Страница 4 из 8
Методы диагностического обследования или диагностическая техника
Методы диагностического наблюдения включают врачебное наблюдение и обследование больного, а также разработку и применение специальных методов изучения морфологических, биохимических и функциональных изменений, связанных, с болезнью. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Существует 3 вида обследования больного: а) расспрос, б) осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, то есть непосредственное чувственное исследование и в) лабораторно-инстру-ментальное обследование. Все три вида обследования являются одновременно и субъективными, и объективными, но наиболее субъективен метод расспроса. Проводя исследование больного, врач должен руководствоваться определенной системой и строго придерживаться ее. Этой схеме обследования обучают в медицинских институтах и, в первую очередь, на кафедрах пропедевтики.
Субъективное обследование.
Обследование больного начинается с выслушивания его жалоб и расспроса, которые являются наиболее древними диагностическими приемами. Основоположники отечественной клинической медицины придавали большое диагностическое значение жалобам больного, его рассказу о болезни и жизни. М. Я. Мудров впервые в России ввел плановый расспрос больных и историю болезни. Несмотря на кажущуюся простоту и общедоступность, метод расспроса труден, требует значительного умения и специальной подготовленности врача. Собирая анамнез, необходимо выявить последовательность развития тех или иных симптомов, возможное изменение их выраженности и характера по ходу развертывания патологического процесса. В первые дни заболевания жалобы могут быть мало выраженными, но усиливаться в дальнейшем. По мнению Б. С. Шкляра (1972), «..жалобы больного, его ощущения представляют собой отражение в его сознании объективных процессов, происходящих в его организме. От знаний и опыта врача зависит умение разгадать за словесными жалобами больного эти объективные процессы».
Однако нередко жалобы больных имеют чисто функциональное происхождение. В ряде случаев, вследствие повышенной эмоциональности, больные непреднамеренно искажают свои внутренние ощущения, их жалобы приобретают неадекватный, искаженный характер, имеют сугубо индивидуальную выраженность. В то же время существуют и жалобы, имеющие общий характер, но присущие определенным заболеваниям, например, боли в сердце с иррадиацией в левую руку при стенокардии и т. д. Главными жалобами считаются те, которые определяют основное заболевание, они обычно наиболее постоянны и стойки, усиливаются по мере развития заболевания. М. С. Маслов (1948) подчеркивал, что правильно проведенный анализ анамнеза и симптоматологии болезни есть альфа и омега врачебной деятельности, а в диагностике пилоростенозов у грудных детей анамнез имеет решающее значение. Большое значение имеет анамнез и в диагностике круглой пептической язвы желудка, язвы 12-перстной кишки у детей. М. С. Маслов считал, что в ряде заболеваний детского возраста анамнез - все, а объективное исследование - только небольшое дополнение и диагноз часто готов уже к моменту окончания собирания анамнеза. М. С. Маслов настойчиво подчеркивал, что в педиатрии диагноз должен ставиться в первую очередь на основании данных анамнеза и таких простых методов объективного обследования как осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, к сложным же методам обследования, уточняющим диагноз, следует прибегать лишь тогда, когда у врача сложилось определенное представление о болезни.
Выслушивая жалобы и расспрашивая больного, врач не должен забывать, что больной является не только объектом, но и субъектом, поэтому прежде чем приступить к детальному расспросу, следует ознакомиться с личностью больного, выяснить возраст, профессию, перенесенные ранее заболевания, образ и условия жизни и т. п., что поможет лучше понять личность больного и характер заболевания. Врач обязан всегда помнить, что больной это личность. К сожалению, студентам в институтах мало подчеркивают это положение, а к личности больного внимание должно постоянно повышаться. Недооценка личности происходит из неправильного понимания роли биологического и социального в человеке. Только в результате комплексного подхода к больному, как к личности, можно избежать крайностей как биологизма, так и вульгарного социологизма. Диапазон воздействий среды на организм человека большой, но он во многом зависит от индивидуальных особенностей организма, его наследственной предрасположенности, состояния реактивности и т. д. Поскольку человек существо разумное, обладающее высшей нервной деятельностью, то расспрос больного - один из методов изучения психики, выяснения состояния высшей нервной деятельности, и сам расспрос следует отнести к категории специфических методов обследования. И. П. Павлов метод расспроса считал объективным методом изучения психической деятельности человека.
Интеллектуальное развитие больных различно, поэтому врач должен уже в процессе обследования выработать наиболее приемлемую для данного больного манеру общения. Случается, что одни врачи грубы в разговоре, другие - впадают в приторно-слащавый тон («милочка», «дружочек»), третьи - прибегают к нарочито-примитивной, псевдодемократической манере разговора с больным. Бернард Шоу как-то заметил, что есть 50 способов сказать «да» или «нет», но только один способ их написать. Врач должен постоянно следить за тоном своей беседы с больным. Фальшивый тон не располагает больного к открытой беседе с врачом. Следует помнить, что больной во время расспроса в свою очередь изучает врача, стремится выяснить степень его компетентности и надежности. Поэтому, сочувственно выслушивая больного, врач должен суметь найти золотую середину общения, лежащую между строго объективной официальной манерой поведения и преувеличенной сентиментальной заботливостью. Хороший врач тот, с кем можно говорить в любом ключе: от легкой незатейливой беседы вплоть до глубокого серьезного обмена мнений. Слово «врач» происходит от старинного русского слова «врать», что значит «говорить», «разговаривать». В старину врач должен был уметь «заговаривать» болезни. В диагностике важную роль играет непосредственное впечатление, впечатление «первого взгляда».
Особенностью человеческого мышления является то, что оно никогда не бывает изолированным от других проявлений психики и прежде всего от эмоций, поэтому не все истины можно доказать, пользуясь только формально-логическими средствами (В. А. Постовит, 1985). Обработка информации в мозге осуществляется с помощью 2-х программ - интеллектуальной и эмоциональной. Посредством тесного психологического контакта с больным врач стремится у постели больного выяснить самое характерное, самое главное, касающееся как личности, так и самого заболевания. Философ Платон удивлялся тому, что художники, создавая хорошие произведения, не умеют объяснить их силы, отсюда пошел миф о «пастушеском интеллекте» художников. В действительности же, по-видимому, речь идет о гармонии в искусстве, недоступной еще систематическому анализу.
Расспрос - это трудный и сложный метод обследования, для овладения которым нужно много и разносторонне работать над собой. К сожалению, часть выпускников наших медицинских вузов не умеют заинтересованно и внимательно выслушать больных. Важно выслушать больного с помощью стетоскопа, но еще важнее суметь его просто выслушать, успокоить. Причина такого
неумения кроется в слабой еще практической подготовленности молодых врачей, в недостаточной практике их общения с больными в студенческие годы. Психоневролог М. Кабанов сетовал о том, что за 6 лет учебы студенты медицинских вузов изучают человеческий организм 8000 учебных часов, а человеческую душу (психологию)-всего около 40 часов («Правда» от 28-V-1988 г.).
В настоящее время в связи с технизацией диагностического процесса и лечения, все больше утрачивается принцип индивидуального подхода к больному. Временами врач начинает забывать, что больной личность, недооценивает психологию больного, а ведь лечить - это в значительной степени суметь управлять личностью пациента. Поэтому в институте следует максимально привить будущему врачу целостно-личностное направление медицины, культивируемое еще со времен Гиппократа.
Замечено, что чем ниже квалификация врача, тем меньше он говорит с больным. Анамнез может быть достаточно полным тогда, когда между врачом и больным устанавливается полный психологический контакт. Различным врачам больные могут по-разному рассказывать о своем заболевании. Так, например, женщины нередко по-разному рассказывают о себе и о болезни в зависимости от того врач женщина или мужчина. Чем опытнее врач, тем больше данных он получает при расспросе больного.
Жалобы больного играют ведущую роль в формировании диагностического направления мышления врача. Именно от жалоб больного зависит первичная диагностическая «сортировка». Больной излагает в первую очередь те жалобы, которые привлекли его внимание и кажутся ему главными, что однако далеко не всегда так и, кроме того, многие симптомы ускользают от внимания больного или даже неизвестны ему. Поэтому выяснение жалоб не должно сводиться к их пассивному выслушиванию, врач обязан активно расспрашивать больного и, таким образом, этот процесс обследования состоит, как мы уже упоминали, из двух частей: пассивно-естественного рассказа больного и активно-умелого, профессионального расспроса врача. Напомним, что еще С. П. Боткин указывал, что собирание фактов должно производиться с определенной руководящей идеей.
Проводя активное выяснение жалоб больного, врач должен стремиться сохранить полную объективность и ни в коем случае не ставить вопросы больному, в формулировке которых заранее подсказывается уже определенный ответ. К постановке таких вопросов нередко прибегают врачи, склонные к предвзятому диагнозу и стремящиеся искусственно подвести факты под заранее придуманный ими диагноз. В этих случаях проявляется нездоровое стремление врача блеснуть перед больным или окружающими своей якобы прозорливостью. Встречаются и легко внушаемые больные, добивающиеся расположения врача и угодливо поддакивающие ему. Диагноз не должен быть предвзятым.
В 50-е годы в Киевском медицинском институте работал уже немолодой, опытный доцент терапевт, склонный к некоторому хвастовству. Однажды, осматривая вместе со студентами 6 курса больную, почтенного возраста украинскую крестьянку, и не найдя на коже живота «полос беременных», он не без бахвальства заявил студентам, что у больной нет детей и попросил ее подтвердить это. Больная подтвердила, но после некоторой паузы, во время которой доцент победоносно оглядывал студентов добавила: «Було три сына та все трое повбывани на вийни». Получился конфуз, о котором узнали многие.
После выяснения жалоб больного приступают к наиболее важной части - расспросу, анамнезу. Анамнез - это воспоминание больного, его рассказ о начале и развитии заболевания в собственном понимании больного. Это «анамнез болезни». Но есть еще и «анамнез жизни» - это рассказ больного о его жизни, о перенесенных заболеваниях.
Г. А. Рейнберг (1951) выделял еще «забытый анамнез» - активное выявление в памяти больного давно прошедших и уже забытых событий и так называемый «потерянный анамнез» - выявление в прошлой жизни больного таких событий, о которых он и сам не знает по существу. В качестве примера «потерянного анамнеза» Г. А. Рейнберг описывает больного, у которого был обнаружен висцеральный сифилис на основании имевшихся косвенных признаков - незаживающего перелома ног, причем больной о своем заболевании сифилисом не знал. Однако предложения Г. А. Рейнберга не получили распространения. «Забытый анамнез» - это по существу анамнез жизни, а выделение «потерянного анамнеза»-довольно искусственно.
Значение анамнеза в диагностике трудно переоценить, хотя при различных заболеваниях и не равноценно. Как указывает Г, А. Рейнберг (1951), в конце XIX -начале XX века происходил спор между терапевтами Москвы и Петербурга: московская школа главное значение в постановке диагноза придавала анамнезу, петербургская - объективному обследованию. Жизнь показала, что только умелое сочетание данных субъективного и объективного обследования позволяет наиболее полно распознать заболевание. Опытные врачи знают, что хороший анамнез- это половина диагноза, особенно если больной достаточно полно и точно передал симптомы и они специфичны, а врач имеет дело с заболеванием, в клинической картине которого преобладают субъективные симптомы.
Сбор анамнеза, как указывалось ранее, состоит из непринужденного рассказа больного о начале и развитии болезни и направленного расспроса врача, во время которого он оценивает существенное и несущественное в рассказе, одновременно наблюдая за нервно-психическим состоянием больного. То есть, подчеркнем еще раз, что расспрос это не пассивный процесс механического прослушивания и записывания сведений о больном, а планомерный, организуемый врачом процесс.
Методика сбора анамнеза была в совершенстве разработана в московских клиниках основоположников отечественной терапии Г. А. Захарьина и А. А. Остроумова. Г. А. Захарьин постоянно подчеркивал необходимость придерживаться строгой схемы обследования больных и в своих клинических лекциях (1909) указывал: «Начинающий врач, если он не усвоил себе метода... расспрашивает как попало... увлекается первым впечатлением... надеется быстро решить дело, предложив больному несколько относящихся сюда вопросов, но не исчерпав расспросом состояние всего организма... единственно верный хотя и более медленный и тяжелый путь есть соблюдение полноты и известного однажды принятого порядка в исследовании». Г. А. Захарьин довел метод анамнеза до виртуозности, объективным же симптомам уделял несколько меньше внимания. По его мнению, анамнез позволяет получить более верное представление о заболевании, чем известные физические способы исследования.
Существуют различные схемы анамнеза, которым обучают в медицинских институтах, но каких бы схем ни придерживался врач, нужно, чтобы они обеспечивали достаточную полноту обследования больных и не позволяли упустить что-либо важное для диагноза. Поэтому при сборе анамнеза нельзя отступать от плана расспроса, умение слышать больного не простое пожелание- ведь мы иногда слушаем, но не слышим, смотрим, но не видим. Последовательный расспрос дает огромное количество сведений, часто заменяющих сложные диагностические исследования, и подчас определяет диагноз. Р. Хегглин (1965) считает, что на основании данных анамнеза диагноз устанавливается более, чем в 50% случаев, по данным физикального обследования- у 30%, а по лабораторным данным - у 20% больных. В. X. Василенко (1985) указывал, что почти в половине случаев анамнез позволяет правильно поставить диагноз. Известный английский кардиолог П. Д. Уайт (1960) говорил, что если врач не может собрать хороший анамнез, а больной не может его хорошо рассказать, то оба они находятся в опасности: первый - от назначения, второй - от применения неудачного лечения. П. Д. Уайт (1960) подчеркивал, что анамнез больного часто содержит много ключей к разрешению вопросов диагноза и лечения, но нередко именно этой частью обследования больного более всего пренебрегают врачи. Поспешность и отсутствие систематического опроса являются обычно причинами такого пренебрежения. Сбор анамнеза требует больше времени, чем другие виды обследования, но врач не должен экономить время на анамнезе.
Принятый порядок обследования больного, когда раньше проводится расспрос, а затем уже объективное обследование нельзя однако абсолютировать, ибо нередко по мере обнаружения тех или иных симптомов возникает потребность возвращаться к анамнезу, уточняя или дополняя его различные стороны, рассматривая и оценивая их. с новых позиций. По мнению Н. В. Эльштейна (1983), главными ошибками у терапевтов при сборе анамнеза являются следующие: а) недооценка характерных жалоб, отсутствие стремления выяснить взаимосвязь симптомов, время, периодичность их появления, б) недооценка разницы между началом заболевания и началом его обострения, в) недооценка эпидемиологического, «фармако-аллергологического» анамнезов, г) недооценка бытовых условий, семейных взаимоотношений, сексуальной жизни. Метод расспроса следует рассматривать как строго объективный и научный метод обследования больного, с помощью которого, а также выяснения характера жалоб больных, врач составляет первоначальное представление о картине заболевания в целом, формируя предварительный диагноз.
Объективное обследование.
Диагностическими приемами великих клиницистов прошлого, наряду с расспросом, наблюдением, являлись и такие простейшие физикальные методы, как пальпация, перкуссия, аускультация. Гиппократ указывал, что суждения о заболевании возникают посредством взгляда, осязания, слуха, обоняния и вкуса. Гиппократу принадлежит и первая попытка аускультации больных. Физикальные методы обследования больных сохранили свое значение и в настоящее время, несмотря на то, что они уже исчерпали свои возможности в отношении установления новых научных фактов. Развитие науки и медицинской техники дало возможность простые физикальные методы обследования усилить и дополнить новыми инструментами и приборами, что значительно повысило уровень диагностики.
Но и сейчас главным методом диагностики является клинический метод, сущность которого заключается в непосредственном обследовании больного с помощью органов чувств врача и некоторых простейших приборов, увеличивающих разрешающую способность органов чувств. Клинический метод включает анализ жалоб больного, анамнез, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, наблюдение в динамике болезни.
Нельзя серьезно говорить о диагностике, если врач недостаточно владеет методами обследования и не уверен в достоверности своего обследования. Если врач не владеет клиническим методом, то он не может считаться практическим врачом. Врач, подобно музыканту, должен в совершенстве владеть техникой обследования больного.
Овладеть клиническим методом обследования больного не так просто, как это кажется на первый взгляд - для этого требуется большой труд и годы. Хотя физикальные методы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и относят к простейшим методам, но термин «простейшие методы» надо понимать с учетом того, что эти методы одновременно простые и сложные: простые - потому, что не требуют сложной аппаратуры, но сложные - ибо овладение ими требует длительной и серьезной тренировки. Физикальные методы подчас дают больше сведений, чем инструментальные. Симптомы заболевания, выявляемые с помощью клинического метода, являются тем первичным фактическим материалом, на основании которого строится диагноз. Первым условием эффективного применения клинических методов исследования является технически правильное владение ими, вторым - строго объективное применение их и третье - полнота обследования больного «с головы до пят» даже тогда, когда диагноз якобы ясен с первого взгляда. Даже молодой и малоопытный врач добросовестно, без спешки, обследовавший больного, знает его лучше, чем наспех посмотревший его более опытный специалист.
Начиная обследование больного, врач должен избежать предвзятости мнения о диагнозе, поэтому раньше проводится само обследование, а затем уже ознакомление со справками, выписками и заключениями других лечебных учреждений. М. С. Маслов (1048) подчеркивал, что в основном диагноз должен ставиться на основании данных анамнеза и простых методов обследования осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации. Основываясь на своем многолетнем практическом опыте, мы считаем, что после обследования больного с помощью клинического метода уже можно ставить предположительный, а в ряде случаев и обоснованный диагноз. Если клинический метод не дает возможности поставить диагноз, то прибегают к дополнительным и более сложным методам обследования. При клиническом Обследовании больного, как замечают И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), шире всего используется зрение, с помощью которого осуществляется осмотр. Зрительные раздражения имеют очень низкий порог, ввиду чего даже очень малое раздражение уже способно вызвать зрительные восприятия, которые вследствие незначительного разностного порога, дают возможность человеческому глазу различать нарастание или уменьшение светового раздражения на весьма небольшую величину.
Перкуссия и аускультация основаны на слуховых восприятиях, пальпация и частично непосредственная перкуссия - на осязании, которое дает возможность определить также влажность и температуру кожи. Некоторое значение в диагностике может иметь и обоняние, а врачи древности на вкус даже обнаруживали присутствие сахара в моче при диабете. Большинство симптомов, выявляемых с помощью зрения, как-то цвет кожи, телосложение, грубые изменения скелета, высыпания на коже и слизистых, выражение лица, блеск глаз и многие другие относятся к категории достоверных признаков. Недаром выдающийся педиатр Н. Ф. Филатов иногда подолгу безмолвно просиживал у постели ребенка, наблюдая его. Второе место по достоверности, после симптомов, обнаруживаемых зрительно, занимают симптомы, выявляемые методом пальпации с помощью осязания, особенно при обследовании лимфатического и опорно-двигательного аппарата, пульса, органов брюшной полости и др. Следует заметить, что осязательные способности пальцев рук у различных врачей не одинаковы, что зависит как от врожденных особенностей, так и от приобретенного опыта. Много сделали для совершенствования метода пальпации выдающиеся отечественные клиницисты В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско и др. Данные перкуссии и аускультации, основанные на слуховых восприятиях, обладают лишь относительной точностью, так как многие звуки мы не воспринимаем. Недаром в народе говорят, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать, и, наверное, эта поговорка не звучит нигде так реалистично, как в области практической медицины. Ухо человека различает звуки от 16 до 20 000 колебаний в 1 с, но максимальной чувствительностью оно обладает к звукам с диапазоном колебаний от 1000 до 3000, чувствительность же к звукам с диапазоном колебаний до 1000 и свыше 3000 - резко уменьшается и чем выше звук, тем он хуже воспринимается. Способность различать высоту и продолжительность звука очень варьирует индивидуально, что зависит от возраста людей, степени их тренированности, утомления, развития органов слуха, поэтому перкуссия и аускультация часто открывают лишь симптомы вероятные, имеющие относительное значение, в силу чего к ним нужно подходить осторожнее, чем к симптомам, полученным с помощью осмотра или пальпации.
Органы чувств человека не настолько совершенны, чтобы с их помощью можно было обнаружить проявления всех патологических процессов, поэтому при динамическом наблюдении за больным необходимо проводить повторные исследования.
Состояние многих органов и систем больного не поддается непосредственному исследованию, поэтому клиническая медицина постоянно стремится преодолеть ограниченность и относительность чувственных восприятий. Врачебное восприятие зависит также и от целей обследования, а именно: специалист, благодаря своему опыту и навыку, закрепленным в сознательной и подсознательной сферах, может видеть то, что не замечают другие. Но можно смотреть и не понимать, ощущать и не воспринимать - только думающие глаза способны видеть. Без ощущений невозможно никакое познание. Французский клиницист Труссо призывал постоянно наблюдать больных и запоминать образы заболеваний.
Первоочередная задача объективного обследования - выявить главный комплекс данных, определяющих основное заболевание, поражение той или иной системы. В. И. Ленин так определил роль ощущения как первого отражения объективной реальности в сознании человека: «Ощущение есть субъективный образ объективного мира» (Поли. собр. соч. т. 18, с. 120). Однако владеть только техникой обследования больного недостаточно, нужно стремиться познать патогенез каждого симптома, понять связь между симптомами ибо ощущение это только первая ступень познания, в дальнейшем же содержание ощущений с помощью мышления должно преобразоваться в понятия, категории, законы и т. д. Если ощущения не подвергнутся соответствующей обработке мышления, то они могут привести к ошибочным суждениям в диагностике. Если с помощью клинического метода не удается поставить диагноз или он нуждается в уточнении, то прибегают к лабораторным и инструментальным методам обследования, в частности к биохимическим, серологическим, рентгенологическим, ЭКГ и ЭЭГ-исследованиям, функциональным (спирометрия, динамометрия и т. д.) и другим методам исследования, а также к последующему наблюдению за больным.
Широкое внедрение в клиническую практику различных инструментальных и лабораторных методов исследования, значительно повысив эффективность диагностики, одновременно увеличило и возможность побочных влияний на организм больного. В связи с этим возникла необходимость выработки и определенных критериев полезности и безопасности диагностических методов. Исследования должны быть безопасными, доступными, экономичными, достоверными и точными, должны отличаться стабильностью и однозначностью получаемых результатов с минимальным числом отклонений. Чем меньше число ошибочных результатов, тем выше специфичность методики исследования. Обследование больного должно быть целенаправленным, организованным, а не стихийным, для чего врачу необходимо иметь определенную схему обследования и предположение о сущности заболевания. Говоря о направленности диагностического обследования, следует выделить два пути: первый - заключается в движении врачебной мысли от изучения симптома к диагнозу, второй - называемый методическим или синтетическим, заключается во всестороннем обследовании больного «с головы до пят», с полным учетом данных анамнеза, объективного и лабораторного обследования, независимо от выраженности и характера симптомов. Второй путь более трудоемкий, к нему прибегают даже тогда, когда диагноз кажется ясным «с первого взгляда». Этому способу обследования больных обычно обучают в медицинских институтах. Современное состояние науки позволяет изучать функционально-структурное состояние человека на следующих уровнях: молекулярном, клеточном, тканевом, органном, системном, организменном, социальном, экологическом. Следует иметь в виду, что необнаружение патологических изменений в организме является таким же объективным фактом, как и выявление определенных симптомов.
Определенная направленность должна существовать, и при проведении лабораторных исследований. Не следует назначать слишком много лабораторных анализов, а если они к тому же дают не очень четкие результаты, то не только не проясняют диагноз, а даже запутывают его. Лаборанты, эндоскописты, рентгенологи также могут ошибаться. И все же множество анализов и инструментальных исследований более полезно, чем опасно, если их проводить правильно, в соответствии с показаниями и не инвазионными способами.
В то же время становятся порочными и бесплодными многочисленные исследования, назначающиеся или трактующиеся неправильно, бессистемно, при недостаточном понимании их клинического значения и при ошибочной оценке полученных результатов, слабой возможности связать обнаруженные результаты, переоценке одних и недооценке других исследований. Приведем пример. Как-то в нашу клинику вирусного гепатита в течение одной недели начали поступать из лаборатории тревожные заключения об очень низких цифрах у ряда больных протромбинового индекса, что находилось в явном противоречии с общим состоянием и другими биохимическими показателями у большинства из них. Выяснилось, что лаборантка допускала грубую техническую ошибку при исследовании крови. А ведь резко сниженный протромбиновый индекс у таких больных является одним из грозных показателей печеночной недостаточности, требующим применения срочных и особых терапевтических мероприятий. К данным лабораторных исследований нужно относиться трезво и критически, не следует переоценивать лабораторные и инструментальные данные в обследовании больных. Если после обследования больных и с помощью лабораторных и инструментальных методов не удается поставить диагноз, то прибегают (если позволяет состояние больного) к последующему наблюдению. Последующее наблюдение за развитием патологического процесса, особенно при инфекционных заболеваниях, отличающихся циклическим течением (за исключением сепсиса), нередко дает возможность прийти к правильному диагностическому заключению. О последующем наблюдении, как методе диагностики, знал уже Авиценна и широко рекомендовал его к внедрению в практику: «Если болезнь определить затруднительно, то не вмешивайся и не торопись. Поистине, или существо (человека) возьмет верх над болезнью, или же болезнь определится!» (цит. по Василенко В. X., 1985, с. 245-246). И. П. Павлов постоянно требовал «наблюдать и наблюдать!». Умение наблюдать следует воспитывать в себе со школьной скамьи, развивать остроту зрения, что особенно.важно в диагностическом процессе. Выдающиеся клиницисты прошлого отличались способностью к наблюдению. Умение наблюдать требует большого терпения, сосредоточенности, неторопливости, что обычно приходит с опытом.
Мой учитель, известный профессор-инфекционист Борис Яковлевич Падалка, обладал завидной терпеливостью и тщательностью при исследовании больных и настойчиво прививал эти качества своим сотрудникам и ученикам. Он не уставал выслушивать жалобы больных, их рассказы о своей болезни, нередко сбивчивые, отрывочные, а порой и нелепые, бессвязные. Мы, сотрудники, участвовавшие в обходах, иногда очень уставали физически и подчас втихомолку поругивали профессора за его, как нам казалось, мелочную дотошность. Но со временем мы убедились в полезности такого тщательного обследования больных, когда выяснение малозаметных фактов и симптомов помогало правильно поставить диагноз. Борис Яковлевич, независимо от тяжести больного и характера его заболевания, всегда подробно обследовал больного, делал это не спеша и строго последовательно, систематично исследуя состояние всех органов и систем больного.
В 1957 году, находясь в командировке, в городе У., я был приглашен на консультацию к высоколихорадящему больному средних лет с неясным диагнозом. Среди наблюдавших в больнице больного были и опытные диагносты, поэтому я решил осматривать больного, подобно своему учителю - как можно тщательнее и обстоятельно. И вот, в присутствии нескольких местных специалистов, мало веривших в мою удачу, я начал не спеша и строго последовательно и методично обследовать больного. Обследовав сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительную систему, мне не удалось «зацепиться» за что-либо, объясняющее состояние больного, но когда дошла очередь до органов дыхания, то при перкуссии удалось выявить наличие жидкости в плевральной полости и диагностировать экссудативный плеврит. В дальнейшем диагноз полностью подтвердился, больной поправился. Диагноз оказался совсем не трудным и был просмотрен местными врачами не по незнанию, а по невнимательности. Оказалось, что в последние два дня до моего осмотра, больной не обследовался лечащим врачом, а за этот срок и произошло основное накопление жидкости в плевральной полости. В диагностике лучше честно и мужественно признаться в своем незнании и заявить «не знаю», чем говорить неправду, придумывая фальшивые диагнозы и причиняя вред больному, дискредитируя при этом врачебное звание.
Следует заметить, что определенной стадии заболевания соответствуют и наиболее характерные клинические симптомы и наиболее адекватные лабораторные исследования. Так, например, при брюшном тифе гемокультуру легче выделить на 1-й неделе болезни, тогда как реакция агглютинации Видаля дает положительные результаты лишь с начала 2-й недели, когда в крови накапливаются специфические агглютинины. Используя в диагностике технические новшества, нельзя однако впадать в голый техницизм, памятуя, что технизация диагноза не заменяет непосредственного клинического изучения больного, а лишь помогает ему. М. С. Маслов (1948) подчеркивал условность функциональных, биохимических и инструментальных методов исследования, предостерегал об опасности фетишизирования цифр.
Приступая к обследованию больного, врач должен помнить о том впечатлении, которое он производит на него уже при первой встрече, поэтому нельзя обследовать больного в присутствии посторонних. В комнате, где проводится обследование, должны находиться только двое: врач и больной, а если больной ребенок, то только его близкие - в сущности в этом и заключается основной смысл «врачебного кабинета». Если первая встреча врача и больного пройдет неудачно, то должный психологический контакт между ними может и не возникнуть, а ведь во время этой встречи врач должен познакомиться с больным как с личностью, произвести на него благоприятное впечатление, завоевать его доверие. Больной должен почувствовать во враче своего истинного друга, открыться ему, понять необходимость быть откровенным с ним, в свою очередь, врач должен уметь, внутренне собраться. Врачу необходимо выработать профессиональное умение целиком переключаться и углубляться мыслями в свою работу как только он оказывается на своем рабочем месте. Только в случае налаживания хорошего психологического контакта между врачом и больным, можно рассчитывать на полноту обследования больного, последующую постановку правильного диагноза и назначения индивидуализированного лечения. Лишь в результате непосредственного общения врача с больным, которое невозможно зафиксировать на бумаге, можно получить полную картину болезни и состояния больного.
В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что хорошо собранный анамнез, умело и обстоятельно проведенное объективное исследование, правильно осмысленные данные обследования дают возможность врачу в большинстве случаев поставить правильный диагноз. И хотя эта тривиальная истина известна всем, но она постоянно недооценивается. Будучи совсем молодым врачом, я как-то вместе с таким же неопытным коллегой пытался поставить диагноз у лиходарящего больного средних лет, отличавшегося молчаливостью и замкнутостью. Осмотрев больного, мы не обнаружили каких-то изменений, которые могли бы объяснить наличие температурной реакции. Оставшись после рабочего дня в клинике, мы перебрали десятки заболеваний, построили не одну диагностическую гипотезу, но к определенному выводу не пришли. На следующее утро мы попросили доцента нашей кафедры, пожилого и очень опытного инфекциониста, посмотреть нашего загадочного больного. Мы почти не сомневались, что больной представит определенные трудности и для нашего старшего товарища. Доцент, расспросив больного, откинул одеяло и сразу же обнаружил на голени больного очаг рожистого воспаления, но мы-то осматривали больного только до пояса и на ноги не обратили никакого внимания. Мы с моим молодым коллегой (впоследствии профессором-терапевтом) были жестоко посрамлены, но сделали для себя однозначный вывод: больного всегда нужно осматривать всего- «с головы до пят»!
Человеческий гений создал «Божественную комедию», «Фауста», «Дон Кихота», «Евгения Онегина» и другие великие творения, о которых все говорят, но мало кто читает или перечитывает, так и о значении методов клинической диагностики известно всем, но не все в достаточно полной мере их используют.
Машинная диагностика.
Достижения науки и техники проникли в различные области знания, в том числе и в клиническую медицину, облегчая решение многих исследовательских и практических задач. Машинная диагностика является орудием познания и клиническая медицина должна смело вступать в союз с математикой, математической логикой. Поэтому нельзя отказываться от благ индустриализации и в области клинической диагностики, стремясь при этом максимально сохранить личный контакт врача с больным. Однако техника, какой бы совершенной она ни была, не может подменить врача в изучении больного, как личности. Все видные и авторитетные клиницисты постоянно подчеркивают ведущую роль клиники и практического врача в воссоздании картины болезни на основе субъективных и объективных данных, а также клинического анализа результатов лабораторных исследований. Кибернетическая машина не может оперировать диалектической логикой, без которой немыслима постановка индивидуального диагноза или диагноза больного. Кибернетические методы диагностики - это процессы переработки информации путем определенного алгоритма, в выработке которого различают три главных этапа: а) сбор информации о больном и хранение информации, б) анализ собранной информации, в) оценка данных и постановка диагноза. Следует помнить, что задачу для вычислительной машины составляет человек, а не машина, человек «озадачивает» машину и диагностический эффект будет зависеть от того, насколько правильно была составлена программа для машины.
Логика диагноза.
Одной из самых сложных областей познавательной деятельности является диагностический процесс, в котором очень тесно и многопланово переплетаются объективное и субъективное, достоверное и вероятностное. Диагноз является особым видом познавательного процесса. «Познание» - означает приобщение к знаниям. Это общественно-исторический процесс творческой деятельности человека, формирующий его знания, на основе которых возникают цели и мотивы человеческих действий. В теории познания существуют два основных направления - идеализм и материализм.
Идеализм сводит познание к самопознанию «мирового духа» (Гегель), к анализу «комплекса ощущений», отрицая возможность познания сущности вещей. Материализм исходит из того, что знание есть отражение материального мира, а отражение - это универсальная форма приспособления организма к внешним причинно-следственным связям в среде пребывания. Диалектико-материалистическая теория познания рассматривает практическую деятельность как основание познания и критерий истинности знаний. Метод познания должен быть только один - единственно правильный диалектико-материалистический.
Диалектика, если она претендует на успех, должна быть тесно связана с материалистической теорией познания и диалектической методологий мышления. Диалектика предполагает высокую культуру диалектического мышления врача. Все этапы и стороны познания в любой области диалектически связаны между собой, пронизывают друг друга. Созерцая объект, человек как бы «накладывает» на него исторически сформировавшиеся навыки его переработки и использования, а тем самым этот объект предстает перед человеком и как цель его действия. Живое созерцание объектов является, таким образом, моментом чувственно-практической деятельности, осуществляемое в таких формах, как ощущение, восприятие, представление и т. п.
Методология диагноза - это совокупность познавательных средств, методов, приемов, используемых в распознавании болезней. Одним из разделов методологии является логика - наука о законах мышления и его формах, начало которой было положено еще трудами Аристотеля. Логика изучает ход рассуждений, умозаключений. Логическая деятельность мышления осуществляется в таких формах как понятие, суждение, умозаключение, индукция, дедукция, анализ, синтез и т. п., а также в создании идей, гипотез. Врач должен иметь представление о различных формах мышления, а также различать навыки и умение, поскольку сознательный характер деятельности человека определяется системой знаний, которая в свою очередь основывается на системе умений и навыков, являющихся базой для образования новых умений и навыков. Навыками называют те ассоциации, которые составляют стереотип, максимально точно и быстро воспроизводятся и требуют наименьших затрат нервной энергии, тогда как умение - это уже применение знаний и навыков в данных конкретных условиях.
Понятие - это мысль о признаках предметов; с помощью понятий выделяются и закрепляются в словах (терминах) сходные и существенные признаки различных явлений и предметов. К категории клинических понятий относятся симптом, симптомокомплекс, синдром.
Суждение - это форма мысли, в которой утверждается или отрицается что либо относительно предметов и явлений, их свойств, связей и отношений. Суждение о происхождении" любого заболевания требует знания не только главного причинного фактора, но и многих условий жизни, а также наследственности.
Умозаключение - это форма мышления, в результате которой из одного или нескольких известных понятий и суждений получается новое суждение, содержащее новое знание. Одним из видов умозаключений является аналогия - умозаключение о сходстве двух предметов на основании сходства отдельных признаков этих предметов. Умозаключение по аналогии в классической логике является выводом о принадлежности данному предмету определенного признака, основанным на его сходстве в существенных признаках с другим единичным предметом. Сущность умозаключения по аналогии в диагностике состоит в сравнении сходства и отличия симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. М. С. Маслов (1948) замечал, что «дифференцировать можно лишь то, что заранее подозревают» (с. 52). Диагностика по аналогии имеет большое значение при распознавании инфекционных заболеваний во время эпидемий. Степень вероятности умозаключения по аналогии зависит от существенности и количества сходных признаков. И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962) предупреждают о необходимости соблюдения осторожности и критичности при диагностике по аналогии. Опасным в этом методе является отсутствие постоянного плана систематического всестороннего обследования больного, поскольку врач в ряде случаев обследует больного не в строго определенном порядке, а в зависимости от ведущей жалобы или симптома. В то же время метод аналогии является сравнительно простым и часто применяемым методом в распознавании болезней. В клинической медицине этот метод применяется почти всегда, особенно в начале диагностического процесса, но он отличается ограниченностью, не требует установления всесторонних связей симптомов, выявления их патогенеза.
Важное место в диагностике занимает такой логический прием, как сравнение, с помощью которого устанавливается сходство или различие предметов или процессов. Сравнение - широко распространенный познавательный прием, к которому еще во времена Гиппократа, в эмпирический период развития медицины, часто прибегали врачи. Сравнивать можно различные предметы, процессы, явления, как в качественном, так и в количественном плане и в разных отношениях. Для диагностики ценно не всякое сравнение, поэтому оно должно проводиться по определенным правилам, в число которых А. С. Попов,
В. Г. Кондратьев (1972) включают следующие: а) определить, хотя бы приблизительно, круг наиболее вероятных болезней, с которыми будет проводиться сравнение; б) выделить из клинической картины заболевания ведущие симптомы или синдромы; в) определить все нозологические формы, в которых имеется данный симптом или синдром; г) сопоставить все признаки конкретной клинической картины с признаками абстрактной клинической картины; д) исключить все виды болезней, кроме одной, наиболее вероятной в данном случае.
Нетрудно заметить, что последовательное проведение сравнения конкретного заболевания с абстрактной клинической картиной, согласно указанным правилам, дает возможность провести дифференциальную диагностику и составляет ее практическую сущность. Распознавание болезни по сути всегда дифференциальная диагностика, ибо простое сравнение двух картин болезни - абстрактной, типичной, содержащейся в памяти врача, и конкретной - у обследуемого больного, и является дифференциальной диагностикой.
Методы сравнения и аналогии основаны на обнаружении наибольшего сходства и наименьшего различия симптомов. В познавательной диагностической работе врач встречается и с такими понятиями как сущность, явление, необходимость, случайность, узнавание, распознавание и др.
Сущность - это внутренняя сторона предмета или процесса, явление же характеризует внешнюю сторону предмета или процесса.
Необходимость - это то, что имеет причину в самом себе и закономерно вытекает из самой сущности.
Случайность - это то, что имеет основание и причину в другом, что вытекает из внешних или пробочных связей и ввиду этого может быть или не быть, может произойти так, но может и по-другому. Необходимость и случайность с изменением условий переходят друг в друга, случайность одновременно является формой проявления необходимости и дополнением к ней.
Предварительным условием всякого познавательного процесса, в том числе и диагностического, является узнавание и распознавание изучаемых и смежных, а также и сходных с ними явлений и их сторон в самых различных вариантах (К. Е. Тарасов, 1967). Акт узнавания ограничивается лишь фиксацией и основанием целостного образа объекта, предмета, явления, его общего вида по одному или нескольким признакам. Узнавание связано с конкретно-чувственной деятельностью, является проявлением памяти, сопоставимое с процессом обозначения, и доступно не только человеку, но и высшим животным. Таким образом, узнавание ограничивается воспроизведением целостного образа объекта, однако без проникновения в его внутреннюю сущность. Акт распознавания более сложный процесс, требующий проникновения в скрытую внутреннюю сущность явления, предмета, объекта, установления на основе ограниченного количества внешних признаков специфической структуры, содержания, причины и динамики данного явления. Распознавание сопоставимо с процессом установления, раскрытия значения объекта с учетом его внутренних и внешних связей и отношений. Однако распознавание не следует отождествлять с научным познанием, поскольку оно подчинено целям практического изменения, преобразования предмета и в каждой области имеет свои особенности.
Общим для узнавания и распознавания является то, что ход мысли идет от признака к явлению на основе предварительного знания, знакомства с явлением в целом и его наиболее общими специфическими признаками. Однако акты узнавания и распознавания в практической жизни не проявляются изолированно- они сочетаются, дополняя друг друга. При постановке диагноза по аналогии в первую очередь прибегают к простому методу узнавания и в исследуемой симптоматике болезни узнают признаки уже ранее известного абстрактного заболевания. При проведении дифференциального диагноза и особенно индивидуального диагноза (т. е. диагноза больного) врач использует уже и метод распознавания, поскольку требуется более углубленное проникновение в сущность болезни, требуется выяснить взаимоотношения между отдельными симптомами, познать личность больного.
Таким образом, в диагностике можно выделить два вида процесса познания, из которых первый - наиболее простой и распространенный, основывается на аналогии и узнавании, когда врач узнает то, что ему уже известно, и второй - более сложный, основывающийся на акте распознавания, когда происходит познание нового сочетания элементов, то есть познается индивидуальность больного.
Еще более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция. Индукция (латин. inductio - наведение) - это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть, умозаключения, идущее от частных положений к общим, от отдельных фактов - к их обобщениям. Иными словами, диагностическое мышление в случае индукции движется от отдельных симптомов к их последующему обобщению и установлению формы заболевания, диагноза. Индуктивный метод основывается на первичном гипотетическом обобщении и последующей проверке заключения по наблюдаемым фактам. Вывод, полученный индуктивным путем, всегда неполный. В. И. Ленин указывал: «Самая простая истина, самым простым индуктивным путем полученная, всегда не полна, ибо всегда не закончена» (Соч. т. 38, с. 171). Выводы, полученные с помощью индукции, можно проверить на практике дедуктивным путем, дедуцированием.
Дедукция (латин. deductio - выведение)-это умозаключение, движущееся, в отличие от индукции, от знания большей степени общности к знанию меньшей степени общности, от совершенного обобщения к отдельным фактам, к частностям, от 1 общих положений к частным случаям. Имеется ряд форм дедуктивного умозаключения - силлогизмов (греч. - syllogismus - получение вывода, выведение следствий); построение рядов раз-" делительных силлогизмов придает аналитической работе врача строгий и последовательный характер. Если к методу дедукции прибегают в диагностике, то врачебное мышление движется от предполагаемого диагноза заболевания к отдельным симптомам, выражающимся при этом заболевании и характерных для него. Большое значение дедуктивных умозаключений в диагностике состоит в том, что с их помощью выявляются ранее незамеченные симптомы, создается возможность прогнозировать появление новых симптомов, характерных для данного заболевания, то есть, с помощью дедуктивного метода можно проверить правильность диагностических версий в процессе дальнейшего наблюдения за больным.
В диагностической практике врач должен обращаться и к индукции, и к дедукции, подвергать индуктивные обобщения дедуктивной проверке. Использование только индукции или дедукции может привести к диагностическим ошибкам. Индукция и дедукция тесно связаны между собой и нет ни «чистой» индукции, ни «чистой» дедукции, но в различных случаях и на различных этапах гносеологического процесса, то одно, то другое умозаключение имеет преимущественное значение.
Из трех разделов диагностики - семиологии, методики исследований и врачебной логики - последний раздел является наиболее важным, ибо семиология и врачебная техника имеют подчиненное значение (В. А. Постовит, 1989). Каждый врач по природе своей деятельности является диалектиком, но диалектики бывают стихийные и твердо стоящие на научных позициях марксистско-ленинской диалектики. Врач обязан владеть научным диалектическим мышлением. Умение применять диалектику- вот, что отличает диалектика от недиалектика. Диалектический материализм дает возможность проникать в тайны больного человека, правильно распознавать природу болезней. В отличие от агностицизма, отрицающего познаваемость и его внутренних закономерностей, диалектический материализм, основываясь на данных науки и всемирно-исторической практики человечества, решительно отрицает существование принципа непознаваемости и утверждает способность науки к безграничному развитию. В патологии нет непознаваемого, а есть только еще непознанное, которое будет познано по мере развития медицинской науки. Жизнь неопровержимо свидетельствует, что по мере расширения клинических знаний все время открываются новые факты, новые сведения о закономерности развития патологических процессов.
Знание диалектики, как основы материалистического мировоззрения и метода познания окружающего мира, как подчеркивают В. М. Сырнев, С. Я. Чикин (1971), необходимо студентам любого высшего учебного заведения и тем более студентам-медикам и врачам, так как каждодневная врачебная работа постоянно связана с диалектическим мышлением. К сожалению, ознакомление студентов и молодых врачей с диалектическим методом проводится нередко в отрыве от практики, слишком затеоретизировано и поэтому плохо осваивается, а логика- наука о законах мышления и его формах - особенно важная для врача - ни в средней школе, ни в медицинском институте не изучается вообще. В немногочисленных руководствах и пособиях по диагностике о логике говорится мало, к тому же подчас довольно примитивно, что создает искаженное представление и вызывает у врачей отрицательное отношение к этому виду науки. М. С. Маслов (1948) дает следующие рекомендации по применению диалектического метода в клинической диагностике: и в анамнезе, и в симптоматике выделять решающее звено с учетом реальных, конкретных условий жизни и окружения больного. Иметь в виду, что социальные, экономические и бытовые факторы влияют на причины и течение болезни, что в зависимости от условий среды меняется и реактивность больного. При заболеваниях почти всегда поражается целая система органов и часто весь организм, поэтому основываться в диагнозе и прогнозе только на морфологических данных и только на определенных органах, изолированно взятых, без учета всего организма явно недостаточно и обязательно должно дополняться изучением функций.
К современным принципам общей диагностики В. X. Василенко (1985) относит следующие: а) болезнь это и местная и общая реакция, б) реакции организма зависят от многих факторов - перенесенные в прошлом болезни, генетические моменты, изменения реактивности и т. д., в) организм больного - единое целое, органы и системы, включая в высшую нервную деятельность, тесно взаимосвязаны между собой, поэтому при заболевании возникают не только локальные, но и общие явления, г) организм следует изучать в его единстве с внешней средой, которая может способствовать возникновению и развитию заболевания, д) при изучении организма необходимо учитывать роль высшей нервной деятельности, темперамента, изменения нейрогуморальной регуляции жизненных процессов, е) болезнь не только соматическое, но и психическое страдание. Существует несколько форм логики: формальная, диалектическая и математическая логика. Но, возможно, правы те авторы, которые признают существование только одной логики, имеющей 3 аспекта: формальная, диалектическая и математическая или символическая логика. Формальная логика - это наука, изучающая формы мысли - понятия, суждения, умозаключения, доказательства. Основная задача формальной логики - это сформулировать законы и принципы, соблюдение которых является необходимым условием достижения истинных заключений в процессе получения выводного знания. Начало формальной логики было положено трудами Аристотеля. Таким образом, формальная логика - это наука о формах мышления, но без исследования их возникновения и развития, поэтому В. И. Ленин называл такие формы «внешними», по сравнению с глубокой сущностью диалектической логики. Ф. Энгельс указывал, что формальная логика является лишь относительно верной теорией законов мышления, называл ее логикой «обычной», логикой «домашнего обихода» (Ф. Энгельс. Диалектика природы).
Врачебному мышлению, как и всякому другому, присущи универсальные логические характеристики, законы логики. Теория познания марксизма-ленинизма раскрывает основные принципы и наиболее общие закономерности познания безотносительно к тому, в какой области происходит познавательная деятельность. Диагностику следует рассматривать как своеобразную, специфическую форму познания, в которой одновременно проявляются и ее общие закономерности.
А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев (1973) подчеркивал, что диагностический процесс не имеет хронологических и пространственных границ, отделяющих чувственное и логическое познание. Обучая в вузе студентов, методическому обследованию больных по органам и системам, мы тем самым обучаем их приемам формальной логики. Формальная логика не является особой методологией, хотя и используется в качестве метода для объяснения новых результатов в процессе мышления. Когда оценивают логичность рассуждений врача, то имеют прежде всего в виду формально-логическую связанность его мышления, то есть формальную логику. Однако было бы неправильным логический механизм врачебного мышления сводить лишь к наличию формально-логических связей между мыслями, в частности между понятиями и суждениями.
Односторонность, недостаточность формальной логики, как подчеркивают С. Гиляровский, К. Е. Тарасов (1973), состоит в том, что она отвлекается от содержательности научных понятий, степени точности, полноты и глубины отражения в них объективной действительности. Еще в прошлом веке Л. Боголепов (1899) попытался представить законы врачебного мышления на основе принципов формальной логики и выделил следующие виды диагностического мышления: 1) способ интуитивный, 2) способ простой, 3) способ дифференциальный, 4) способ исключения, 5) способ специфической разницы, 6) способ дедуктивный и 7) способ аналитический. Приведенная классификация Л. Боголепова довольно формальна и схематична, представленные виды диагностического мышления не связаны между собой логически, не дополняют друг друга и не отражают действительного процесса диагностического врачебного мышления. Вышесказанное является примером того, как игнорирование законов диалектики делает безжизненной в целом-то не лишенную смысла классификацию. Несмотря на ограниченные возможности, формальная логика необходима и полезна для овладения диалектической логикой.
Диалектическая логика, являясь высшей по сравнению с формальной, изучает понятия, суждения и умозаключения в их динамике и взаимосвязи, исследуя их гносеологический аспект. Основными принципами диалектической логики являются следующие: объективность и всесторонность исследования, изучение предмета в развитии, раскрытие противоречий в самой сущности предметов, единство количественного и качественного анализа и др.
В. И. Ленин сформулировал основные 4 требования диалектической логики: 1) изучать исследуемый предмет всесторонне, вскрывая все его связи и опосредования; 2) брать предмет в его развитии, «самовыражении» изменений по Гегелю; 3) включать в полное определение предмета как критерий истину, практику; 4) помнить, что «абстрактной» истины нет, истина всегда конкретна» (Полн. собр. соч. т. 42, с. 290).
Карл Маркс подчеркивал: «Конкретное потому конкретно, что оно есть синтез многих определений, следовательно, единство многообразно. В мышлении оно поэтому выступает как процесс синтеза, как результат, а не как исходный пункт, хотя оно представляет собой действительный исходный пункт и, вследствие этого, также исходный пункт созерцания и представления» (К. Маркс и Ф. Энгельс. Соч., изд. 2-е, т. 12, с. 727).
Что значит конкретное в гносеологии? Это система понятий, формулировок, определений, характеризующих специфичность предмета, его особенностей, логически связанных между собой. В. И. Ленин, определяя сущность диалектической логики, писал: «Логика есть учение не о внешних формах мышления, а о законах развития «всех материальных, природных и духовных вещей, т. е. развития всего конкретного содержания мира и познания его, т. е. итог, сумма, вывод истории познания мира» (Полн. собр. соч. т. 29, с. 84) и далее: «...Отдельное не существует иначе, как в той связи, которая ведет к общему. Общее существует лишь в отдельном, через отдельное» (Полн. собр. соч. т. 29, с. 318). «Чтобы действительно знать предмет, говорил В. И. Ленин, надо охватить, изучить все его стороны, все связи и «опосредование». Мы никогда не достигнем этого полностью, но требование всесторонности предостерегает нас от ошибок» (Полн. собр. соч. т. 42, с. 290). В. И. Ленин в своих трудах настойчиво подчеркивал: «Диалектика требует всестороннего учета соотношений в их конкретном развитии, а не выдергивания кусочка одного, кусочка другого» (Полн. собр. соч. т. 42, с. 286).
Диагностический процесс - это исторически развивающийся процесс. Исследование больного ведется на всем протяжении его пребывания под наблюдением врача в клинике или амбулаторных условиях. М. В. Черноруцкий (1953) о динамичности диагностического процесса говорил: «Диагноз не есть законченное, так как заболевание является не состоянием, а процессом. Диагноз не есть однократный, временно ограниченный акт познания. Диагноз динамичен: он развивается вместе с развитием болезненного процесса, с ходом и течением заболевания» (с. 147).
С. П. Боткин подчеркивал: «...диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять: могут явиться новые факты, которые могут изменить диагноз или увеличить его вероятность» (Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. М., Медгиз, 1950, т. 2, с. 21). Диагноз никогда не кончается, пока у больного продолжается патологический процесс, диагноз всегда динамичен, в нем отражается развитие болезни. С. А. Гиляревский (1953) считал, что перестройка диагноза возможна при следующих обстоятельствах: а) когда вследствие эволюции болезненного процесса возникают новые условия, б) когда при обследовании больного не был выражен весь комплекс симптомов и поэтому диагноз, несмотря на его проявления, нуждается в дополнении и уточнении, в) когда у больного имеется одновременно два заболевания, но одно из них, будучи ярко выраженным, послужило основанием для постановки первоначального диагноза, а второе - слабо манифестированное, распознается позже, г) когда первоначальный диагноз был неправильным. Врач должен уметь в динамике патологического процесса правильно сочетать данные собственного и инструментального исследования с результатами лабораторных анализов, памятуя, что они изменяются по ходу болезни. Диагноз правильный сегодня уже через несколько недель и даже дней, а подчас и часов может стать неверным или неполным. И диагноз болезни, и диагноз больного не являются застывшей формулой, а изменяются вместе с развитием болезни. Диагноз индивидуален не только по отношению к больному, но и по отношению к врачу. Путь к диагнозу должен проходить не через сложные, а через более простые концепции.
Патогенез заболевания, являющийся диалектическим процессом, нуждается в изучении источника, характера и направления развития патологического процесса. При этом под источником понимается внутренний импульс «самодвижения» болезни, характер развития вскрывается законом перехода количественных изменений в качественные, направление же выявляется законом отрицания отрицаний (С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов, 1973). Материя самоуправляется по законам диалектики, из которых 3 закона, тесно связанные между собой, являются всеобщими: 1) закон единства и борьбы противоположностей, 2) закон перехода количества в качество, 3) закон отрицания отрицаний. Врачу необходимо постоянно иметь в виду, что организм и здоровый, и больной является единым целым, все системы, органы и ткани целостного организма находятся в теснейшей связи и сложной взаимозависимости друг от друга.
Живой организм не является арифметической суммой, входящих в него частей - он новое качество, возникшее в результате взаимодействия отдельных частей в определенных условиях внешней среды. Но, подчеркивая значение целого, нельзя преуменьшать и роль местного, локального, недаром И. П..Павлов указывал: «Само собой разумеется, живой организм есть целое, но как отрицать элемент, это - бессмыслица, невежество, недоразумение» (цит. А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев, 1973, с. 63).
К сожалению, врач подчас видит отдельно печень, желудок, нос, глаза, сердце, почки, плохое настроение, мнительность, депрессию, бессонницу и т. д. А ведь необходимо охватить больного в целом, создать представление о личности! Вместе с тем, некоторые врачи не хотят даже об этом слышать, считая это резонерством, риторически задавая при этом вопрос: «А что значит личность? Мы всегда изучаем ее!». Однако это всего лишь пустая фраза! Врачам давно известно, что состояние нервной системы влияет на течение соматических процессов. М. Я- Мудров замечал: «...больные, страдая и отчаиваясь, тем самым себя лишают жизни, и от одного страха смерти умирают». (Избр. произ. М., 1949, с. 107). Французский хирург Ларрей, утверждал, что раны у победителей заживают быстрее, чем у побежденных. Любое соматическое нарушение ведет к изменению психики и наоборот - измененная психика оказывает воздействие на соматические процессы. Врача-клинициста всегда должен интересовать психический мир человека, его отношение к людям, обществу, природе; врач обязан выяснить все, что формирует человека и влияет на него. По мнению античных ученых Греции, величайшая ошибка при лечении болезней заключалась в том, что есть врачи для тела и врачи для души, в то время как то и другое неразделимо, «но этого как раз и не замечают греческие врачи, и только поэтому от них скрыто столько болезней, они не видят целого» (цит. В. X. Василенко, 1985, с. 49). Платон утверждал: «Величайшая ошибка наших дней -это то, что врачи отделяют душу от тела» (цит. Ф. В. Бассин, 1968, с. 100). Единство функций и реакций организма обусловлено взаимосвязанными механизмами нервной и гуморальной регуляции. Высшим центром, регулирующим вегетативные процессы, является гипоталамус, который имеет сосудистые и нервные связи с гипофизом, образуя гипоталамо-гипофизарную систему. М. И. Аствацагуров еще в 1934 г. сообщил, что установлено наличие органа, осуществляющего первичную связь между психическими и соматическими функциями. Этим органом являются ганглии промежуточного мозга - зрительный бугор и полосатое тело, тесно связанные с вегетативной системой и являющиеся филогенетическими корнями примитивных эмоций. Ввиду наличия единства функций организма местный патологический процесс может становиться генерализованным. Функциональное единство содержания и формы создает определенную целостную структуру, являющуюся не просто совокупностью отдельных элементов, но и системой из связей и взаимодействия. Следует иметь в виду, что каждая структура может иметь несколько функций, связанных между собой в единую целостную систему, поэтому правильнее говорить о функциональной системе, а не о функции. Ф. Энгельс указывал: «Вся органическая природа является одним сплошным доказательством тождества и неразрывности формы и содержания. Морфологические и физиологические явления, форма и функция обусловливает взаимно друг друга» (К- Маркс и Ф. Энгельс. Соч. изд. 2, т. 20, с. 619-620). Отрывать функцию от структуры или структуру от функции - метафизично и противоречит принципам диалектического мышления. Структурные изменения почти всегда ведут к функциональным сдвигам, тогда как последние могут возникать и без существенных структурных перестроек, поэтому в жизни более заметен механизм зависимости функции от структуры и менее выражено влияние функции на структуру. В связи с этим функциональная диагностика обычно предшествует другим видам диагноза, в частности морфологическому, объединяя при этом все виды диагноза в единую целостную развернутую диагностическую концепцию единой направленности и имеющей интегрирующее всеобщее значение, тогда как значение морфологического, этиологического и других диагнозов более узко.
Узкая специализация врачей ведет к тому, что они забывают о целостности организма человека, о том, что он личность. Углубляясь в изучение «молекулярных нарушений», что само по себе важно и прогрессивно, нельзя потерять из вида целостный организм с его высокоорганизованной и тонкой психикой. Поэтому узкая специализация, с одной стороны, очень нужная, с другой - оказывается не всегда полезной, так как при этом исчезает понимание организма больного, как единого целого. Восприятие даже простейшего явления происходит в виде образа, целостного, а не раздробленного на отдельные составные части. В. X. Василенко (1985), говоря о задачах врача-диагноста, указывал, что его задача «состоит не только в том, чтобы определить сущность, болезнь пациента, но и узнать его особенные черты, т. е. его индивидуальность, почти так же, как художник-портретист изображает не человека вообще, а вполне конкретное лицо и личность; без этих данных не может быть врачебного искусства» (с. 35). Диалектическая логика не отрицает формальной логики, а действует через нее, на основе конкретного синтеза ее операций, преодолевая ограниченность каждой из них.
Формальная и диалектическая логика являются различными этапами исторического развития человеческого мышления. Формальная логика, как более низший этап истории мышления, включается, входит в диалектическую логику, а последняя опосредует современную формальную логику, сообщая ей уже новое содержание в соответствии с требованиями и запросами научной мысли. Поэтому нельзя в диагностическом процессе искусственно расчленять формальную логику и диалектическую, ибо на любом этапе распознавания врач мыслит и формальнологически и диалектически. Однако для постановки методологически обоснованного окончательного диагноза врачу недостаточно применения только законов формальной логики - они должны быть осмыслены и дополнены законами и категориями диалектической логики. Диалектический метод мышления существует и действует в каждой области научной гносеологии, но это, однако, не устраняет ее специфики. Математическая логика не является особой формой логики, а представляет современный этап развития формальной логики. Заслуга математической логики состоит в создании особых логических систем (исчислений) и в разработке методы формализации. Математическая логика еще более формалистична, чем классическая формальная логика. Однако диагноз это не арифметическая сумма закономерностей живой биологической системы, вычисленная с помощью ЭВМ, диагностика - не простое сложение симптомов болезни, а тонкий процесс синтеза и творчества.
Диагностический процесс связан с получением, осмысливанием и переработкой многочисленных анамнестических и лабораторных данных, данных объективного исследования, полученных подчас с применением сложных приборов, а в ряде случаев и в результате продолжительного наблюдения за больным, поэтому переработка подобных сведений возможна лишь с использованием методов не только формальной, но и диалектической логики, а последние доступны только врачу, а не машине. Математическая или символическая логика используется при решении задач с ЭВМ. Одним из разделов математической логики является вероятностная логика, приписывающая суждениям не два, а множество значений истинности.
Особой врачебной логики или особой клинической гносеологии нет. У всех наук логика одна, она универсальна, хотя и проявляется несколько по-разному, ибо приобретает некоторое своеобразие того материала и тех целей, с которыми имеет дело исследователь. Методология, гносеология, логика во всех сферах человеческой деятельности общие, но то, что они по-разному проявляются порождает ошибочное мнение, что каждая наука имеет свою логику.
Врачебному мышлению присуща единая универсальная логика, ее принципы и законы, применение которых является непременным условием правильности мышления и его эффективности. Утверждение, что для каждой науки существует своя особая логика, безосновательно. Но все же в логике могут быть выделены отдельные фрагменты, которые более всего подходят к логическому виду именно данной частной научной или профессиональной деятельности. Следует заметить, что логика не столько указывает правильные пути, сколько предостерегает от неправильных, ошибочных путей. В диагностической деятельности врача присутствует сложный диалектико-категориальный синтез неорганического и биологического, биологического и социального, физиологического и психологического, то есть, возникает уникальная познавательная ситуация. В то же время следует иметь в виду, что логика диагноза не ограничивается выработкой готовой системы средств распознавания болезни. Она не может быть сведена и к логическим конструкциям восприятия известных медицинских знаний, к их дедуктивному преобразованию. По мнению С. В. Черкасова (1986), логика диагноза должна способствовать развитию у врача творческих и конструктивных способностей к абстрактному и интуитивному мышлению, умению разделять главное и второстепенное. Активно-творческий характер клинического мышления проявляется не в том, что мысль врача игнорирует логическую правильность творческих построений, а в том, что адекватно отражает общую закономерность и особенности течения болезни в их диалектическом единстве.
Что такое мышление? «Мышление - активный процесс отражения объективного мира в понятиях, суждениях, теориях и т. п., связанный с решением тех или иных задач, с обобщением и способами опосредованного познания действительности; высший продукт особым образом организованной материи мозга» (Философский словарь, М., 1986, Политиздат, с. 295). Мышление- это процесс взаимодействия человека с общественной практикой труда и жизни, оно никогда не бывает изолированным от других проявлений психики. Относительно трактовки понятия «клиническое мышление» существуют различные мнения. А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев (1973) считают, что в это понятие входит не только процесс объяснения наблюдаемых явлений, но и отношение врача к ним, клиническое мышление основывается на разнообразном знании, на воображении, памяти, фантазии, интуиции, умении, ремесле и мастерстве. Далее эти авторы указывают, что несмотря на то, что мышление врача должно быть логичным и поддаваться контролю и проверке, его все же нельзя механически отождествлять с
формально-логическим, философским и образно-художественным. Клиническое мышление наряду с общим обладает и неповторимой в своем роде спецификой. А особенность медицины в том, что она всегда связана с людьми, а каждый человек всегда индивидуален (В. А. Постовит, 1989, 1990). А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) дают такое определение клиническому мышлению: «Под клиническим мышлением понимается специфическая умственная деятельность практического врача, обеспечивающая наиболее эффективное использование данных теории и личного опыта для решения диагностических и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной чертой клинического мышления является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болезни» (с. 24-25). По мнению этих авторов, специфичность клинического мышления определяется тремя особенностями: а) тем, что объектом познания является человек - существо чрезвычайной сложности, б) специфичностью врачебных задач, в частности, необходимости установления психологического контакта с больным, изучения его как личности в диагностических и терапевтических планах и в) построение плана лечения. При этом следует учитывать, что врач вынужден нередко действовать в условиях недостаточной информации и значительного эмоционального напряжения, усиливающегося чувством постоянной ответственности.
Клиническое мышление - это также и логическая деятельность по выяснению конкретной личности, поэтому клиническое мышление всегда активный творческий процесс. С. В. Черкасов (1986) замечает, что клиническое мышление проявляется не в том, что мысль врача игнорирует логическую правильность теоретических построений, а в том, что адекватно отражает общую закономерность и особенности течения болезни в их динамическом единстве. Исходным, побудительным моментом для клинического мышления и диагностики выступают симптомы болезни. Клиническое мышление предусматривает творческий подход врача к каждому конкретному больному, умение мобилизовать для решения определенной задачи все знания и опыт, быть способным во время изменить направленность рассуждений, соблюдать объективность и решительность мышления, уметь действовать даже в условиях неполной информации.
Культура мышления врача имеет большое значение в распознавании болезней, врач, не обладающий достаточной культурой и опытом клинического мышления, часто принимает вероятные заключения за достоверные.
В клинической деятельности много догадок, так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и трудно объяснимые явления. Гипотеза -это одна из форм познавательного процесса. В диагностике гипотезы имеют очень большое значение. По логической форме гипотеза является выводом умозаключения, в котором часть посылок, или хотя бы одна, неизвестна или вероятна. Врач пользуется гипотезой тогда, когда не располагает достаточными фактами для точного установления диагноза заболевания, но предполагает о его наличии. В этих случаях у больных обычно отсутствуют специфические симптомы и характерные синдромы, и врачу приходится следовать по пути вероятного, предположительного диагноза. Основываясь на выявленных симптомах, Врач строит первоначальную гипотезу (версию) заболевания. Уже при выявлении жалоб и анамнеза появляется первоначальная гипотеза, причем на этой стадии обследования врач должен свободно переходить от одной гипотезы к другой, стремясь наиболее целесообразно построить исследование. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой. Гипотезы важны и потому, что в ходе продолжающегося обследования больного они способствуют выявлению других новых фактов, которые могут иногда оказаться даже более важными, чем обнаруженные раньше, а также побуждают к проверке имеющихся симптомов и проведению дополнительных клинических и лабораторных исследований. На важность гипотез в познании указывал Ф. Энгельс: «Формой развития естествознания, поскольку оно мыслит, является гипотеза» (К. Маркс, Ф. Энгельс. Соч. 2-е изд., т. 20, с. 555). Клод Бернар говорил, что наука - это кладбище гипотез, а Д. И. Менделеев утверждал: «...лучше держаться такой гипотезы, которая может оказаться со временем неверною, чем никакой» (1947, т. 1, с. 150). Различают общие и частные или рабочие гипотезы. В общей или научной, реальной гипотезе обосновывается предположение о законах естественных и общественных явлений, в частной гипотезе - предположение о происхождении и свойствах отдельных фактов, явлений или событий. В рабочей гипотезе приводится одно из возможных объяснений или толкований факта, явления или события. Рабочая гипотеза обычно выдвигается в самом начале исследования и имеет скорее характер предположения, ориентирующего исследование в определенной направленности. Если общая гипотеза есть форма развития сугубо научного знания, то частная - используется не только наукой, но имеет и прикладное значение при решении практических задач. Общая гипотеза, хотя и с известными поправками, может дать такое объяснение явления, которое в ряде случаев превращается в достоверное знание. Общая гипотеза всегда подвергается доказательству, а доказанная превращается в достоверную истину. Чтобы общая гипотеза в периоде изучения анамнеза и выяснения жалоб больного превратилась в достоверные выводы о диагнозе, необходимо получить и учесть данные объективного исследования.
Рабочая гипотеза является первоначальным предположением, облегчающим процесс логического мышления, помогающим систематизировать и оценивать факты, но не имеющая назначения обязательного последующего превращения в достоверное знание. Каждая новая рабочая гипотеза требует новых симптомов, поэтому создание новой рабочей гипотезы требует поисков дополнительных, еще неизвестных, признаков что способствует всестороннему изучению больного, углублению и расширению диагноза. Вероятность рабочих гипотез по мере смены их и появления новых, постоянно возрастает.
А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) выделяют следующие правила построения диагностических гипотез: а) гипотеза не должна противоречить твердо установленным и практически проверенным положениям медицинской науки; б) гипотеза должна строиться только на основании проверенных, истинных, действительно наблюдаемых фактов (симптомов), не должна нуждаться для своего построения в других гипотезах; в) гипотеза должна объяснять все существующие факты и ни один из них не должен ей противоречить. Гипотеза отбрасывается и заменяется новой, если хотя бы один важный факт (симптом) ей противоречит; г) при построении и изложении гипотезы необходимо подчеркнуть ее вероятностный характер, помнить, что гипотеза является только предположением. Чрезмерное увлечение гипотезой, сочетающееся с личной нескромностью и некритическим отношением к себе может привести к грубой ошибке. В. X. Василенко (1985) подчеркивал, что гипотезы должны быть доступными прямой проверке, а число их нужно стремиться уменьшить. Проверяются диагностические гипотезы на практике. При построении гипотез следует избегать поспешности в обобщениях, не придавать маловероятной гипотезе значения достоверной истины, не строить гипотез на недостоверных симптомах, так как конечная цель - это превращение диагностической гипотезы в достоверный вывод. Гипотеза считается правильно образованной в тех случаях, когда она соответствует фактам, основывается на них и из них следует и если даже один, но серьезный и достоверный симптом противоречит гипотезе, то такая гипотеза должна считаться лишенной ценности и врачу следует отбросить ее. В диагностике нужно уметь в определенных случаях отказаться от диагноза, если он оказался ошибочным, что дается иногда очень трудно, подчас даже труднее постановки самого диагноза.
Критически относясь к гипотезе, врач одновременно должен уметь и отстаивать ее, дискутируя с самим собой. Если врач игнорирует факты, противоречащие гипотезе, то он начинает принимать ее за достоверную истину. Поэтому врач обязан искать не только симптомы, подтверждающие - его гипотезу, но и симптомы, опровергающие ее, противоречащие ей, что может повести к возникновению новой гипотезы. Построение диагностических гипотез не является самоцелью, а лишь средством для получения правильных выводов при распознавании болезней.
Диагноз является познавательным процессом, сущность которого состоит в отражении в сознании врача объективно существующих закономерностей, вызванных патологическим процессом в организме больного. Задача диагностики в целом сводится к созданию мысленной картины болезни у конкретного больного, которая была бы возможно более полной и точной копией самой болезни и состояния больного. Если врачу удается с наибольшей полнотой достигнуть тождества своей мысли с истинной картиной болезни и состояния больного, то диагноз будет правильным, в противном случае возникает диагностическая ошибка.
Познавательный диагностический процесс проходит все этапы научного знания, следуя от познания простого к познанию сложного, от знания неглубокого к более глубокому, от собирания отдельных симптомов к их осмысливанию, установления взаимосвязи между ними и оформлению определенных выводов в виде диагноза. В. И. Ленин говорил: «Мысль человека бесконечно углубляется от явления к сущности, от сущности первого, так сказать, порядка к сущности второго порядка и т. д. без конца» (Полн. собр. соч. т. 29, с. 227). Врач стремится по признаку узнать заболевание, мысленно движется от части к целому. Каждый из этапов мышления тесно сопряжен с последующим и переплетается с ним. Диагностический процесс следует от конкретного чувственного к абстрактному и от него к конкретному в мысли, а последнее является высшей формой знания.
Движение познания в диагностическом процессе проходит следующие 3 этапа, отражающих аналитическую и синтетическую мыслительную деятельность врача: 1. Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании больного. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного. 2. Осмысливание обнаруженных симптомов, «сортировка» их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации. 3. Формулирование диагноза заболевания на основании выявленных признаков, объединения их в логическое целое. Это фаза интеграции и синтеза.
Диагностика начинается с анализа, с исследования субъективных данных, с обследования больного по органам и системам в известной последовательности и последующего синтеза собранных фактов. Проводя анализ и синтез, врач должен соблюдать правила научного наблюдения, которые требуют:
1) объективности, достоверности, точности обследования,
2) полноты, методичности и систематичности обследования,
3) постоянного проведения сравнения наблюдаемых явлений.
Сказанное свидетельствует, что клиническая диагностика относится к сложной врачебной деятельности, требующей умения проводить анализ и синтез не только выявленных болезненных симптомов, но и индивидуальности больного, особенностей его как личности. Клиническая диагностика основана на изучении больного, на знаниях и опыте врача, умении его применять свои знания на практике в различных условиях. Успех врача в распознавании болезней зависит и от владения им основами логики- формальной и диалектической. При проведении дифференциации врач стремится прийти к клиническому диагнозу, когда прямые симптомы укладываются в клинику одного определенного заболевания. Все симптомы, не соответствующие данному заболеванию, будут говорить или против диагноза данного заболевания, или свидетельствовать о наличии осложнений.
Диагностический процесс, в отличие от научного исследования, предполагает, что сущность распознаваемого объекта, то есть симптоматика заболевания, уже известна. В принципе диагностика состоит из двух частей мыслительной деятельности врача: аналитической и синтетической и основные формы мышления осуществляются через анализ и синтез. Любая человеческая мысль является результатом анализа и синтеза. В работе врача-клинициста анализ практически проводится одновременно с синтезом и разделение этих процессов, как на последовательные, весьма условно.
Анализом называют мысленное расчленение на отдельные части изучаемый предмет, явления, их свойства или отношения между ними, а также выделение его признаков для изучения их по отдельности, как частей единого целого. Следует учитывать, что заболевание подчас характеризуется сложными клиническими проявлениями и врачу приходится собирать и анализировать очень обширную информацию о больном, проводить серьезный анализ. Предмет или процесс может восприниматься и в целом без предшествующего анализа, но в этом случае восприятие чаще остается поверхностным, неглубоким. Процесс анализа можно подразделить на ряд составных частей, как-то: перечисление сведений, группировка выявленных данных, на главные и второстепенные, классификация симптомов по их диагностической значимости, выделение более или менее информативных симптомов. Кроме того, проводится анализ каждого симптома, например, его локализация, качественная и количественная характеристика, связь с возрастом, связь по времени появления, периодичность и т. д. Главная задача анализа- это установление симптомов, определение среди них существенных и несущественных, устойчивых и неустойчивых, ведущих и второстепенных, помогающих выявить патогенез заболевания. А. С. Попов, А. Г. Кондратьев (1972) подчеркивают, что диагностическая информативность и патогенетическая значимость симптомов зачастую не совпадают: так, например, такие «малые» симптомы сахарного диабета как парадонтоз, фурункулез, кожный зуд могут присутствовать и при скрытом течении болезни.
Синтез - процесс более сложный, чем анализ. Синтез, в противоположность анализу, - это соединение различных элементов, сторон объекта, явления в единое целое. С помощью синтеза в диагностике проводится интеграция всех симптомов в единую связанную систему - клиническую картину заболевания. Под синтезом понимают мысленное воссоединение в единое целое составных частей или свойств предмета. Однако процесс синтеза нельзя сводить к простому механическому сложению симптомов, каждый симптом должен получить оценку в динамической связи с другими признаками заболевания и со временем их появления, то есть, должен соблюдаться принцип целостного рассмотрения всего комплекса симптомов, в их взаимосвязи друг с другом. Механическое сложение отдельных симптомов без учета их взаимосвязи и оценки динамической значимости каждого из них ведет к искажению целостной картины и ошибке в диагнозе. В большинстве случаев выявленные симптомы являются отражением только одного заболевания, распознать которое обязан врач) хотя и не исключена возможность наличия нескольких заболеваний. С помощью синтеза осуществляется объединение всех выявленных симптомов в единую патогенетическую картину путем объединения отдельных симптомов в синдромы, первоначального установления отдельных сторон диагноза, так называемых «частных диагнозов» и последующего их синтезирования для получения единой картины болезни с единым диагнозом. Этому предшествует выделение комплекса решающих, ведущих симптомов и дифференцирование их от второстепенных.
Если в первой части диагностики врач собирает все факты, характеризующие заболевание, то во второй - осуществляется большая творческая работа по критической оценке этих фактов, сопоставлению их с другими и формулирование окончательного вывода. Врач обязан уметь и анализировать, и синтезировать полученные клинические и лабораторные данные. В диагностическом процессе существует единство анализа и синтеза. М. С. Маслов (1948) подчеркивал, что альфой и омегой врачебной деятельности являются анализ и синтез. Ф. Энгельс указывал: «Мышление состоит столько же в разложении предметов сознания на их элементы, сколько в объединении связанных друг с другом элементов в некоторое единство. Без анализа нет синтеза» (К. Маркс, Ф. Энгельс. Соч. т. 20, с. 41). Анализ без последующего синтеза может оказаться бесплодным. Анализ может дать очень много новых сведений, но многочисленные подробности оживают только в их связи с целым организмом, то есть в случае осуществления рационального синтеза. Поэтому простой сбор симптомов заболевания для диагностики совсем недостаточен: необходимы еще мыслительные процессы и, кроме того, деятельность врача, основанная на наблюдении и опыте, которые способствуют установлению связи и единства всех обнаруженных явлений. Таким образом, диагностический процесс состоит из двух этапов: узнавания и логического заключения, на основании которых решаются следующие 3 задачи: 1) обнаружение симптомов болезни, 2) правильная интерпретация выявленных признаков заболевания, 3) осуществление правильных выводов по диагностике.
В жизни встречаются врачи, которые отлично знают пропедевтику и симптоматику болезней, но, не обладая способностью к синтетическому мышлению, остаются плохими диагностами. Здесь речь идет не о незнании врача, а о его неспособности к диагностическому мышлению. В этом случае врач уподобляется плохому механику, который располагая всеми отдельными деталями машины, не может ее собрать.
Клиническое мышление имеет двойственный характер: способность фиксировать известное и способность размышлять над специфическим, выявленным при анализе. Диагностический процесс пронизан аналитико-синтетической мыслительной деятельностью врача. Следует иметь в виду, что не все факты, полученные при обследовании больного, используются при постановке диагноза. В клинической картине имеются и случайные, несущественные и даже «лишние» признаки, не только не помогающие распознаванию заболевания, но даже мешающие диагностике, уводящие мысль врача, особенно малоопытного, от главных фактов. Умение отобрать факты из избыточной информации свидетельствуют о диагностических способностях врача. Когда врач приступает к диагностике, то выявляя субъективные и объективные данные о заболевании, сразу же задается вопросом - какой орган или органы поражены? Так формируется попытка постановки морфологического диагноза. Затем возникает второй вопрос - какова причина поражения данного органа или органов? Размышляя в этом направлении, врач стремится к установлению этиологического диагноза. И, наконец, когда уясняется, хотя бы в общих чертах, основная локализация патологического процесса и наиболее вероятная причина заболевания, врач начинает мысленно создавать общую картину заболевания, оформляя, таким образом, патофизиологическую или патогенетическую структуру диагноза.
Создавая диагноз, врач обязан твердо опираться только на факты, ход его рассуждений должен быть обоснованным. Видный швейцарский клиницист Р. Хегглин указывал: «Трудно описать словами, но то, что наиболее важно у кровати больного - это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Это свойство врача называют клиническим мышлением» (с. 19). Врач обязан развивать в себе способность видеть целое через деталь и уметь проецировать деталь на целое. А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) не без основания считают, что главным в клиническом мышлении является способность врача к мысленному построению синтетической картины болезни, к переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его патогенеза. Существует еще и «внутренняя картина болезни», то есть, та картина заболевания, которая представляется самому больному, его субъективная оценка своего заболевания. Задача врача состоит в том, чтобы действительную картину болезни и внутреннюю картину болезни объединить в одно целое, попытаться провести анализ, отбросить все ненужное и использовать ценное и важное. Клиническое мышление на пути к созданию диагноза проходит последовательно определенные этапы. В. И. Ленин сформулировал путь познания истины следующим образом: «...от живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике - таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности» (Полн. собр. соч. т. 29, с. 152). С. А. Гиляревский (1953), И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), В. М. Сырнев, С. Я- Чикин (1971), С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов (1973) и др. считают, что диагностический процесс проходит все три ступени научного познания, а именно: чувственное созерцание, абстрактное мышление, практику.
На этапе чувственного созерцания происходит обследование больного, анализируются полученные субъективные и объективные данные. Этот этап не совершается автоматически и бездумно- врач уже начинает обдумывать возможный диагноз, поэтому этот этап идет в неразрывном сочетании со вторым этапом- абстрактным мышлением.
На этапе абстрактного мышления врач синтезирует результаты обследования, строит диагноз, обдумывает патогенез каждого симптома и заболевания в целом, выясняя при этом взаимосвязь отдельных симптомов с помощью клинического мышления. В периоде практики на основании сформулированного диагноза начинается лечение, определяется прогноз заболевания, намечаются профилактические мероприятия.
Практика в медицинской диагностике наиболее конкретно выступает в двух основных формах: в практическом обследовании больного с целью распознавания природы заболевания и в рекомендациях по лечению и профилактике. Практика - основа познания и критерий истины. В этом периоде врач проверяет правильность своих заключений и рекомендаций, причем проверка идет в динамике болезни при наблюдении за результатами лечения. В диалектическом понимании этап практики связан и с живым созерцанием, и с абстрактным мышлением. На практику, как на критерий истины, ложится задача выявления и исправления возможных ошибок, допущенных на предыдущих двух этапах познавательного процесса. Практика является и стимулом к познанию, поиску нового. Решающее значение в диагностике принадлежит практике, ибо за постановкой диагноза следуют практические меры. Практика является критерием истинности знания. Посредством практики человек воздействует на природу и познает действительность настолько, насколько он может практически ее освоить и изменить. Диалектический материализм под практикой понимает деятельность людей, посредством которой они изменяют явления, предметы, процессы действительности. Поэтому единственным критерием объективной истинности диагностики является практика. Практика сама является развивающимся процессом, который ограничен на каждом его этапе возможностями производства, его техническим уровнем. Это значит, что практика также относительна, в силу чего ее развитие не дает истине превращаться в догму, в неизменный абсолют.
Говоря о «живом созерцании», а не просто о «созерцании», мы подчеркиваем активное и методическое изучение больного, целенаправленное действие, а не пассивное «созерцание» больного, не голое, механическое собирание фактов. Именно в этой фазе происходит целеустремленное собирание и регистрация наблюдаемых явлений, фактов, процессов, имеющих отношение к заболеванию. Все данные, полученные в периоде «живого созерцания» должны отличаться конкретностью и точностью, поскольку на их основе строится следующий период познавательного процесса - период «абстрактного мышления». Неправильные суждения, созданные на втором этапе, приведут к возникновению ошибок на третьем этапе познавательного процесса - практике.
Ф. Т. Михайлов (1965) замечает, что в литературе имеется тенденция представить процесс диагностики в виде своеобразного эталона перехода от живого созерцания (инспекция, пальпация, перкуссия, аускультация) к абстрактному мышлению, а от него к практике. Однако подобный подход, по мнению Ф. Т. Михайлова (1965), является проявлением «философской наивности», так как авторы, забывая о всеобщем характере основных этапов познания, отраженных в ленинской формулировке, и, пытаясь подвести под это положение и этапы диагностического процесса, не учитывают одной существенной особенности- врач определяет у больного уже известное науке заболевание, поэтому диагностический процесс нельзя отождествлять с общечеловеческим процессом познания, имеющим целью открытие нового в природе и обществе. Научная деятельность связана в первую очередь с обнаружением нового явления, а при постановке диагноза врач устанавливает уже известную, давно открытую наукой болезнь у конкретного больного. При диагностике врач как бы заново «открывает» болезнь, которая уже известна, выделяя при этом и индивидуальные особенности у конкретного больного. Обследование больного и постановка диагноза являются познавательной задачей особого рода, существенно отличающейся от научного исследования. Если же врач встретится с совершенно новым, еще неизвестным заболеванием (что в принципе не исключено, хотя и случается крайне редко), то диагноз не будет установлен, ибо, как замечает М. С. Маслов (1948), «диагностировать можно лишь то, что заранее подозревают», (с. 52). Поэтому клиническую диагностику нельзя отождествлять с научным исследованием, как это подчас пытаются делать, приравнивая постановку диагноза к решению научно-исследовательской задачи.
Следует заметить, что подразделение диагностического процесса на отдельные этапы является сугубо условным, в реальной же диагностике практически невозможно провести грань между этапами этого процесса, точно определить, где завершается один и начинается второй этап, тем более, что в ряде случаев диагностика проходит настолько быстро, что отдельные ее этапы как бы сливаются в один непрерывный познавательный процесс. Так между этапом (фазой) «живого созерцания» и «абстрактного мышления» провести границу очень трудно, ибо уже в периоде расспроса больного врач начинает проводить диагностику. Г. А. Захарьин (1909) с полным основанием указывал: «Ошибочно было бы думать, что распознавание делается лишь после исследования... данные, получаемые при расспросе и объективном исследовании неизбежно возбуждают известные предположения, которые врач тотчас же старается решить поверочными вопросами и объективными исследованиями... следовательно, распознавание делается уже во время самого исследования», (с. 18). Таким образом, Г. А. Захарьин подчеркивает, что ошибочно думать будто диагностирование проводится лишь после завершения обследования больного - оно совершается уже во время самого обследования. Однако в дидактических, учебных целях мы придерживаемся определенной последовательности и этапности в разборе хода диагностического процесса, памятуя, что четкое и последовательное чередование фаз этого процесса имеет место только при разборе больных для педагогических и дидактических целей в преподавании диагностики с методическим анализом самого познавательного процесса. На практике же при исследовании больного указанные этапы сохраняются лишь частично в их логической и хронологической последовательности, чаще они взаимно переплетаются и сливаются. Этапы познания объективной истины, в том числе и распознавание болезней, настолько диалектически соединены между собой, что разделить их по времени практически невозможно. Выясняя симптомы болезни, классифицируя их на главные и второстепенные, врач одновременно уже думает и о диагнозе. Трудно выделить отдельные временные этапы, когда врач занимался бы только «чувственным созерцанием» или «абстрактным мышлением» в отрыве от практики.
Существующие методы диагностики складывались исторически, возникли и развивались как логически связанные друг с другом этапы единого процесса. Поэтому нельзя искусственно расчленять единый целостный диагностический процесс на отдельные части, отдельные периоды, которые начинают уже выступать как самостоятельные виды диагнозов, в частности, диагноз болезни и диагноз больного. В реальной жизни диагностический процесс непрерывен, жестко ограничен во времени и никаких четко очерченных периодов и последовательного перехода мыслительного процесса в нем нет, поэтому врач классифицирует симптомы непрерывно, как бы автоматически в ходе самого исследования больного.
К социальным институтам, в котором началом их бытия является человек, относится медицина, где гуманистическое начало воплощается в конкретном действии. Стержневым фактором развития и совершенствования, иногда далеко отстоящих друг от друга отраслей практической и теоретической медицины остается все – таки особый характер взаимодействия человека болеющего и человека исцеляющего. Именно в раскрытии содержательного богатства союза больного с врачом проявляется специфика медицины.
Главная задача и основная трудность практической медицины – первичная диагностика, распознание еще скрытого процесса по отдельным его проявлениям. Больной предстает перед врачом как носитель гносеологической двойственности: феноменологически это разнообразная симптоматика патологии и сущности – болезнь как новое состояние человека.
На этапе первичной диагностики врач сталкивается сразу же с несколькими затруднениями. Во-первых, в клинической медицине довольно распространено несоответствие между характером и течением патологического процесса и его симптоматическими проявлениями, а также и индивидуальной реакцией человека на свою болезнь. Во-вторых, камнем преткновения в диагностике может стать стертость, размытость границы между нормой (здоровьем) и патологией (болезнью). Многозначность указанных факторов в конечном итоге концентрируется на профессионализме врача: его естественнонаучных знаниях, умениях и навыках их применения, способности постичь, увидеть скрытое и, наконец, способности понять пациента в его душевном смятении надежде и вере.
Врачебная цель – предупреждение, лечение, восстановление – достижима только на основе точных научных сведений и фактов о болезни, научном знании ее особенностей среди множества других.
Если будущий врач на этапе первичного накопления конкретного фактического материала изучает потенциального больного абстрактно, то его отношение к болезни имеет отчужденный характер. Качественно другой ступенью врачебного знания становится картина болезни, создаваемая ее носителем, т. е. личностью. Эти обстоятельства обязывают врача учитывать реакции больного на болезнь, т.е. не болезнь в человеке, а больного человека.
Болезнь – страдание – это не что иное, как осознание ограничения, запрета, чувство несвободы, уменьшение степени внутреннего личностного начала. Болезнь как несвободно, сомнение, боль «включает» в действие помимо конкретно – научных знаний врача и его личностно - нравственные качества (сострадание, сочувствие, понимание). Именно нравственные начала были первоэлементами сложившегося еще в давности представления о том, что врачебное действие в высшем его проявлении есть искусство, неповторимый акт совместного творчества двух личностей.
Исторический опыт становления и развития медицины как самостоятельной отрасли человеческого знания и деятельности свидетельствует об одном: центром мироздания медицины всегда является человек, помощь которому во время болезни, предостережение от нее и является как начальной, так и конечной целью всей ее деятельности и смыслом существования. В силу тех или иных исторических обстоятельств эта человеко-центристская направленность может существенно видоизмениться, но как историческая закономерность она будет присуща медицине.
3 вопрос.
Наука, являясь конкретно историческим явлением, проходит в своем развитии ряд качественно своеобразных этапов.
Науки как таковой предшествует преднаука, где зарождаются элементы науки (Древний Восток, Греция, Рим). Этот этап часто называют доклассическим.
Наука как целостное явление проходит в своем развитии классический, неклассический, постнеоклассический (современный) периоды.
Классическая наука (17 – 19 вв.) – это период становления классического естествознания, которое было ориентировано на объективные исследования фрагментов и аспектов природы и общества (универсума). В становлении этого этапа основанная роль принадлежит Копернику, Дж. Бруно, Декарту. Неклассическая наука (первая половина 20 века) – в этот период произошли кардинальные изменения науки, как внутри ее содержания, так и в социокультурном окружении. Это привело к формированию дисциплинарно организованной науки с присущими особенностями роста знания и ее систематизации. На этой основе возрастает роль науки в производстве (в первый этап ее влияние на производство носило эпизодический характер). Наука становится в этот период бесспорной ценностью цивилизации: она активно участвует в формировании мировоззрения; все отчетливее обнаруживается ее прагматическая ценность, которая реализуется в виде новой техники и технологии. Постнеоклассическая наука (вторая половина 20 века) – характерной чертой развития науки является универсальный (глобальный эволюционизм), который соединяет идеи эволюции с идеями системного подхода и распространяет принцип развития на все сферы бытия, устанавливая универсальную связь между неживой, живой и социально организованной материей. Принцип универсализма, утвердившийся в науке, связан с тремя важнейшими направлениями в науке 20 века: теорией биологической эволюции на основе концепции биосферы и ноосферы.
Три стадии исторического развития науки можно охарактеризовать как три типа научной рациональности: первый тип – классическая рациональность, для которой характерно сосредоточение внимания на объекте; второй тип – неклассическая рациональность – она учитывает связи между знаниями об объекте и характером средств и операций деятельности; третий тип - постклассический - он характеризуется тем, что полученные результаты знания соотносятся не только с особенностью средств и операций деятельности, но и с социальными целями.
Развитие науки связано не только с развитием общества, но с углублением познания мира под влиянием технического процесса. В самой науке наблюдаются периоды глобальных революций, которые изменяют облик всей науки. В естествознании в широком смысле слова можно обнаружить четыре таких революции.
Первая из них – революция в 17 веке, ознаменовавшая собой становление классического естествознания, где идеалом было построение абсолютной картины мира, основанной на установках механического понимания мира. Объяснение истолковывалось как поиск механических причин и субстанций – носителей сил, которые детерминируют наблюдаемые явления. В соответствии с этими установками строилась и развивалась механическая картина мира (Коперник, Ньютон, Галилей).
Радикальные перемены в этой относительно устойчивой системе произошло в конце 17 – первой половине 19 века. Естествознание выступает как дисциплинарно организованная наука, т.е. механическая картина мира утрачивает статус общенаучный, т.к. в биологии, химии и в других областях науки формируются у картины реальности, нередуцируемые к механической. Центральной проблемой в эпистемологии становится проблема соотношения разнообразных методов познания, синтез знаний и классификация наук, т.е. поиск путей единства конкретных картин мира. Проблема дифференциации и интеграции знания становится главной и сохраняет свою актуальность на протяжении всего последующего развития науки.
Первая и вторая глобальные научные революции протекают как формирование и развитие классической науки и ее стиля мышления.
Третья глобальная научная революция охватывает период с конца 19 до середины 20 столетия и характеризуется со становлением нового неклассического естествознания. В этот период происходит целая цепь коренных изменений в различных областях науки: в физике – делимость атома, становление релятивистской и квантовой теории; в космологии – концепция нестационарной вселенной; в химии – квантовая химия; в биологии – становление генетики, возникает кибернетика и теория систем.
В современную эпоху последнюю треть нашего столетия в науке происходят радикальные изменения, в ходе которых рождается новая постнеоклассическая наука. Интенсивное применение научных знаний практически во всех сферах общественной жизни, изменение самого характера научной деятельности, связанные с революцией средства хранения и получения знаний выдвигают на первый план междисциплинарные и проблемно ориентированные формы исследовательской деятельности. Это определяет специфику науки в эпоху научно-технического прогресса, т.е. объектом современных междисциплинарных исследований становятся уникальные системы, характеризующиеся открытостью и саморазвитием. В естествознании первыми науками, которые столкнулись с необходимостью учитывать сложно развивающиеся системы, были биология, астрономия и науки о Земле. В этих науках сформировались картины бытия, включающие идею историзма и представления об уникальных развивающихся объектах – биосферы, метагалактики, Земли как систем взаимодействия геологических, биологических им техногенных процессов. Представление об исторической эволюции физических объектов постепенно входит в картину физической реальности через идею большого взрыва и синергетика.
В современной цивилизации наука играет особую роль – она революционицирует не только сферу производства, но и оказывает влияние на все другие сферы человеческой деятельности и начинает их регулировать.
В 60 – 70 –е годы существовала эволюционная модель взаимоотношения науки и техники, т.е. наука и техника есть автономное образование, но скоординированное, т. е. наука использует технику инструмента для получения собственных результатов, а техника создает условия для выбора научных вариантов, а наука в свою очередь – технических вариантов. Эволюционная модель соотношения науки и техники выделяет три взаимосвязанных, но самостоятельных отрасли: науки, техники и производства. Существует точка зрения, что до конца 19 века регулярного применения научных знаний в технической практике не было, что характерно пока и для сегодняшнего времени. «ХХ век характеризуется все большим использованием науки в различных областях социальной жизни, в управлении социальными процессами, а не только в производстве. Наука сегодня является основой экспертных оценок и принятия управленческих решений. Соединяясь с властью, наука начинает реально воздействовать на выбор техники путей социального развития, т. е. становится социальной силой, при этом усиливается ее роль как непосредственной производственной силы. Говоря о роли техники в жизни современного общества, следует подчеркнуть, что современная техника проникла, и весьма активно, в сферу медицины и практического здравоохранения. Так как вы изучали истории. Медицины, подчеркну следующие моменты.
Во–первых, медицинская техника и новая оргтехника качественно повлияли на диагностику заболеваний. В этих условиях должно взять на себя заботу о количественном техническом оснащении медицины. В это есть задача социальная.
Во–вторых, широкое использование достижений биохимии, фармакологии, благодаря, медицинской техники поставили на повестку дня вопрос проблемы сохранения человеческой личности как биосоциальной структуры. Современная техника создала реальную опасность той биогенетической основы, которая является предпосылкой индивидуального бытия человека и формирование его как личности. Вмешательство в мозг человека, его генетический аппарат создает широкие возможности для манипуляции сознанием, при которой человек теряет способность осмыслить бытие. При современном уровне развития нравственности найдутся добровольцы – «экспериментаторы», которые под лозунгом совершенствования биологической природы человека потребуют «планомерного» генетического совершенствования природой созданного «антропного» материала. Это может привести к нарушению телесности и личности. Выход из такой ситуации лежит в области новой науки и морали. Пример – концепция Бунге: «технические проекты должны быть разумными, выполнимыми и полезными по отношению к людям и ныне живущим или будущим, которые могут подвергнуться их воздействию. Область изучения этих противоречий лежит в новом подходе, который рассматривается биоэтикой.
4 вопрос
Как вы знаете из предыдущих лекций, человечество неразрывно связано с природой и, как природное существо, с точки зрения биологии, человек связан по происхождению с другими формами жизни и является одним из видов животного царства природы. Выделение человека в отдельный вид не сводится к биологическому уровню. Человек выделяется из мира животных тем, что обладает членораздельной речью, творческой активностью, т.е. человек не просто приспосабливается к условиям своего существования, что характерно для животных, а обустраивается в окружающей его среде за счет трудовой деятельности, в которой целенаправленно использует орудия своего труда.
Соединение способности действия со способностью сознания, присуще человеку, порождает в историческом процессе материальную духовную культуру, что позволяет говорить не просто о жизни (биологической), а о жизнедеятельности как форме бытия человеческого рода. В этом смысле можно сказать, что человек является субъектом развития на земле материальной и духовной культуры, субъектом общественно – исторического процесса. В феномене культуры и сосредоточены общие отличия человеческой жизнедеятельности от биологических форм жизни. Таким образом, становление человека связано с переходом к формированию механизмов сознательной трудовой деятельности. Но не только труд. Вторым моментом развития человека является техника.
По мнению историков техники, техника ведет свое происхождение от цельного человека и его взаимодействии с каждой частью природной среды, где человек использует свою способность, чтобы максимально реализовать собственные биологические, экологические и психологические потенции.
Труд, практически преобразующая деятельность, осуществляется с использованием орудий труда и техники. Что же такое техника? Техника (от греческого искусство, мастерство) - способ добиваться чего-либо; в самом широком смысле слова – совокупность средств человеческой деятельности, направленная на изменение данного преднаходимого соответственно человеческим потребностям и желаниям. В 50 – е годы русские историки толковали технику как совокупность средств руда (А. А, Зворыкин, И. Л. Ксенофонтов). К 70 – м годам понятие техники трансформировалось в совокупность искусственно созданных средств деятельности, а затем как материальной системы. «Техника является исторически сложившейся искусственной материальной системой, структурой функционирования которой представляет собой качественную ценность, определяемую технологическими функциями». Таким образом, понятие технике сегодня рассматривается как совокупность искусственно созданных средств деятельности людей. Исходя из этого, технику следует рассматривать как совокупность средств человеческой деятельности, направленную на изменение данных человеческих потребностей и желаний.
Выделяется два класса технических средств: 1. Технические средства, используемые в процессе производства материальных благ; 2. Технические средства науки, быта, культуры, образование, медицины и военной технике.
Историческое развитие техники традиционно является предметом изучения теории техники как особой гуманитарной науки. Поэтому философия, во – первых, исследует феномен техники в целом; во – вторых, принимает во внимание историческую перспективу; в –третьих, исследует ее место в общественном развитии в целом. Развитие техники и ее влияние на все сферы человеческой жизни в настоящем мире привели к возникновению понятия «техносфера».
Техносфера – это синтез естественного и искусственного, созданная человеческой деятельности и поддерживаемая ею для удовлетворения потребностей общества. В литературе более широко распространено понятие «техногенный мир», «индустриальная цивилизация». Понятие техносфера (или техногенный мир) свидетельствует о том, что совокупность материальных средств, практически преобразующей деятельности человека – техника – приобрела системные характеристики и образовала среду, выходящую сегодня из под контроля и за рамки управления создавшего ее человечества.
Техногенный мир (техносфера) позволяет уяснить, что сегодняшняя техника в мировой цивилизации создает новую среду (природу) – квазиприроду, т. е. как бы природу, устойчивую лишь в рамках общественной практики, под надзором и при участии в ее процессах человека. Тем самым формируется симбиоз техники и человека в природе как объективная реальность. Человек сегодня, таким образом, не только действует, работает, но и живет в техносфере. Замещение естественного окружения рукотворным, искусственно преобразованным создает новые реалии бытия. Возникает преображенный материальный мир, мир культуры, образа жизни – «технос».
Таким образом, техносфера (техногенный мир) есть область существования и функционирования технических систем, производственных процессов, в которых соединяется живой и общественный труд человечества. Анализ строения техносферы, воссоединение картины еестановления и развития относится к области истории. Теории техники, что не относится к предмету нашего изучения.
Здесь подчеркну лишь два момента – в истории техники различают внешние и внутренние закономерности развития техники. Первые (внешние) отражают место техники в социально - экономической сфере. Вторые (внутренние) характеризуют развитие техники со стороны ее искусственного устройства (качество техники).
Техника возникла в древнем мире и была связана с магическими действиями и мифологическим миропониманием. Например, Альфред Эспиназа в 19 веке писал: «Живописец, литейщик и скульптор являются работниками, искусство которых оценивается прежде всего как принадлежность культа… Египтяне, например, не намного отстали в механике от греков эпохи Гомера, но они не вышли из религиозного миросозерцания. Более того, первые машины, по –видимому, приносились в дар богам и посвящались культу, прежде чем стали употребляться для полезных целей. Бурав с ремнем был изобретен индусами для разжигания священного огня – операция, производившаяся чрезвычайно быстро и которая совершается в известные праздники до 360 раз в день. Колесо, весьма вероятно, было прежде посвящено богам…» Другой историк техники Гейгер полагает, что надо считать самыми древними техническими изобретениями молитвенные колеса, употребляемые и теперь в буддийских храмах Японии и Тибета, которые отчасти являются ветряными, а отчасти гидравлическими колесами. Исходя из этого, авторы делают вывод, что вся техника древности имела один и тот же характер, она была религиозной, традиционной и местной. В античности мышлении существовало понятие «ТЕХНЕ», включающие практические знания, которые необходимы для дела (практические ремесла). Здесь же существовало понятие, «ЭПИСТЕМЕ», на постижение которого основывается наука (теоретические знания).
Исходным пунктом в философском исследовании развития техносферы является анализ взаимоотношения ее с человеком в процессе труда. Существует несколько концепций исторического развития техники. В классическом (марксистском) видении выделяется четыре этапа развития техники:
Орудия ручного труда. Он характеризуется тем, что человек является материальной основой технологических процессов, где орудия труда усиливают его работающие органы.
Машинное производство (механизация). Основой технологического процесса становится машина, а человек дополняет ее лишь своими органами труда.
Автоматизация характеризуется более свободным типом связи с техникой, что позволяет человеку проявить свои творческие способности (управлять машиной).
Компьютеризация производства. Характеризуется тем, что современный человек с рождения попадает в мир техники, пользуется ее услугами во всех сферах общественной жизни. Начиная с 80 – х годов развитие компьютеризации приводит к глубоким изменениям в производстве, общественной системе, науке и культуре, что позволили многим ученым (Д. Белл, О. Тофлер, Н. Моисеева) выдвинуть тезис о переходе к качественному типу общества – «информационному обществу». В данном обществе информация и знания с их точки зрения станут общедоступными, что начнет оказывать определяющее влияние на механизм развития материальной и духовной культуры.
Другая концепция, высказанная американским философом Мамфордом, выделяет три технические эпохи: 1 – зоотехническая – имеет в основе технологию «воды и дерева»; 2 - палеотехническая – вторая половина 18 – середина 20 века – технология «угля и железа»; 3 – неотехническая – использует электричество и химические сплавы.
Третья концепция развития техники представлена Д. Беллом, который выделяет три главные типы технологии производства, которые оказали влияние на социальную организацию общества: доиндустриальный, индустриальный, постиндустриальный типы общества. Первый тип технологического производства связан с использованием пара (паровой двигатель), второй – связан с использованием электричества и химии в промышленности (телеграф, радио, синтетика), третий – осуществляется благодаря изобретению компьютеров и телекоммуникаций. Таким образом, история развития техники, ее влияние на развитие общества и культуры носит сложный характер.
5 вопрос
Научно – технический прогресс оказал огромное влияние на развитие медицины.
Здесь следует подчеркнуть:
Фундаментальные науки (физика, химия, биология), задача которых раскрыть законы определенных форм движения материи, служат базой для всех других наук, использующих фундаментальные знания для практических целей. Физика, химия и биология обогащали медицину на всех этапах ее развития, например, биохимия внесла много нового в изучение человеческого организма; лекарственное лечение болезней, начавшееся с применением природных, преимущественно растительных средств, благодаря успехам химии встала на новую почву, т. е. сейчас большинство лекарственных средств синтетическое; искусственно создаются препараты гормонов и витаминов. Успехи оптики в создании микроскопа в свое время открыли возможность изучения тканей человеческого организма и исследование клеток, а затем различных болезнетворных микроорганизмов. Создание электронной оптики позволило поставить на новый уровень работу цитологии, молекулярной биологии, вирусологии. Открытие рентгеновских лучей, радия, искусственной радиоактивности привело к созданию радиобиологии и медицинской радиологии. Развитие электроники, особенно радиоэлектроники, расширило возможности исследования функций человеческого организма, а создание телеметрической аппаратуры позволяет вести систематические наблюдения за состоянием здоровья (космонавта в полете). Появление кибернетики открыло путь кибернетической диагностики болезней. Открытие лазера расширило возможности микрохирургии. Все это говорит о том, что без успехов в физики не было бы ни микроскопической биологии, микробиологии, цитологии, не было таких методов исследования. Как рентгенодиагностика, эндоскопия, электрокардиография, лучевого лечения опухолей. Благодаря успехам физики и химии биология смогла перейти к молекулярным исследованиям и изучить строение молекулы дезоксирибонуклеиновой кислоты расшифровать генетический код. Молекулярная биология создала новые представления о вирусах, злокачественном превращении клеток, наследственности человека, возможности генной инженерии. Биология стала лидирующей среди естественных наук.
По традиции число фундаментальных наук относят обычно к важнейшей естественной науке. Если, однако, учесть, что человеческая психика и социальные взаимодействия представляют собой качественно своеобразные формы прогрессивного усложнения движущейся материи, то к числу фундаментальных наук с полным правом можно отнести психологию и социологию. Более того, думается, что углубленное изучение психологии и социологии имеет принципиальное значение для решения задачи охраны здоровья людей. Дело в том, что традиционная научная медицина ориентировалась преимущественно на изучении природных оснований человеческого бытия. Данный факт отчасти объясняется тем, что естественнонаучные дисциплины были наиболее развитыми в период становления теоретической медицины. Между тем, организм человека – это еще не весь человек. Человек – существо социальное и его здоровье в уставе медицинской организации здравоохранения определяется как «состояние полного телесного, психического и социального благополучия».
©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ ФИЛОСОФИИ
На правах рукописи УДК 87:616-07
ЧЕРКАСОВ СВЯТОСЛАВ ВАСИЛЬЕВИЧ
ДИАГНОСТИКА КАК СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ФОРМА НАУЧНОГО ПОЗНАНИЯ В МЕДИЦИНЕ. ФИЛОСОФСКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Специальность 09. 00. 08 - философские вопросы естествознания
Москва - 1993
Работа выполнена в секгоре комплексных проблем наукн Института философии РАН.
Официальные оппоненты:
доктор философских наук А. Л. Никифоров, доктор философских наук С. А. Пастушный, доктор медицинских наук, профессор И. В. Неверов.
Ведущеее учреждение - кафедра философии Российской Академии медицинских наук.
Защита диссертации сосюшся « » 1993 г.
и « » час. на заселанни специализированного совета Д 002.29.03 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора. фнлисофекпх наук при Институте философии РАН по адресу: 121019, Москва, Волхонка. 14.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института философии РАН.
Ангороферат разослан « » 199 с.
Ученый секретарь специализированного совета, кандидат философских наук
Л. П. Кияшенко
общая характеристика работы
I Аюуддьийяь 6 условен современного иаучно-тежнмческого прогресса
биохимические, цитохимические, иммунобиологические, эндоскопические методы исследования, ультразвуковое сканирование, эхография, компьютерная томография, нетрадиционные методы диагностики радиальным образом. изменили врачебную деятельность и процесс распознания болезни. Достижения в области микроэлектроники. вычислительной техники, автоматики позволили сблизить во времени диагнрс-тические процедуры, некоторые оперативные вмешательства, лечение больного и про>-филактику заболеваний. В многопрофильных лечебных учреждениях медицинская диагностика превратилась из особой формы врачебной деятельности в научную дисциплину в строгом смысле слова, т. е. в науку об условиях, формах и методах распознавания болезней, посредством которых происходит изучение больного, осуществляется обмен информацией между специалистами различного профиля и квалификации и соответственна этому в каждом отдельном случае принимается конкретно^ решение о диагнозе, выборе лечения и прогнозе болезни.
Характерной особенностью современного развития медицинской диагностики как научной дисциплины является выдвижение на одно из первых мест общетеоретической, философской проблематики, в то время как предыдущие периоды ее развития были связаны в первую очередь с исследованием частно-научных, научнр-прик-падных вопросов и лишь отчасти с рассмотрением общетеоретических,философских проблем. И это не случайно. Научный прогресс оказывает все более усиливающееся юздейстьие иа все стороны врачебной деятельности. Широкое внедрение в клинику ювейшей медицинской аппаратуры, применение ЭВМ, математизация диагностичес-<ого процесса, узкая специализация, кооперация и интеграция интеллектуального тру-(з, дифференциация медицинского знания порождают не только организационные, гаучно-прикладмые, но и общетеоретические, философские проблемы: когнитивные, югико-гносеологические, аксиологические и этические. Эти проблемы своими тео->етическими основаниями упираются в известные философские концепции и раз->аботки. Их философское осмысление, правильная интерпретация и решение поволят избежать крайностей так называемых техницизма и технофобии в клинике и ущестаенным образом изменить, преобразовать в оптимальных условиях многопро->ильного технически оснащенного лечебного учреждения характер диагностирования врачебную деятельность. Этим и определяется актуальность, особое значение пс-ледоааний, посвященных формированию общетеоретического фундамента соаре-■енной медицинской диагностики.
Незанисимо о г географии практическая медицина всегда была связана с мпирнчесиим врачеванием и отсюда она черпала свои знания, практические
нааЫки- и лечебные средства и как наука является продолжением народной медиць ны. Когда же с большей или меньшей долей уверенности утверждают, что онасто* щее время в связи с развитием нетрадиционных методик исследования больны? появляется необходимость смены научной парадигмы в диагностике, то философии как особым вид теоретической рефлексии, в решении этих взаимообусловленны процессов не может оставаться безучастной. В этой связи, нам- представляется, чт< было" бы- целесообразнее начинать с изучения самой диагностики для того, чтоб! узнать и понять ее современный научно-технический арсенал и различные нетради ционные методики исследования больных. Прежде, чем стать - причиной, новые ди агностические средства являются следствием: потребности диагностической" работ* создают их прежде, чем начинают изменяться под их влиянием. Так, применена электронно-вычислительных машин в больших многопрофильных лечебных учрежде ниях как раз и стало возможным лишь в условиях узкой специализации и дйффе ренциации интеллектуальнего труда врачей-клиницистов, ученых-медиков. И вмест. того, чтобы судить о путях и тенденциях развития диагностики лиши-по ее классичес ким или же нетрадиционным методам и техническим средствам, необходимо преж де всего исследовать и выяснить содержание диагностической работы, чтобы су дить, какова она должна быть, каково могло бы быть ее дальнейшее совершенство в&ние и развитие. Такой анализ актуален как для клинической медицины, так и дл решения философско-методологических проблем современной диагностики.
Степень разработанности фмлесофско-методслогмчсскнх- прсСясм медицинско диагностики довольно высока. Эти проблемы не обходили вниманием классики ми ровой философской и врачебной мысли, начиная с древности и до наших дней. Та» известный древнегреческий врач и философ Гиппократ не только теоретически, но практически доказывал, что философия должна включиться во врачебную науку и врг чебная наука в философию, ибо врач, который одновременно филрсоф, подобен бс гу. А основоположник новой экспериментальной науки и философии Ф. Бэкон придг ■ал врачебному дблу особое значение, подчеркивая, что «...если Солнце является соз дателем и источником жизни, всего, что существует в природе, то врач, поддаржк вая и охраняя жизнь, оказывается своего рода вторым источником жизни».* Филе Софию он считал фундаментом практической медицины. «Необходима, - писа Ф. Бэкон, - подлинная и действенная естественная философия, на которой дол» но строиться все здание медицинской науки».**. В дальнейшем своем развити
* Бэкон Ф. О достоинстве и приумножении наук. Соч. в 2-х тoмaxi 2-е испр"и доп. изд
т. I, М., 1977, с. 246.
** Там же, с. 259.
1роблема взаимовлияния философии и медицины, диагностики и врачевания по-|учила самые различные толкования и интерпретации в натурфилософских, фило-офско-религиоЗных, философско-психологичееких учениях; рассматривалась либо чисто умозрительных, спекулятивных или же с чисто научно-прикладных, пози-ивистских позиций. Эт.о обусловлено как сложностью м многогранностью самой про-лемы, так и ее причастностью ко многим областям науки, философии, психологии, йологии и экспериментальной медицины. Поэтому, неряду с общими проблемами щлософского анализа диагностики, исследуются этико-психологические, информа-ионно-логические проблемы распознания болезней в курсе пропедевтики внутрен-нх болезней, практической медицине и медицинской кибернетике. Различные аспек-и методологии врачебного диагноза, включая и философские, мы находим в рабо-IX отечественных и зарубежных ученых-медичов, клиницистов, философов: Н. Т. Дб-»мовой, Н. К. Авилова, Н. М. Амосова, А. Ф. Билнбина, С. П. Боткина, В. X. Василен->, Г. Гл*зера, "С. А. Тиляревского, .И. В. Давыдовского, Ю. Дамера, Г. А. Даштванца,
A. Захарьина, В. П. Казначеева, И. А. Кассирского, П. В. Копнина, А. А. Корояько-, Л. Яастеда, Р. Летера, П. Малека, М. С. Маслова, Л. Б. Наумова, В. Ослера, И. П. Па-ова, В. В. Ларина, А. С. Попова, Д. С. Саркисова, Г. Селье, Ю. К. Субботина, К.Е. Та сова, Е. М. Тареева, Р. Б. Тейлора, Р. Хегглина, Г. И. Царегородцева, Е. И. Чазова
B. Черноруцкого, П. И. Шамаринч, Н. В. Эльштейна. 3. И. Янушкевичуса и др. 06-щает на себя внимание тот факт, что при определении сущности и специфики мединской диагностик и., еа философско-методологмческих проблем, как в истории фи-софии и.врачебного дела, так и в современной философской и медицинской лите-гуре имеются значительные разночтения.
В медицине диагностика, мыслительная деятельность клинициста исследуются 1вным образом с ориентацией на психологические аспекты индивидуального врезного восприятия и опыта наблюдений клинической реальности и в меньшей пени изучаются вопросы, связанные с постановкой и решением собственно фи-:офско-мето до логических, логико-гносеологических проблем научного медицин-го познания. Диагностика рассматривается исключительно как врачебная лрак-а, ремесло и вовсе ие исследуется в виде специфической формы научного по-ния в медицине. В результате большая часть теоретических проблем »рачева-
оказывается за пределами методологии научного познания. В философской литературе, напротив, достаточно полно и глубоко изучаются проблемы воз-новения, формирования, синтеза и интеграции современного научного знания, аб"отах Н. Т. Абрамовой, Л. Б. Баженова. Е. К. Войшвилло, П. П. Гайденко, И. Г. Ге-имова, Д. П. Горского, Е. П. Никитина, А. Д. Никифорова, И, П. Меркулова, А. Петрова, Г. И. Руэммна, Ю. В. Сачкова, В. А. Смирнова, В. С. Степина, В. С.Швы-I и др. исследуется его генезис, упорядоченность и согласованность отдельных понентов, а также те логические приемы и процедуры, которые обусловливают
состояние интегратиеногр единств Изучая методы с05ременнс>го науннс! познания, формы развития и преобразования знаний, способы выдвижения конструирования гипотез, структуру теорий, многие ученые-естест?оиспыт тели, философы (Р. С. Карпинская, Н. Н. Моисеев, В. С. Степин, и. Т. Фролов) ука зывают на переход современного естествознания к исторически новому эмпу СВ1 его развития. Однако научные представления об особенностях развития теоретиче кого естествознания и философские обобщения строятся исключительно на осно: физики, математики, химии и биологии. Медицинская теория и практика лишь ча тично подвергаются философскому осмыслению и методологическому анализу. О новное внимание уделяется врачебной этике и деонтологии, методологическим пр(блемам психофизиологии и нейрофизиологии, нормологии и общей теории патолс гии "(В. Г. Ерохин, А. Я. Иванюшкин, Т. В. Карсаевская, А. А. Корольков, Ю. П. Лис» цин, Г. И. ЦареГородцев, Г. X, Шингаров). Многие философские работы, в которы исследуется медицинская диагностика и прежде всего ее методология, не сэдержг всестороннего и глубокого анализа этой весьма важной стороны врачебного дел, нередко игнорируется се значение для клиники и связь с общими проблемами ме тодологии научного познания. Философские рассуждения о методологии врвчебнс го диагноза, теоретические обобщения, представленные даже в таких обстоятель ных исследованиях, как монографии А. С. Попова, и В. Г. Кондратьева, К. Е. Тарасс ва, В, К. Оеликова и А. И. Фроловой. П. И. Шамзрина страдает серьезным недостзт ком; упускается из виду то важное обстоятельство, что диагностика - это но толы« особая сфера познавательной деятельности врача-клинициста, но и специфически форма развития научного познания в медицине, без которого немыслима ни сама п< себе врачебная деятельность, ни клиническая медицина. Не только методологи врачебного диагноза, но и научное познание в медицине не может быть продуктив ным без глубокого философского и теоретического обобщения профессионально! деятельности практических врачей.
Существенные расхождения в определениях гносеологической специфию диагностики, логики врачебного диагноза свидетельствуют о глубоких разли чиях философских подходов к распознанию бопезни, а, следовательно, об и: различных «возможностях оказывать влияние на прогресс современной клини ческой медицины. В конечном счете такие расхождения проявляются в различ ных оценках профессиональной подготовки врачей-клиницистов, а эффективно сти их исследовательского труда, в поисках оптимизации этого айда врачеб ной деятельности. Основная причина такого положения дел состоит в том что некоторые исследователи-клиницисты и философы никак не могут понят^ согласиться с утверждениями: философия не дает готовых ответов на конкретные вопросы диагностической работы и ее применение не сводится к переиме-
1ованиЮ медицинских терминов, понятий и законов в филогофские категории и твв-1етико-концептуальные построения: для кгучной разработки логико-гносеологичес-их основ врачебного диагноза «необходимы не только глубокая философско-ме-одологическая и специальная логическая подготовка но и адекватное понимание обственно клинической стороны дела, что в лице одного исследователя совмсшает-я крайне редко».* Автор, будучи врачом, имея определенный профессиональный пыт, философское образование и пытается в диссертации доказать, что преодоле-ие односторонних взглядов на гносеологическую специфику медицинской диагнос-ики, логику врачебного диагноза возможно на путях выделения и изучения двух заимосвязанных видов деятельности: поисково-исследовательской, относящейся к езультатам научного медицинского познания, и деятельности, характеризующей сам роцесс постижения сущности болезни и специфики ее течения у больного, т. е. роцесс практического освоения клинической ситуации. Эти два взаимообусловлен-=1е вида деятельности как раз и позволяют понять, что такое научное медицинское ¡следование больного в клинике и сделать его особым предметом философского «алиэа.
Цепь и основные задачи исследования. Общая цепь диссертационного иследо-|ния заключается в том, чтобы четко определить философско-методологические >облемы врачебного диагноза, обосновать исходную познавательную структуру ди-ностического поиска, которая соответствовала бы основным тенденциям развития гдицинской науки и путям оптимизации исследовательской деятельности врача в ловиях современной клиники. Проанализировать философско-методологические дходы к определению гносеологической специфики диагностики, ее логической оуктуры и установить чакономерную связь между логикой диагностического поиска методологическими предпосылками применения электронно-вычислительных ма-<н в клинической медицине. Свою основную задачу мы видим в том, чтобы пу-и исследования философско-методологических вопросов научного познания, с од-й стороны, и теоретических проблем современной диагностики - <с другой, рас-ыть в меру наших возможностей мировоззренческое значение философии, в част-сти таких ее разделов как теория познания и логика, показать научную^ эвристи-скую роль философского понятийно-категориального аппарата для медицинской агностики, представив процесс распознания болезни как своеобразный исследоаа-1ьский поиск, где ест» элементы собственно научного поиска. В соответствии с лями и основной задачей определены следующие, более конкретные задачи:
азов £. И., Царегородцев Г. И., Кроткое Е. А. Опыт философско-методологическо-о анализа врачебной диагностики-УВопросы философии, 1986, № 9. с. 67.
Доказать, что философские принципы, мировоззренческие предпосылки! являются чем-то внешним как для научного познания, так и для медицинско диагностики, а вплетаются в самую ткань поисковой врачебной деятельности; в т же время философские идеи, понятия не входят в качестве фрагмента в систем медицинского знания, а трансформируются в методологические основы этого вид познавательной деятельности;
Подвергнуть исследованию врачебную деятельность в условиях узкой сп(циализации, определит), общеметодологические проблемы; обозначить генеп ческие, операциональные и функциональный аспекты клинического мышлени< раскрыть его содержание и понятийный смысл, показать недостатки дефинитивны определений;
Доказать, что медицинская диагностика является не тольк,о особым видо< познавательной врачебной деятельности, но и специфической формой развития нг учного медицинского познания в клинике и должна рассматриваться как подсистем более сложного объекта, называемого медицинской наукой; показать несостоятелк ность противопоставления диагностики медицинской науке;
Изучить конкретные отношения структурных элементов диагностического пс иска к другим исходным подсистемам медицинской науки: теоретическим зн< ниям, научным фактам, лабораторным и клиническим экспериментальным исслс дованиям; раскрыть сущность и специфику клинического эксперимента, определит его разновидности;
Проанализировать философские аспекты проблемы субъективного и объекти: ного в процессе распознания болезни, представить ее современную научную »и терпретацию и особенности реализации в диагностике; в связи с проблемой приш тия конкретного решения в клинике определить критерий истинности медицински знаний.
Обнаружить диалектическую взаимосвязь между различными формами ве роятностмсго знания и достоверным знанием, содержательным и формальным в д» агностике; указать на реальные возможности применения методов формализации моделирования в -клинике.обосновать логико-методологические предпосылки ком пьютеризации диагностики.
Методология и теоретические ьсточники исследования. В основу методологи исследования был положен системный подход, принцип деятельности и структурны анализ при условии строгого соблюдения взаимосвязи синхронизма и диахрониэм,
Разработанные и представленные в отечественной и зарубежной философ ской литературе принципиальные соотношения между отражением и опережаю щим отражением, теоретико-познавательная интерпретация научного знани:
дискретно-нёпрерывная концепция понятийного мышления, логические средства выведения, преобразования и доказательства знаний, правила определения понятий используются как философско-методологическая основа в процессе исследования гносеологической специфики диагностики, клинического мышления и логики диагностического поиска.
Универсальные принципы взаимосвязи чувственного и рационального, эмпирического и теоретического, абстрактного и конкретного предопределяют концепту-зльные построения в диссертации, обусловливают логический ход рассуждений.
Теоретические проблемы медицинской диагностики рассмотрены в контексте фундаментальных открытий в области молекулярной биологии, генетики, патоморфо-югии и патофизиологии. Их связь с манифестацией заболеваний, изменением структуры патологии раскрывается с "позиций взаимообусловленного единства сущности 1 явления, общего »4 отдельного, содержания"и формы.
В процессе диссертационного исследования были использованы работы оте-■ественных и зарубежных философов, врачей-клиницистов, ученых-медиков, теоре-иков науки и представителей различных областей современного медицинского зна-1ия н биологии. Это связано с тем, что методологические проблемы медициной диагностики упираются своими теоретическими основаниями в концептуальные философские построения и обобщения, в фундаментальные исследования биологии I экспериментальной медицины, в теорию и практику клинической медицины.
Научная новизна и практическая значимость работы. Концептуальный аппарат (етодологии научного познания, разработанный в основном на материале естествен-ых наук, впервые применен к анализу медицинской диагностики для выяснения пецифики этой формы познавательной деятельности. В ходе исследования были поучены следующие результаты:
Познавательные действия. диагностике по сравнению с приемами, методами научного медицинского познания различного уровня не образуют особой струк-/ры; попытки исследователей вывести эту структуру из противопоставления провеса распознания болезни научному медицинскому познанию не состоятельны, ик как не удалось обнаружить новые специальные методы и средства познания, огическую структуру знаний, которые бы не вписывались в известные процедуры
приемы "научного познания, в общеметодологические, философские концепции и?оретические разработки;
Проблема гносеологической специфики медицинской диагностики есть од] из модификаций вопроса философии в принципиальном соотношении между отра-ением и опережающим отражением, между продуктивной и репродуктивной фа-■ми или моментами а научном медицинском познании; показано, что в диагностике еленаправленный активный характер опережающего отражения проявляется в раз-
гшчных формах врачебной интуиции, в профессиональном творческом воображение формировании догадок, выдвижении гипотез и т. п.
Сформулированы определения таких форм вероятностного знания, как твор ческая догадка, исходное предположение, рабочая гипотеза, предварительный па нятийный синтез и предварительный диагноз, изучен их генезис, показано различие раскрыта взаимосвязь; такой анализ в философской литературе по медицине пред принят впервые и является важным не только для клинической медицины, но и имее общеметодологическое, философское значение;
Доказано, что методологический подход к определению гносеологическо! специфики медицинской диагностики, который пыт&тся противопоставить диагно стический исследовательский поиск научному познанию в медицине, сводит вра чебную деятельность к обычному ремеслу и основан на неправильном номиналисти ческом истолковании философской проблемы соотношения общего и единичное и узко-эмпирическом понимании взаимосвязи теоретического и практического в кли нической медицине;
Философский анализ возникновения, формирования знаний в ходе постиже ния сущности болезни и специфики ее течения у больного показал: сам прирос знаний в диагностике и процесс их превращения в строго научные медицинские эна ния, элементы теории медицины и ее законы не могут быть полностью обьясним* ни тем положением, что клиническое мышление врача движется в пределах извест ного медицинского знания, ни тем предположением, что врач ежедневно открывае нечто неизвестное для себя и медицинской науки; искать источник возникновени новых знаний и фактов, приемов распознания болезней необходимо прежде всеп в той сфере, где соприкасается практическая и клинико-экспериментальная медици на, т. е. в сфере специальных инструментально-лабораторных исследований и клини ческих наблюдений;
Впервые в философской литературе, в частности, по философским вопросал биологии и медицины представлена и раскрыта проблема принятия решений в си туациях профессионального риска, предпринята попытка ее философско-методоло гического и философско-психологического обоснования; подтверждено утверждение что специфика, медицинской диагностики определяется следующими обстоятельства ми: врач-клиницист имеет дело не просто с объектом исследования, а с больным че ловеком, личностью и его ущербленной жизнедеятельностью; в ходе распознани болезни формирование знаний неотделимо от сферы их использования - врач н< может отложить исследование до более благоприятного времени, а обязан поста вить своевременный диагноз и принять конкретное решение; аксиологические прин ципы клинической медицины, профессиональная этика и деонтология предопределя ют познавательную и практическую деятельность врачей-клиницистов;
Впервые определена сущность и раскрыто содержание понятий: орудий
но-предметный и мысленный клинический эксперимент, показано различив между совершенным лабораторным медицинским экспериментированием и клиническим испытанием лекарственных средств, апробацией методик исследования и оперативных вмешательств в клинике; охарактеризована специфика теоретических знаний в экспериментальной медицине и диагностике, представлены их реализация и взаимодействие; сформулировало операциональное определение клинического мышления; доказано, что в клиническом мышлении фокусируется все содержание врачебного дела, раскрывается его подлинная природа, существо, а не всеобщая абстрактность, не сходство с другими видами деятельности; обоснован и сделан вывод, что понимание врачебного дела предполагает овладение культурой клинического мышления;
Исследованы особенности развития медицинской диагностики в условиях научно-технического прогресса и показано, что возрастание роли интегральных методов постижения болезней и подход к больному как к личности сочетается с неуклонным процессом дифференциации медицинских знаний, узкой специализацией; то, что при этом можно использовать целую серию различных новых методик и заимствовать методы математики, кибернетики есть преимущество, которое является продуктом современной научно-технической революции и ее влияния на процесс постановки диагноза; впервые доказано, что поставленная логическая проблема в компьютерной диагностике требует от врача более широкой и более полной фиксации фактов, в которых обнаруживаются одновременно и характеристики смысла, и характеристики уровня точности, достоверности; детерминация как возможного, так и действительного; проанализированы трудности и проблемы математизации и компьютеризации диагностики, определены перспективные пути реализации методов формализации и моделирования.
Результаты проведенного диссертационного исследования могут быть использованы в лекционных курсах по философии и философским проблемам медицины, а также в курсе пропедевтики внутренних болезней. Философский анализ, концептуальные и теоретические разработки диссертации могут составить основу спецкурса текций, семинарских занятий, планов и методических рекомендаций по философии цля студентов медицинских вузов, аспирантов, соискателей медицинских научно-исследовательских учреждений и врачей-курсантов факультетов усовершенствования, "азделы диссертации по логике врачебного диагноза и философским проблемам;омпьютерной диагностики могут быть методологической основой теоретических раз->аботок медицинской информатики и кибернетики. Обоснованный автором подход I философский анализ врачебной диагностики может быть полезен и практически 1Спользован для исследования других философско-методологических проблем современной клинической медицины.
АпробацЬя работ. Основные положения диссертации изложены на страниц двадцати пяти статей, опубликованных в центральной медицинской и философскс печати, сборниках научных трудов, общий объем - 13 п. л.; в монографии «Мед| цинская диагностика как исследовательский поиск. Методологический анализ», 8, 5 п. Автором также опубликован - ряд разделов учебно-методических пособий для пр< подавателей и студентов под грифом Львовского медицинского и лесотехническо! институтов, 1978-1981 гг., Витебского мединститута, 1983 г., общий объем - 3,5 п.
По теме диссертации автор выступал с докладами на научной конфере! ции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической физиотерапии» -Москва, 1976; на Всесоюзной конференции «Методологические, социально-гигиен! ческие и клинические аспекты профилактики заболеваний в условиях развито! социалистического общества» - Москва, 1984; на Всесоюзной конференции «Фил< софские, социально-гигиенические и клинические аспекты научно-технического пр< гресса в медицине и здравоохранении» - Москва, 1986; на Всесоюзной конференць «Логико-гносеологические и методологические проблемы диагноза» - Москва, 198 на УШ-ом Международном конгрессе по логике, методологии и философии науки-Москва, 1987; на Всесоюзной конференции «Диалектика. Человек. Перестройка». ■ Минск, 1989; на научно-практической конференции «Ленинское методологическое н следие и перестройка» - Москва, 1990; на научно-практической областной конфере ции «Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и биологии» - Полтав 1990.
На основные научные публикации авторч имеются ссылки и положительнь отзывы в сборнике «Логико-гносеологические и методологические проблемы д агноза» М., 1986, с. 56, с. 70, журналах «Клиническая медицина» 1987, № 1 с. 137 - 138/ «Вестник АМН СССР», 1987. № 3, с. АО, монографии Тарасоза К. I Беликов В. К., Фроловой А. И. «Логика и семиотика диагноза», М., 1989, с. 63, 261.
Диссертация обсуждена на совместном заседании лаборатории философ! биологии и группы по теории истины Института философии РАН И рекомендована защите.
Структура Диссертации. Логика диссертационного исследования состо с том, чтобы предварительно проанализировав философско-методологическ! подходы к определению гносеологической специфики медицинской диагнс тики и вскрыс неточности, недостатки, указав на положительные момент представить собственное видение проблемы; попытаться преодолеть ее одн стороннюю интерпретацию и доказать, что проблема гносеологической специфи; медицинской диагностики, кап и другие философские проблемы врачевания - э часть философско-методологичесиого анализа современной клинической медиц
ны и ее необходимо рассматривать в тесной связи с общими философскими проблемами методологии современного научного познания.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и библиографии
Во введении обосновывается актуальность темы, показывается степень разрабо-анности философско-методологических проблем медицинской диагностики, опреде-¡яются цели и задачи диссертационного Исследования, представлена методология I указаны теоретические источники, характеризуется научная новизна и практическая;енность диссертационного исследования.
Первая глава «Гносеологическая специфика медицинской диагностики и врачеб-ая деятельность» начинается параграфом «Распознавание как-отражение с/щностн опезни. Взаимосвязь теоретического и практического, репродуктивного и продуктив-ого в диагностике», в котором определяется научный статус медицинской иагностики и доказывается, что в условиях современного научно-технического эогресса врачебная деятельность в. клинике нуждается в научно-обоснованных, фи-зсофскйх обобщениях и рекомендациях. Сейчас врач-клиницист ие может ограничься только собственным опытом или интуицией. Он вынужден обращаться к тео-" гтическим медицинским знаниям, к знанию философии и прежде всего к таким ее 1зделам, как теория познания и логика научного знания. Эти обстоятельства, в свою гередь, делают предметом исследования сам метод распознания болезни, формы,пиления, логические приемы и процедуры, с помощью Которых врач формирует лостную систему знаний о сущности болезненного процесса и специфике его тече-я у данного больного. Однако вопрос о том, как именно формируется такая сис-ма знаний, каков механизм ее возникновения в процессе распознания болезни и к соотносится исходное звено определения мысли в построении целостной, логи-ски упорядоченной системы знания, отражающей сущность болезни, специфику <ения, с начальным звеном ее действительного возникновения и развития, иссле-ван недостаточно.
Некоторые ученые-медики, клиницисты, философы сущность и характерную эту научного медицинского познания оидят в том, что здесь мыслительная дельность врача связана с выходом за пределы существующего медицинско-знания, а диагностический поиск рассматривают как движение мышления в;делах существующего знания. Известное в клинике положение, что основ-| целью диагностики является скорее определенная готознооь и ул.енче ис-1Ьзовлт1, уж о имеющиеся у в рч (1 зн.шим и ОП1.-1Г нежели увеличение и паз-
витке "их, абсолютизируется и огрызается от научного медицинского позш «Диагностика а огличие от научного познания, - утверждают К. Е. Тарг М. С. Кельнер, - не связана непосредственно с обнаружением новых, неизвес науке фактов, законов... Цель диагностики - не открытие нового, не констру вание научных знаний, а лишь их использование»,* «Диагноз, - подчерк ют Ю. Н. Стемпурский, М. Н. Морозов, А. Я. Губергриц, - как правило, не вносит вого в существующую систему научных знаний, не изменяет ее. При по"стаж диагноза позн&зательная задача решается не по типу открытия принципиально ног а го типу научной интерпретации конкретного случая заболевания "В терминах ществующей" медицинской теории».** Отсюда диагностика истолковывается в бука ном смысле слова, т. е. как распознавание через" узнавание и делается выгод, «перенос на эту область деятельности положений, относящихся к научному по; нию вообще, оказывается несостоятельным»."* Нам представляется, что при та подходе к пониманию специфики диагностики трудно достичь научной достое ности - упускается из виду Наиболее существенная стооона врачебного дела: знааатольная деятельность клинициста и подчинение его особенностей сбъектиз) закбнам научного познания.
Методологический принцип «открытия известного» в диагностике путем сс стааления реально существующей клинической картины болезни с аналогичны встречавшимися в практике врача, способствует формированию типологического / шления, стереотипных действий и в этом заключается его бесспорная практичес полезность для медицины и, прежде всего, для поликлинического дела. Но этот принцип не может рассматриваться Как предпосылка прогресса клинической ме цины и профессиональной подготовки практического врача. Он не способств -серьезному изучению диагностики как особой сферы познавательной деятельно врача-клинициста и как специфической формы развития научного познания в ме цине, без которого немыслима ни сама по себе врачебная деятельность, ни медици
Противопоставление медицинской диагностики научному медицинскому знанию ведет к утверждению тех логико-гносеопогических основ врачебного, агноза, которые не позволяют объективно изучать познавательную деятельно практических врачей, а сами результаты научного исследования в клинике
* Тарасов К. Е., Кельнер М." С. Гносеологическая специфика диагноза. //Логико-гносео;
гические и методологические проблемы диагноза. М;, 19(16, с. 10-11.
** Стемпурский Ю, Н., Морозов М. Н., Губергриц А. Я. Методология врачебного ди
ноза и прогноза. Киев, 1986, с. 9.
*** Долинин В. А., Петленко В. П., Попов А. С. Логическая структура диагностическс процесса. //Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1984, № 6, с. 3.
лучшем случае рассматриваются в контексте лабораторных исследований. Как--будто и действительно врач-клиницист не должен и не может подняться над повседневной клинико-лабораторной деятельностью, не призван подчинить ее профессиональному опыту и рефлексии, чтобы отсюда совместно с учеными-медиками, экспериментаторами перейти к открытиям. Получается так, что а научно-исследовательских лабораториях открывают новые факты, конструируют медицинские знания и теории, разрабатывают методики исследования, создают классификации, апробируют новые лекарственные средства, а в клинике практический врач лишь использует их в готовом, завершенном виде. Фактически выпадает из поля зрения: проблема целей и задач научного исследования в клинике; анализ места и роли диагностики в системе научного познания. Остается нерешенным один из самых важных гносеологических вопросов: может ли существовать в медицине экспериментальная деятельность вне и помимо клиники и должны ли результаты научного медицинского исследования формулироваться без каких-либо ссылок на познавательную деятельность практических врачей или такие ссылки составляют необходимое основание для использования в клинике результатов научного исследования? Если не принимать во внимание практическую деятельность врачей, то в научно-медицинском познании перестает играть существенную роль сама практика, и медицина приобретает исключительный статус лабораторной науки. Но такой ее статус весьма сомнителен.
Практическая медицина представляет собой не только особую форму врачебной деятельности, но и является средством, условием функционирования, развития теоретической экспериментальной медицинской науки. Экспериментальная медицина формулирует задачи, выдвигает новые положения, апробировать которые как раз и призвана в клинике практическая деятельность врача. «Повторяя слова И. П. Павлова о том, что медицина станет наукой только «пройдя через огонь эксперимента», не следует забывать и того, что эксперимент в:вою очередь будет способствовать прогрессу теории медицины только после того, как он пройдет, может быть, еще более жаркий огонь клиники, когда он 5удат исходить из интересов познания патологии человека».* Может ли в этом:лучзе практический врач в клинике быть отчужден от достижений эксперимен-зл^иой медицины, от медицинской науки вообще и должен ли он ограничиться >аз и навсегда приобретенным врачебным ремеслом? ,Видимо нет. Лишенный непо-редстаенного контакта с достижениями современной экспериментальной медици-ы, не испытывая постоянной обратной связи, клиницист не может соаершсн-твовать врачебное дело, лишиться возможности апробации, конкретизации экс-ериментсльных данных - а значит, обеднеет и сам как специалист.
Краевский Н. А., Смольянников А. В., Саркисов Д. С. Современнее состояние и пути развития клинико-анатомического направления. //Клиническая медицина, 1977, №6 , 1»
Отражение сущности болезненного процесса в виде научного медицинского знания клиницист получает лишь в той мере, в какой патологический процесс был предварительно изучен патологической физиологией, патологической анатомией, медицинскими дисциплинами клинического профиля, т. е. в той мере, а какой в нем есть, так сказать, объективные отложения экспериментальной медицины, общественно-исторической медицинской практики и познания. Верно, что врач исходит из известного, но только в ином отношении - в том именно, что он в каждом отдельном случае распознания болезни познает неизвестное, исходя из реально существующей клинической картины болезни и используя при этом научные медицинские знания и приобретенный опыт, который развился в результате практической деятельности. Великий русский врач-клиницист и ученый Г. А. Захарьин высказал справедливую мысль, что диагноз - это не доказывание определенного положения, а отыскивание неизвестного. При этом выделенные ранее и изученные структурно-функциональные изменения ■ больном человеческом организме и те компоненты болезненного процесса, которые еще недостаточно изучены, включены в единый процесс познания.
Как в научном познании, так и в диагностике субъект-объект познания - больной предстает не в абсолютно неизвестном виде. Следовательно, в каждом отдельном случае врач-клиницист имеет дело с конкретным болезненным процессом, содержащим в себе как общее, так и специфическое, индивидуальное, как устойчивое и повторяющееся, так и неповторимое, известное и неизвестное Уже поэтому врач никак не может «открывать открытое». Да и все особенности возникновения и развития патологического процесса зависят от множества внутренних и внешних причин, условий и обстоятельств. Их заранее знать нельзя, а общие знания семиотики, патологической физиологии, патологической анатомии, клинических дисциплин и профессиональный опыт врача не могут включить в себя всего богатства особенного. Последнее появляется в связи с Изменением жизнедеятельности больного человеческого организма, реакцией личности на болезненный процесс и т. п. Даже в том случае, когда ситуация и аналогична предыдущей или другой какой-либо, ранее встречавшейся в практике врача, то процесс распознания, отражающий всю специфику развития болезни, <а также способ достижения истинности и достоверности (т. е. методические и логические средства) не может быть копией аналогичных ситуаций и простой реконструкцией уже известного. Поэтому вслед за Гегелем мы еще раз должны подчеркнуть: ю, что известно, еще не есть оттого познанное.
Нозологическая единица болезни, синдром не предпосылаются конкретным исследованием в виде априорных схем, и мышление врача не открывает в болезненном процессе лишь то, что ему было ранее известно. Болезнь, какой она дана клиницисту в знаниях и профессиональном опыте, нельзя сравнить с болезнью вне его сознания, ибо невозможно сравнить то, что есть в мышлении
>ача, с тем, чего * мышлении нет. Врач не может сопоставить то, что он ает, с тем, чего не знает, не видит, не воспринимает, не осознает. Прежде м он сможет сравнить свое представление о болезни с реальным течением заболевая в данный момент, он должен эту болезнь также изучить, т. е. также пре-атить в представление. «В самом деле, - подчеркивал Аристотель, - нет ничего лепого в том, что кто-то каким-то образом знает то, что он изучает, но. нелепо 1ло бы, если бы он уже знал это так и таким способом, как юн е"о изучает».* |я практического врача это становится понятным потому, что клинический развер-гый диагноз болезни всегда неповторимо своеобразен и существует реально лишь распознании болезнй^ Клиницист, идущий от принципов распознания болезни, щих представлений к диагнозу, не сможет и объяснить, каким образом данный мптомокомплекс превратился в диагноз. Для мышления же, движущегося от прояв-1ия к сущности заболевания, этот переход возможен, потому что мысль врача фавлена не на собственный акт действия, а на постижение реально существующей тезни.
Проблема гносеологической специфики медицинской диагностики, по наше-мнению, есть одна из модификаций вопроса философии о принципиальном со-юшении между отражением и опережающим отражением, между продуктивной репродуктивной фазами или моментами в научном познании. Вопрос состоит в t, какое значение, какова роль в процесса научного медицинского познания срмчески ранее известного и постигнутого клиническим мышлением upjnj, индивидуальная врачебная деятельность клинициста использует такие зна-и каково принципиальное соотношение между ними а процессе диагностики, да врач исходит из реально существующего развития болезни, отражает era уз-ые моменты и формирует целостную систему знаний о сущности болезненного цесса и специфике его течения у данного больного.
Практический врач, действительно, не ставит своей целью - открыть новые дения и факты в медицине. Однако его непреднамеренные результаты повсе-вной поисково-исследовательской деятельности и особенно в современных эвиях многопрофильной клиники иногда содержат те факты и сведения, кото! в своей совокупности свидетельствуют о новой медицинской информации и ут иметь гораздо большее научно-практическое и теоретическое значение дл-i ,ицины, чем сам по себе правильный и своевременный диагноз болезни. Неданные открытия новых фактов и сведений древние- греки называли поризма-- побочными продуктами, которые получались при решении задач или докажет» теорем, но которых непосредственно не искали. Эти поризмы появ-(сь без каких-либо специальных усилий со стороны исследователя, но имели
истотель. Аналитики первая и втоэая. Соч. в 4-х Юмах, т. 2, М., 1978, с. 258.
значение для дальнейшего развития той или иной отрасли человеческого зна! включая и медицину. Попытки же все окончательно запланировать, запрограм ровать в диагностике и предусмотреть лишь открытие известного в медицине чрс ты своей оборотной стороной - ликвидацией побочных, непреднамеренных рез] татов творческой, поисковой деятельности врачей-клиницистов, которые иногда вают весьма сажными и полезными для развития самой клинической медицины.
Поэтому, если даже и согласиться с утверждениями, что специфика / гностики состоит в том, что врач исходит из известного и открывает изв< ное, то остается неясным: где источник новых медицинских знаний и мето, распознания болезней? Ведь из бесконечного, тавтологического повторения вестного открыть новое никак нельзя. Стало быть, в каждом отдельном спу распознания болезни есть элементы научно-исследовательскогр поиска, а в де случаев диагностирования достоверный диагноз болезни может содержат» себе момент, выходящий за рамки известного, который добавляется к извесп му знанию тем же действием мысли, которым они одновременно порождают В последующем из экспериментальной проверки и обобщений результатов прак ческой деятельности врачей появляются знания об изменениях структуры naTOJ гии, течения заболеваний. После того, как Цовые факты стали элементами i учного медицинского знания, практическая медицина в тех частных областях, i торым принадлежат эти факты, никогда не остается той самой. Следо! телыю, диагностика - это не только особый вид врачебной познавательной t ятельности, но и специфическая форма разаития научного познания в медицш Сам процесс распознания болезни может оцениваться как научный способ пост жения сущности заболевания лишь постольку, поскольку он участвует в раза тии знания, в. создании и реконструкции некоторых элементов теории медицин новых научных методик исследования больного. Дихотомия теоретического и пра тического, репродуктивного и продуктивного в диагностике имеет надуманный, и кусственный характер.
Во втором параграфе «Философские аспекты проблемы с биективного и объективного в диагностике. Критерий практики» выдв гается и обосновывается критерий истйнности медицинских знаний, в которс нуждается клиницист до терапевтического или хирургического вмешательства естественный ход развития болезни. При рассмотрении проблемы субъективно! и объективного в диагностике основное внимание обращено на то обстоятел ство, что до настоящего времени >ее философско-методологическая интерпрет ция представлялась в русле классического рационализма - как стремление, к д< тальному описанию объективной манифестации болезни, хода ее развития, п< стижению сущности патологии в имманентном виде, какой она есть сама по с< бе. «Условием объективности знания считалась элиминация из теоретическог
зъяснбния и описаний вСеГО, что относится к субъекту, средствам и операцн-л его познавательной деятельности».* Но процесс распознания болезни специ-ичен не только тем, как клиницисту дается сущность болезни, но и тем, как нем выступает субъективная деятельность врача: как, почему и для чего >ач, - полноправный представитель медицинской науки, действующая личность, :пользуя свой профессиональный опыт и знания, различные инструменты и при эры, - поступает, делает или может и должен делать в каждом конкретном слу-)е именно так, а не иначе? Каким образом действует врач в роли субъекта ззнания, как функционирует его познавательная деятельность: почему субъектная сторона познания выступает в одном случае в качестве необходимой пред->сылкй объективного исследования, в другом - движется к субъективистскому, эоизвольному истолкованию клинических данных, препятствует объективному от-!жению действительных процессов развития болезни и порождает диагносичес-<е ошибки?
Все эти вопросы свидетельствуют, что проблема субъективного и объективно-I, истинности знания наряду с определениями его источников и методов форми-эвания занимает важное место в теории врачебного диагноза. Ее новые фи-эсофские аспекты порождены особенностями современного научного медицинско-) познания, и первую очередь возросшей познавательной точностью, эффектив-эстью и практической ценностью технических средств и методов исследования эльмых. Так, Слагодс|:р своевременной ээофагогасгродуоденоскопии или фибро-эломоскопми можно определить начальные этапы развития:ло*ачестаен>шх но-юбразовакии дти* органов; без ультразвуковой эхографии, компьютерной то-ографии сейчас немыслимо распознавание многих заболеваний легких, печени, >ловного мозга, сердца, поджелудочной железы и т. д. В то же время становит-I все более очевидным, что элиминация восприятия клинической реальности ил)нцептуальных построений врача, описание с помощью приборов симптомов боязни самих по себе, безотносительно к субъективным средствам набмодения обследования больных, в принципе недостижимо. Напротив, вполне правомерно корить о тенденции к усилению роли субъективного момента в современной мединской диагностике.
Своеобразие диагностического поиска ка« раз состоит в том, что его:комый результат в виде осознанной цели направляет познавательную, мысли-яьную деятельность врача на всем протяжении изучения больного. Благодаря:му признаками болезни становятся не только непосредственные действующие I органы чувств явления клинической картины болезни, но и обобщенные, отзлг-^нные образы, которые зафиксированы в памяти врача. Использовать то общее.
лепин Б. С. Деятельностная концепция знания (дискуссии с Игорем Алексеевым) //Вопросы философии, 1991, № 3, с. 132.
что встречалось а Практике и частично имеет месю в даннрм случае раСпозна ния болезни - таково правило опытчого врача. Полученные объясняющие обобще ния типа: латогномоничные, существенные, несущественные, сопутствующие т. п. выходят далеко за пределы исходных клинических фактов, причем из каждо го из этих фактов а отдельности они отнюдь не исходят. Субъективное как форм существования объективного включается в модели, посредством которых мыслитель ная деятельность враче переходит на более высокий уровень - конструировани абстрактного знания. Субъективное остается означающим и в том смысле, что с него косвенным образом зависит само построение моделей знания.
И, наконец, самые совершенные технические средства, методики исследов. ния, современные научные знания, их применение в диагностике субъективна деятельность клинициста призвана согласовывать с высшими нравственными цел: ми врачебного- долга. Без этого стержня все стремления, достижения медицы ской науки обесценивакмся, теряют смысл. Профессиональная репутация клин циста, который использ/ет самые новейшие методы распознавания болезни и nf этом теряет непосредстяенный контакт с пациентом, может не повыситься, упасть вопреки его ожиданиям. Стоит ли удивляться тому, что значительные у пехи в лечении больного достигаются ценой принятия решения, когоро» явл ется непогрешным не только с точки зрения современного научно-техническо уровня исследования больного, но и обоснованное прежде всего с позиций пс хотерапевтического влияния на пациента. Лишь в тех случаях, когда совремс MLid методы диагностирования, увеличивая точнось и быстроту исследг.аан> не нарушают установившуюся взаимосвязь между драчом и больным, клиниц» может льстить себе надеждой о положительном психотерапевтическом влиян на пациента. В этой связи проблема субъективного и объективного в диагнос ке выходит за пределы методологии научного познания и граничит с вопроса врачебной этики, деонтологии. Последние детально исследованы в работах А. Ф. (либина, И. А. Кассирсксго, А. Я. Иванюшкина, Г. И. Царегородцева и нами cnei ально не рассматриваются.
В третьем переграфе «Диагностика и проблема принятия pet иий ■ ситуациях профессионального риска» предпринята попытка по зать, что развернутый, .клинический диагноз болезни выходит за рамки конеч| определений и в то же время не представляет собой дискурсивный процесс, скольку связан с принятием конкретного лечебно-тактического решения. В с ем функциональном виде процесс принятия решения включает: анализ исход Информации, оценку ситуации, построение концептуальных моделей знания, вы! решения и программу действий. Возможности выбора того или иного решения с словлены клинической ситуацией и знанием сущности заболевания, специф его течения у данного больного, что отражается а развернутой формуле диагн
ОсобуК? значимость современный и точный диагноз болезни приобретаем згдл, ксгда клиницист встречается с заболеваниям^, требующими ургентной омещи. Эффективность неотложного хирургического вмешательства или реанима-ии зависит от тог о, в какой мере обеспечено одновременное взаимодействие >чной ранней диагностики с прогностической квалификацией больного, адекват-ой этим данным тактикой и стратегией хирурга, врача-реаниматолога, подгонкой хирургического отделения или отделения реанимации, интенсивной тера-ии к оказанию помощи больному. В том случае, когда нарушается одновремен-ое взаимодействие указанных составных частей врачебной работы или клиницист меет дело с тяжелобольными, возникают ситуации, -которые на наш взгляд, более орректно определять не экстремальными, критическими состояниями в медицине, ситуациями профессионального риска.
В историческом развитии медицины имеются застойные явления, коренные ачественные изменения, внезапные скачки, но критических состояний не быва-г. Они бывают у тяжелобольных и граничат с терминальными состояниями. В пинике неотложных состояний следует разграничивать понятия: а) ситуации рофессионального риска, связанные с нарушением организации медицинской по-ощи и неопределенностью. Нарушается связь между звеньями врачебной работы, рактическая деятельность врача движется между двумя крайностями - необхо-имоиью и невозможностью активно вмешаться в развитие болезненного процее-а; б) ситуации профессионального риска, обусловленные критическим состоя-ием больного. Рискованное, но своевременное квалифицированное лечение боль-ых, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии т. е. состоянии кри-чческом, можно рассматривать как предупреждение терминальных состояний. Рисованные действия врача-клинициста являются единственным средством устранения эозящей опасности для больного.
Риск - ситуативная характеристика деятельности, состоящая в неопределен-ости ее исхода и возможных неблагоприятных последствиях в случае неуспеха, онятием профессиональный риск обозначают возможную опасность. Клиницист, звершающий рискованные действия, осознает возможную опасность причинения зкого-либо вреда больному, родственникам и себе. Характер опасности, соэда-аемый рискованными действиями врача-терапевта или хирурга, должен соответ-г»о«ать важности, значению той цели, ради которой она допускается. Ситуа-ии профессионального риска связаны с действиями, которые являются право-ерными и оправданными в данный момент, хотя и могут закончиться неудачей, овлечь тяжелые для больного и вредные для клинициста последствия. Профес -<0на/|ьный риск всегда определяется границами и связан с разумной предосто-ожностью, которая исключает кякие-либо научно необоснованные действия, поспе-иость, небрежность и самонадеянность врача-клинициста.
Ситуации риска не только видоизменяют практическую деятельность врача,
но и формирует новый тип познавательной деятельности клинициста. Именно ситуациях профессионального риска все приобретенные знания ограничены и о! словлены теми обстоятельствами, при которых врач их приобретает. Проца формирования знаний неотделим от сферы их практического пользования. В отде ных случаях количество сведений, знаний может даже увеличиваться в то аре) как их научная и практическая ценность остается прежней или даже уменьшает Врач просто-напросто не успевает полностью осмыслить все результаты обследс ния и исследования больного. Когда больной находится в крайне тяжелом или п минальном состоянии, <у клинициста нет времени для раздумий - необходимо п| нимать екстренное решение. Сущность болезни в таком случае схватывается не р мышлением, а непосредственным усмотрением, врачебной интуицией. Непосред венное усмотрение подсказывгет врачу догадку, а факты укрепляют предполо> ние. Затем особую значимость приобретает так называемое предметно-действ ное или наглядно-ситуационное мышление, которое непосредственно включенс практические действия врача. Профессионально выработанная способность а шления быстро использовать минимальное количество сведений для отнесения к нической картины болезни к определенной нозологической форме или синдрс обеспечивает врачу тот выигрыш времени, который необходим, чтобы воврс и детально изучить сущность болезненного процесса, миологии, патогенез, функ ональные и морфологические изменения. Мотивация действий нлниицисга гора: выше, когда он знает, чю пользуется наиболее рациональны™ методом исследо ния и его ожидания подтверждаются лечением.
Более того, если благодаря способности к оперечей.-ощему отражению кли цист может предвидеть и предсказать возможность изменения внешних уело! распознания болезни и, в известных пределах, клинической картины болезни, при целенаправленном, активном, планомерном использовании этой способно он может построить мысленную функциональную модель этих изменений аналогии с прошлыми клиническими ситуациями, в которые попадал. Исполь такую модель, практический врач в сложных ситуациях профессионального р ка действует, так сказать, на известном поприще. При любых обстоятельст вся деятельность клинициста сводится к подбору профессионально вырабо1 ных тактических средств для преобразовани* проблемной ситуации в констр тивно решенную ситуацию. Когда выдвигается рабочая, гипотеза, устанавлиы ся предполагаемый синдром болезни или обосновывается предварительный д| ноз, то одновременно рассматриваются все практические последствия, кото| могут быть произведены в случае.принятия решения. Полное представление о в Этих последствиях и есть результат конструктивного преобразования ситуации определенной а определенно решенную ситуацию, т. е. мысленно решенную ситуац
Развитое клиническое наблюдение, постоянное отражение диЬамики бо;
ми, четкость Суждении, Гибкость мышления, изобретательность, конструктивность в принятии решения - факторы креативности или творческой деятельности врача. Особое значение в ситуациях риска приобретает профессиональный опыт клинициста, его медицинские знания и умение применять их. Поспешность и невнимательность порождают заблуждения, но не потому, что врач испольуует профессиональный опыт, а потому, что он пытается делать выводы независимо от опыта, т. е. сразу же, мгновенно, лишая себя тем самым своей единственной основы. Иногда диагностические ошибки возникают из-за инерции лечащего врача и консультантов, которые не предусматривают того, что в ситуациях риска принятие решения, симптоматическое лечение опережают диагноз болезни. Но эти проблемы уже относятся не к методологии познания в клинике, а скорее к врачебной практике.
Вторая глава «Процесс формирования знаний о сущности заболевания» начинается параграфом «От исходного предположения к развернутому клиническому диагнозу. Формы вероятностного знания и их взаимосвязь», в котором доказывается, что мыслительное конструирование творческих средств постижения болезни составляют основу, фундамент медицинской диагностики. Эти средства сокращают поисковые усилия в процессе распознания болезни и с их помощью врач получает необходимую искомую информацию. Их невозможно заменить инструментами и самыми совершенными техническими приборами. Чувственно-наглядные построения, сложный механизм возникновения и формирования догадок, аналогий, логические конструкции выдвижения и обоснования предположений, гипотез составляют в своей совокупности живую ткань диагностического поиска.
В исследовании вопроса о формировании знаний в диагностике, в том числе и гипотетических, первостепенное значение имеют, на наш взгляд, два момента, два обстоятельства. Первый связан с выработкой представлений о наиболее часто конструируемых в клинике формах вероятностного знания, так как врачу иногда приходится довольствоваться исключительно вероятностным знанием. Большая часть его суждений является проблематичной, предположительной, потому, что ему необходимо принимать решение и в то же время неизвестно, как обстоит дело с сущностью болезни в действительности. Избегая категорических утверждений, он употребляет в рассуждениях слова «возможно», «по-видимому», «мне кажется», «мож-чо подтвердить, опровергнуть» и т. п. В большинстве случаев клиницист доаоль-:твуется вероятностным знанием по необходимости, но часто также и по недостат-[у старания, терпения и сообразительности.
Другим важнейшим фактом исследования гипотетических знаний в диагности-:е является выяснение их специфики и различия. Поскольку в ходе распознания юлезни нельзя доверять поспешным и скороспелым догадкам, нужно прочно и все-торонне обосновывать их, то а этом смысле процессы выяснения и определения пецифики и различий между догадкой, предположением, гипотезой могут быть по-
лозными для практического арача. в эюй связи весьма важным является методе логический подход к установлению взаимосвязи форм вероятностного и достове| ного знания. Для клинициста особенно поучительны методы их ограничения, иб точность знания всегда связана с его предварительной нормативностью. Врач, мс ханически соединяющий достоверное знание с вероятностным и даже предпочитаю ющий достоверное вероятностному, фактически не удаляется от самого вероятностна го знания, потому что у него в таком случае имеется слишком ограниченное и не достаточное понимание как достоверного, так и вероятностного знания.
Рассматривая механизмы, приемы и процедуры конструирования форм веролт ностного знания, определяя и разграничивая понятия творческой догадки, исход но/ч> предположения, рабочей гипотезы, мы пытаемся обнаружить между ними взаи мосвязь и представить взаимообусловленность. Особое внимание обращено на раз личие гипотетических знаний в диагностике и гипотезы в науке. В научном меди цинском познании гипотезы, ставящие под сомнение те или иные теоретические по строения, известные научные знания, возникают преимущественно в связи с кон кретными экспериментальными исследованиями в научно-исследовательских лабора ториях. Это результат совершенных лабораторных исследований.. Выдвинутые извест ными учеными плодотворные идеи, гипотезы со временем также подтверждают^ экспериментальными исследованиями. Так, например, еще в 1927 году Н. К. Кольцо! выдвинул гипотезу, что редупликация хромосом, которые следует рассматривав как материальные носители наследственности, осноаинается на процессе, при ко тором дочерние хромосомы колируются по молекуг^рному образцу родительски хромосом. В последующем гипотеза была блестяще подтверждена научными исследо ваниями. Эти и подобные им гипотезы интересуют практического арача лишь по стольку, поскольку он является представителем медкцлне.-.е"; науки.
Другой тип предположений и гипотез возникает и формируется непосредствен но в ходе распознания болезни. Такие гипотезы весьма специфичны. Их обычне называют рабочими гипотезами. Они лишь частично участвуют в развитии научногс медицинского познания. Ведь диагностика, как это было уже показано, - состав ная часть медицинской,<ауки. Рабочие гипотезы столь не разработаны и не увя эаны с теориями широкого масштаба, не ставят под сомнение те или иные теоре тические построения медицины, как научные гипотезы. Еще не созрев, они слиш ком стремительно бросаются в практическую деятельность врача. В этом кроето источник их погрешности и вместе с тем авторитетности в клинике. Практическая и познавательная деятельность клинициста превращает их в исходное научное зна ние о возможном закономерном характере развития болезни. В связи с этим об стоятельством, проблематичность рабочей гипотезы не кажется такой уж правдо подобной. Как и в научном познании, так и диагностике гипотеза должна: объяс нять факты, систематизировать, упорядочивать их; не противоречить собствен ным построениям и теоретическим знаниям; выполнить эвристическую, предсказа
гёЛьную функции; ПйДЗбрГаТьСя лрозерке; с помощью принципа Соответствия быть связанной с предыдущими знаниями.
Но в неу:са гипотеза применяется прежде всего там, где ученый встречается с совершенно нозым для него типом явлений, закономерности которых не устайоз-лены, и видит, что эти законо]мернасти вообще нэ могут быть адекватно выра:::ены с помощью привычных образов и понятий. Здесь наиболее ценными являются так называемые информативные гипотезы, которые фальсифицируются фактами, поскольку фальсификация побуждает ученого к построению нозых гипотез. «Пергый повод к пересмотру или изменению какой-нибудь физической теории, - писал М. Планк, - почти всегда вызывается устанозлением одного или нескольких фактоз, которые не укладываются з рамки прежней теории. Оакт ^зляется той архимедово:! точкой опоры, при помощи которой сдвигаются с места даже самые солидные теории. Поэтому для настоящего теоретика ничто не может быть интереснеэ, чем тг:<о;Ч факт, который находится а прямом противоречии с общепризнанной теорией: ведь здесь, собственно, начинается его работа».* В диагностике, напротив, наибольшей ценностью обладают те гипотезы, которые объединяют наибольшее число фактов, притом фактоз, которые в своей совокупности представляют необходимые элементы научно-практического знания. Чем меньше признаков болезни фиксирует рабоча« гипотеза, тем сыше вероятность того, что з последующем будут факты, опровергающие ее, и клиницист должен тщательно взвешивать каждый нозый факт. Правда, в диагностике существуют и гипотезы, которые остаются недостаточно обеспеченными в информационном значении. Они бмзгют достаточно сильны, чтобы объединить в мысли и выделить более существенную информацию, но не настолько убедительными, чтобы подтверждаться все (что может быть отнесено к данному случаю проявления болезни. Однако эти гипотезы дают зозможность работать с ними з грудных условиях постановки диагноза. Наблюдая диагностическую деятельность известных ученых-клиницистов, опытных практических врачей, мы пришли к убеждению, что они выбирают иногда такие руководящие идеи или рабочие гипотезы, которые, будучи на первый взгляд, сомнительными по смыслу, оказываются блестя-.цим"и по тактическому и стратегическому замыслу и приводят в конечном счете к успешному завершению распознания болезни. Стало быть, по сравнению с действительно научной гипотезой, рабоиая гипотеза в диагностике имеет более выражен-л операциональный характер, тесно увязана с клиническими данными и исходным предположением, отвечает непосредственным нуждам клинициста и не содержит сложных теоретически* конструкций.
Втррой параграф «Диагностика >и экспериментальная деятельность в клиник?» посвящен анализу сзаимосвязи диагностики и экспериментальных исследований. Рассматривая диагностический поиск не только с точки зрения
Планк М. Единство физической картины мира. Пер. с нем. М., 1966," с. 73.
его собственных целей и задач, но и в связи с общим процессом научного меди цинского познания, мы приходим к выводу, что искусство распознавания а, еле доаатсльно, врачесания может делать успехи вместе с успехами самих научных от крытим, гкепериментальных исследований. Однако сама проблема клинико-:жспери мотальных исслодоссиий до настоящего времени широко обсуждалась лишь в связ1 с этическими, дгонтологическими и правовыми вопросами трансплантологии, реани мгцяи, разработкой методов вспомогательного кровообращения, реализацией иде1 искусстсзниого сердца, клиническим испытанием лекарств.
Во езлядэх ученых-медикоз, философов, существуют расхождения по вопрос о том, слодуот ли считать клинический эксперимент методом постижения сущносп болезни и ее лечения. В ксчестсз перфго аргумента против такого понимания ис пользуется положение, что эксперимент как метод научного медицинского позна ния возможен лишь в лабораторных услогисх. Второй аргумент - эксперимент т яслягтся методом постижения бэлэзии, поскольку он основан на редукции и н< отрашот целостной ущербленной жизнедеятельности богьного человеческого орга низма, фиксирует но развитие болезни, ее качественные и количественные харак теристики, о лишь результаты экстраполяции и сопоставления лабораторных и кли нических данных. Третий аргумент - применение эксперимента в условиях клиник.ограничено правовыми нормами, гуманными и этико-деонтог.огическими принципам медицины.
Принимая со внимание эти аргументы, нельзя не признать и того факта, чт с самого начала формирования медицинской науки методы распознания заболеваний сдемы их лечения, лекарственные средства, техника хирургических вмешательст б*1ли самым тесным образом связаны с экспериментированием, практикой. Перво применение инсулина, первая операция по поводу удаления легкого, первое вве ¿ение вакцины против полиомиелита/ первая операция на открытом сердце - вс г ни носили одинаковый характер первой попытки на человеке. Любая новая опере ция, любое нововведение в клиническую практику были и будут экспериментом не надо бояться этого слова. Принимаемые сейчас врачом меры, назначаемые лс -сарства, хирургические операции и лечебные процедуры тоже когда-то были новс введением, которое проводилось на больном человеке. От попыток к окончательнс му результату нет иного пути, кроме как через опыт на отдельных больных, кс торые поневоле будут первыми. Только вылечив лерлмх пациентов, врач подтвер ждает приемлемость метода для остальных больных. Следовательно, клинически эксперимент вызывается к жизни потребностями практики, .отвечает запросам пра! тики. Если же мы считаем, что эксперимент в условиях клиники несовместим с г; маиистическими принципами медицины, то на каком тогда основании Мы делаем вь вод об эффективности новых медикаментозных средств, оперативных вмешательст!
Врач - прибор - больной образуют единую систему в той мере, в какой пе; вые два элемента включились в процесс постижения болезни и в зкепериментал!
ные исследования. Система трехчленного взаимодействия унифицирована. Использование приборов, инструментов происходило а истории медицины на основе соответствующего преобразования техническими средствами традиционного, устоявшегося взаимодействия врача с пациентом. В результате слог:шлгсь такая система, два элемента которой - врач - прибор - оказались структурными элементами медицинской науки. Вклкэченныз 3 структуру научного медицинского познания, они приобретают в условиях научно-технического прогресса ли!л,"ь мсзые качественные хгргктеристики, которые обнгруишпеются кгк в клинико-зкспвриментальных иссле-дозаниях, так и а процесса распознания болезни. Клинмко-зкспэрименталоные ис-слздозания и диагностический поиск почти нэ разделены во времени. Это две одновременно существующие стороны медицинского познания. Снй сфгры экспериментальных исследований научного знания з медицина на существует. В то «си гремя, если постановка эксперимгнта и не входит а нгпосредстггннугэ зедгчу дглтельности практического врача и он лишь принимает учгстио а созмастных кли-нико-экспериментальных исследованиях, то результаты совместных исследований осмысливаются только в контексте программ и целей клинической медицины.
Полученный клиницистом в ходе повседневного исследования и лечения больных эмпирический материал, на будучи результатом клинического эксперимента, так или иначе связан с постановкой вопросом, вызвавших проведение экспериментальных исследозанин. Экспериментальные исследоаекия. и зкспгриментальная деятельность не обязательно генетически предшествуют врачебной работе, а последняя не обязательно надстраивается над экспериментальными исслгдозгниями. Если в хода повседневного обследования и лечения больных врач не ставит собственно эксперимент, то тем не менее его деятельность по сзоему существу всегда приобретает поисковый и в известной мере экспериментальный характер, так как каждый больной болеет и выздоравливает по-сзсгму, на сЬо:1 лад, а врач обязан с помощью инструментов, приборов, медикаментозных, психотерапевтических или хирургических средств активно вмешиваться в естественный ход развития болезни.
В виду особенности клиники и необходимости принятия решения практический врач чаще прибегает к мысленному эксперименту т. е. к построению явно гипотетической или же условно гипотетической модели знания, с которой он совершает различные мысленные операции преобразования, выведения, доказательства и опровержения г целью получения искомого результата. Что же касается орудийц"о-прелметного эксперимента, то трудность состоит в том, что в условиях клиники врач не может по типу естественно-научного эксперимента с помощью технических средств познания выделить тот или иной компонент морфологии клетки, гкани или органа, не нарушая при этом его целостности, зафиксировать в жестких искусственных условиях, т. е. условиях, которые поддаются контролю, учету и измерению. Переход к экспериментальным методам прижизненного исследования сопря-
жен с тем, что даже наиболее точные биохимические, цитохимические или иммунобиологические исследования связаны с разрушением целостности живого субстрата, eró связей и функциональных зависимостей с системами низшего и высшего порядка. Разрушается целое, состслюй частью которого являются изучаемые клиницистом компоненты. Даже весьма точные результаты экспериментальных исследований дают приблизительную картину отдельных фрагментов реакции ткани, органа на повреждение, отдельные ззенья патологических и компенсаторных изменений.
Сложность человеческого.организма, различные уровни его целостности, множественность контуров обратных связей, теснейшая информационная и энергетическая взаимозависимость между различными структурно-функциональным^ образованиями не совместимы с попытками свести целостный подход к какому-либо элементер-ному "(к иммунобиологии, биохимии ферментных систем, молекулярной патологии, молекулярной генетике и т. д.) и затем наделить его универсальностью. Ушерблен-ная жизнедеятельность больного человеческого организма является единым целым, отдельные формы и ззенья которого могут рассматриваться в качестае самостоятельных лишь в некотором пределе: клеточном, субклеточном, молекулярном и т. п, По своей философской сути абсолютизация роли генной инженерии или биохимик-ферментных систем о познании сущности болезни оказывается ничем иным, как модернизированным механицизмом.
Ё третьем параграфе «Теоретическое медицинское:нанне, его азни и ocoGcmioC" ти реализации в диагностике» доказывается, что в диагностическом поиске данные с болезни и состоянии больного всегда представляются только в понятиях современно» медицинской науки. Знания, которым не предшествуют какие-либо теоретические положения и следствия из них, пр.осто не существуют з диагностике. Врачебное дело оторванное от теоретической и экспериментальной медицины, лишено смысла, прими тивно, беспорядочно и внешне напоминает практическую деятельность в народной ме дицине. Сведение срачебного дела к простому ремеслу и обоснование утверждения, чт< в сложных теоретических конструкциях медицинской науки содержится меньше прак тически полезной информации, чем в эмпирических фа <тах, которые только якобы i нужны клиницисту для принятия решения, полностью заимствовано у Э. Маха, которьп писал, что «физйческий закон не содержит в себе ничего, кроме сжатого и полного от чета о фактах. Он, наоборот, содержит всегда даже меньше того, что дано в самом факте так как он отражает не полный факт, но лишь ту его сторону, которая важна для нас...». Если в мысленных построениях клинициста и, действительно, нет исходных те оретических положений и его познавательная деятельность направлена на выяснс ния лишь взаимосвязи между симптомэми. т. е. на описание внешнего фона болезш а не структурно-функциональных изменений a больном человеческом организм)
*Мах Э. Популярно-научные очерки. Пер. с нем. СПб., 1909, с. 157.
общих законов развития патологии, этиологии, патоге"неэа, то доказатепьство и умозаключение о сущности болезни остаются неопределенными. Хотя в таком случае и создается какая-то ткань научности, удивительная может быть по полноте и точности описания фактов, но ткань эта абсолютно ненужная, бесполезная с точки зрения принятия решения. Даже историю болезни данного больного нельзя представить и оценить с помощью форм мысли, если в ней отсутствуют хотя бы в неявном, имплицитном виде теоретические построения об этиологии, патогенезе, структурно-функциональных патологических и компенсаторных изменениях, которые допускают отбор, оценку как исходных данных, так и конечных результатов исследования.
Теоретические знания, понятия и законы медицины, всеобщие схемы классификаций реализуются в диагностике как продуктивный процесс, созидающий концептуальные построения, задающий программу инструментального и лабораторного исследования, технику оперативных вмешательств, оптимальные варианты медикаментозного, консервативного лечения. Для практического врача исходные теоретические понятия, классификации имеют первостепенное значение как в ходе распознания эолезни, так и непосредственно при построении заключения о сущности заболевания. Теоретизирование в диагностике согласуется со средствами, которыми распо-тагает клиническое мышление врача и которое в самой своей сути отмечено печатью научного медицинского познания. Попытка упразднить теорию в клинической медицине, связь диагностики с научным медицинским познанием приводит к возникно-1снию в рамках такого подхода дихотомии теоретического и практического. Возни-(ает детерминация врачебной деятельности двоякого рода: на уровне описания:линической картины болезни и принятия решения на основе знаний симптоматоло-ии; на уровне патогенетического, функционального и патоморфологического диа-ноза, когда клиницист определяет только внутренний фон болезни. Медицинская теория страняет искусственную дихотомию теоретического и практического в диагности-е, указывая на тесную взаимосвязь между внутренним, и внешним фоном болезни, то как раз и необходимо для принятия конкретного, обоснованного решения в линике.
Поэтому какой бы ни была уникальной ситуация распознания болезни, ее по-тижение, преобразование всегда предполагает сущесвование у врача той или ной ориентации на теоретические обобщения и нзучнь.е законы медицины. В кли-ике теория существует только тогда, когд-ч у практического врача есть созна-гльнсе и принципиальное стремление понять все особенные случаи заболеваний зк необходимые модификации той или иной сущности в различных условиях и при азличных обстоятельствах. В диагностике, как в научном познании, с.примене-ие теории не состоит просто в ее соединении с начальными данными. К эмпири-:ским данным непосредственно применяется не абстрактная теория, а ее конкре-
тизация». Но дело не Только в этом. Медицина рассматривает те им иные тео| тические положения в обобщенной, строго нормативной форме, тогда как диап стика - в их повседневном практическом значении. Эти положения должны из* няться применительно к ситуациям и характеру течения болезни. Специфика ди ностического поиска заключается в том, что здесь общие теоретические поло» ния не могут быть слишком многочисленными. Чем больше их будет представле практическому врачу, тем больше будет дано ему поводов к убеждению, что приро болезни раскрыта не полностью.
По своему характеру теоретическое знание в медицине существенно отли> ется от теоретических построений в точных науках. Медицинская теория не име достаточно строгой логической структуры, однозначно интерпретируемы* исхс ных понятий. Многие из теоретических положений, если их конечно можно нг вать теоретическими, сформулированы весьма неточно. Иногда в виде гипотез Так, раздел медицинской генетики - генотерапия основан на двух теоретическ предположениях, которые не совсем корректно называют постулатами. Один из н исходит из представления, что во всех клетках организма содержится одинаков! объем генетической информации. Отсюда изыскивают возможность замещения генн го дефекта в одних тканях путем активации, репрессированных генов в других тн нях. Другой - на общности информации клетки и инактивированного вируса. В св зи с этим разрабатываются методы гибридизации, клеточной хирургии и особе но перспективной является проблем^ введения отсутствующей генетической инфо мацйи с помощью вируса. То же самое можно сказать и о теории, теоршическ/ знаниях других отраслей клинической медицины. Известно, например, что секае трационная функция селезенки осуществляется в виде контроля за циркулирующим клетками крови. Однако в патологической физиологии и патологической анатом» сформулирована лишь гипотеза, согласно которой селезенка очищает циркулируя щую кровь от клеток с измененной мембраной и наряду с другими присущими с функциями выполняет функцию фильтра. Неточность в определениях сохраняется в более частных понятиях: симптомах, признаках и т. п. В неврологии, скажем при опистотонусах, ранее считавшихся функциональными, сейчас выявляют орган! ческую неврологическую симптоматику, хотя многие исследователи не исключак и функционального торможения соответствующих структур головного мозга. Сложи! шаяся ситуация различных толкований одних и тех же медицинских терминов отягс щеиа в отдельных случаях диагностирования и узким пониманием общих поняти! законов медицины.
Нельзя не признать и того факта, что одних лишь общих понятий, - законо медицины еще недостаточно для распознавания болезней. Без данных обследовани:
* Смирнов В. А. Логический анализ научных теорий и отношений между ними.//"
Логика ивучмого поги«ньв. М., 1937, с. 13й.
наблюдений и исследований они - ..лишь абстрактнее теоретические конструкты уЦаже такие понятия, как синдром, нозологическая единица болезни были бы лишены объективной научной значимости, если бы не было показано их необходимое применение в клинической медицине и прежде всего в диагностике заболеваний. Сущность общих теоретических понятий медицины не есть сама по себе существующая, а обнаруживается а единичных явлениях, особых структурных образованиях и механизмах своего существования. «Нозологические, форм«)." т- отмечал И. В. Да-выдодский, - различные у различных видов животных и у человека, иллюстрируют наиболее существенные, строящие причинные отношения. Но закон случая, т. е. индивидуальное преломление?тих же факторов, превращает абстрактные нозологические категории в совершенно конкретные явления с широчайшим диапазрном фвюктуаций».* Ьез клинической практики знания, представления об этих понятиях или категориях медицины есть только схема, не имеющая никакого значения. Наполняя их конкретным содержанием, процесс распознания болезни убедительно раскрывает функциональную природу общих, теоретических понятий клинической медицины, таких как симптомокомплекс, синдром, нозологическая единица болезни,этиология, патогенез и т. п. В этой связи нами сделана попытка сформулировать определения этих понятий, установить между ними различие, взаимосвязь и показать, что функция теории, теоретических знаний, в клинике не может быть сведена только к упорядочению, объяснению, информации, предсказанию. Последовательное прохождение различных стадий каждого нового познавательного цикла, начиная с осмотра, наблюдений и заканчивая специальными инструментальными и лабораторными исследованиями больного, делают теорию, теоретические знания в диагностике, кроме тою оби.",(.регулятивнылли принципами, посредством которых осуществляется связь медицинских и философских знаний.
Третья глава «Специфика клинического мышления и погни» диагностического поиска» посвящена анализу различных подходов к определению сущности и специ-
фики клинического мышления, логики врачебного диагноза. Нами используются методологические аспекты известных правил, приемов и средств определение, выведения и преобразования знаний, которые являются предметом изучения традиционной и современной логики/ Сами же по себе.проблемы"логики не рассматриваются и не изучаются.
В первом параграф« «Проблема «предмемия специфики клинического мышления» обращается особое внимание на то обстоятельству, что клиническое мышление, подобно понятиям норма и патология, здоровье и болезнь, этиология, патогенез и саногенез, нозологическая форма и. синдром принадлежит к предельно общим, исходным понятиям, на основе которых конструируется все здание медицинской наук*-.и развертывается практическая деятельность врача. Однако дать
"Давыдовский И. В. Проблема причинности в медицине: этиологи*. М.. 1962 с. 140.
совершеыно точны« определения фундаментальным понятиям медицины к тем числе клиническому мышлению весьма трудно. Определение клинического мышления неизбежно наталкивается на двоякого рода трудности, которые нельзя объяснить ни с позиций практической медицины, ни с точки зрения логики. Во-первых, о том, как функционирует клиническое мышление а медицине мы знаем так же мало, как и о самом врачебном деле. Логика же, «ставя задачу экспликации понятий вывода и доказательства, вовсе ие стремится найти какой-то единственно правильный смысл этих понятий и объявить незаконной любую иную их трактовку. Самое большее, на что она может претендовать, это на определенное уточнение тех различных смыслов, которые имеют данные понятия а реальной практике их употребления» (Е. А. Сидоренко, 1987). Во-вторых, мышление вообще не может быть дано нам иначе, как через специфику своего действия и сущность, логически четко определить их мы не можем. Поэтому в литературе по методологии врачебного диагноза существует около десяти определений клинического мышления. Условно их можно сгруппировать в три группы: остеисивные, декларативные и иррациональные.
Как известно, с помощью остенсивных определений мы осуществляем знакомство с предметом, у нас возникает непосредственное представление о нем, но нет знаний о самом предмете. Обычно это простое указание на факты мыслительном деятельности врача или же путь перечисления признаков и целевых установок с ориентацией на психологические аспекты и врачебную практику как таковую: «Клиническое мышление - это активно формируемая структура врачебного восприятия (видения) и синтеза фактов болезни и образа больного человека, складывающаяся на основе знаний и опыта наблюдений клинической реальности и позволяющая: 1) адекватно отражать сущность повреждений в индивидуальном нозологическом (или синдромологическом) диагнозе и прогнозе с выбором наиболее эффективного лечения, верифицируемых течением и исходами болезни конкретного больного, 2) снижать вероятность врачебных ошибок и заблуждений, 3)постоянно р<>эаивать основу клинического обучения и расширенного воспроизводства научных знаний о болезни и больном». (М. Ю. Ахмеджанов, 1976). Можко ли считать приведенное опре-деленме неумным, достаточно полным и точным, в котором осуществляется попытка внести в общее понятие все частные признаки путем указания на факты и задачи? Некорректными являются декларативные определения: «По нашему мнению, то что обычно называют врачебным или клиническим, или диагностическим мышлением есть не что иное, как сознательное или Несознательное применение диалектического метода мышления к теории и практике медицины» (С. {>. Морочник, 1963). Но диалектика к«и раз то и обнаруживается не в итоговых выводах, а в способе рассмотрения трудностей, в поиске, с постоянных поворотах мысли, постановке вопроса. Ессьмй трудно соглеситьса и с тьм утверждением, что «...способность интуитивно, к*:; бы внутренним взглядом охватить воз клиническую картину кек нечто, целое и связать ее С аналогичными прежними наблюдениями - это свойство врача
называют клиническим мышлением» (Р. Хегглин, 1965). Рассматривать клиническое мышление исключительно с точки зрения интуиции или ума клинициста - как особое свойство врачебного интеллекта - значит сохранять за самим термином клиническое мышление характер иррациональной неизвестности и логической непроверяемости. Стирание качественных граней между опосредованными формами отражения болезненного процесса и формами непосредственного восприятия клинической реальности приводит к отрицанию логической упорядоченности и категориальной структуры клинического-мышления. При такой постановке вопроса потребность в исследовании конкретных форм мыслительной деятельности врача совершенно отпадает. Все дело сводится к изучению, исходной психологической установки, к описанию отдельных случаев интуитивного постижения клинической картины болезни и т. п.
Нам представляется, что если. вслед за Платоном и Аристотелем считать, что определение должно производиться через ближайший род и видовое отличие, то дать дефинитивное, строго логическое определение клиническому мышлению - это значит представить сущность, содержание и объем понятия в его границах. Поскольку последние еще не изучены, а границы не установлены, то определение клинического мышления не может относиться к области строго логических. Поэтому, чтобы не перечислять все признаки клинического мышления и не впадать з дурную бесконечность, следует принять некоторое исходное понятие путем соотнесения его со спецификой деятельности врача, традициями в медицине, указав лишь на сущность и операциональный характер определения.
Операциональные определения, как известно, используют не в теоретически/ рассуждениях, а в плане практического решения вопросов классификации, отбора необходимых сведений и т. п. Операциональное определение клинического мышления и может быть дано путем ссылки на его конкретное функциональнее действие в данной ситуации, в данный отрезок времени при решении диагностической задачи, выборе лечения и обосновании прогноза болезни. Поскольку диагностический поиск всегда представляется как динамический процесс сбора, систематизации и переработки научной, практически значимой.информации о сущности болезни, особенностях ее течения у данного больного и не заканчивается принятием решения, то в узком смысле слова, функциональном значении вполне допустимо рассматривать клиническое мышление как систему взаимосвязанных мыслительных приемов и процедур, благодаря которым интеллектуальная деятельность врача устанавливает закономерности развития болезненного -процесса у данного больного и находит особенности, характерные для данного случая, обнаружив между ними взаимосвязь и единство.
В сформулированном определении клинического мышления семантическое решение проблемы опосредовано указанием на операциональный характер познания и мышления врача, а понятийный смысл соотносится с практическими действиями клиии-
циста. В определении представлены две функции: дмскурсиано-поэнавательная и клинико-практическая. Это соответствует требованиям, которые предъявляются к операциональным определениям (Д. П. Горский, 1974; Л. Тондл, 1975) и требованиям, которые жестко определяют существо диагностической работы, где сочетается познавательная и предметно-практическая деятельность врача, а результат - развернутый клинический диагноз отражает сущность болезни и ее специфику как бы сразу в двух разрезах: практически-предметном и теоретически осмысленном.
Во втором параграфе «Единство логического и диалектического мышлении врача» доказывается, что в процессе распознания болезни врач пользуется средствами вывода знаний, приемами и процедурами их преобразования, уточнения, обоснования и доказательства, которые являются предметом изучения традиционной и современной логики. Объективным.основанием для данного утверждения служит то обстоятельство, что клиническое мышление категориально по своей структуре и осуществляется посредством известных логических форм мысли; знание о признаках болезни, звеньях патологического процесса возникает, оформляется в результате понятийного синтеза и конкретизируется, преобразуется, уточняется согласно известным законам и правилам логики мышления. Логически правильно построенные рассуждения клинициста - важный способ установления конструктивной взаимосвязи с пациентом (б противном случае между ними отсутствовало бы взаимопонимание), так и а самом процессе формирования знаний о сущности болезни, где особенно важно строго упорядоченное употребление логических средств познания, к тому же в компьютерной диагностике информацию необходимо переводить на логико-математический язык даже в ситуациях профессионального риска, когда мыслительные действия непосредственно вплетены в практическую деятельность клиницис!а, из двух сравниваемых предположений, истинное значение которых либо неопределенно, либо сомнительно, более достоверным считается то, которое лучше обосновано не только фактически, но и логически. Когда факты приведены в логически упорядоченную систему, то несмотря на гипотетичность знания, логическая определенность его формы позволяет с помощью дедукции выводить из него следствия и сопоставлять их как с исходными данными обследования больного, так и с известным, достоверным медицинским знанием.
Диалектическое мышление также применяется в деятельности врача. Схватывая единство противоположностей, оно позволяет постичь различные стороны болезненного процесса в их несходстве, взаимопереходлх и сущностных характеристиках. В диагностике, как и в любом ином научном исследовании, выступают ре альные противоречия между наглядно-образным и концептуально-знаковым, формальным и содержательным, алгоритмическим и интуитивным, осознанным и неосознанным, жестко детерминированным и стохастико-вероягностным. Благодаря усвоению диалектики познания клиническое мышление врача приобретает способность фиксировать многие противоположные характеристики структурно-функционального вза-
имодействия, диалектическую связь внутреннего и внешнего фона болезни и, используя законы, правила логики, отвечает в строго конкретной форме на следующие вопросы: каков характер взаимодействия организма с неблагоприятными условиями внешней и внутренней среды, каким образом реагирует нервная и эндокринная системы; осуществляется ли значительная перестройка функционирования органов и тканей, сохраняется ли основной принцип корреляции, координации и субординации органов и систем; какие изменения произошли в информационно-энергетических взаимосвязях, какие биологически-активныз вещества участвуют непосредственно в поддержании гомеостазчса в момент стресса, повреждения и реадаптации и т. д.
Истинность исходных посылок в рассуждениях врача всегда устанавливается с помощью всего арсенала средств познавательной деятельности. Одновременно обнаружение истинности, достоверности знания включает в себя процесс его ло-(ического доказательства и объяснения - установленная объективность знаний должна быть представлена в конкретном и развитом виде, т. е. в виде понятий, категорий и т. п. В противном случае истинность знаний логически не сообразуется с научными медицинскими понятиями, объективность которых была ранее установлена общественно-исторической медицинской практикой и познанием, и врач в ходе диагностирования не сможет осуществить понятийно-категориальный синтез. Другими словами, логическое мышление занимается развертыванием и выведением знаний из посылок, объяснением фактов, л диалектика используется при конструировании посылок. Одно от другого неотделимо, ибо под каждым выводом существует процесс возникновения, происхождения змачий, фиксируемых посылками равно как и над посылками настраивается система правил и приемов выведения, пре образования, оформления и объяснения знаний.
Раскрывая с помощью клинических примеров, иллюстраций, теоретических медицинских знаний методологические аспекты реализ-щии законов логики, правил, приемов и процедур выводного знания в диагностике, мы обращаем особое внимание и на другую не менее важную сторону дела: нельзя отождествлять конкретного, функционального действия мышления с наукой логики, изучающей правила построения рассуждений, формы мышления, закон»: возникновения, развития, преобразования знаний, и тем самым утверждать, что логики как научной дисциплины вне конкретного функционального действия мышления не существует. Ведь в таком случае можно ошибочно утверждать: поскольку ерачеЗиое мышление сложилось а результате исторического развития медицины и есть особая форма проязления человеческого мышления, клиническое мышление cavo по себе создает свом «собственные» законы логики. Так, известный ученый-клинииист И. А. Кассирский, подчеркивая большую pojü аналогии в деятельности практического врача, писал: «На пом этапе абстактного мышления врач использует упомянутые выше основные законы логики: 1) закон тождестза; 2) закон протиьоречия; 3) закон исключения
третьего; 4) закон достаточного основания. Надо добавить сюда еще один закон, играющий важную роль в диагностическом мышлении врача. Это - закон аналогии» Прежде всего заметим, что аналогия есть особый вид умозаключения и тем самым метод, в результате которого возникает вероятностное знание о признаках, скажем болезни К, потому что она имеет сходство с группой заболеваний О, где каждая болезнь в отдельности имеет сумму признаков, частично совпадающих с признаками болезни К, и на этом основании делается заключение, что болезнь К принадлежит к группе заболеваний П. В отличие от индуктивных выводов, с которыми аналогия имеет сходство своим вероятностным значением, - это логический вывод от известной группы признаков к отдельному признаку сходных предметов и от отдельного через единичное к общему. Скажем, если в ходе распознания болезни клиницисту удалось установить патологическое звено А, обладающее суммой признаков а известное в медицинской литературе патологическое звено В имеет также сумму признаков в и еще один признак С, то по аналогии в патологическом звене А вероятно можно обнаружить и признак С, поскольку остальные, известные нам признаки звена А сходны с признаками патологического звена В, обладающего кроме того признаком С.
Достоверность умозаключения по аналогии зависит от количества одинаковых признаков и симптомоа, незначительной численности противоположных фактов, сходства клинических картин заболевания и и конечном счете от одних и тех ж этиологических, паюгенстическич характеристик. Умозаключая по аналогии, врач еще не высказывается в пользу обосмов.ши* /геер>чценпя, для которого его предположение явилось бы следствием имеете с суждениями, составляющими отправной Пункт умозаключения. Нак и неполная индукция, умозаключение по аналогии обладает значительно меньшей достоверностью по сравнению с дедуктивным выводом. «Никто не прибегает к аналогии, - подчеркивал А. И. Герцен, - если можно просто и ясно высказать свою мысл»... В самом деле строго логически ни предмету, ни его понятию дела нет, похожи ли они на что-нибудь или нет: из того, что две вещи похожи одна на другую разными сторонами, нет еще достаточно права заключать о сходстве неизвестных сторон»."* Поэтому в диагностическом поиске ценится не доказательная способность умозаключения через аналогию, а его способность наводигь на мысль, т. е. эвристическая и демонстративная функции, с помощью которых врач получает большое количество новых сведений и фактов, требующих тщательной проверки, и тем большей, чем менее обстоятельным было их доказательство. Познавательная ценности Аналогии в значительной степени усиливается, если этот гипотетический вывод неразрывно увязан в единый
* Кассирский И. А. О врачевании. Проблемы и оаздумья. М., 1970, с. 103.
** Герцен А. И. Письма об изучении природы. Соч. в 2-х томах, т. I, М.,1985, с. 232.
ьыслительный процесс и осуществляется в результате непрерывного, взаимного до-олнения и взаимодействия с индуктивными и дедуктивными умозаключениями. Но ак или иначе, аналогия есть особый вид умозаключения и в известном смысле ме-од познания. Даже сама постановка вопроса о целесообразности формулировки закона аналогии» может быть рассмотрена только в пределах логики, а не кдини-еского мышления.
Таким образом, все многообразные приёмы и процедуры выведения, преобра-ования знаний, методы конструирования гипотез, построения выводов, умозаклю-ений, в том числе и по аналогии, самим процессом постижения болезни не соэдя,->тся и специально не изучаются. Они - итог, результат логического исследования и специального логико-методологического анализа. В диагностике практичес-ий врач, подчас не осознавая, использует эти логические средства в готовом ДНА* при движении мысли от проявления к сущности болезни осуществляет лишь из-естную их спецификацию, конкретизацию, соблюдая взаимосвязь логического и иалектического в мыслительных построениях.
В третьем параграфе «Логическая структура врачебного диагноза»
нализируются пути развития сформировавшегося искомого медицинского эна-ия с помощью известных форм мышления и его категориальных определений. В ре-ультате складывается представление о логической структуре врачебного днагно-а как о системе логически упорядоченных мыслительных приемов, используемых рачом в процессе распознания болезни, и системе взаимосвязанных определений, онятий, суждений, которая в опосредованной абстрактной форме воспроизводиг тупени, этапы и существенные моменты развития болезни. Выяснение логической труктуры диагноза, выявление логических связей между суждениями и понятиями, оторые врач использует в ходе распознания болезни сводится в конечном счете анализу логических операций и приемов построения мысли, выведения и преобра-ования знаний о болезненном процессе.
В интерпретациях указанной проблемы и путях ее решения наметились две льтернативные позиции, две точки зрения. Одни исследователи, используя утвер-сдение «открытия известного» в диагностике как методологический принцип, факт ическИ отождествляют логику врачебного диагноза с логическими построениями кспериментальных и" дедуктивных (формальных) наук: логика диагноза есть де-уктивная /)огика (А. С. Попов и др., 1981; К. Е. Тарасов и др., 1989); другие уче-ые-медики, философы, следуя только соображениям вероятности и увлеченные прин-ипами многозначной логики, пытаются представить диагностический поиск как реимущественно стохастико-вероятностный процесс (Л. Ластед, 1971; Э. Л. Леман, 979). Конечно, система многозначной логики является заманчивой в диагностике ля упорядочения различных градаций знания и описания его структуры, если ри этом конструктивным элементам: воображению, индукции и интуиции отводится адлежащее место. Последние, как известно, выполняют эвристическую функцию и
с ними же £в*з*ны элементарные познавательно-практические действия врача, бе которых" построить и обосновать ту или иную достоверность Исходных предположен гипотезы. или предварительного диагноза невозможно. Клиницист всегда исполь зует эпмтемические модальности: «думаю», «уверен», «сомневаюсь», «предпола гаюм, «могу опровергнуть». Не употребляя их, он вообще ничего не может сказать I болезненном процессе. Но где, на каком этапе диагностирования клиницист може " что обозначить как 0 и нечто как Н
По нашему мнению, логическая структура диагностического поиска должн исследоваться по схеме творческого познавательного процесса, когда клиническое мышление врача аналитически вычленяет и изучает составные элементы, сторонь проявления болезни, намечает их синтез; устанавливает морфологические и функ циойальные, патогенетические и компенсаторные изменения; переходит от одногс содержания знаний к другому; образует серию взаимосвязанных научных абстрак ций Ц виде^ гипотез, допущений и доказывает их достоверность посредством про ведения через многообразие данных обследования больного, результаты лабора торного, инструментального исследования. Мы не согласны с такой трактовкой логических операций в диагностике, которая видит в них лишь особого рода формальные действия, направленные на построение рассуждений. Прежде всего,1 эт* действия выявляют инициативу мысли. Устанавливая связь между посылками и выводом,.они воспроизводят механизм понятийного синтеза в явном виде и порождают условия собственного доказательства. Концептуальные построения врача, известные формы мысли и методы преобразования знаний являются не вспомогательными средствами вокруг истинности и достоверности диагноза, а образуют его собственную логическую структуру.
Установление достоверного клинического диагноза болезни в развернутой форме отнюдь не сводится к одному из вариантов решения задач многозначной логики или к простому дедуктивному преобразованию имеющейся информации. Ведь дедуктивный вывод осуществляется при условии, если логический ход умозаключения правильный. Но пока продолжается движение мысли врача в сторону выяснения истинной достоверности посылок, сам по.себе правильный логический ход умозаключения не может обеспечить выводному знанию полную достоверность - посылки силлогизма выражают неопределенность и требуют уточнения. В начале же распознавания болезни еще нет даже всех посылок, из которых можна дедуцировать искомые результаты. Некоторые посылки нужно еще сформулировать и для этого необходима серия инструментальных, специальных лабораторных исследований. При веек обстоятельствах, не абсолютное значение точного знания одной из посылок является тем, что заставляет клинициста затрачивать значительную часть необходимого времени для поиска дополнительных данных. Дело обстоит отнюдь не таким образом, а так, что большая часть сведений имеет неопределенный^ двусмысленный характер. Их преобразование, выведение, уточнение, спецификация ее-
дет к получению достоверного знания, а стало быть, и новы* сведений, которые, необходимы..для принятия своевременного решения. Уже в начала распознания боязз-ни Мыслительная деятельность клйнициста выполняет две функции: кгинйцист отвлекается от одних симптомов, признаков, сведений и сохраняет, изучает -другие. Осуществляется абстрагирование.более гипотетического характера, нежели Категорического. Умозаключение по типу условно-категорического силлогизма, гнтимо-мы возникает лишь тогда, когда практический врач располагает асами "йеобходи-мь!ми данными и клиническое мышление функционирует в своем полйом "объеме.
Иззестная специфика формирования и преобразования полученных сведеий"й и информации з логически упорядоченную систему знаний обусловлена в диагностике тем, что весь процесс распознания болезни пронизывает аналитико-{?йнтетн-ческая деятельность мышления врача. И с целью изображения логической структуры врачебного диагноза допустимо в процессе распознания болезни условно выделять узлезые моменты или уровни мыслительной деятельности клинициста. Аналитика-синтетическая деятельность, так сказать, первого порядка имеет место в начале распознания, когда врач использует данные науки, опыт накопленный медициной и свой профессиональный опыт, изучает больного, но дедуктивному преобразованию, выведению знаний предшестзует дескриптивный метод, т. е. метод осмотра больного и описания реально существующей клинической картины болезни. Особенность анализа и синтеза состоит в том, что мышление врача сталкивается уже с существующей клинической картиной брлезни и прежде чем разложить целое на части, аналитическая деятельность мышления вплетена непосредственно в логическую схему неполной индукции, где сразу же обнаруживается явная связь индукции с аналогией - с догадкой, профессиональным видением. Здесь все фор мы умозаключения имеют своим началом единичное, основываются на опыте, наблюдениях, специальных исследованиях и представляют собой либо проблематическую индукцию, в которой связь между посылками и заключением имеет вероятностный характер, либо элиминативную индукцию, когда выбор патогномоничных признаков, симптомов осуществляется в условиях их максимального разнообразия и конструирующие предположения имеют не статистическую, а методологическую обоснованность.
Когда же клиницист устанавливает единство ме.кду морфологической, функциональной, этиологической и и патогенетической сторонами диагноза, то особенно отчетливо выступает не только различие, но и взаимосвязь между дедуктивным способом преобразования информации и индуктивными формами умозаключения. Мышление врача, сообразоаав концептуальные построения с научными знаниями медицины стремится охватить всю полноту и особенности течения болезни у данного больного. Здесь имеет месю аналитико-синтетическая деятельность второго уровня. Установив и зафиксировав моменты распознания болезни и результаты обследования больного в виде определенного единства, клиницист строит синтетическую мысленную (абстрактную) модель возникновения в течении болезни, а затем
проводит ретроспективный анализ. Ретроспективный анализ - это специфическая логическая операция, посредством которой осуществляется переход от конечного, понятийного выводного знания к исходному, содержательному знанию. При этом предыдущие данные уточняются, отрицаются, доказываются. В ходе ретроспективного анализа клиницист лучше и точнее определяет результаты первоначального исследования, чем это он делал до умозаключения о сущности болезни, так как подвергает проверке то, что обычное размышление принимает в виде факта, догадки, предположения, преклоняясь перед исходными абстрактными построениями. Если же конечная информация представлена с помощью символов и формул, то ретроспективный анализ не может быть обратным процессом по отношению к формализации и не позволяет реконструировать процесс- распознания болезни задним числом. На этот, весьма важный момент мы обращаем особое внимание, ибо для описания логической структуры врачебного диагноза научное значение имеет не логика диагностического поиска, а дело самой логики, т. е. приемы, процедуры и средства выведения, преобразования знаний, которые необходимо рассматривать во взаимосвязи и дополнении. Логику врачебного диагноза нельзя ограничивать каким-либо одним логическим методом выведения, конструирования и преобразования знаний, ни тем более сводить ее к одной из фигур силлогистики. Исключительно важное значение дедукции в диагностике, где она принимает форму энти-мемы или условно-категорического силлогизма, доказывается и дополняется другими методами и приемами выведения, преобразования знаний.
Четвертая гл&ва «Диагностика в условиях научно-технического прогресса» начинается параграфом «Узкая специализация, и новые »леменш а логической структуре врачебного диагноза», в котором показано, что в современных условиях научно-технического прогресса процесс постижения сущности болезни" лишь в абстракции можно представить как деятельность отдельных врачей, ученых-медиков, клиницистов. Исторически он развился в сложную систему разделения и кооперации интеллектуального труда, в систему отношений"между медицинскими работниками, консультантами и лечащими врачами в сфере экспериментальных и клинических исследований. Сегодня в формировании диагноза, как, правило, участвуют представители целого ряда медицинских специальностей с их индивидуальными особенностями клинического мышления Клиническое мышление каждого отдельного врача функционирует как составная некоего коллективного мышления различных специалистов, нередко разной квалификации. Клиницист, изолированный от совместной коллективной деятельности, внутри и посредством которой он осуществляет сиом исследования, мыслит так же мало, как-будто у него изъяли медицинскую информацию и опыт.
Коллективное решение диагностических и лечебно-тактических задач требует строгой последозательности в познавательной, исследовательской работе и согласованных действий лечащего врича, иоисультанто», лаборантов, совместно изу-
моющих данного больного. Только при четкой организации познавательной, исследовательской работы результаты, полученные одними группами медицинских работников, могут стать исходными пунктами для деятельности других групп. Процесс формирования знаний о сущности бол-ззни в условиях узкой специализации приобретает опосредованный, сложный характер. Трудность и специфика состоит в том, что в отдельно чзятом процессе распознания болезни весь цикл клинических, лабораторных исследований и их отдельные результаты не могут обособляться в рамках патоморфологического или патофизиологического диагноза. Связь между ними, а также между условными этапами исследования и целостным процессом диагностирования осуществляет лечащий врач. В условиях же узкой специализации и при использовании компьютерной диагностики обязательным условием постижения сущности болезни и специфики ее течения являются промежуточные этапы уточнение и логической интерпретации исходных денных для обработки ЭВМ. Результаты изучения больного, примененные в одном рабочем пери,оде клинициста, не могут быть использованы другими специалистами, пока он не закончит свои исследования полностью и не превратит их в логически точную и четкую формулировку. Лишь после этого результаты мыслительных построений лечащего врача могут быть включены в общий процесс постижения болезни и могут быть использованы в качестве определенного звена информации в схеме программы для ЭВМ. Кроме того, лечащий срач в ходе диагностирования фиксирует не только собственные результаты исследования » строго логической форме, но и задает перспективные условия распознания болезни, ставит познавательные задачи консультантам. В общей динамике диагностического поиска постановка лечащим врачом задач консультантам не менее важна, чем попытка их самостоятельного рещения. Каждый консультант должен четко знать, что хочет от него лечащий врач.
Во всей совокупности отношений необходимо видеть две качественно различные стороны - содержательную, поисковую и логическую, преобразовательную. Эвристическая и логическая сторона распознания имеются в интеллектуальном разделении труда в кооперации и в обмене информацией. Прежде всего лечащему врачу нельзя подытожить оезультаты исследования больного, не приняв в расчет деятельности тех консультантов, кто пользуется специальными методами лабораторного и инструментального исследования. Это требование ведет к расширению познавательной деятельности врача, к установлению логической связи между различной точностью знаний, их доказательностью и средствами преобразования, выведения. Во-вторых, если каждый врач-консультант становится отчасти и лечащим врачом, то процесс распознания болезни представляет собой сложную систему соединения различных мнений, предположений, сведений и фактов. Для диагностирования болезни нет чего-либо недостающего, скорее можно говорить о значительных излишествах, чем о недостатке сведений. Есть только необходимость, чтобы все-
му этому колоссальному объему информации соответствовали унифицированная у по рядоченнссть фактов, четкая логическая форма изложения сведений.
Знания же передаются другим специалистам подобно ткани, которую нужнс выткать до конца. Их следует представлять таким же точно методом, каким он> были первоначально найдены. Консультанту поэтому желательно сообщать лечаще му в£ачу и другим специалистам не только результаты своих исследований, не и путь к ним, т. е. почему И как он. пришел к нему. Необходимость четкого, не противоречивого изложения результатов исследования диктуется и тем важным об стоятельством, что термины правильно построенных рассуждений легко заменяютс: символами, которые составляют «бесценное орудие, позволяющее нам сочетап краткость с точностью, устранять в значительной степени возможность недоразумений и двусмысленности, и вследствие этого необычайно полезны во всех тонки: вопросах».* При условии соблюдения логической точности, линейной зависимости I рассуждениях лечащего врача и специалистов-консультантов современные техни ческие средства. ЭВМ и превращают диагностику в нечто единое, комплексное где отдельные компоненты исследований больного не реализуются друг без друга.
Во втором параграфе «Логикс-методологические проблемы применения ЭВК в клинике» показывается, что возрастание роли интегральных методов исследова ния, подхбд к больному как к личности сочетается с неуклонным процессом диффе ренциации медицинских знаний, узкой специализацией. То, что при этом можно ис пользовать целую серию различных новых методик исследования и заимствован методы математики, кибернетики есть преимущество, которое является продуктов современной научно-технической революции и ее влияния на процесс постановка диагноза. Ведь чем сильнее развита узкая специализация, тем теснее взаимосвязь и зависимость между отдельными специалистами, тем глубже выражена дифферен циация их интеллектуальной деятельности. Лечащий врач использует здесь выгодь всей системы разделения интеллектуального труда.. При выполнении отдельно взятых операций электронно-вычислительные машины оказались в своих механически: действиях намного совершеннее некоторых форм мыслительной деятельности врача Функции запоминания, хранения, упорядочения, переработки и воспроизведения ин формации гораздо лучше, точнее и быстрее выполняются ЭВМ.
Элекгр°нн0~вь|4ислительные машина! -не освобождают клинициста от врачебного дела, а только его мыслительная деятельность освобождается от формального стереотипного содержания. ЭВМ концентрирует внимание врача на решении небольшого числа проблем диагностики, но заставляет клинициста исследовать некоторые фрагменты развития болезни так детально, глубоко и точно, как это было бь немыслимо при других обстоятельствах, например, в условиях небольшой клиники
* Тарский А. Введение в логику и методологию дедуктивных наук. Пер. с англ., М.
Практическое применение ЭВМ в диагностике ставит перед клиницистами следующие теоретические задачи: произвести возможно более точный и полный виллиз клинических данных и свести к минимуму число неопределенных понятий и суждений, на которых основаны процессы логического построения медицинской информации; дать записям консультантов и утверждениям лечащего врача точное симаолич*а|оа,"выражение; разрешить противоречия и несоответствия, которые встречались в процессе обследования и исследования больного специалистами.
Поставленная логическая проблема в компьютерной диагностике требу «У от врача более широкой и более полной фиксации фактов, в которых обнаруживаются одновременно и характеристики смысла, и характеристики уровня точности, достоверности; детерминация как возможного, так и действительного Специальная медицинская аппаратура, приборы в единстве с ЭВМ. создаются главным образом для ожидаемых искомых явлений. Но даже когда такой технический комплекс и существует в клинике, исследователем оказывается только тот врач, который, точно зная, чего он ожидает, способен распознать то, что отклоняется от ожидаемого результата, т. е. способен установить особенное, индивидуальное. Он решает две различные и, казалось бы, противоположные задачи: изучает болезненный процесс, собственные размышления и мыслительные построения других специалистов; вырабатывает для данного случая логические характеристики, конструирует диагностические алгоритмы. Заблуждения в.отношении значимости но*ых технически* средств и методов распознавания болезни начинаются лишь там, где одному из технических средств или приему придается универсальное значение, там, где его ограниченное положительное действие принимают за абсолютное, (^огда, например, компьютер «питают» фактами и «от которого, вероятно, не верно ожидают, что его статистически аккумулирующий метаболизм даст готовые диагнозы» (Ю. Дамер, 1969) забывая при этом, что применение ЭВМ в клинике расчитано на предварительные результаты опосредованного отражения сущности болезни практическими врачами, т. е. посредством или на основе уже добытых и логически упорядоченных знаний.
Медицинская диагностика является сложным познавательным процессом, она не носит аддитивного характера и не осуществляется по правилам, которые имеют «естко заданные нормативные принцицы. Клиницист лишен возможности изменить в:оответствии с ранее установленным планом и те познавательные процедуры, кото-эые связаны с описанием всей динамики болезненного процесса, обнаружением специфики его развития. Эти процедуры остаются незаданными и, следовательно, операции преобразования символов, записанных в исходной лексике по определенным травилам требуют дополнительной доработки и соответствующего изменения в каждом отдельном случае распознавания болезни. Стереотипные мыслительные построения сохраняются лишь фрагментарно или от случая к случаю. Диагностический юиск лишь частично носит алгоритмический характер и по крайней меое -в не-
коТорык своих фазах концептуальные построения врача могут быть представлены в виде алгоритмов. Медицинская компьютерная диагностика не осуществляется по тому же шаблону, что и техническая диагностика. Нельзя поэтому автоматическую конвейерную линию технического диагностирования переносить из заводов в головы врачей, нельзя заменять ею творчески работающий мозг. В мысленных моделях, в отыскивании аналогий, подборе необходимых фактов, в конструировании исходного предположения и гипотезы у врача появляются элементы продуктивного воображения, научной профессиональной фантазии. И в условиях современного научно-технического прогресса они являются скорее самой ценной стороной диагностики, нежели ее. недостатком.
Последнее стало действительным фактом, когда пионеры применения ЭВМ в клинике были вынуждены признать практическую ценность содержательно-индуктивных построений в рассуждениях врача, указать на реальные трудности компьютерной диагностик») и согласиться, что машинная диагностика основана преимущественно на статистическом подходе. Этим сразу же определяются большие трудности, связанные с накоплением достаточного клинического материала по отдельным формам заболеваний. Кроме того, хорошо известно, что клиника патологических процессов непрерывно изменяется. Появляются различные «стертые» формы и т. д. (Н. М. Амосов и др., 1977). В свою очередь, представителе классической, традиционной медицины были вынуждены признать большую практическую эффективность и точность компьютерной диагностики; логические и особые технические требования перестали столь отрицательно воздействовать на тех клиницистов, которые были бы склонны отнестись к компьютерной диагностике не самым благоприятным образом. Как покачали наши исследования, для современной, медицинской диагностики непригодна старая мрачная альтернатива техницизма и технофобии в клинике. Реча идет лишь с совершенствовании врачебного дела в условиях научно-технического прогресса.
Третий параграф «Методы формализации и моделирования в диагностике»
посвящен анализу трудностей и возможных перспектив эффективной реализации методов формализации и моделирования в процессе распознания болезни.
Как известно, формализация как метод обозначает собой.способ упорядочения знаний, представленных посредством искусственного медицинского языка, и их перевод на формализованный язык символов, знаков, уравнений. При этом абстрагируются от значений понятий, утверждений - они заменяются символами.
Формализация начинается с установления дедуктивных взаимосвязей между исходными утверждениями, суждениями и выводами. Когда же те или иные дедуктивные построения рассуждений лечащего врача, клиницистов-консультантов, отвлекаясь от конкретного.содержания посылок, можно представить в виде записи символов, то следует сказать, что метод формализации нашел свое практическое применение и в диагностике. Здесь в выявлении дедуктивных взаимосвязей наиболее
эффективен условий аксиоматический.метод; некоторые утверждения условно наделяются абсолютной достоверностью, которая принимается без доказательства, и наряду с условной аксиоматизацией устанавливаются точные логические средства, а понятия и выражения обозначаются символами. Поскольку аксиоматичность знаний устанавливается условно и явно не фиксируется, то в диагностике болезней мы имеем частичную или неполную формализацию.
Логико-математические конструкции, выражающие ту или иную условно аксиоматическую систему, наталкиваются в процессе распознания болезни на значительные трудности. Во-первых, для того, чтобы некоторая совокупность знаний в области диагностики стала строго логически организованной системой, необходимо, чтобы она удовлетворяла некоторым особым требованиям. Последние можно разделить на: 1) требования к элементам знания - достоверность, логическая непротиворечивость, точная формулировка; 2) требования к имеющимся связям - принцип причинно-следственных отношений, взаимосвязь; 3) к совокупности знений в целом - наличие таких параметров общности в понятийном определении диагноза болезни, которые юзволяют дедуцировать частные определения мысли. Логическое же преобразование знаний болезненного процесса полностью не выражается в виде схемы дедуктивного построения, той схемы, которая, как известно, сложилась при аксиоматизации математических и физических теорий. Во-вторых, при формализации процесса происхождения и формирования знаний в ходе распознания болезни невозможно исключить содержательные моменты: механизм целостного восприятия клинической картины болезни, элементы интеллектуальной интуиции, и интуиции воображения скачкообразные перехоАы от интуитивного к дискурсивному,"от чувственного к понятийному и т. д. Остается большой нефор.-лалиэуемый остаток мл\еющий немалое значение для диагностики.
По своему познавательному содержанию диагностический поиск оказывается сложнее и богаче диагностических алгоритмов. Поэтому до сего времени еще не удалось формализовать узловые моменты врачебной деятельности и за счет формализации построить алгоритмы обследования больного, обработки полученных сведе-1ИЙ и принятия решений. Не поддаются измерению, количественной оценке, описанию на математическом языке и некоторые гимпто/лы болезней, а также, многие морфологические и функциональные изменения. Нельзя также формализовать связь »тих субстратных единиц информации с видом органопатологии и нарушением жизнедеятельности целостною организма, реакцией личности на болезненный процесс, {роме того, клиника патологических процессоз непрерывно изменяется. Пояаляют-:я различные стертые, атипичные и малосил»птомные формы течения заболеваний Только, к примеру, при спонтанной стенокардии частота атипичного, малосимптом-юго проявления ишемии миокарда с два раза выше, чем при стенокардии напряже-1ия. Подобные изменения встречаются и при вирусном гепатите, дифтерии, других 1аболеваниях. Информацию об их сущности и специфике течения нельзя представить
44в строго однозначном виде. Если анализируются параметры изменчивости некоторой констелляции симптомов при этих заболеваниях, то все связи между ними не могут иметь взаимооднозначное соответствие. Неопределенность и неоднозначность в данных случаях свидетельствуют не о некорректной постановке исследовательской задачи, а о трудностях ее формулировки.
Сама же структурность искомой информации, медицинских знаний, их упорядоченность изменяется в зависимости от принятого языкового денотата и способа выбора модели. Подход к созданию модели, а также математические методы его реализации детерминированы характером изучаемого процесса и условиями принятия решений в клинике. В диагностике, как и в научном познании, все многообразие подходов можно разделить на две группы: индуктивно-эмпирический и дедуктивно-теоретический. В первой из названных групп применяется метод распознавания образа и используются различные методы математической статистики. Такие модели хотя наглядны и просты, но имеют незначительную вероятность, недостаточно точны, а сделанные на их основе заключения о сущности изучаемого процесса приблизительна и вариативны. Перспективными для диагностики являются самоорганизующиеся модели, в которых реализуется дедуктивно-теоретический подход. Как результат самоорганизации систем и подсистем в данном типе моделей учитывается изменчивость структуры и в известной мере динамика развития болезни. На стыке индуктивно-эмпирического и дедуктивно-теоретического подходов возможен метод имитационного математического моделирования. Его преимущество - в возможности расчленения системы на блоки или подсистемы и в использовании пригодного для денного случая математического аппарата. Однако разработка и применение имитационных моделей все еще в большой степени искусство нежели наука (Р. Шеннон, 1978), так как имитационная модель не дает необходимой общности в подходе к изучаемым явлениям и одну и ту же модель нельзя применять к различным клиническим ситуациям, ее необходимо конструировать заново. Адеквагность такой модели в значительной степени зависит от этапа распознания болезни, состояния больного, а также от знаний и умения врача, его мышления, исходных посылок, положенных в основу построения модели.
Из приближенных к диагностике методов математического моделирования следует отметить эвристические методы, в которых имитируется деятельность опытного врача-клинициста, т. е. формулируются диагностические алгоритмы и некоторые правила выбора решений, основанные на накопленном опыте решения подобных диагностических задач в относительно устойчивой клинической ситуации. Таким образом конструируются современные типовые или стандартные схемы обследования больного. Схему клиницист индивидуализирует применительно к конкретному случаю.
методы моделк®фвени$, формал^звции, принципы математики, кибернетики могут занять подобающее им мес<о в диагностике при условии, если: а) соблюдаете) простота и точность терминологии в определениях признак?», римптомо$, енндре-мов, стадий и фаз развития болезни; б) основная логическая схема диагноза болезни представляется как система точных знаний; описание результато» исследований |ы-полняется на формализованном логико-математическом языке. Современный процесс распознания болезни еще не удовлетворяет все требования метода формализации. Медицинская диагностика не есть модель с полностью известной структурой, т. е. со структурой, описанной на формализованном языке, и «специалистам » обла£ти кибернетики к ней трудно подступиться, поскольку они не располагают системой логики диагностического процесса».* Огромный потенциал ЭВМ далеко не используется даже в оптимальных условиях большой клиники не только потому, что потребность в разносторонней, многочисленной и достоверной медицинской информации трудно удовлетворить за счет материалов одного, даже рчень крупного лечебного учреждения (Н. И. Моисеева, 1969), но и потому, что кардинальные «опроси формализации, моделироаания диагностики пока что не решены удовлетворительном образом. Отсюда проистекают и источники ошибок в программировании: а) структурная погрешность алгоритмов; б) неточность элементов исходной матрицы; ощибки зходной информации.
Однако, акцентируя внимание на трудностях применения методов формализации, моделирования, ЭВМ в диагностике, мы отнюдь не преувеличиваем их зиаче 1ия, тем более что компьютерная диагностика не нуждается в доказательстве своей фактической эффективности. Суть дела заключается в другом: избежать механи-1еского подхода н процессу формализации диагностики, направив интеллектуальнее "силия клиницистов, философов на путь содержательного исследования логической труктуры распознания болезни.
В заключении диссертационного исследования подводятся итрги, формулируют-я результаты проведенного философско-методологического анализа, предлагаются и босновываются теоретико-концептуальные разработки и практические рекомендации.-
[опнин П. В. Диалектика, логика, наука. М., 1973, с. 119.
ОС№ЗйНЫ5 ПУБЛИКАЦИЙ ПО "ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Монография («Медицинская диагностика как исследовательский поиск «Методологический анализ». Полтава, 1993, 8,5 п. л.
2. Лсгико-гносёологическая проблема формирования знаний в медицинской диагностике. //Вопросы философии, 1986, №9, 1,0 п. л.
3."Эксперимент как метод познания и форма деятельности в клинике. //Философские ЦСуки, 1986, № 3, 0,75 п. л.
4. Некоторые философские вопросы медицинской диагностики. //Вестник "АМН СССР, \Ч75, №"5, 1Д) п. л.
5. Пути и методы современной медицинской диагностики за рубежом. //Клиническая медицина, 1976, №9, 0,5 п. л.
6."О Логической структуре врачебного диагноза. //Советская медицина, 1977, № 1, 0,5 Т]. л.
7. Критерий практики в диагностике. //Клиническая хирургия, 1980, № 6, 0|5 п. л.
8. Логико-методологические предпосылки применения ЭВМ в диагностике. //Фиг лософские вопросы биологии и медицины. Киев, 1983, 0,65 п. л.
9. Методологические проблемы узкой специализации в диагностике. //Терапевтически й архив, 1985, № 2, 0,5 п. л.
10. Философская культура мышления врача и современная медицинская диагностика. //Актуальные вопросы экспериментальной и клинической физиотерапии. М., 1976, 0,25 п. л.
11. Критика методологических основ диагноза в зарубежной медицине. //Методологические проблемы учебно-исследовательской работы студентов медицински* ьузов. М., 1 ММИ им. И. М. Сеченова, 1976, 0,5 п. л.
12. Проблема сознания и философии и современном естествознании. //Методические указания к семинарским занятиям по курсу диалектического материализма для студентов мединститута. Львов, 1978, 0,75 п. л.
13. Методологическая направленность преподавания кожных и венерических болезней соавторстве). Учебное пособие для преподавателей. Львов, 1979, 0,75 п. л.
15. Методологические аспекты учебного процесса в эндокринологии (в соавторстве). Учебно-методичесчое пособие для преподавателей. Львов, 1980, 0,65 п. л.
16. Ленинское учение об истине и проблема критерия практики в диагностике.// Терапевтичский архив, 1980, № 7, 0,5 п.,л.
17. Денотационная многозначность понятия «болезни цивилизации». //Фило-
софские вопросы биологии и медицины. Киев. 1981, 0,5 п. л.
18..О методологической направленности преподавания курса нервных болезней и нейрохирургии (в соавторстве). Львов, 1981, 1,25 п. л.
19. Формы и методы научного познания. //Методологические указания к планам семинарских занятий по диалектическому материализму для студентов всех специальностей. Львов, 1981, 1,0 п. л.
20. Гносеологическая специфика медицинской диагностики. //Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. М., 1981, 0,75 п. л.
21. Логико-методологические проблемы применения ЭВМ в диагностике (в соавторстве). Терапевтический архив, 1981, №5, 0,65 п. л.
22. Многозначность понятия «болезни цивилизации». //Бюллетель СО АМН СССР, 1983, № 5, 0,5 п. л.
24. Ленинский подход к определению научных понятий и специфика клинического мышления. //Здравоохранение Белоруссии, 1984, № 1, 0,5 п. л.
25. О понятии «болезни цивилизации». //Вестник АМН СССР, 1983, № 7, 0,5 п. л.
26. Методы выведения и преобразования знаний в компьютерной диагностике.// Философские, социально-гигиенические и клинические аспекты научно-технического трогресса в медицине и здравоохранении. М., 1986, 0,3 п. л.
27. Медицинский эксперимент, его специфика и сущность. //Вестник АМН СССР, 1985, № 5, 0,5 п. п.
28. Ситуации профессионального риска и проблема принятия решений з хирур-ии (в соавторстве). //Философские вопросы медицины и биологии. М., 1986, 0,65 п. л.
29. Логический анализ вероятностного и достоверного, формального и содержа-ельного в диагностике. //Логико-Гносеологические и методологические проблемы диагноза. М., 1986, 0,25 п. л.
30. Основные проблемы теории познания. Методы и формы научного познания /Методологические указания к семинарским занятиям по курсу диалектического ма-ериализма для студентов мединститута. Витебск, 1987, 1,0 п. л.
31. Логико-методологические основания клинико-экспериментальных исследований йа англ. языке) //Материалы Vlll-ro Международного Конгресса по логике, методо-югии и философии науки, т. 2, М., 1987, 0,25 п. л.
32. Метод формализации в диагностике. //Бюллетень СО АМН СССР, 1987, N3 1,5 п. л.
33. Философско-методологический анализ врачебной деятельности в условиях на-чно-технического прогресса. //Диалектика. Человек. Перестройка Кн. VIII, Минек, 989, 0,25 п. л.
1834. Ленинская теория отражения - методологическая основа дрзч^бмсю А наг ноза. //Ленинское методологическое наследие и перестройка. М., 1990, 0.4 п. л.
35. Врачебная деятельность в условиях научно-технического прогресса (в со авторстве). //Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и биологии. Полтава 1990. 0,15 п. л.
Подписано к печати 16. 05. 93. Формат 60x84 1/16. Бумага белая писчая. Печать офсетная. Объем 2 п. л. Тираж 102. Заказ № 671. Бесплатно. Подразделение оперативной полиграфии управления статистики Полтавской области, г. Полтава, ул. Пушкина, 103.
Идеальная модель процесса познания – движение его по ступеням от ощущения, восприятия и представления к понятию, суждению и умозаключению, с одной стороны, и от эмпирического к теоретическому – с другой. Закономерности реального гносеологического процесса познания, безусловно, гораздо сложнее.
Реально в процессе познания эмпирическое знание начинает формироваться не с некоторых наблюдений, которые фиксируются в словах и выражениях в виде так называемых перцептивных предложений. Например диагностическое мышление, хотя и начинается с первого взгляда с наблюдения, не является не зависящим от исследования познавательным процессом по двум причинам. Во-первых, оно предпосылочно. Было бы упрощением полагать, что исследовательский анализ начинается с фиксации некоторого множества фактов или процессов. Последние благодаря логике познавательного процесса «вводятся» в концептуально определенную, исторически обусловленную логико-семантическую схему, придающую элементам объективной реальности статус научного факта. Во-вторых, оно являет собой разновидность выводного знания, проникающего «по ту сторону» понятий, данных измерений, поступков и действий индивидов.
Диагностика как процесс познания содержит как минимум исследовательскую установку на выбор наиболее важных признаков и отсеивание второстепенных уже при их подведении под симптомом.
В медицинских науках знание обосновывается, быть может, в большей мере, чем в какой-либо другой науке, на гносеологической установке постижения истины, точности знания и вместе с тем на нормативно-ценностных установках общества. Идеалы ценности имеют здесь сложный, комплексный характер: с одной стороны, налицо чисто познавательные процессы (и соответственно естественнонаучные по преимуществу критерии научности), а с другой – нормативно-ценностные отражательные процессы (имеющие преимущественно социогуманитарный идеал научности). Безусловно, у медицинских работников ориентации на объективную истину выступают как первичные по отношению к нормативно-ценностным отражательным процессам.
Хорошо отработанные методологические и методические принципы организации медицинских знаний (эмпирический и теоретический уровни, гносеологический, нормативный и ценностный характер и т. д.) являются важным показателем научности их оснований. Знание этих оснований особенно важно в связи с многогранностью и историчностью объекта этой области человековедения, а так же с расширением спектра средств воздействия на человека, популяцию и социальную группу с целью профилактики или лечения. Следовательно, мера обоснования научности медицинских знаний прямо связана с уровнем развития общества, с отражательными возможностями субъекта и с конкретно-историческим характером самого объекта и предмета медицины как науки. На концептуальном уровне существенное значение имеют такие основания знания, как научная картина мира, идеалы и нормы познания, различные философско-методологические принципы. Общие предпосылки, основания и в медицине могут рассматриваться с акцентом на гносеологическое предпочтение, а не на доказательное логическое обоснование.
Диагностика как специфический познавательный процесс остается и в эпоху высоких технологий тесно связанной с «фактором человека», деятельностью, в которой личностный аспект знания остается весьма значимым. С некоторой долей условности можно утверждать, что задача любого диагностического исследования включает точное объяснение установленных фактов. Путь к достижению этого – использование логического аппарата, языка медицины, понимания и интерпретации и других приемов и методов познания.
Диагностика, как отражательный процесс обнаруживает синкретизм рациональности и эмпиризма, структурного моделирования и функционального анализа, значения и смысла. В ней гносеологический и ценностный аспекты отражения составляют не внутреннее и внешнее, а единую ткань творческого процесса.
С развитием теоретического знания и ростом компьютерной обработки информации больше внимания стали уделять вопросам точности и однозначности знания в медицине. Это связано и с тем, что точность – одна из основ истинности знания. Обычно она выступает как проблема логико-математической и семантической точности. Точность имеет конкретно-исторический характер. Обычно выделяют формальную и содержательную точность. Последнее приобрело особо важное значение в связи с развитием метатеоретических исследований и с перемещением центра методологических исследований с непосредственного анализа объекта и путей приближения опытного знания к нему, на исследование самого знания (логическая структура, проблемы оснований и трансляции знания и др.), на анализ языка медицинской науки.
Медик неизбежно выходит за рамки «клиники». Это неизбежно, поскольку в ее ткань вплетена «прагматика» и «семантика» в виде проблемы «смысла» и точности знания, ибо логика диагноза и клиники не формальна, а содержательна. Диагностика как распознавание болезни в семиотическом плане представляет собой процесс обозначения болезни на основе знания ее признаков у пациента. Диагноз – это подведение выявленного симптомокомплекса под определенную нозологическую единицу.
Конечной целью познания является истина. Истинное знание – это раскрытие объективных законов действительности. Абсолютное знание об объекте – это гносеологический идеал. Обычно в процессе познания получают знания, которые по тем или иным основаниям являются объективной и в то же время относительной истиной. Вообще же истина есть процесс и результат познания, движение от относительной к абсолютной истине.
В оценке процесса познания, правильности диагноза ключевая роль принадлежит практике, являющейся исходным пунктом, конечной целью и критерием истинности знания.
Диагностика (греч. diagnō stikos способный распознавать) - раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле диагностикой называют сам процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических особенностей и социального статуса субъекта, включающий целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза .
Диагностика как научный предмет включает в себя три основных раздела: семиотику; методы диагностического обследования больного , или диагностическую технику; методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза.
Методы диагностического обследования больного подразделяют на основные и дополнительные, или специальные. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез , осмотр больного , пальпация , перкуссия , аускультация . Специальные методы развиваются параллельно развитию естественных наук и медицинских знаний; они определяют высокий потенциал диагностических возможностей, включая исследования на субклеточном уровне и обработку медицинских данных с помощью ЭВМ. Практическое использование специальных диагностических методов определяется современными требованиями к клиническому диагнозу, основанному на нозологическом принципе и включающему этиологический, морфологический, патогенетический и функциональный компоненты, которые с достаточной полнотой должны характеризовать особенности возникновения и течения болезни. Из специальных методов широко распространены рентгенодиагностика , радионуклидная диагностика , электрофизиологические исследования (в т.ч. электрокардиография , электроэнцефалография , электромиография ), методы функциональной диагностики, лабораторная диагностика (включая цитологические, биохимические, иммунологические исследования, микробиологическую диагностику ). В крупных стационарах и диагностических центрах используются высокоинформативные современные специальные методы - компьютерная томография , ультразвуковая диагностика , эндоскопия . Лабораторная техника, реактивы и результаты анализов подлежат периодической специальной проверке с целью контроля качества лабораторных исследований. Диагностические приборы и аппараты также должны подвергаться метрологическому контролю для обеспечения точности, воспроизводимости и сравнимости результатов их применения.
Использование специальных методов диагностического обследования не подменяет диагностической деятельности врача. Врач обязан знать возможности метода и избегать выводов, неадекватных этим возможностям. Например, по изменениям ЭКГ без учета клиники неправомерно такое заключение, как «снижение кровотока в миокарде», ибо кровоток и кровоснабжение миокарда не могут быть измерены электрокардиографически. Имеющееся многообразие и дальнейшее развитие специальных диагностических методов предполагают совершенствование процесса Д. только в связи с овладением ее методологическими основами и при условии соответствующего роста профессиональной квалификации врачей.
Методологические основы диагностики формируются на принципах общей теории познания (гносеологии), на методах исследования и мышления, общих для всех наук. Как научный метод Д. базируется на использовании исторически сложившихся знаний, на наблюдении и опыте, сравнении, классифицировании явлений, раскрытии связей между ними, построении гипотез и их проверке. Вместе с тем Д. как особая область гносеологии и самостоятельный раздел медицинских знаний имеет ряд специфических черт, главная из которых определяется тем, что объектом исследования является человек со свойственной ему особой сложностью функций, связей и взаимодействия с окружающей средой. Особенностью Д. является также ее связь с общей теорией патологии, поэтому исторически развитие Д. как формы познания определялось главным образом преломлением общих философских знаний в конкретных вопросах развития медицинской теории, в представлениях о здоровье и болезни, об организме, его связи со средой и соотношении в нем частей и целого, в понимании причинности и законов развития болезни .
В современной медицине теория патологии опирается на принципы детерминизма, диалектического единства организма и среды (включая ее географическую, биологическую, экологическую, социальную и другие характеристики), исторической, эволюционной обусловленности реакций организма на повреждение, прежде всего реакций приспособления.
В методическом отношении Д. также имеет ряд особенностей. Во-первых, сложность объекта изучения определяет существование в Д. редкого для одной науки многообразия методик исследования, как собственных, так и заимствованных практически из всех разделов физики, химии, биологических наук. Это требует многосторонней подготовки врачей и особой систематизации знаний естественных наук, предназначенной специально для решения разных вариантов диагностических задач.
Во-вторых, в отличие от других наук, где объект исследования распознается по существенным и постоянным признакам, в медицине распознавание болезни часто основывается на недостаточно выраженных малоспецифичных признаках, причем часть из них нередко относится к так называемым субъективным симптомам, которые, хотя и отражают объективные процессы в организме, зависят также от особенностей высшей нервной деятельности больного и могут быть источником диагностических ошибок.
В-третьих, диагностическое обследование не должно причинять больному вреда. Поэтому прямой и точный, но потенциально опасный для больного метод диагностического исследования обычно заменяется на практике разнообразными косвенными, менее точными методами и приемами Д. Вследствие этого в диагностическом процессе существенно возрастает роль врачебных умозаключений, так называемого клинического мышления.
Наконец, особенности диагностического процесса определяются ограниченностью времени и возможностей для обследования больного при состояниях, требующих неотложного лечения. В связи с этим большое значение имеет диагностический опыт врача, определяющий способность быстрого распознавания ведущей у данного больного патологии на основании сходства комплекса признаков с уже наблюдавшимся врачом ранее и потому имеющим для врача синдромную или даже нозологическую специфичность, не поддающуюся, однако, абстрактному описанию. Именно в этом смысле можно говорить о роли в Д. так называемой врачебной интуиции.
Процесс установления диагноза болезни при первичном обследовании больного включает анализ, систематизацию, а затем обобщение симптомов болезни в виде нозологического или синдромного диагноза либо в форме построения диагностического алгоритма.
Определение болезни как нозологической единицы составляет ответственный и наиболее важный этап Д. Нозологический подход Предусматривает установление диагноза в зависимости от совпадения всей картины болезни с известными клиническими проявлениями, типичными для определенной нозологической формы (специфический симптомокомплекс),
или по наличию патогномоничного для нее симптома.Синдромный диагноз может быть важной ступенью к диагнозу болезни. Но один и тот же синдром может формироваться при разных заболеваниях под влиянием разных причин, что характеризует синдромы как отражение определенной патогенетической сущности, как результат ограниченного числа типовых реакций организма на повреждения. В связи с этим синдромный диагноз имеет то преимущество, что, будучи установленным при наименьшем объеме диагностических исследований, он в то же время достаточен для обоснования патогенетической терапии или оперативного вмешательства.
Диагностический алгоритм - это предписание последовательности элементарных операций и действий для установления диагноза любой из болезней, проявляющихся данной совокупностью симптомов или данным синдромом (см. Алгоритм диагностический ). В своем совершенном виде диагностический алгоритм составляется для кибернетических методов Д., предполагающих применение ЭВМ (см. Кибернетика в медицине). Однако явно или неявно процесс врачебной Д. практически всегда алгоритмизирован, т.к. путь к достоверному диагнозу даже при наличии высокоспецифичных (но не патогномоничных) симптомов идет через промежуточный вероятный диагноз, т.е. построение диагностической гипотезы, а затем проверку ее данными целенаправленного дообследования больного. В процессе Д. число гипотез должно быть сведено к минимуму (принцип «экономии гипотез») в стремлении объяснить одной гипотезой как можно большее количество наличных фактов (симптомов).
При первичном выявлении только неспецифичных симптомов диагностические предположения в нозологическом смысле невозможны. На этом этапе процесс Д. заключается в общем определении характера патологии, например имеется ли инфекционная болезнь или обменное заболевание, воспалительный процесс или новообразование, или эндокринная патология и т.д. После этого назначается целенаправленное диагностическое дообследование больного для выявления более специфических признаков или синдрома.
Построение диагностической гипотезы на основании симптомов производится путем индуктивного умозаключения, т.е. от знания меньшей степени общности (отдельные симптомы) к знанию большей степени общности (форма заболевания). Проверка гипотезы осуществляется посредством дедуктивного умозаключения, т.е. от сделанного обобщения снова к фактам - к симптомам и результатам обследования, предпринятого для проверки гипотезы. Метод дедукции позволяет обнаружить ранее не замеченные симптомы болезни, предвидеть появление новых симптомов в ходе болезни, а также само ее развитие, т.е. определять прогноз болезни. Т.о., в процессе Д. индуктивный и дедуктивный методы с необходимостью дополняют друг друга.
Установление синдрома или относительно специфической совокупности симптомов обычно достаточно для построения нескольких диагностических гипотез,
каждая из которых проверяется в процессе дифференциальной диагностики.Дифференциальная диагностика основывается на обнаружении различий между проявлениями данного заболевания и абстрактной клинической картиной каждого из заболеваний, при которых возможны те же или сходные признаки. Для дифференциации используется как можно большее число симптомов каждой болезни, что повышает достоверность выводов. Исключение предполагающегося заболевания основывается на одном из трех принципов дифференциации. Первый из них - это так называемый принцип существенного различия, согласно которому наблюдаемый случай не принадлежит к сравниваемой болезни, т.к. не содержит постоянного признака этой болезни (например, отсутствие протеинурии исключает ) или содержит симптом, никогда при ней не встречающийся.
Второй принцип - исключение через противоположность: данный случай не есть предполагаемая болезнь, т.к. при ней постоянно встречается симптом, прямо противоположный наблюдаемому, например, при ахилии отвергается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, т.к. для нее характерна желудочная гиперсекреция.
Третий принцип состоит в исключении предполагаемой болезни на основании различий симптомов одного порядка по качеству, интенсивности, особенностям проявлений (принцип несовпадения признаков). Все эти принципы не имеют абсолютного значения, т.к. на выраженность тех или иных симптомов влияют многие факторы, включая наличие сопутствующих болезней. Поэтому дифференциальная Д. предполагает дополнительную проверку диагностической гипотезы, даже если она представляется наиболее обоснованной из всех гипотез. Проверяется предположительный диагноз практикой последующих лечебно-диагностических мероприятий, вытекающих из него, а также наблюдение за динамикой болезни.
Заключением диагностического процесса является переход от абстрактно-формального диагноза болезни к конкретному диагнозу (диагнозу больного), который в полном виде представляет совокупность анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, симптоматического, конституционального и социального распознавания, т.е. синтез - установление единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. Диагноз больного не имеет общепринятых формулировок; в медицинских документах существенная часть его содержания находит отражение в эпикризе. Диагноз больного служит обоснованием индивидуализации лечения и проведения профилактических мероприятий.
Библиогр.: Винокуров В.А. Аналогия в диагностическом мышлении врача, Вестн. хир., т. 140, № 1, с. 9. 1988; Лещинский Л.А. и Димов А.С. Правомерно ли понятие «диагностическая гипотеза»? Клин. мед., т. 65, № 11, с. 136, 1987; Маколкин В.И. Основные причины диагностических ошибок в терапевтической клинике, там же, т. 66, № 8, с. 27, 1988; Попов А.С. и Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л., 1972, библиогр.