Методы диагностического обследования - диагноз и диагностика в клинической медицине. Диагностика как специфический познавательный процесс

Особенности наблюдения и эксперимента в медицине

Наблюдение – метод эмпирического познания, который имеет цель сбор, накопление и описание научных фактов. Оно поставляет первичный материал для научного исследования. Наблюдение есть систематическое, целенаправленное и планомерное исследование действительности. Наблюдение использует различные приемы как сравнение, измерение и т.д. Если обычное наблюдение дает нам информацию о качественных особенностях предмета, то измерение дает нам более точные знания, характеризует предмет с точки зрения количества. Наблюдение с помощью аппаратов и технических средств (микроскоп, телескоп, рентгеновский аппарат и др.) дают возможность значительно расширить диапазон чувственного восприятия. В тоже самое время наблюдение как метод познания ограничен, исследователь констатирует только то, что происходит в объективной реальности, без вмешательства в естественный ход процессов.

До 17 века клиническое наблюдение было единственным методом познания в медицине. К. Бернар называет этот период медицины наблюдательным, впервые показывает ограниченный характер данного метода и становится пионером экспериментальной медицины. С момента появления экспериментального подхода к исследованию болезней, медицина становится научной.

В некоторых профессиях (медицина, криминалистика и др.) чувство наблюдательности очень важна. Особенности наблюдения в медицине обусловлены её ролью и последствиями. Если на уровне наблюдения врач упускает какие-то симптомы или изменения, тогда это обязательно ведет к ошибкам в диагностике и лечения.

Эксперимент (лат. experimentum – проба, опыт) – средство познания объективной реальности посредством активного воздействия на ней при помощи создания новых условий, соответствующих целям исследования или изменением самих процессов в необходимом направлении. Эксперимент такой метод исследования, когда исследователь активно воздействует на предмет, создавая искусственные условия для выявления определенных свойств или когда искусственно воспроизводится сам предмет. Эксперимент позволяет изучать предмет в чистых условиях (когда исключаются второстепенные факторы) и в экстремальных ситуациях. Если в реальных условиях (например, при наблюдении) мы зависим от естественного хода явлений и процессов, то в эксперименте мы имеем возможность повторять их неограниченное количество раз.

Развитие современной науки невозможно без использования эксперимента. Эксперимент применяется в познавательных целях, для решения определенных научных проблем, для проверки некоторых гипотез и в учебных целях. Другими словами, различают исследовательские, проверочные и демонстрационные эксперименты. По способу действия выделяют физический, химический, биологический, психологический, медицинский, социальный и др.
Размещено на реф.рф
эксперименты. В зависимости от условий протекания различают эксперименты естественный и лабораторный . Лабораторный эксперимент проводится на материальных моделях (животные, растения, микроорганизмы и т.д.) или мысленных, идеальных (математические, информационные и др.).

В медицине эксперимент предполагает активное вмешательство в организм человека, которое приводит к изменению физиологических или патологических процессов с научной или лечебной целью. В узком смысле медицинский эксперимент есть применение впервые некоторых методов воздействия на человеческий организм с лечебной или исследовательской целью. Но не всегда то, что впервые применяется, есть эксперимент. Поэтому надо отличать эксперимент (который ставится планомерно и с целью познания) от вынужденной тактики лечения.

Особенности наблюдения и эксперимента в медицине - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Особенности наблюдения и эксперимента в медицине" 2015, 2017-2018.

Диагностика является основной формой познавательной деятельности врача. «Установление диагноза представляет собой сложный познавательный процесс, сущностью которого является отражение объективно существующих закономерностей в сознании врача. Перед ним стоит в сущности та же задача, что и перед любым другим исследователем – установление объективной истины», - отмечали теоретики медицины, философы Царегородцев Г.И. и Ерохин В.Г.

Диагностический процесс состоит из следующих этапов: обследование больного, анализ полученных фактов и создание синтетической картины заболевания у данного больного, построение диагноза, проверка истинности диагноза и его уточнение в ходе лечения больного, прогноз заболевания и его исходов.

До начала диагностических мероприятий у врача на основе данных опроса больного (анамнеза) и собственных наблюдений, соотнесенных с профессиональными знаниями, формируется гипотеза диагноза, в котором тесно переплетены элементы объективного и субъективного знания. Дальнейшие диагностические мероприятия направлены на максимальное приближение гипотетического знания диагноза к истинному знанию, основанному на объективных данных.

Врач, «приступая к осмотру и объективному обследованию больного, назначая дополнительные лабораторные пробы и исследования, он по существу уже имеет в голове определенный план обследования и некоторый набор гипотез относительно возможного диагноза болезни. …На стадии осмысления полученных данных, в процессе дифференциальной диагностики, врач выступает отнюдь не в качестве «чистого» теоретика. Он постоянно сверяет собственный ход мысли с объективными показателями развития заболевания, анализирует динамику изменения симптомов заболевания, ищет новые эмпирические доказательства своей гипотезы».

На каждом из этих этапов осуществляется тесное взаимодействие чувственной и рациональной сторон познания, проявляется объективное и субъективное в картине болезни конкретного больного.

«Диагностический процесс имеет некоторые специфические черты, отличающие его от других видов познавательной деятельности. Прежде всего, диагностика, как это следует из самого значения термина «диагноз», есть процесс распознавания», т.е. это процесс установления частного проявления патологического процесса определенного типа. В индивидуальной картине болезни проявляются как общие, так и частные, специфические для данного человека особенности конкретного заболевания.

Одно и то же заболевание протекает у разных людей с разной комбинацией характерных и нехарактерных для него симптомов. У каждого больного конкретная болезнь протекает не «строго по правилам», а с учетом индивидуальных особенностей его организма, его личности. В медицинской практике часто встречаются «атипичные» случаи. Это проявление общего в индивидуальном, специфическом. Сложность диагностики проявляется прежде всего в том, чтобы в индивидуальном увидеть общее и применить необходимые методы и средства с учетом и общего, и индивидуального. «По существу… «искусство» диагностики представляет собой индивидуализацию диагностики нозологической формы болезни с учетом особенностей больного и других конкретных обстоятельств».

«Переплетение самых различных внешних и внутренних, порой случайных обстоятельств превращает диагностическую деятельность в подлинно творческий акт».

Установленный диагноз может иметь различную степень истинности, т.е. знание об имеющемся у человека заболевании может иметь различную степень полноты и соответствия объективной реальности. Эта проблема медицинского познания напрямую связана с проблемой врачебных ошибок.

Проблема врачебных ошибок – это обозначение проблемы ошибок, совершаемых в ходе своей профессиональной деятельности медицинскими работниками.

В настоящее время принято различать ошибки, вызванные объективными и субъективными причинами. В основе такого подразделения лежат отличия между заблуждением и собственной ошибкой. Например, если врач сталкивается в своей практике с новым, неизвестным науке заболеванием и не зная этого, пытается объяснить его при помощи имеющихся у него знаний и представлений, то он заблуждается. Причины заблуждения в данном случае ни от него, ни от кого-либо другого не зависят. Когда же врач действует неправильно в силу пробелов в своем образовании или неспособности правильно оценить объективно сложную ситуацию, то говорят о врачебной ошибке.

Все источники диагностических ошибок связаны с процессом взаимодействия познающего субъекта (медицинского работника) с определенным объектом медицинского познания. Поэтому «подразделение ошибок на объективные и субъективные всецело относится к деятельности субъекта познания – отдельного врача».

Нет таких профессий, специалисты которых не ошибались бы в своей практической деятельности. Еще древние римляне сформулировали свое наблюдение об ошибках в виде аксиомы: «Каждому человеку свойственно ошибаться» (Errare humanym est). Ошибаются, конечно, и медицинские работники. Но отличительной особенностью врачебных ошибок является то, что их следствием является ущерб, нанесенный здоровью, а в широком смысле и жизни другого человека.

К субъективным источникам профессиональных ошибок медицинских работников относятся: недостаточная профессиональная подготовка, наличие пробелов в профессиональных знаниях, преувеличение значения показаний собственных органов чувств, неумение логически мыслить, неправомерные обобщения и выводы, предвзятые убеждения, давление чужого мнения, недобросовестное отношение к своим профессиональным обязанностям и др.

К объективным причинам медицинских, в том числе и диагностических ошибок относят все, что связано с общим уровнем развития медицинского знания, с реальными возможностями установления диагноза, т.е. все те условия, которые не зависят от воли и знаний отдельных людей.

Ошибаются и высоко квалифицированные специалисты, и здесь причины уже другого характера: сложность течения заболевания, недостаточность знаний по данному вопросу в самой медицинской науке. И в данных случаях большое значение приобретают творческий подход к решению имеющейся проблемы, профессиональная интуиция специалиста.

В медицинской этике существует понятие «врачебная ошибка». Оно до сих пор во многом остается дискуссионным, а в условиях современной медицины наполняется новым этико-философским и правовым содержанием.

Небрежность, халатность, недостаток профессиональных знаний и умений, повлекшие нанесение ущерба здоровью пациента (а в крайних случаях – смерть) в разные исторические периоды существования медицины имели различные последствия для врача (или другого медицинского работника).

В законах царя Хаммурапи, правившего в середине 2-го тысячелетия до н.э., перечислены наказания за ошибочное лечение. Например, если в результате неудачно сделанной операции пациент лишался зрения, то врач лишался рук. Таким образом, в обществе культивировалась ответственность медика за свои профессиональные действия.

На ранних этапах становления отечественной медицины действия врача приравнивались к колдовству, к «волхованию – чародейству». В период петровских реформ был издан Указ, которым в обязанность врачей вводилось обязательное вскрытие трупов в случаях смерти человека. Это стало первым шагом к научному осмыслению правильности диагностики и лечения больных, установлению и анализу ошибок врачей.

В последние десятилетия 20 в. в связи с расширением прав граждан, увеличением ценности человеческой жизни все большее распространение получает система правового наказания медицинских работников за нанесение ущерба здоровью пациента.

Образцом отношения врача к своим профессиональным ошибкам многими считается отношение к ним выдающегося врача и ученого Н.И.Пирогова. Он считал, что врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Только такой путь отвечает требованиям профессиональной медицинской этики, и только такая жизненная позиция может возместить «зло врачебных ошибок».

Выдающийся отечественный врач И.А.Кассирский справедливо отмечал: «…Врачебные ошибки – это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания. Надо признать, что как бы хорошо ни было поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определять любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции».

Своеобразной вехой в истории формирования современных представлений о врачебных ошибках были работы И.В.Давыдовского. Новые акценты в содержании понятия " врачебные ошибки" у И.В.Давыдовского сводятся к следующему:

1. " Врачебные ошибки являются досадным браком во врачебной деятельности". К сожалению, невозможно представить себе врача,который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычай­ной сложности объекта.

2. Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет объективные предпосыл­ки. В первую очередь, следует отметить резко возросшую " активность" современных методов лечения и диагностики, а также отрицательные стороны прогрессирущей специализации в медицине.

3.Регистрация, систематизация и изучение врачебных ошибок должны про­водиться планомерно и повсеместно. Основной целью такой деятельности в рамках каждого клинического учреждения должны быть педагогическая забота о росте профессионализма, врачей больницы.

4. Принципиально важным при анализе врачебных ошибок является дифференцирование незнания от невежества, иными словами: врач - всего линь человек, мера, его ответственности за профессиональные ошибки (не только в юридическом, но и в морально-этическом плане) должна иметь некоторые объективные критерии. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники - он должен быть отстранен от работы.

Более узкий смысл термин "врачебной ошибки" был приобретен в последующем в судебной медицине. Все неблагоприятные исходы лечения, причинно связанные с действиями врача, она разделяет на уголовно-наказуемые деяния, врачебные ошибки и несчастные случаи. Действительно, жизнь и здоровье человека, находятся под зашитой уголовно-правового законодательства,. Если быть последовательным, то каждый случай неблагоприятного исхода лечения следовало бы подвергать уголовно-правовому разбирательству. Очевидно, что это социально не целесообразно, практически неосуществимо, наконец, бессмысленно. "Врачебные ошибки" извинительны в силу каких-то объективных и субъективных обстоятель­ств, условий, присущих самой медицинской практике.

Тезис о "праве врача на ошибку" несостоятелен и с точки зрения логики, и с точки зрения мировоззренческой.

С точки зрения логики: нельзя сущее выдавать за должное, профессиональные сшибки врачей -" досадный брак "- случаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не по праву.

С точки зрения мировоззренческой: если профессиональная деятельность врача, заведомо ориентируется на ошибки, то утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморализует врача.

Исключительного внимания клиницистов, фармакологов, всех медицинских работников заслуживают осложнения медикаментозного лечения.

В понятии «врачебная ошибка» подчеркивается больше субъективная сторона профессиональной деятельности медицинского работника, его умение применять общие положения медицинской науки к отдельным случаям заболеваний, оценка ошибочных профессиональных действий с позиций ответственности (моральной, правовой).

Понятие «ятрогения» во многом соотносится с понятием «врачебной ошибки». В настоящее время это понятие означает …………………….

Причиной ятрогений являются профессиональные ошибки медицинских работников.

Профессиональные ошибки медицинских работников в силу чрезвычайной их значимости для других людей должны быть тем отрицательным опытом, который должен всесторонне анализироваться с целью предотвращения его повторения в будущем. Каждая ошибка должна быть оценена собственной совестью человека-специалиста. Это профессиональный долг медицинского работника. Л.Н.Толстой писал: «Старайся исполнить свой долг, и ты тотчас узнаешь, чего ты стоишь».

Диагностика (греч. diagnō stikos способный распознавать) - раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле диагностикой называют сам процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических особенностей и социального статуса субъекта, включающий целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза .

Диагностика как научный предмет включает в себя три основных раздела: семиотику; методы диагностического обследования больного , или диагностическую технику; методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза.

Методы диагностического обследования больного подразделяют на основные и дополнительные, или специальные. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез , осмотр больного , пальпация , перкуссия , аускультация . Специальные методы развиваются параллельно развитию естественных наук и медицинских знаний; они определяют высокий потенциал диагностических возможностей, включая исследования на субклеточном уровне и обработку медицинских данных с помощью ЭВМ. Практическое использование специальных диагностических методов определяется современными требованиями к клиническому диагнозу, основанному на нозологическом принципе и включающему этиологический, морфологический, патогенетический и функциональный компоненты, которые с достаточной полнотой должны характеризовать особенности возникновения и течения болезни. Из специальных методов широко распространены рентгенодиагностика , радионуклидная диагностика , электрофизиологические исследования (в т.ч. электрокардиография , электроэнцефалография , электромиография ), методы функциональной диагностики, лабораторная диагностика (включая цитологические, биохимические, иммунологические исследования, микробиологическую диагностику ). В крупных стационарах и диагностических центрах используются высокоинформативные современные специальные методы - компьютерная томография , ультразвуковая диагностика , эндоскопия . Лабораторная техника, реактивы и результаты анализов подлежат периодической специальной проверке с целью контроля качества лабораторных исследований. Диагностические приборы и аппараты также должны подвергаться метрологическому контролю для обеспечения точности, воспроизводимости и сравнимости результатов их применения.

Использование специальных методов диагностического обследования не подменяет диагностической деятельности врача. Врач обязан знать возможности метода и избегать выводов, неадекватных этим возможностям. Например, по изменениям ЭКГ без учета клиники неправомерно такое заключение, как «снижение кровотока в миокарде», ибо кровоток и кровоснабжение миокарда не могут быть измерены электрокардиографически. Имеющееся многообразие и дальнейшее развитие специальных диагностических методов предполагают совершенствование процесса диагностики только в связи с овладением ее методологическими основами и при условии соответствующего роста профессиональной квалификации врачей.

Методологические основы диагностики формируются на принципах общей теории познания (гносеологии), на методах исследования и мышления, общих для всех наук. Как научный метод диагностика базируется на использовании исторически сложившихся знаний, на наблюдении и опыте, сравнении, классифицировании явлений, раскрытии связей между ними, построении гипотез и их проверке. Вместе с тем диагностика как особая область гносеологии и самостоятельный раздел медицинских знаний имеет ряд специфических черт, главная из которых определяется тем, что объектом исследования является человек со свойственной ему особой сложностью функций, связей и взаимодействия с окружающей средой. Особенностью диагностики является также ее связь с общей теорией патологии, поэтому исторически развитие диагностики как формы познания определялось главным образом преломлением общих философских знаний в конкретных вопросах развития медицинской теории, в представлениях о здоровье и болезни, об организме, его связи со средой и соотношении в нем частей и целого, в понимании причинности и законов развития болезни .

В современной медицине теория патологии опирается на принципы детерминизма, диалектического единства организма и среды (включая ее географическую, биологическую, экологическую, социальную и другие характеристики), исторической, эволюционной обусловленности реакций организма на повреждение, прежде всего реакций приспособления.

В методическом отношении диагностика также имеет ряд особенностей. Во-первых, сложность объекта изучения определяет существование в диагностике редкого для одной науки многообразия методик исследования, как собственных, так и заимствованных практически из всех разделов физики, химии, биологических наук. Это требует многосторонней подготовки врачей и особой систематизации знаний естественных наук, предназначенной специально для решения разных вариантов диагностических задач.

Во-вторых, в отличие от других наук, где объект исследования распознается по существенным и постоянным признакам, в медицине распознавание болезни часто основывается на недостаточно выраженных малоспецифичных признаках, причем часть из них нередко относится к так называемым субъективным симптомам, которые, хотя и отражают объективные процессы в организме, зависят также от особенностей высшей нервной деятельности больного и могут быть источником диагностических ошибок.

В-третьих, диагностическое обследование не должно причинять больному вреда. Поэтому прямой и точный, но потенциально опасный для больного метод диагностического исследования обычно заменяется на практике разнообразными косвенными, менее точными методами и приемами диагностики . Вследствие этого в диагностическом процессе существенно возрастает роль врачебных умозаключений, так называемого клинического мышления.

Наконец, особенности диагностического процесса определяются ограниченностью времени и возможностей для обследования больного при состояниях, требующих неотложного лечения. В связи с этим большое значение имеет диагностический опыт врача, определяющий способность быстрого распознавания ведущей у данного больного патологии на основании сходства комплекса признаков с уже наблюдавшимся врачом ранее и потому имеющим для врача синдромную или даже нозологическую специфичность, не поддающуюся, однако, абстрактному описанию. Именно в этом смысле можно говорить о роли в диагностике так называемой врачебной интуиции.

Процесс установления диагноза болезни при первичном обследовании больного включает анализ, систематизацию, а затем обобщение симптомов болезни в виде нозологического или синдромного диагноза либо в форме построения диагностического алгоритма.

Определение болезни как нозологической единицы составляет ответственный и наиболее важный этап диагностики . Нозологический подход Предусматривает установление диагноза в зависимости от совпадения всей картины болезни с известными клиническими проявлениями, типичными для определенной нозологической формы (специфический симптомокомплекс), или по наличию патогномоничного для нее симптома.

Синдромный диагноз может быть важной ступенью к диагнозу болезни. Но один и тот же синдром может формироваться при разных заболеваниях под влиянием разных причин, что характеризует синдромы как отражение определенной патогенетической сущности, как результат ограниченного числа типовых реакций организма на повреждения. В связи с этим синдромный диагноз имеет то преимущество, что, будучи установленным при наименьшем объеме диагностических исследований, он в то же время достаточен для обоснования патогенетической терапии или оперативного вмешательства.

Диагностический алгоритм - это предписание последовательности элементарных операций и действий для установления диагноза любой из болезней, проявляющихся данной совокупностью симптомов или данным синдромом (см. Алгоритм диагностический ). В своем совершенном виде диагностический алгоритм составляется для кибернетических методов диагностики , предполагающих применение ЭВМ (см. Кибернетика в медицине). Однако явно или неявно процесс врачебной диагностики практически всегда алгоритмизирован, т.к. путь к достоверному диагнозу даже при наличии высокоспецифичных (но не патогномоничных) симптомов идет через промежуточный вероятный диагноз, т.е. построение диагностической гипотезы, а затем проверку ее данными целенаправленного дообследования больного. В процессе диагностики число гипотез должно быть сведено к минимуму (принцип «экономии гипотез») в стремлении объяснить одной гипотезой как можно большее количество наличных фактов (симптомов).

При первичном выявлении только неспецифичных симптомов диагностические предположения в нозологическом смысле невозможны. На этом этапе процесс диагностики заключается в общем определении характера патологии, например имеется ли инфекционная болезнь или обменное заболевание, воспалительный процесс или новообразование, аллергия или эндокринная патология и т.д. После этого назначается целенаправленное диагностическое дообследование больного для выявления более специфических признаков или синдрома.

Построение диагностической гипотезы на основании симптомов производится путем индуктивного умозаключения, т.е. от знания меньшей степени общности (отдельные симптомы) к знанию большей степени общности (форма заболевания). Проверка гипотезы осуществляется посредством дедуктивного умозаключения, т.е. от сделанного обобщения снова к фактам - к симптомам и результатам обследования, предпринятого для проверки гипотезы. Метод дедукции позволяет обнаружить ранее не замеченные симптомы болезни, предвидеть появление новых симптомов в ходе болезни, а также само ее развитие, т.е. определять прогноз болезни. Т.о., в процессе диагностики индуктивный и дедуктивный методы с необходимостью дополняют друг друга.

Установление синдрома или относительно специфической совокупности симптомов обычно достаточно для построения нескольких диагностических гипотез, каждая из которых проверяется в процессе дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика основывается на обнаружении различий между проявлениями данного заболевания и абстрактной клинической картиной каждого из заболеваний, при которых возможны те же или сходные признаки. Для дифференциации используется как можно большее число симптомов каждой болезни, что повышает достоверность выводов. Исключение предполагающегося заболевания основывается на одном из трех принципов дифференциации. Первый из них - это так называемый принцип существенного различия, согласно которому наблюдаемый случай не принадлежит к сравниваемой болезни, т.к. не содержит постоянного признака этой болезни (например, отсутствие протеинурии исключает нефрит) или содержит симптом, никогда при ней не встречающийся.

Второй принцип - исключение через противоположность: данный случай не есть предполагаемая болезнь, т.к. при ней постоянно встречается симптом, прямо противоположный наблюдаемому, например, при ахилии отвергается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, т.к. для нее характерна желудочная гиперсекреция.

Третий принцип состоит в исключении предполагаемой болезни на основании различий симптомов одного порядка по качеству, интенсивности, особенностям проявлений (принцип несовпадения признаков). Все эти принципы не имеют абсолютного значения, т.к. на выраженность тех или иных симптомов влияют многие факторы, включая наличие сопутствующих болезней. Поэтому дифференциальная диагностика предполагает дополнительную проверку диагностической гипотезы, даже если она представляется наиболее обоснованной из всех гипотез. Проверяется предположительный диагноз практикой последующих лечебно-диагностических мероприятий, вытекающих из него, а также наблюдение за динамикой болезни.

Заключением диагностического процесса является переход от абстрактно-формального диагноза болезни к конкретному диагнозу (диагнозу больного), который в полном виде представляет совокупность анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, симптоматического, конституционального и социального распознавания, т.е. синтез - установление единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. Диагноз больного не имеет общепринятых формулировок; в медицинских документах существенная часть его содержания находит отражение в эпикризе. Диагноз больного служит обоснованием индивидуализации лечения и проведения профилактических мероприятий.

Библиогр.: Винокуров В.А. Аналогия в диагностическом мышлении врача, Вестн. хир., т. 140, № 1, с. 9. 1988; Лещинский Л.А. и Димов А.С. Правомерно ли понятие «диагностическая гипотеза»? Клин. мед., т. 65, № 11, с. 136, 1987; Маколкин В.И. Основные причины диагностических ошибок в терапевтической клинике, там же, т. 66, № 8, с. 27, 1988; Попов А.С. и Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л., 1972, библиогр.

Познавательный процесс в судебной медицине и других отраслях знаний принципиально не отличается. В его основе лежит взаимосвязанная совокупность методов: диалектический материализм как всеобщий метод познания, общие методы, присущие практически любой отрасли знаний, частные методы, заимствованные в других дисциплинах, специальные методы судебной медицины (схема 3). С помощью этих методов добываются факты, которые оценивают, используя законы логики.


Философия и медицина находятся в неразрывной органической связи, которая была предопределена, такими великими врачами и мыслителями, как Гиппократ (ок. 460 -ок. 370 гг. до н. э.), Платон (428 или 427-348 или 347 гг. до н. э.), Аристотель (384-322 гг. до н. э.), Теофраст (372-287 гг. до н. э.), Асклениад (128-56 гг. до н. э.), Гален (ок. 130-ок. 200 гг. до н. э.), Фрака- стро (1478-1553), Парацельс (1493-1541), Бэкон (1561-1626), Гельмонт (1577-1644), Декарт (1596-1650), Гегель (1770- 1831) и др. Рассматривая сложные процессы в живом организме, они постулировали в качестве фундаментальных положения об объективности и изменчивости изучаемых объектов и процессов. Это были зачатки материалистической диалектики - универсальной методологии познания (methodus -- прием, способ, метод, путь к чему-либо, logos - наука; иначе говоря, методология - наука о путях познания). Универсальность диалектического материализма заключается в том, что его содержание составляют общие законы, приемы и способы мышления и познания окружающего мира. Однако универсальность нельзя понимать как некую обезличенность. Удивительное свойстве! материалистической диалектики заключается в ее применимости к решению специальных задач. Диалектику не следует поднимать как методологию, стоящую над другими частными и специальными методами. Суть их взаимоотношений заключается в глубоком взаимном проникновении, обеспечивающем эешение сугубо прикладных задач на основе общих законов зыявления, изучения и оценки фактов. Правильная оценка факта в соответствии с действительностью предполагает следование ряду принципов, отражающих в своей совокупности сущность познания: объективность, познаваемость, развитие, тричинность (детерминизм), единство теории и практики,.
В основе принципа объективности лежит постулат реального существования окружающего мира независимо от сознания. Следует подчеркнуть, что окружающий мир в данном случае рассматривается по отношению к сознанию и включает в:ебя живую и неживую природу, макро- и микромир, внешнюю 11 внутреннюю среду организма. Принцип объективности связан с понятиями абсолютной, относительной и конкретной истины, познание которой происходит через изучение объекта исследования. Например, невозможно определить давность образования повреждения (истина), не изучив характеристики самого повреждения (объект исследования).
Принцип познаваемости тесно связан с предыдущим базовым положением и отражает возможность проникновения в сущность объективно существующих предметов, веществ, процессов и явлений. Само познание - это процесс отражения и воспроизведения действительности в мышлении, что возможно шшь субъектом познания. Отсюда вытекает положение о том, что познание осуществляется только при взаимодействии объекта и субъекта исследования. Процесс познания идет от установления и регистрации явления к установлению его сущности - через чувственное восприятие к рациональному, т. е. разумному (rationalis - разумный, ratio - разум). Очевидно, что достигнуть абсолютной истины нельзя, поэтому и процесс познания бесконечен. Однако столь же бесспорно, что истина относительна и конкретна. Следовательно, познание происходит путем перманентного расширения представлений о сущности объекта. Идентифицировать личность человека можно путем узнавания (опознание), когда представление об объекте складывается из сопоставления его внешнего облика со зрительным образом, сохранившимся в памяти опознающего (субъекта опознания),- это наиболее упрощенный (примитивный) уровень решения задачи. Более глубокое проникновение в сущность отождествляемой личности происходит на базе су- :ебно-антропологического и судебно-медицинского исследования, выявления общих и частных признаков личности, создающих в своей совокупности индивидуально неповторимый комплекс медико-биологических характеристик человека. Процесс идентификации может быть продолжен с привлечением методов сомато-генетического анализа, что позволяет составить еще более полное представление о личности человека (объекте исследования) и тем самым расширить сферу познания. Следует подчеркнуть, что на каждом: из трех приведенных этапов изучения личности человека достигалось более обстоятельное, объективное знание о тех или иных характерных свойствах личности. Однако после каждого этапа сохранялась возможность познания все новых и новых признаков, свойственных конкретному человеку (запаха, голоса и т. д.). Это и является отражением бесконечности процесса познания.
Одним из кардинальных в процессе познания является принцип развития. Любой объект, предмет или явление в каждый следующий промежуток времени меняется: объекты неживой природы в основном в силу внешних влияний, а биологические объекты под воздействием и внешних и внутренних причин. Развитие живых биологических объектов может иметь как положительный вектор (эволюция, развитие), так и отрицательный (инволюция, старение). Изменение объекта может зависеть и от постоянно действующих влияний (возрастные процессы развития и старения живого организма), и от случайных воздействий (попадание предмета из воздушной среды в водную, кислотную и т. д.). Принцип развития имеет первостепенное значение при проведении судебно-медицинской экспертизы, в ходе которой, как правило, осуществляется ретроспективный анализ. Проследим это на примере установления прижизненное™ и давности образования повреждений. Для правильного решения этой задачи надо знать, какие факторы влияют на повреждение сразу же после его образования: вид травмы (колото-резаная рана, огнестрельная или иная), число повреждений и их объем (ушибленная рана предплечья или отрыв руки в результате взрыва), клиническое течение повреждений (типичное, стандартное или с осложнениями, например инфекционными), характер лечения (местные перевязки, хирургическая операция и др.), иол, возраст, заболевания, другие повреждения, функциональное состояние травмированной части тела, влияние окружающей среды и многое другое. Каждый из этих факторов ускоряет или замедляет цикл развития прижизненной травмы и, следовательно, должен учитываться при определении времени образования повреждения.
Обращая внимание на «развитие» изучаемого объекта, следует заметить, что характеризующие его свойства обладают лишь относительной изменчивостью, что сохраняет возможность познания сущности объекта.
В неразрывной связи с принципом развития находится принцип причинности (детерминизма), основу которого составляет положение о всеобщей универсальной связи и взаимной обусловленности процессов и явлений, о закономерности причинно-следственных отношений. В приведенном выше примере недостаточно констатировать факт изменения исследуемого объекта (повреждения), нужно установить причины произошедших изменений, связь тех или иных факторов (свойств самого организма, факторов окружающей среды) с наступившими изменениями, степень воздействия на исходные характеристики повреждения каждого отдельного фактора и их совокупности.
Принцип единства теории и практики предполагает"4 дополнение предметно-чувственного изучения конкретного объекта или явления теоретическими представлениями о сущности и развитии таких же объектов или явлений, и наоборот. С одной стороны, исследуя объект, выявляют характеризующие его свойства, сравнивают их с теоретически установленными фактами и закономерностями происходящих процессов, с другой - стороны, обобщая результаты практических наблюдений, выявляют новые закономерности, дополняющие теоретические знания о предмете или явлении. Ярким примером служит каждодневная диагностическая работа судебно-медицинского эксперта. Обследуя живого человека или мертвое тело, врач находит отклонения от нормы (симптомы, синдромы, морфологические изменения тканей и органов), определяет их сущность, сопоставляет с теоретическими знаниями о различных повреждениях и заболеваниях и формулирует диагноз, т. е. составляемое но определенным правилам краткое заключение о состоянии здоровья живого человека или предшествовавшем смерти состоянии здоровья погибшего человека. Могут встретиться отклонения от типичного развития болезни, затрудняющие или делающие невозможной прижизненную диагностику на базе существующих теоретических предпосылок. В таких случаях осмысление новых замеченных симптомов или иных объективных проявлений болезни дополнит теоретические знания, выведет их на более высокий уровень, который обеспечит в последующем более эффективное решение подобных диагностических задач.
В судебной медицине, как и в других отраслях знания, широко используются общие для разных научных дисциплин методы: наблюдение, описание, измерение, вычисление, обобщение, группирование, моделирование, экспериментирование и др.
Наблюдение - это целенаправленное восприятие предмета, процесса или явления. Наблюдение может быть прямым, осуществляемым с помощью невооруженного органа зрения, или опосредованным, когда для получения информации используется специальная техника: микроскопы, электронные преобразователи, рентгеновская аппаратура, приборы ночного видения и др. Наблюдение непосредственно связано с описанием.
Описание - это функция научного исследования, состоящая в фиксировании результатов наблюдения, эксперимента, опыта с помощью определенных систем обозначения. Так, трупы людей, личность которых неизвестна (неопознанные трупы), описывают по системе «словесного портрета», предусматривающей определенную полноту и строгую последовательность изложения. Объективное и систематическое описание осуществляют при описании повреждений, последовательно отмечая их местоположение (локализацию), форму, размеры, края, концы, стенки, дно, посторонние наслоения но краям, в глубине и вокруг раны, а также другие морфологические особенности.
Измерение - это совокупность действий с целью получения числового значения исследуемой величины в принятых единицах измерения. Для этого используют различные измерительные средства: приспособления, эталоны, приборы и др. Измерение может быть прямым (градуированной линейкой, угломером, термометром и т. д.) и косвенным, определяющим зависимость искомой величины от измеренной с помощью математических формул, уравнений. В соответствии с двумя способами измерения существуют измерительные приборы прямого действия, позволяющие регистрировать значение измеряемой ве личины путем ее преобразования (например, преобразованием электрической величины в механический показатель), и приборы сравнения, в которых измеряемая величина сопоставляется (сравнивается) с соответствующей эталонной (стандартной) мерой (весы, потенциометр и т. п.). Измерения, в ходе которых получают числовые значения, в ряде случаев являются предварительным этаном вычисления.
Вычисление - это совокупность математических действий но обработке числовой информации. В недавнем прошлом для вычислений использовали ручной способ, конторские счеты (их прообраз - абак использовался еще древними греками), арифмометры и другие простейшие механические средства. Сейчас для этих целей имеется техника: электронные калькуляторы, номограммы, сложные вычислительные машины, приборы и устройства. Введенные в вычислительные машины математические программы, формулы и уравнения, описывающие какой-либо процесс в многообразии его отношений с элементами окружающей среды и априорно заданными условиями, позволяют в считанные минуты получить количественную и пространственную характеристику изучаемого явления в конкретной статической или динамической обстановке. Проводя вычисления, широко используют методы математической статистики, позволяющие оценить надежность и точность выводов на основании ограниченного объема числовой выборки, определить достаточность числа опытов при экспериментальном изучении какого-то процесса или явления, количественно оценить сходство или различие сравниваемых объектов или их следов, определить величину возможной ошибки среднего конечного результата, установить значимость влияния одного фактора либо их совокупности на возникновение, развитие и устойчивость тех или иных характеристик исследуемого объекта и т. II.
Обобщение - это объединенное абстрактное исследование сходных по сущности объектов и явлений в целях получения новых знаний об их статистических и динамических свойствах, механизмах возникновения, развития и исследования, отношениях между собой и окружающей средой и др. В процессе обобщения формируются новые понятия, создаются классификации, выявляются закономерности, создаются теории и т. д. Обобщение как метод широко используют в научных работах. В то же время он довольно часто применяется и на практике, в частности при проведении судебно-медицинской экспертизы. Так, систематическое обобщение результатов судебно-медицинской экспертизы автотранспортных происшествий позволяет выявить общие черты повреждений (комплексов повреждений), свойственных тому или иному виду автомобильной травмы: столкновению человека с: движущимся автотранспортом, травмам в кабине автомашины, переезду через тело колесом и др.
Моделирование - исследование предметов, процессов или явлений путем построения и изучения их аналогов (образов, моделей). Моделирование базируется на таких кардинальных положениях, как изоморфизм (соответствие объектов, выражающееся в тождестве их строения), аналогия (сходство нескольких объектов в каких-либо свойствах), теория подобия (учение об условиях соответствия друг другу физических явлений), подобие физическое (пропорциональное соответствие друг другу двух и более физических явлений во времени и пространстве), подобие геометрическое (пропорциональное соответствие формы двух и более ф УР или тел), конгруентность (совпадение формы и размеров двух и более тел или фигур).
В судебной медицине к моделированию прибегают в тех случаях, когда познание объекта становится возможным лишь после воссоздания его материального или логического (мысленного, идеального) образа. Это происходит гораздо чаще, чем принято считать. Так, в медицинской практике, давая характеристику свойств травмирующих предметов но особенностям исследуемых повреждений, каждый раз создают, но меньшей мере, идеальный (логический, мысленный) аналог.
Модель (в прикладном экспертном смысле) - это любой образ изучаемого объекта, используемый в качестве «заместителя» или «представителя» оригинала. Модель может быть пространственно относительно устойчивым телом или закономерно развивающимся процессом с последовательно чередующимися этапами, стадиями, фазами. Модель (образ) может быть мысленной или условной (изображение, описание, схематический рисунок, чертеж, динамический процесс, математическое уравнение и др.). Учитывая форму, размеры, структурные и иные характеристики повреждения, можно воссоздать вначале мысленную, затем графическую и наконец натурную модель (образ) травмирующего предмета. Зная динамические закономерности охлаждения трупа, сущность и степень влияния на это трупное явление различных факторов окружающей среды, вполне можно построить систему математических уравнений, которые способны описать динамику этого процесса (математическая модель последовательною охлаждения мертвого тела). Сопоставляя динамику охлаждения конкретного трупа, находящегося в реальной обстановке, с теоретической моделью этого процесса и внося в нее значения факторов данной обстановки, оказывается возможным путем несложных вычислений и сопоставлений установить время наступления смерти. Приступая к моделированию, следует отдавать себе отчет в том, что воссоздаваемая модель (образ) никогда не может быть отождествлена с оригиналом. Это лишь его отдаленный или более близкий аналог. Модель объекта наиболее часто используется при экспериментальном решении той или иной задачи.
Экспериментирование - это вид чувственно-предметной деятельности в рамках заданного опыта по воспроизведению объекта познания, проверке гипотезы и т. п. Ни следователь, ни эксперт никогда не присутствуют при совершении преступления (случайное присутствие в соответствии с действующим процессуальным законодательством лишает их права проводить расследование или экспертизу). Между тем перед экспертом всегда стоит задача реконструкции некоторых условий происшествия. Например, при изучении нанесенных пострадавшему повреждений следует установить свойства травмирующего предмета, представить себе, как он действовал, в какое время нанесена травма. Многие из этих задач решаются путем сопоставления выявленных свойств исследуемого повреждения с соответствующими сведениями из специальной судебно- медицинской литературы о характерных видовых и специфичных свойствах сходной категории повреждений (метод аналогии). Таким же образом поступают при установлении причины смерти, давности ее возникновения и др. В приведенных примерах, по существу, проводится мысленный эксперимент.
В то же время некоторые процессы и механизмы взаимодействия достаточно сложны для мысленного воспроизведения, особенно если на эти процессы в единичном случае влияют различные привходящие обстоятельства. Так, существуют обстоятельные наглядные альбомы с изображением распределения огнестрельных повреждающих факторов (копоти, порошинок, частиц металлов и др.) на мишенях, находившихся в момент выстрела на разных расстояниях от дульного конца оружия. Однако пользоваться таким пособием tea практике нужно с большой осторожностью, так как упомянутые изображения позволяют получить лишь предварительное, ориентировочное представление об изучаемом явлении, поскольку на отложение копоти, частиц металлов и порошинок оказывают влияние не только образец, но и экземпляр примененного огнестрельного оружия (оружие может иметь разную степень износа ствола, быть или не быть смазанным перед стрельбой и т. д.), и партия примененных боеприпасов (здесь отличительную роль может играть давность изготовления, условия хранения и т. д.), и характеристики поврежденной одежды (гладкая или ворсистая, сухая или влажная и т. п.), и многие другие факторы. Несомненно, что результаты эксперимента будут настолько приближены к истине, насколько полно будут учтены при его подготовке и проведении всевозможные влияния. Эксперимент нужно неоднократно повторить, чтобы проверить и оценить устойчивость получаемых результатов. В ходе эксперимента могут быть использованы технические средства, призванные обеспечить объективную фиксацию необходимых явлений и необходимую точность измерений. Правильно проведенный повторный эксперимент должен привести к результатам, полученным при первичном опыте. При наличии различий оценивают их значимость (как правило, с помощью математико-статистического анализа). При наличии существенных различий необходим поиск причин, обусловивших обнаруженную разницу. Подобные эксперименты относятся к разряду натурных.
Эксперименты могут носить проверочный и поисковый характер. В ходе проверочного подтверждается или опровергается заданная гипотеза. Так, при наличии у пострадавшего одного колото-резаного повреждения следствием представляются несколько предполагаемых орудий травмы. После нанесения каждым из них серии экспериментальных повреждений с соблюдением условий возникновения исследуемой колото-резаной раны проводят сравнительное изучение сопоставляемых повреждений и выбирают из представленных одно орудие или исключают их все из числа вероятных повреждающих предметов.
Цель поискового эксперимента - установить неизвестное явление при наличии ряда известных объективных обстоятельств. Например, определение концентрации паров отравляющего вещества на разных по высоте уровнях замкнутого пространства при определенных температурных, влажностных и конвекционных условиях в последовательно увеличивающиеся промежутки времени.
Специалист проводит эксперимент в рамках научного исследования или судебной экспертизы. Правила и порядок подготовки и проведения эксперимента определяются научными или практическими целями и задачами. В практике расследования уголовных дел проводится следственный эксперимент, цель которого - установить фактические данные путем воспроизведения обстановки (обстоятельств) расследуемого события. Порядок проведения следственного эксперимента определяется строгими рамками процессуального закона. Принципиальное отличие экспертного и следственного эксперимента заключается в том, что результаты первого может оценить только специалист, а для оценки результатов второго специальные знания не требуются, поскольку устанавливаемые факты должны быть понятны всем участникам действия и зафиксированы следователем и понятыми путем чувственного восприятия (зрительного, слухового, обонятельного и др.).
К частным методам познания, используемым в судебной медицине, относят различные методики физического, химического, биологического анализа и точных наук. Выбор той или иной методики зависит от поставленных перед экспертом вопросов.
Из физических методов наиболее: часто в судебно-меди
цинской практике используют широкий спектр оптических методов. При этом пользуются разнообразными приборами - от простой луны и биологического микроскопа до сложных оптических комплексов, включающих исследование в невидимой зоне спектра, в темном поле, поляризованном свете, при изменяемом направлении освещения, с использованием световодов, измерительной и сравнительной оптики. В необходимых случаях используется электронная микроскопическая и лазерная техника.
Не менее часто применяются методы лучевой диагностики - рентгено- и радиография. При этом явное предпочтение отдается рентгеновским исследованиям - рентгеноскопии, обзорной и прицельной рентгенографии, электрорентгенографии, рентгенографии с прямым увеличением рентгеновского изображения с помощью специальных приборов серии «РЕЙС» и «Электроника 100Д», микрорентгенографии, импульсной рентгенографии, томографии для послойного исследования внутренних структур объекта (в том числе и компьютерной томографии), ядерно-магнитному анализу и др. Для расширения информационной базы полученных рентгеновских изображений применяют универсальные анализаторы рентгенограмм, способные работать в режимах виртуально-объемного изображения, выделения заданных оптических плотностей, количественного и полуколичественного измерения оптических плотностей (денситометрии), дискретного цветного раскрашивания. Методы рентгеновской диагностики постоянно используются при решении целого ряда специальных задач судебно-медицинской травматологии и при идентификации личности.
Важные специальные задачи решаются с помощью методов спектрального анализа - микроспектроскопии и флюоресцентной микроспектроскопии (при работе с объектами судебно-биологической экспертизы), спектроскопии в инфракрасной зоне спектра, люминесцентного анализа, пламенной фотометрии, эмиссионного спектрального анализа, атомно-абсорбционного анализа (при решении медико-криминалистических задач), рент- генспектральноїо флюоресцентного анализа (при физико-техническом и судебно-химическом исследовании объектов).
Быстронротекающие процессы (например, взаимодействие пули и части тела человека в процессе формирования огнестрельного ранения) изучают, используя высокоскоростную киносъемку и импульсную рентгенографию в едином исследовательском комплексе с аппаратурой, регистрирующей скоростные и силовые параметры происходящих явлений.
Динамические процессы (чаще) и статические явления (реже) исследуют, прибегая к помощи кино- и видеоаппаратуры, которая может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с компьютерной техникой. В последнем случае широко используют разнообразные исследовательские программы (например, при проведении портретной идентификации, совмещении прижизненных фотоснимков и посмертных рентгенограмм черепа и др.).
Методы химического анализа в судебной медицине в основном применяются для качественного и количественного определения наличия в биологических тканях и средах организма поступивших извне ядовитых веществ, а также выявления источников этих веществ. Химические методы позволяют определять наличие; микроколичеств химических элементов в зоне огнестрельных повреждений как на мишенях (биологических и небиологических), так и в измеряемых микронами тонких гистологических срезах. Применяемые для решения судебно-медицинских задач химические методы чрезвычайно разнообразны от методик классического капельного анализа и тонкослойной хроматографии до сложных анализов с использованием автоматизированных комплексов, снабженных компьютерно-программным обеспечением, позволяющим осуществлять газожидкостную хроматографию, хроматмасс-сиектро- метрию и др.
Однако, принимая во внимание биологическую сущность медицины вообще и судебной медицины в частности, можно априорно утверждать, что наиболее широко используются биологические методы. Занимаясь прижизненным диагностическим процессом (оценкой характера и вреда здоровью, правильности и полноценности диагностики и лечения), судебно- медицинский эксперт опирается на всю совокупность клинических методов - от визуального обследования до всестороннего клинико-лабораторного и инструментального исследования. Для посмертной диагностики используются секционный метод (вскрытие трупа) и гистологический метод исследования трупа, кусочков его органов и тканей. При экспертизе объектов судебно-биологической экспертизы (следов крови, выделений, волос и др.) применяют иммунологические методы (от реакции преципитации до иммуноэлектрофореза), хромосомный и генетический анализ (для определения групповых характеристик и идентификации личности). Доказательство тождества личности требует многокомпонентного методического подхода, включающего кроме упомянутых микроостеологические, сравнительно-анатомические, энтомологические и другие биологические исследования.
Необходимо упомянуть и методы точных наук, прежде всего математики. Трудно представить себе современные судебно-медицинские исследования без различных вычислений и количественных оценок, осуществляемых методами математической статистики. Однако столь же необходимы и методы проективной геометрии, входящие в арсенал приемов, применяемых при идентификации личности, определении позы и положения человека, погибшего от огнестрельного ранения, или нескольких людей, пострадавших при взрыве и т. д.
Ряд применяемых в судебной медицине методов находится на стыке рассматриваемых отраслей знаний: физико-хими
ческие (электрографический, цветных отпечатков, контактнодиффузионный и т. п.), биохимические, медико-криминалистические и т. д.
Однако приоритет в рассматриваемой системе познания принадлежит специальным методам, своим возникновением обязанным судебной медицине, перманентно развиваемым и совершенствуемым ею. Это - судебно-медицинская реконструкция условий возникновения повреждений и судебно-медицинская идентификация личности.
Для обоих специальных методов общими и специфичными являются цель, объект и предмет исследования.
Цель судебно-медицинского изучения повреждений - воспроизведение (реконструкция) условий их возникновения. Цель достигается решением трех основных задач (предмет исследования): определением свойств повреждающего фактора
(предмета, вещества или явления), механизма его действия (места, направления, силы, кратности, последовательности и других характеристик травматического воздействия) и давности возникновения повреждения. Иначе говоря, необходимо ответить на три вопроса: что? как? когда? Эти вопросы не являются самоцелью. Но обязательное решение каждого из них необходимо для достижения главной цели - реконструкции условий возникновения повреждения, цели, являющейся эксклюзивным приоритетом судебной медицины. Еще одним специфическим условием является биологическая сущность исследуемого объекта - живого человека или мертвого тела, отличающегося особой изменчивостью не только в силу влияния условий окружающей среды, но и тех процессов, которые закономерно развиваются как в живом организме, так и в мертвой биологическом теле.
Идентификация личности - одна из важнейших частных задач оперативно-розыскной, процессуальной и криминалистической деятельности. Эту задачу решает и судебная медицина. Но в отличие от перечисленных смежных дисциплин она разрабатывает данную проблему но отношению к столь специфичному биологическому объекту, как человек. Именно у судебного медика есть исключительная возможность искать, находить и оценивать свойства исследуемого объекта с целью установления индивидуально неповторимого комплекса медико-биологических характеристик, определяющих личность человека, который постоянно меняется в течение жизни: вначале развивается, з. затем стареет. Глубинное понимание причинно-обусловленных закономерностей, лежащих в основе этих процессов, и использование их для отождествления личности составляет прерогативу судебной медицины и ее исключительное право на метод судебно-медицинской идентификации личности.
В основе оценки результатов, полученных всеми примененными методами исследования, лежат законы формальной логики. Каждый вывод, каждый тезис в научных или практических судебно-медицинских исследованиях должен быть apiy- ментирован (мотивирован, обоснован). Залогом правильной оценки является следование основным положениям и законам ЕОГИКИ.
В первую очередь должен быть создан, обработан и согласован основной понятийный аппарат, который призван обеспечить единое преемственное понимание одних и тех же предметов и явлений разными исследователями (субъектами познания). Понятие - форма мысли, отражающая познаваемый объект в его существенных объективных признаках. Существенным является признак, при отсутствии которого объект перестает существовать (тело меняет свою природу, химический состав, взаимосвязанные структурные характеристики к т. д., процесс или явление не воспроизводится). Следует отличать понятие как форму мысли от его словесного выражения в виде термина, который представляет собой субъективно при- зуманную лексическую конструкцию, в большей или меньшей степени отражающую суть существующего независимо от исследователя объективного понятия. Любое понятие характеризуется содержанием и объемом. Чем шире содержание понятия, чем больше характеристик оно включает, тем более узкую мысль оно отражает, тем меньший объем вариантов предлагает. Следует различать конкретные и абстрактные понятия, единичные и общие, положительные и отрицательные, соотносительные и безотносительные. Несколько понятий могут быть в смысловом отношении полностью совпадающими (тождественными), взаимодополняющими (частично совмещенными), соподчиненными (одно является частью другого), взаимоисключающими (противоположными), взаимопротиворечащими.
Наряду с понятием важное значение имеет его определение, т. е. формулировка его сущности, отличающей и выделяющей его из ряда других, даже сходных. Единое содержательное понимание предметов, процессов и явлений открывает путь к взаимному пониманию разными субъектами познания. Определение всегда должно быть ясным, содержащим существенные характеристики определяемого объекта (тела, вещества, явления), лишенным тавтологии и неопределенных формулировок.
В судебно-медицинской практике постоянно эксплуатируют такую логическую категорию, как суждение - форму мысли, в которой утверждается или отрицается что-либо относительно предметов и явлений, их свойств, связей и отношений и которая обладает свойством выражать истину или ложь. И утверждение и отрицание может быть достоверным (истинным) или вероятным (допускающим и его истинность и его ложность). Достоверное (истинное) суждение не допускает двусмысленности, в то время как вероятность может быть выражена с разной степенью приближения к истине. Суждения используются в разных частях судебно-медицинского заключения: в исследовательской части (для фиксации наблюдаемой морфологической или клинической картины) и в выводах, которые не могут представлять собой ничего иного кроме суждения.
Оперируя понятиями и суждениями, эксперт составляет умозаключение - форма мышления или логическое действие, в результате которого из одного или нескольких известных и определенным образом связанных понятий и суждений получается новое суждение, в котором содержится новое знание.
Умозаключения могут носить непосредственный (превращение, обращение, противопоставление), индуктивный (от частного к общему) и дедуктивный (от общего к частному) характер, опираться при формулировке на аналогию, экстраполяцию, обобщение, абстрагирование, формализацию и т. д.
На любом промежуточном или завершающем этапе анализа, синтеза и оценки добытых результатов должны соблюдаться общие условия логически правильного мышления: определенность, непротиворечивость, последовательность и обоснованность. Соблюсти эти условия помогают четыре основных закона логики: а) тождества (суждение об объекте должно быть постоянным на протяжении всего хода рассуждений); б) непро- тиворечия (два противоположных суждения об одном предмете не могут быть одновременно истинными); в) исключения третьего (два противоположных суждения об одном предмете не могут быть одновременно ложными); г) достаточного основания (всякая истинная мысль должна быть обоснована).

«философский подход к пониманию человека»

1.Проблема познания в философии.

2.Уровни познания. Методы познания.

3.Виды и функции практики. Учение об истине.

4.Диагностика. Метод аналогии в диагностическом процессе(изучается самостоятельно).

5.Философия и антропология.

6.Формирование личности.

7.Медицина и воспитание человека (изучается самостоятельно).

На вопрос, познаваем ли окружающий мир, отвечает гносеология (gnosis - знание, logos - слово). Это важнейший раздел философского знания. Она связана с онтологией - учение о сущности бытия, и логикой - наукой о мышлении. Подавляющее большинство философов на вопрос - «познаваем ли мир?» - отвечают утвердительно. Такие философы называются гностиками. Однако существует и такое учение, как агностицизм , представители которого полностью или частично отрицают принципиальную возможность познания объективного мира. Наиболее известными агностиками были английский философ Д. Юм и немецкий философ И. Кант. Агностицизм не отрицает сам факт познания. Он сомневается в возможностях человеческого познания.

Многие философы вполне оптимистично оценивают возможности человеческого познания. К подобным концепциям относятся гегелевская (идеалистическая) и марксистская (материалистическая). В отдельные периоды истории были сделаны замечательные научные открытия. В другом случае общепринятые представления о мире, казавшиеся достоверными, рушились, показывая свою несостоятельность.

Существует еще одно направление - скептицизм - направление, подвергающее все сомнению и недоверию. Его основателем был Пиррон. Так как все течет и меняется, то вообще ничего сказать нельзя и следует воздержаться от каких-либо суждений. Мир настолько изменчив, что невозможно передать свои знания кому-нибудь другому. Разница между скептицизмом и агностицизмом заключается в том, что агностик не отрицает возможности теоретического знания и суждения, но на вопрос отвечает: «не знаю». Скептицизм же можно рассматривать как метод, предлагающий возражения против принятого и устоявшегося.

Таковы основные подходы к проблеме познания.

Гносеология утверждает, что процесс познания - это отражение действительности в сознании человека. Объектом познания является окружающая действительность, субъектом познания - человек. История познания показывает, что целью познания является получение знания.

Знания – это высший уровень информации, признаваемый в данном обществе.

Любое знание - это информация, но не любая информация является знанием. Информация становится знанием тогда, когда человек пропускает ее как бы «через себя». Например, вы сообщаете пациенту диагноз. Для него это лишь информация. Но когда вы объясните, чем вызвано заболевание, как его лечить, что должен делать пациент - информация постепенно становится знанием. Высший уровень знаний данного общества - научные знания, т.е. подтвержденные фактами, доказательствами, практикой.

Выделяют различные формы и уровни знания. Первыми уровнями познания являются чувственнный и логический. Первый дается нам органами чувств, второй - разумом.

Знания, получаемые органами чувств, возникают посредством ощущений, восприятий, представлений.

Ощущение - это отражение в сознании отдельных сторон или свойств предмета (например «сладкий», «яркий» и т.п.).

Восприятие - отражение в сознании предмета в совокупности всех его свойств (например, яблоко сладкое, красное, круглое).

Представление – отражение в сознании предмета, ранее воздействовавшего на органы чувств (например, представьте морской берег).

Основными формами рационального уровня познания являются понятие, суждение, умозаключение.

Понятие - выделение в предмете основных черт (например «стол» без уточнения, какой - круглый, квадратный, обеденный, письменный и т.п.).

Суждение - утверждение или отрицание чего-либо. У данного пациента нет признаков язвенной болезни, у него - гастрит.

Умозаключение - это получение вывода из данных суждений.

Например:

1. Анальгин - ненаркотический анальгетик.

2. Ненаркотические анальгетики применяются при головной боли.

3. Следовательно анальгин может применяться при головной боли (если нет противопоказаний).

Высшими формами логического мышления являются научная теория и гипотеза.

Гипотеза - предположение о явлениях, событиях, законах.

Научная теория - доказанное фактами, практикой знание об окружающем мире.

В истории познания известен спор между рационалистами и сенсуалистами по поводу того, какой из видов познания является наиболее надежным, обеспечивающим достоверность истины. Виднейшими представителями этих видов были, соответственно, Декарт и Локк. Сенсуалисты утверждали, что истинные знания о мире дают только органы чувств, а понятия - плод фантазии (вымысла) человеческого разума. Рационалисты утверждали, что органы чувств и опыт не всегда правильно отражают действительность. В современной науке оба вида познания объединены. Хотя ощущения и восприятия являются источником всех знания человека, познание ими не ограничивается. От чувственного познания, от установления фактов путь познания ведет к логическому мышлению.

Кроме логического и чувственного выделяют и другие виды познания. Прежде всего, обыденное и научное. Обыденное (житейское) основывается, прежде всего, на наблюдении и смекалке, согласуется с жизненным опытом. Его не стоит недооценивать. Здравый смысл оказывается иногда тоньше и проницательнее, чем ум иного ученого. Он (здравый смысл) является базой для повседневного поведения людей, их взаимоотношений между собой и природой. Как правило, житейские знания сводятся к констатации фактов и их описанию.

Научные знания зарождаются в рабовладельческом обществе. Толчок в развитии получают в период 17-18 вв., т.е. научно-технической революции. Особое развитие наука получает в XX столетии. Этот период называют ломкой привычных знаний о мире и переосмыслением их. Традиционные приоритеты рухнули. На их место пришли новые.

Чем научные знания отличаются от обыденных? Научные знания предполагают и объяснение фактов, и осмысление их во всей системе понятий данной науки. Научное знание доказывает, как и почему происходит то или иное явление. Научным утверждение становится только тогда, когда оно обосновано. Процесс научного познания по своей сути носит творческий характер. Законы природы, общества и человеческого бытия не просто запечатлены в нашем сознании, они подлежат исследованию, открытию и осмыслению. Этот познавательный процесс включает в себя и интуицию, и догадку, и вымысел, и здравый смысл. В научном знании реальность облекается в форму отвлеченных понятий и категорий, законов, принципов.

Но при всем различии житейского и научного знания, у них есть общая цель - идея ориентировки в мире. И тот, и другой вид познания ориентируется на узнавание, т.е. сравнение с чем-либо уже знакомым.

В другой плоскости по сравнению с наукой лежит искусство. Художественное познание обладает определенной спецификой, суть которой - в целостности, а не расчлененности отображения мира и особенно человека в мире. Художественное произведение строится на образе, а не на понятии: мысль облекается в «живые лица» и воспринимается в виде зримых событий. Искусство выражает такие явления, которые невозможно понять никакими другими способами. Другой отличительный момент художественного познания - художественная оригинальность, художественный вымысел, возможность того, чего нет в действительности.

Но художественный вымысел касается формы выражения. Художественная правда не должна допускать произвола и субъективизма. В процессе познания всегда возникал вопрос о соотношении знания и веры. И. Кант считает, что существуют три вида веры.

Прагматическая - вера человека в свою правоту в конкретном данном случае. Цена ей небольшая.

Моральная вера - здесь вопрос об истинности суждений не встает вовсе. Это нравственные принципы. Ее Кант отождествлял с религиозной верой. Истинность религиозного знания основана не на внешнем критерии. Это внутренне присущая человеку связь с сущей истиной, при разрушении этой истины собственное Я гибнет.

Известно, что человек сам является творцом, субъектом истории, сам создает предпосылки своего исторического существования. В социальном познании человек имеет дело с результатами своей практической деятельности.

Мы взаимодействуем с миром для удовлетворения своих материальных и духовных потребностей. Астрономию вызвала к жизни потребность мореплавания; потребности земледелия породили геометрию, и т.п.

Практика - это чувственно-предметная деятельность людей, их воздействие на тот или иной объект с целью преобразования для удовлетворения своих потребностей. По отношению к познанию практика выполняет троякую роль. Во-первых, она является источником знания, его движущей силой, дает познанию необходимый практический материал.

Во-вторых, практика является сферой приложения знаний, она - цель познания.

В-третьих, практика служит критерием, мерилом проверки истинности результатов познания.

Человек постигает действительность не в одиночку. Опыт одного человека недостаточен для достижения истины.

Наука походит на айсберг: видимая его часть меньше той, которая скрыта под водой.

В научных исследованиях существуют разные уровни. На каждом данном уровне развития общества практика вынуждена довольствоваться данным уровнем развития теории, как бы ни бедна была последняя.

Целью познавательного процесса является постижение истины.

Истина - это адекватная информация об объекте и характеризуемая с точки зрения ее достоверности.

Истина существует вне и независимо от нашего сознания. Истинные знания дают людям возможность разумно организовывать свои практические действия.

Опыт показывает, что человек редко достигает истины иначе, как через заблуждение, которое принимает за истину. Гете писал: «Кто ищет, вынужден блуждать». В научном познании заблуждения выступают как ложные теории, неверность которых выявляется в ходе дальнейшего развития науки (например, геоцентрическая теория Птолемея). Эти теории следует отличать от лжи, как нравственно-психологического феномена. Такая ложь имеет целью ввести кого-либо в обман. Научное познание, по сути, невозможно без столкновения различных, порой противоположных воззрений.

Каждая ступень научного знания ограничена уровнем развития науки, практики, познавательными способностями данного ученого, конкретно-историческими обстоятельствами.

Научные знания, в том числе и достоверные, носят относительный характер. Относительность знаний заключается в неполноте и вероятности, т.е. истина отражает объект не полностью, не целиком, а в известных пределах, которые постоянно изменяются и развиваются.

Относительная истина - это ограниченно верное знание о чем-либо.

Каждая последующая теория, по сравнению с предшествующей, является более полным и глубоким знанием. Прежняя теория истолковывается в составе новой теории как относительная истина, и, тем самым, как частный случай более полной и новой теории.

Абсолютная истина - это полное достоверное знание.

В каждой относительной истине есть достоверные и абсолютно истинные факты. По мере развития научных знаний, удельный вес абсолютного постоянно возрастает. Развитие любой истины есть наращивание моментов абсолютного.

Для получения достоверных знаний человек использует различные методы и приемы.

Метод - это система принципов познавательной, практической, теоретической деятельности.

Метод конкретизуется в методике.

Методика - это конкретные приемы, средства получения и обработка фактического материала.

Выбор и применение различных методов вытекают из природы изучаемого явления, и из задач, которые ставит перед собой исследователь. Каждый метод дает возможность познавать лишь какие-то отдельные стороны объекта.

Основными приемами мышления являются анализ и синтез.

Анализ - мысленное разложение предмета на составляющие стороны. Когда путем анализа частности достаточно изучены, наступает синтез.

Синтез - мысленное объединение в единое целое расчлененных анализом предметов. Анализ фиксирует в основном то, что отличает части предмета друг от друга. Синтез вскрывает главные общие черты, связывающие части в единое целое. Анализ и синтез неотделимы друг от друга.

Сравнение - установление различия и сходства предметов. Этот метод выступает как сравнительно-исторический. Этот метод возник в филологии, а теперь применяется и в других частях знания. Он позволяет выявить генетическое родство тех или иных животных, народов, религиозных верований, закономерностей развития общественных процессов и т.п.

Индукция - процесс выведения общего положения из ряда единичных фактов (постановка диагноза).

Дедукция - процесс рассуждения, идущий от общего к частному (назначение лечения).

Абстрагирование - это мысленное выделение какого-либо предмета в отвлечении его от связей с другими предметами. Оно составляет необходимое условие возникновения и развития любой науки и человеческого мышления вообще.

Оно имеет свой предел: нельзя, как говорят, безнаказанно абстрагировать пламя пожара от того, что горит. В качестве результата абстрагирования выступают различные понятия о предметах («человек», «животное», «пациент», «болезнь», «здоровье»).

Аналогия - это правдоподобное вероятное заключение о сходстве двух предметов в каком-либо признаке на основании установленного их сходства в других признаках. При этом заключение окажется тем более правдоподобным, чем больше чем больше сходных признаков у сравниваемых предметов и чем эти признаки существеннее. Это лишь вероятные заключения, они являются основой воображения и ведут к образованию гипотез.

Возрастает в современном научном познании роль моделирования. Моделирование - это создание естественного или искусственного аналога изучаемого предмета или явления.

Модель - это имитация предмета или его свойств с помощью иных предметов или явлений. Моделирование получает широкое распространение потому, что оно дает возможность осуществлять исследование процессов, характерных для оригинала, в отсутствие самого оригинала.

В процессе познания особую роль играют воображение и интуиция Древнегреческие философы называли интуицию внутренним зрением.

Интуиция - это способность постижения истины путем прямого ее усмотрения без обоснования с помощью доказательств.

Опытный врач сразу, без рассуждений может понять суть болезни, а потом уже обосновывает правильность своего чутья. Интуиция - это своего рода озарение. Научитьчеловека интуиции невозможно. Но интуиция - не нечто сверхразумное или неразумное, в ней тесно смыкаются мышление, чувство, ощущение. Она сближает научное познание с художественным творчеством. Творческое воображение, фантазия - необходимые средства развития способности человека изменять, преобразовывать мир.

Законы фантазии отличаются от законов логики. Творческое воображение позволяет по едва заметным деталям улавливать смысл нового и видеть пути, к нему ведущие. Человек, не имеющий творческого воображения, в обилии фактов не может увидеть ничего особенного, он к ним привык. А.Г.Спиркин считает: «Привычка в научном мышлении - это костыли, на которых, как правило, держится все старое». Творческое воображение воспитывается всем ходом жизни. Существенное значение в его воспитании имеет искусство, оно развивает фантазию и дает простор для творческой изобретательности.

Но фантазии и интуиции бывает достаточно для усмотрения истины, но недостаточно, чтобы убедить в этой истине других и самого себя. Для этого необходимо доказательство.

Доказательность - жизненное условие научного мышления.

Доказательство строится по принципу: тезис, основания доказательства (аргументы) и способ доказательства.

Тезис - положение, истинность или ложность которого выясняется посредством доказательства.

Доказательство, с помощью которого выясняется ложность тезиса, называется опровержением.

Аргументы, доказывающие истинность тезиса, состоят из достоверных фактов, определений, аксиом и ранее доказанных положений. В ходе доказательства применяется, как правило, не один, а совокупность методов.

Специфика медицинского познания

Методы диагностического наблюдения включают врачебное наблюдение и обследование больного, а также разработку и применение специальных методов изучения морфологических, биохимических и функциональных изменений, связанных, с болезнью. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Существует 3 вида обследования больного: а) расспрос, б) осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, то есть непосредственное чувственное исследование и в) лабораторно-инструментальное обследование. Все три вида обследования являются одновременно и субъективными, и объективными, но наиболее субъективен метод расспроса. Проводя исследование больного, врач должен руководствоваться определенной системой и строго придерживаться ее.

К сожалению, врач подчас видит отдельно печень, желудок, нос, глаза, сердце, почки, плохое настроение, мнительность, депрессию, бессонницу и т. д. А ведь необходимо охватить больного в целом, создать представление о личности! Вместе с тем, некоторые врачи не хотят даже об этом слышать. Хотя врачам давно известно, что состояние нервной системы влияет на течение соматических процессов. М. Я- Мудров замечал: «...больные, страдая и отчаиваясь, тем самым себя лишают жизни, и от одного страха смерти умирают». (Избр. произ. М., 1949, с. 107). Французский хирург Ларрей, утверждал, что раны у победителей заживают быстрее, чем у побежденных. Любое соматическое нарушение ведет к изменению психики и наоборот - измененная психика оказывает воздействие на соматические процессы. Врача-клинициста всегда должен интересовать психический мир человека, его отношение к людям, обществу, природе; врач обязан выяснить все, что формирует человека и влияет на него.

По мнению античных ученых Греции, величайшая ошибка при лечении болезней заключалась в том, что есть врачи для тела и врачи для души, в то время как то и другое неразделимо, «но этого как раз и не замечают греческие врачи, и только поэтому от них скрыто столько болезней, они не видят целого» (цит. В. X. Василенко, 1985, с. 49). Платон утверждал: «Величайшая ошибка наших дней -это то, что врачи отделяют душу от тела» (цит. Ф. В. Бассин, 1968, с. 100).

Французский клиницист Труссо рекомендовал всегда внимательно смотреть больных, запоминая образ заболевания - это составляет бесценное богатство врача. Когда диагностируют, по аналогии всегда начинают вспоминать образы виденных больных и болезней. Диагносту нужен опыт, большой опыт и чем скорее он его приобретет, тем скорее достигнет успеха. Клиническая медицина, особенно диагностика, совсем не та область, в которой можно преуспеть, если «поднажать».

К диагнозу и прогнозу врач приходит не только благодаря знанию законов течения патологических процессов, но и с помощью накопления собственного опыта, позволяющего применять это знание в конкретных условиях. Однако огромная ценность врачебного опыта отнюдь не освобождает врача от необходимости пополнять и совершенствовать свои теоретические знания, соблюдать строгую методичность при обследовании больных и не выдавать мало доказанную и недостаточно обоснованную диагностическую догадку за истину, ссылаясь только на свой опыт. Клинический опыт позволяет типизировать болезни, обнаруживать закономерности их течения, но он далеко не всегда дает возможность постигнуть сущность заболевания, его патогенез. Поэтому переоценка, как и недооценка опыта, неприемлемы. Однако нас постоянно удивляет и восхищает способность некоторых врачей, благодаря их богатому и «умному» опыту, почти мгновенно при первом взгляде ставить правильный диагноз, узнавать многие черты личности больного.

Не все человеческое можно представить в виде числовых выражений. Было бы ошибкой свести мир человека к математическим формулам. А. Эйнштейн утверждал,

что творчество Достоевского дало ему, как ученому, больше, чем труды самых крупных математиков мира?!
Природа едина, но математика далеко не единственный ее язык, особенно если нужно охватить и понять явление как целое, в виде целостной системы, а к таковой и принадлежит человек. Современной вычислительной машине, наделенной феноменальной способностью фантастистически быстро производить два действия арифметики, совершенно безразлична личность человека, его внутренний мир, эмоциональный настрой. Врачу для диагностики нужны не только точные, но и много «неточных» знаний, позволяющих найти путь к душе, к сознанию больного человека. Первичная информация о больном, симптоматология болезни выявляется врачом-человеком, а не машиной! Мы не должны, не имеем права бездумно, безгранично доверять технике, сколь совершенной она бы ни была. Этому нас учит трагический опыт Чернобыля. Техника должна быть предельно «фулпруф», то есть, «дуракоустойчива», а люди предельно добросовестны в обращении с ней. Математические значения в клинической медицине нужно принимать, но не следует их преувеличивать, фетишизировать. А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев (1973) замечают, что попадая иногда под гипнотическое влияние точных наук, врачи начинают считать, что клинические процессы управляются теми же законами, что и в других областях знания. Однако такое понимание равнозначно отрицанию специфичности клинического мышления. Хороший клиницист - это прежде всего добрый и проникновенный человек и большой психолог! И чем более совершенны приборы, чем точнее и совершеннее медицинская техника, тем умнее и образованнее должен быть клиницист, тем больше творческого анализа и воображения требуется от врача. Диагноз - это творческий акт врача, а не результат работы ЭВМ, которая сама является продуктом человеческого мышления, а не наоборот! Техника и человек должны гармонично дополнять друг друга, следует максимально используя блага индустриализации, оберегать при этом в полной мере личный психологический контакт больного и врача. В работе клинициста много не только рациональной, но и эмоциональной деятельности, врач использует не только формальные знания, но и опыт, их не следует противопоставлять друг другу. Отец кибернетики Норберт Винер указывал: «Человек придает кибернетическим машинам способность творить и создает себе этим могучего помощника. Но именно здесь и таится опасность, которая может возникнуть уже в самом недалеком будущем». Одно из первых сообщений об эпидемии, поразившей персональные компьютеры сотен тысяч американцев пришло из США. Оказалось, что «вирус» завезли из пакистанского города Лахора, из небольшого магазина компьютерных программ, владельцы которого умышленно продавали, испорченные «вирусом» программы игрового характера, который делал из машинной памяти нечто подобное электронному конфетти. Продолжают поступать сообщения о все новых случаях в различных странах мира вольного или невольного нарушения деятельности компьютеров, ввиду того, что их память оказывается забитой бессмысленными программами-пришельцами. В современном мире развитие компьютерной этики еще далеко отстает от стремительного роста компьютерной грамотности.
В клинической медицине мы должны использовать достижения физики, математики, химии, техники и других наук, но всегда следует помнить, что больной не только объект, но и субъект и мы обязаны повышать внимание к личности человека. С помощью логики можно доказать если не все, то многое, но истина не только то, что доказуемо и врачу. Подчас, основываясь на опыте, приходится вступать даже в противоречия с современными якобы научными положениями, противопоставлять результаты формально-логического мышления эмпирическим закономерностям, выработанным практикой, но еще не осознанных наукой. Живая природа не укладывается раз и навсегда в дефинитивные (определенные) формулы. Самый совершенный алгоритм не заменит общения с живой противоречивой душой человека. Мы подчас стремимся обсчитать даже те данные, которые в нем не нуждаются. Появилась своеобразная мода на количественные определения, а ведь мода - это серийность, а серийность - шаг к серости.

Сила врача не только в логике и в умении получать количественные выражения тех или иных параметров, используемых в практической медицине, но и в его способности оперировать качественными категориями, без которых нельзя понять личность больного, а это достигается личным контактом с больным, приходит с опытом. Уже хрестоматийную известность приобрело высказывание А. де Сент-Экзюпери о значении личного контакта больного с врачом: «Я верю, настанет день когда больной неизвестно чем человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат одна на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому земскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашлянет, раскуривая трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью» (цит. М. Мижо, 1963, с. 273).

Еще древние говорили «Еггаге humanum est» («человеку свойственно ошибаться»), но, пожалуй, ни в одной области человеческой деятельности ошибки не влекут за собой столь частых и тяжелых последствий, как в области клинической медицины, в том числе и в диагностике. Ошибкам в диагностике посвящена большая литература. Меняется уровень медицины, улучшается подготовка врачей, внедряются в практику новые методы обследования, изменяется характер ошибок, но сама проблема диагностических ошибок остается. Особенно много врачебных ошибок порождается несвоевременной, запоздалой диагностикой, поэтому стремление за ранний и правильный диагноз остается всегда актуальным, поскольку ранний диагноз позволяет осуществить и своевременное раннее адекватное лечение больного. Следует различать диагностическую и врачебную ошибку - последняя имеет более широкое понятие, поскольку она включает и диагностическую ошибку, и ошибки, связанные с прогнозированием и лечением заболеваний. Единственным критерием достоверности, возможности отграничить существенные признаки от несущественных, истинные суждения от ложных, является практика, практическая деятельность врача.
Для проверки качества диагностики и выявления диагностических ошибок существует два метода: а) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозами других учреждений (больниц); это опосредованная проверка истинности диагноза; б) изучение степени совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов, это - непосредственная проверка истинности диагноза.

М. Я. Мудров: «Врачебная наука, терапия учит основательному лечению самой болезни, врачебное искусство, практика и клиника учит лечению собственно самого больного» (1949, с. 21) С. П. Боткин (1950, т. 2, с. 14-15) впервые сформулировал физиологическое, функциональное направление в клинике и стремился как можно шире и глубже внедрять научные методы в практическую медицину. Он считал, что клиническая медицина является в первую очередь наукой. Ему принадлежит следующее высказывание: «Лечить больного, облегчать его страдания и, наконец, предупредить болезнь - требует в настоящее время знания и искусства прилагать его. Это - то искусство, принадлежащее личности, и было так высоко в древности, что человек связывал его с понятием о божестве; с течением истории искусство утратилось вместе с отдельными личностями за исключением твердых научных основ.

Существовавшее знание некоторых фактов, не подведенных под общие истины, не составляло науки» Современная классификация стран по основным направлениям экономической деятельности определяет три категории: торгующие ресурсами, индустриальные и производящие знаковый интеллектуальный продукт. Известный социолог Э. Тоффлер относит последнюю группу к странам так называемой «третьей волны», которая обязана бурному развитию информационных технологий. Какое имеет отношение это отступление к теме данного исследования? Экономические приоритеты прямо определяют доминирующие нравы в каждой из этих категорий стран. В книге известных украинских ученых по методологии биомедицинской науки замечено, что пути получения знания, выбор рабочей гипотезы и другие подходы в исследовании «…определяются принятыми в обществе приоритетами, пониманием смысла научного знания» (Терновой К.С., 1990 [с. 16]).

Смещение приоритетов в Украине в область торговли стратегическими ресурсами страны и продвижения чужих товаров, а не производства нового знакового продукта, определяет современную модель нашей коррумпированной страны и формирует соответствующие нравы и науки. В условиях, когда страна оплачивает работу ученого хуже, чем частная фирма работу клерка или квалифицированного рабочего, упрощается смысл научного знания до простого описания разрозненных фактов с неопределенным уровнем вероятности.
Можно очень много говорить о проблемах нравов общества, но реальные изменения от этих разговоров не произойдут. На первом этапе реформирования необходимо четко формализовать для всех членов сообщества конфликт между декларациями и нравами. Народ дозировано получал те информационные стереотипы, которые позволяли манипулировать общественным мнением в угоду представителей власти. Э. Тоффлер прекрасно показал в своих книгах (Тоффлер Э., 2004а), что в нынешнем обществе власть государства обеспечивается бюрократическим аппаратом, задачей которого является управление потоками информации так, чтобы в обществе существовала иллюзия полного соответствия законов и реальных общественных отношений.
В книге «Метаморфозы власти» Э. Тоффлер показывает, что в нынешнее время в развитых странах у бюрократии уходит почва из-под ног благодаря развитию сети Интернет (Тоффлер Э., 2004б). Альтернативные потоки информации стали неподвластны какому-либо контролю и ограничениям со стороны государства. Модели Э. Тоффлера очень убедительны. Например, модель «Власть меньшинств» показывает, что в обществе, где существует свобода информационных потоков, определенная когорта граждан всегда может самоорганизоваться и очень быстро привести в соответствие нравы определенной когорты с ее декларациями.
Эта модель в полной мере соответствует бурно развивающемуся движению профессиональных ассоциаций в медицине.