкулезу легких и болеют им чаще, чем лица, не страдающие сахарным диабетом. При плохой компенсации диабета туберкулез легких протекает тяжело, с частыми обострениями, массивным поражением легких, развитием каверн.
Для сахарного диабета характерна высокая частота развития микроангиопатий легких, что создает предпосылки для частых пневмоний. Присоединение пневмонии вызывает декомпенсацию сахарного диабета. Ее обострения протекают вяло, малозаметно, с невысокой температурой тела, малой выраженностью воспалительных изменений крови. Обычно как острая, так и обострение хронической пневмонии протекают на фоне снижения защитных иммунных реакций, воспалительные инфильтраты рассасываются медленно, требуют продолжительного лечения.
Больные сахарным диабетом также часто болеют острым бронхитом и предрасположены к развитию хронического бронхита.
Система мочевыделения . Больные сахарным диабетом в 4 раза чаще, болеют инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей (циститами, пиелонефритами).
Инфекция мочевыводящих путей часто приводит к декомпенсации сахарного диабета, развитию кетоацидоза и даже гиперкетонемической комы.
При всякой беспричинной декомпенсации сахарного диабета, а также при появлении лихорадки «неясного генеза» следует исключить воспаление мочевыводящих путей, а у мужчин, кроме того, простатит.
Понравилась статья? Поделись ссылкой