Курковые зоны тройничного нерва. Значение курковые зоны в медицинских терминах

Клиническая картина невралгии тройничного нерва со времени ее первых описаний N.André и J. Fothergill хорошо изучена. За последние десятилетия в этом направлении были проведены детальные исследования видных ученых. Поэтому мы остановимся здесь главным образом на тех вопросах клиники этого заболевания, которые имеют отношение к диагностике либо являются спорными, малоизученными или, наконец, важны для суждения о существе заболевания.

Болевые пароксизмы . Прежде всего следует подчеркнуть тот кардинальный факт, что невралгия тройничного нерва - пароксизмальное заболевание. Приступы лицевых болей, имеющих совершенно определенную клиническую характеристику, - основное проявление болезни. В периоды обострения заболевания боли носят острый, режущий, жгучий характер. Больные сравнивают их с «прохождением электрического тока». Болевые атаки длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Частота приступов также бывает различной. У одних больных болевые пароксизмы наблюдаются редко, у других приступы следуют один за другим с такой частотой, что состояние больного можно определить как status neural-gicus. Боли могут возникать спонтанно, но чаще появляются при различных движениях лицевой мускулатуры - еде, разговоре и пр. Поэтому в периоды обострения больные стараются не умываться, не бриться, не чистят зубы, едят только жидкую и мягкую пищу. Во время приступа одни больные застывают в определенной позе, другие совершают жевательные или причмокивающие движения, третьи растирают лицо руками. Мы неоднократно наблюдали во время обострений больных, которые на все вопросы отвечали только письменно, боясь малейшим движением вызвать болевой пароксизм, Ошеломленные ужасной болью, больные буквально «застывают» во время приступа, не произносят ни единого слова. Поистине невралгия тройничного нерва «молчалива». В других случаях больные пытаются купировать приступ, производя различные движения губами, челюстями, сильно потирая больное место лица, щелкают языком и т. д. На подобное поведение больных невралгией тройничного нерва обращали внимание многие исследователи, в частности В. В. Михеев и Л. Р. Рубин, Л. Г. Ерохина, В. Г. Горбунова, В. С. Лобзин, В. И. Шапкин, W. Umbach, J. Graham и др. В литературе имеются указания, что произвольные движения, направленные на купирование приступа тригеминальной невралгии, способствуют более быстрому развитию рефрактерной фазы, которая следует после приступа и во время которой больные могут говорить, есть и т. д.

Из находившихся под нашим наблюдением 280 больных невралгией тройничного нерва у 215 боли носили нестерпимый характер и у 65 - болевые приступы были относительно умеренными. У 121 больного в первые дни поступления в клинику число приступов было бессчетно; 31 больной на вопросы отвечал только письменно.

Локализация и латерализация поражения . Как известно, для невралгии тройничного нерва достаточно характерна локализация болей, охватывающих часть лица или всю область, иннервируемую той или иной ветвью тройничного нерва. При этом в литературе неоднократно указывалось на преимущественность поражения II и III ветвей тройничного нерва и редкость поражения I ветви, которая вовлекается в процесс у 3-5% больных. Это подтверждается полученными нами данными (табл. 3).

Причины, обусловившие столь выраженное различие в частоте поражения ветвей тройничного нерва, были обсуждены ранее. Во многих работах отмечалась также определенная локализация поражения - преобладание правосторонних невралгий, что полностью совпадает с нашими данными: у 167 больных была правосторонняя, у 108 - левосторонняя невралгия и у 5 больных она была двусторонней. Анализ этого явления был дан в предыдущих главах. Это же относится и к преимущественному поражению лиц женского пола.

Курковые зоны. В клинической картине невралгии тройничного нерва, помимо болевых пароксизмов, большую роль играют курковые, или триггерные зоны, которые следует рассматривать в качестве показателей особого функционального состояния центральных структур тройничного нерва.

Из находившихся под нашим наблюдением 280 больных невралгией тройничного нерва курковые зоны отмечались у 267 (95,4%). В литературе недостаточное отражение нашел факт расположения курковых зон в полости рта. Наши наблюдения показали, что эти зоны локализуются не только на коже лица, но располагаются также и на слизистой оболочке полости рта. Сочетание курковых зон на лице и в полости рта наблюдается часто: у 136 больных, т. е. почти в половине случаев. Курковые зоны в полости рта всегда локализовались на стороне поражения тройничного нерва. При невралгии II ветви они наблюдались на слизистой оболочке верхнего неба или на слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти, часто в области какого-либо зуба верхней челюсти. При невралгии III ветви тройничного нерва курковые зоны чаще выявлялись на слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти, преимущественно в области зубов, и реже на слизистой «больной» половины языка или дна ротовой полости. Вместе с тем у 19 больных (6,8%) курковые зоны располагались только в полости рта.

Из литературы известно, что курковые зоны на лице имеют преимущественно назолабиальное, т. е. медиальное, расположение. Наши данные полностью подтверждают это. Однако курковые зоны, расположенные на слизистой оболочке полости рта, подобной тенденции не имеют. Следует также отметить, что курковые зоны возникают при обострении заболевания и исчезают при ремиссии.

Вегетативно-сосудистые и трофические расстройства.

Приступ невралгии тройничного нерва сопровождается массивными вегетативно-сосудистыми изменениями. Это можно объяснить реакцией на боль со стороны соответствующих аппаратов, тем более что тройничный нерв имеет теснейшие связи с вегетативной нервной системой. Однако, по данным В. Kränzl и С. Kränzl , уже перед приступом имеется вегетативная аура - слезотечение, гипертермия и саливация на больной стороне.

По мнению W. Gardner, приступ невралгии тройничного нерва вовлекает в патологический процесс ядро мезенцефального корешка тройничного нерва с последующей эффекторной вазодилататорной реакцией в зоне иннервации соответствующей ветви V нерва. Л. Г. Ерохина считает, что иногда кратковременная вазодилататорно-слезоотделительная реакция развивается как эквивалент приступа невралгии тройничного нерва. По ее мнению, преимущественная выраженность этой реакции при невралгии I и II ветвей тройничного нерва и мгновенный характер позволяют расценивать ее как проявление антидромной реакции. В некоторых публикациях содержатся описания больных, у которых различного рода вегетативно-сосудистые и трофические расстройства в области лица на стороне невралгии отмечались и в межприступный период.

Мы наблюдали вегетативные нарушения у 239 из 280 больных тригеминальной невралгией (81,8%). Они проявлялись во время болевой атаки гиперемией и отеком соответствующих участков лица, слезотечением, ринореей, гиперсаливацией, значительно реже - сухостью в полости рта (14 наблюдений). Редко наблюдался одий из указанных симптомов, чаще выявлялось их разнообразное сочетание. У 22 больных (7,9%) отмечались стойкие трофические расстройства на стороне невралгии в виде себорейной экземы, выраженной сухости кожи гиперпигментации, выпадения ресниц. У 3 больных наблюдалась атрофия жевательных мышц и у одного - гемиатрофия лица на стороне невралгии. Стойкие трофические расстройства, как правило, были связаны не столько с самим заболеванием, сколько с перенесенными алкогольными блокадами.

Больной M., 47 лет, поступил с жалобами на приступы острых болей в правой половине лица. По словам больного, приступы напоминают «прохождение электрического тока». Из-за болей ест только жидкую пищу, с трудом бреется, почти не разговаривает. Количество приступов в сутки бессчетно. В анамнезе - малярия. Перед заболеванием длительно охлаждался, работал трактористом зимой во время сильных морозов. Страдает невралгией правого тройничного нерва в течение 15 лет, лечился у стоматолога. В течение года больному удалили все зубы на верхней и нижней челюстях справа. Позже получил 30 алкогольных блокад II и III ветвей тройничного нерва. Отмечает, что их обезболивающий эффект продолжался не более 1-2 мес. В течение последних 2 лет постепенно развилась атрофия лица справа.

Неврологический статус: курковые зоны на коже правой щеки, подбородка и слизистой оболочки полости рта справа. Правый корнеальнын рефлекс отсутствует, гипестезия болевой и температурной чувствительности на правой половине лица и языка с участком анестезии внутренних отделов правой щеки и подбородка. Гиперпигментация участка 5X5 см в правой лобно-височной области. Выраженная атрофия мягких тканей правой половины лица. Данные Дополнительных обследований (глазное дно, рентгенография черепа, придаточных пазух носа и др.) без патологии.

Клинический диагноз: невритическая стадия невралгии правого тройничного нерва, гемиатрофия лица справа.

Данный пример является иллюстрацией того, как у больного, страдающего невралгией правого тройничного нерва и за время болезни получившего 30 алкоголизаций, развились грубые нарушения трофики, проявляющиеся правосторонней гемиатрофией лица.

При анализе вегетативных нарушений у больных Невралгией тройничного нерва следует принимать во внимание частоту пароксизмальных расстройств и относительную редкость - перманентных. Несмотря на возможность распространения пароксизмальных вегетативных нарушений за пределы пораженной ветви, обычно Наблюдается определенная зависимость их от топики поражения. Все это дает основание предположить вторичный характер вегетативных нарушений при невралгии тройничного нерва по отношению к болевому приступу. Изолированных вегетативных пароксизмов, о возможности возникновения которых пишет Л. Г. Ерохина, мы не наблюдали.

Таким образом, речь идет скорее всего о вовлечении в патологический процесс вегетативных аппаратов лица связанных главным образом с тройничным нервом. Наличие у части больных таких трофических нарушений, как себорейная экзема, сухость кожи, гиперпигментация, выпадение волос и ресниц на стороне невралгии, указывает на возможность стойких изменений со стороны вегетативных образований лица, однако стойкие нарушения трофики чаще развиваются на фоне перенесенных ранее алкогольных блокад.

Гиперкинезы лица. Гиперкинезы мышц лица при невралгии тройничного нерва описаны многими исследователями. Недаром один из первых исследователей тригеминальной невралгии Н. Андре назвал это заболевание «tic douloureux». W. Umbach отмечает, что для тригеминальной невралгии характерны сопровождающие болевые пароксизмы клонические подергивания в мелких мышцах, а позднее и во всей половине лица, подобно тому, как это бывает при лицевом гемиспазме.

Н. К. Боголепов, Л. Г. Ерохина, G. List, J. Williams рассматривают болевой тик как проявление мультинейронального патологического рефлекса, протекающего в нейронных кольцах и реализующегося на разных уровнях с разнообразным, многозначным вовлечением в приступ различных отделов двигательного анализатора.

Среди наблюдаемых нами 280 больных тригеминальной невралгией клинически гиперкинезы отмечались У 56 (20%). Они выражались чаще клоническими судорогами- ритмически следующими друг за другом непродолжительными сокращениями отдельных мимических мышц - в виде подергиваний мышц подбородка, круговой мышцы глаза и т. д., реже - мышц всей половины лица. Несколько реже наблюдались тонические судороги, при которых мышцы более длительное время оставались в состоянии сокращения. Они также или ограничивались отдельными мышечными группами - в виде блефароспазма, тризма или имели характер гемиспазма, жевательно-лицевой судороги на стороне невралгии.

Хотя клинически гиперкинезы во время болевого приступа наблюдались лишь у 1/5 больных, наши электрофизиологические исследования показали, что практически мышцы вовлекаются в болевой приступ почти всегда, что в большинстве случаев остается на субклиническом уровне. Возможно, клинические признаки гиперкинеза в значительной степени затушевываются произвольными анталгическими движениями, вегетативно-сосудистыми и другими проявлениями приступа. По-видимому, во время болевого пароксизма возбуждение распространяется на двигательное ядро тройничного нерва в стволе мозга, что проявляется судорогами жевательной мускулатуры. Гиперкинезы мимических мышц, сопровождающие болевые пароксизмы при тригеминальной невралгии, могут быть обусловлены, с одной стороны, передачей возбуждения с ядер тройничного нерва на двигательное ядро лицевого нерва через ретикулярную формацию, с другой - непосредственной связью тройничного нерва с лицевым через корешковые волокна в стволовой части головного мозга.

Непароксизмальные боли. Большинство исследователей, описывая клиническую картину невралгии тройничного нерва, отмечают отсутствие болей в паузах между алгическими атаками. В этот период больные чувствуют себя хорошо. Однако некоторые авторы указывают, что у части больных между приступами бывают тупые боли или жжение в пораженных областях, что говорит в пользу невритической стадии невралгии тройничного нерва. В. Г. Горбунова обращает внимание на то, что у ряда больных после приступа остаются постоянные ломящие, колющие, давящие боли той или иной интенсивности. Н. П. Шамаев отмечает, что больные в период ремиссий и между приступами наряду с тупыми глубокими болями в лице Могут ощущать зуд. Л. Г. Ерохина подчеркивает, что при уменьшении болевого синдрома в процессе лечения или в период ремиссий боль у некоторых больных сменяется ощущением зуда постоянного или пароксизмального характера. М. Ardle в редких случаях выявлял при невралгии тройничного нерва постояннуго тупую боль, на фоне которой появляются болевые пароксизмы. Он отмечал у больных постоянное ощущение жжения в пораженных участках лица при невралгии нижнеглазничного нерва. Таким образом, по этому вопросу нет единого мнения.

Из наблюдаемых нами 280 больных невралгией тройничного нерва у 235 в паузах между болевыми пароксизмами никаких болевых ощущений не было, а у 45 (14%) в период обострения, в промежутках между болевыми пароксизмами отмечалась либо постоянная тупая боль (19 больных), либо постоянное чувство жжения (26 больных) в соответствующих областях лица. Мы провели специальный анализ этой группы больных. Из 45 больных было 16 мужчин и 29 женщин; 9 человек были в возрасте до 50 лет, 36 - от 50 до 70 лет.

В зависимости от применяемых методов лечения эти больные были разделены на две группы. Первая группа состояла из 25 больных, которые неоднократно получали алкогольные блокады пораженных ветвей тройничного нерва, а двое из них подверглись гидротермической деструкции. Во вторую группу вошли 20 человек, лечившихся в течение всего заболевания только медикаментозными средствами.

Наличие постоянных болей или жжения в паузах между приступами у больных первой группы можно было объяснить невритическими изменениями тройничного нерва после указанных вмешательств. В течение заболевания эти больные получили от 4 до 30 алкоголизаций пораженных ветвей тройничного нерва. Действительно, при объективном обследовании у большинства больных этой группы были выявлены симптомы выпадения со стороны тройничного нерва: у 15 обнаружена гипестезия в областях пораженных ветвей тройничного нерва, У 4 - анестезия; у 6 больных гиперестезия на лице сочеталась с участками гиперпатии. У 6 больных отмечалось снижение и у 3 - выпадение корнеального рефлекса на стороне поражения.

Таким образом, у большей части больных первой группы наблюдалась выраженная клиническая картина невритической стадии невралгии тройничного нерва. Шести больным этой группы в связи с отсутствием эффекта комплексной консервативной терапии в дальнейшем была произведена операция на пораженных ветвях тройничного нерва.

Нейроморфологические исследования удаленных участков нерва показали картину грубого деструктивного процесса.

У одного больного первой группы при обследовании на стороне невралгии была выявлена киста левой верхнечелюстной пазухи.

Больной П., 29 лет, поступил с жалобами на приступы острых болей в области верхней челюсти слева с иррадиацией в височную область. Болевые пароксизмы, провоцируемые едой, разговором, длятся не более секунды. Также беспокоят онемение и постоянное жжение в левой половине лица и языка, периодическая головная боль. С юности страдает головной болью с преимущественной локализацией в левой височной области. 4 года назад появились токообразные боли в нижней челюсти слева незначительной интенсивности. Было удалено два здоровых зуба, после чего болевые пароксизмы усилились. 3 года назад появились острые боли в области иннервации II ветви левого тройничного нерва. Получил 11 алкоголизации, однако обострения были каждые 2-3 мес. Последняя алкоголизация 1,5 нед назад. При поступлении: АД 120/80 мм рт. ст., тоны сердца чистые, пульс 80 в минуту, ритмичный.

Неврологический статус: курковые зоны у левого крыла носа и левой половине подбородка. Болевые приступы сопровождаются ринореей, гиперсаливацией, слезотечением из левого глаза, гиперемией левой щеки. Определяются болезненность в точках выхода II и III ветвей левого тройничного нерва, трофические нарушения в виде сухости кожных покровов левой половины лица, гипестезия болевой и температурной чувствительности на левой щеке, левой половине подбородка и языка. На рентгенограмме придаточных пазух носа обнаружена киста левой верхнечелюстной пазухи; произведена радикальная операция на левой верхнечелюстной пазухе с удалением кисты и частичной невротомией II ветви.

Как указывалось выше, 20 больных второй группы в течение всего заболевания получали только консервативное лечение. Для выявления причин постоянных тупых болей или жжения в лице в промежутках между болевыми пароксизмами у этих больных мы провели тщательный анализ их возраста, длительности течения невралгии тройничного нерва и данных объективного обследования. Возраст больных колебался от 20 до 79 лет. Длительность заболевания до 6 мес была у 2 больных, от 6 мес до 1 года - у 3, от 1 года до 2 лет - У 3, от 2 до 50 лет - у 5, от 5 до 10 лет - у 4 и от 10 до 15 лет - у 3 больных.

Мы отметили, что даже при очень небольшой длительности течения невралгии тройничного нерва (до 1 года) у больных может наблюдаться постоянная боль между болевыми пароксизмами или чувство жжения. Из этих больных 5 испытывали постоянное чувство жжения в пораженной половине языка, 4 - в области иннервации нижнеглазничного нерва, 2 - в области нижней челюсти, 1 - во всей половине лица. Остальных беспокоили постоянные тупые боли в области иннервации пораженных ветвей тройничного нерва.

При исследовании чувствительности из 20 больных второй группы у 7 отмечалась гиперестезия, у 6 - гипестезия, у 1 - анестезия и у 6 больных нарушений чувствительности на лице и языке выявлено не было.

У больной, у которой был выявлен участок анестезии при обследовании, обнаружена опухоль верхнечелюстной пазухи. Характерно, что невралгия тройничного нерва была единственным клиническим проявлением опухоли.

Больная Б., 69 лет, поступила с клинической картиной status neuralgicus. Боли типа прострела в скуловой области слева. Приступы повторялись один за другим в течение часа, затем прекращались. В паузах испытывала в указанной области чувство жжения. Больная в течение1,5 мес, приступы появились после переохлаждения, а затем прекратились. 2 нед назад болевые приступы возобновились. При обследовании АД 140/90 мм рт. ст., пульс 70 в минуту, ритмичный, тоны сердца глухие.

Неврологический статус: выпадение поверхностных видов чувствительности в области крыла носа, внутренней части верхней губы и медиальной части скуловой области слева. Точки выхода тройничного нерва на лице безболезненны. Курковой зоны не выявлено. Кровь и моча не изменены. Глазное дно без изменений. На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется понижение прозрачности левой верхнечелюстной пазухи. При диагностической пункции левой верхнечелюстной пазухи получена мутная жидкость; высказано подозрение на новообразование. При операции на верхнечелюстной пазухе обнаружена и частично удалена опухоль, при гистологическом исследовании оказавшаяся эстезиобластомой.

Как следует из приведенных данных, у 13 больных второй группы с характерной клинической картиной тригеминальной невралгии объективно не было выявлено никаких симптомов выпадения; 4 из них в связи с отсутствием эффекта консервативной терапии в дальнейшем были подвергнуты нейротомии. Проведенные морфологические исследования удаленных во время операции участков тройничного нерва выявили волокна, находящиеся в разных стадиях дегенерации, даже в случаях, когда клинически какие-либо явления выпадения отсутствовали.

Больная Д., 57 лет, поступила с жалобами на приступообразные острые боли в верхней челюсти справа; иногда пароксизмы болей ощущает и в правой половине языка. Между приступами испытывает постоянное чувство жжения в передних 2/3 языка справа. Заболела менее года назад: внезапно появилась острая боль в области 8|, После удаления зуба больную стали беспокоить приступообразные, острые боли в правой щеке. Проводилось медикаментозное лечение. а анамнезе с 1956 г. гипертоническая болезнь. При поступлении дД 160/100 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, пульс 72 в минуту, ритмичный.

Неврологический статус: курковые зоны у правого крыла носа, в скуловой области справа и на слизистой у 7 | зуба.

Приступы боли сопровождаются вегетативными нарушениями в виде слезотечения из правого глаза и отечности правой щеки. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Нарушений чувствительности не выявлено. На ЭКГ умеренные изменения миокарда. На глазном дне отмечена ангиопатия сетчатки. На томограммах нижнеглазничных каналов выявляется значительное сужение правого канала без утолщения его стенок. Рентгенограмма черепа и придаточных пазух без патологии.

Клинический диагноз: невралгия II и III ветвей тройничного нерва, гипертоническая болезнь II стадии. Ввиду отсутствия эффекта консервативного лечения произведена нейротомия II ветви правого тройничного нерва. На 3-й день после операции приступы болей прекратились. При нейроморфологическом исследовании удаленных участков II ветви правого тройничного нерва обнаружены различные стадии дегенерации нервных волокон.

Таким образом, невралгия тройничного нерва, даже длительно протекающая без явлений выпадения функций, может представлять собой начальную стадию так называемых невритических изменений (невропатия). Клинически это проявляется у части больных постоянными болями или чувством жжения в лице в паузах между пароксизмами.

Состояние чувствительности лица у больных невралгией тройничного нерва. Мы изучили состояние чувствительности у всех обследуемых больных в связи с отсутствием единого мнения по этому вопросу.

Детальное изучение состояния чувствительности в Динамике у больных невралгией тройничного нерва включало исследование болевой, температурной, тактильной, вибрационной и двухмерно-пространственной чувствительности.

Для выявления количественных характеристик нарушений болевой чувствительности у больных тригеминальной невралгией был применен кожный алгезиметр, сконструированный Ε. Н. Мануйловым и М. А. Вишняковой. У 22 человек (контроль), не страдающих невралгией тройничного нерва, кожным алгезиметром была Исследована болевая чувствительность на лице. Из порученных данных был выведен порог болевого раздражения, который соответствовал давлению 5 г шкалы прибора. На участках гипалгезии у больных невралгией тройничного нерва порог болевого раздражения колебался от 6 до 50 г шкалы алгезиметра. Отсутствие болевых ощущений при давлении в 50 г расценивалось как анестезия. Остальные виды чувствительности изучались общепринятыми методами. Детальное изучение чувствительности осуществлено у 245 из 280 больных, подробные данные о которых приводятся ниже.

У 185 больных (75,5%) в период обострения заболевания наблюдались нарушения чувствительности на лице (из них 118 страдали правосторонней невралгией, 65 - левосторонней и 2 больных - двусторонней). В зависимости от примененных в прошлом методов лечения больные были разделены на две группы. Первую группу составили 64 больных невралгией тройничного нерва, не лечившихся инъекционно-деструктивными методами, вторую -117 больных невралгией тройничного нерва, которые в течение заболевания лечились инъекционно-деструктивными методами (алкоголизация пораженных ветвей тройничного нерва, гидротермическая деструкция и пр.). Кроме того, была выделена третья группа из 4 больных, у которых невралгия тройничного нерва сочеталась с рассеянным склерозом.

Из 64 больных тригеминальной невралгией (первая группа) у 49 наблюдалась правосторонняя невралгия тройничного нерва, у 15 - левосторонняя. В зависимое ти от вида нарушений чувствительности на лице эти больные были разделены на две подгруппы. У 31 больного первой подгруппы нарушения чувствительности на лице определялись в виде гиперестезии; у 30 больных второй подгруппы отмечалась гипестезия. Помимо этого, выявлено 3 больных невралгией тройничного нерва, у которых гиперестезия на лице сочеталась с участками гипестезии. Так как разделение на подгруппы проводилось по принципу наличия симптомов раздражения или выпадения чувствительности, то эти 3 больных выделены в третью подгруппу. Из-за малочисленности больных данной подгруппы анализ ее не проводился.

В первой подгруппе невралгией правого тройничного нерва страдали 24 человека, левого - 7. У всех больных этой подгруппы пароксизмы болей носили нестерпимый характер, были выражены курковые зоны; у 6 больных гиперестезия сочеталась с участками гиперпатии. Гиперестезия локализовалась преимущественно в зоне пораженных ветвей тройничного нерва, но в ряде наблюдений ее область захватывала участки, иннервируемые соседними ветвями.

Полученные данные приведены в табл. 4.

Проведенный нами анализ не выявил зависимости нарушений чувствительности на лице по типу гиперестезии от длительности течения тригеминальной невралгии. Из 31 больного первой подгруппы у 20 в процессе лечения по мере купирования болей и исчезания курковых зон область гиперестезии постепенно сужалась и к концу обострения исчезла. Гиперпатия постепенно заменялась гиперестезией. У 7 больных остались небольшие участки гиперестезии на лице. У 4 больных эффекта от проводимого консервативного лечения получить не удалось, приступы болей продолжались и динамики нарушений чувствительности у них не наблюдалось.

Для иллюстрации особенностей клинической картины заболевания в первой подгруппе приводим пример.

Больная К., 49 лет, поступила с жалобами на приступы острых болей в области нижней челюсти справа с иррадиацией в правую скуловую область. Приступы возникают во время еды; разговора и самопроизвольно. Количество их бессчетно. Страдает невралгией III ветви правого тройничного нерва в течение 14 лет. Получала медикаментозное лечение, физиотерапию с временным эффектом. В последние 2 года появились боли в области иннервации II ветви правого тройничного нерва. Периодически принимала тегретол, который снимал приступы болей. За 5 дней до госпитализации возникли боли в правой половине лица, которые не купировались приемом больших доз тегретола (6-7 таблеток в сутки). При поступлении АД 130/80 мм рт. ст., болезненность в точках выхода II и III ветвей тройничного нерва справа, курковые зоны на нижней губе, на коже подбородка справа и у 5 61 ; вегетативных нарушений нет, корнеальные рефлексы живые, выраженная гиперестезия всех исследуемых видов чувствительности на правой щеке, верхней губе и правой половине подбородка. Назначено комплексное консервативное лечение: суксилеп по 250 мг 3 раза в день, инъекции витамина Bj2 по 500 мкг ежедневно, дипразин, внутривенные вливания никотиновой кислоты. Вскоре состояние улучшилось, острота болей значительно уменьшилась, количество приступов сократилось; курковые зоны остались. Область гиперестезии сузилась в направлении к центру лица. Через 10 дней приступы болей исчезли. Стала свободно есть, чистить зубы, умываться. Курковых зон нет. Остается небольшой участок легкой гиперестезии в области верхней губы справа. Через 2 нед самочувствие хорошее, болей нет. Нарушений чувствительности нет.

Клинический диагноз: невралгия II и III ветвей правого тройничного нерва в стадии обострения.

Таким образом, у больной, страдающей в течение 4 лет невралгией II и III ветвей правого тройничного нерва, во время очередного рецидива болей были выявлены курковые зоны и нарушения чувствительности в зоне иннервации пораженных ветвей справа в виде гиперестезии. По мере стихания болей область гиперестезии суживалась и к концу обострения полностью исчезла.

Как указывалось выше, у 20 больных невралгией тройничного нерва при обострении болезни были выявлены нарушения чувствительности на лице по типу гипестезии (вторая подгруппа). Из 30 больных этой подгруппы у 27 пароксизмы болей носили нестерпимый характер и лишь у 3 боли были средней интенсивности. У всех больных выявлялись курковые зоны. Из них у 21 больного зарегистрировано снижение только болевой или болевой и температурной чувствительности, а у 9 были снижены все виды чувствительности на лице в области пораженных ветвей тройничного нерва.

Среди больных невралгией тройничного нерва второй подгруппы 22 страдали невралгией правого тройничного нерва, 8 - левого. Мы провели анализ длительности течения невралгии у этих больных в зависимости от выявленных нарушений чувствительности. Так, у 5 больных первой подгруппы длительность заболевания была менее 6 мес, у 2 - от 6 мес до 1 года, у 1 - от 1 года до 2 лет, у 6 - от 2 до 5 лет, у 7 больных - от 5 до 10 лет.

Следовательно, большинство больных (14) с гиперестезией болевой и температурной чувствительности на лице страдали невралгией тройничного нерва менее 5 лет, в том числе 5 - до 6 мес.

Во второй подгруппе у 2 больных длительность заболевания была от 1 года до 2 лет, у 1-2 года, у 3 - 8-9 лет и у 2 больных - от 10 до 20 лет.

Таким образом, большая часть больных со снижением всех видов чувствительности на лице страдала невралгией тройничного нерва длительное время (от 5 до 20 лет). Больных с длительностью заболевания до 1 года не было.

У 13 больных из 21 с гипестезией болевой или болевой и температурной чувствительности на лице по мере лечения и стихания болей нарушения чувствительности полностью восстановились, у 3 уменьшилась степень выраженности и область гипестезии. У 5 больных при отсутствии терапевтического эффекта консервативного лечения динамики нарушений чувствительности не наблюдалось. В дальнейшем эти больные были подвергнуты оперативному вмешательству на пораженных ветвях тройничного нерва.

Приводим выписку из истории болезни, иллюстрирующую динамику нарушения чувствительности у больных невралгией тройничного нерва второй подгруппы.

Больная Ф., 68 лет, поступила с жалобами на приступы острых болей в области верхней челюсти и щеки справа. Болевые пароксизмы провоцируются едой, разговором, различными мимическими движениями. Последние 5-6 лет отмечает снижение памяти, повышенную раздражительность, плохой сон. С 1954 г. у больной нет зубов, носит протезы верхней и нижней челюстей. 4 мес назад стали возникать приступы острых болей в правой щеке, особенно при прикосновении к ней во время умывания лица; получила курс внутримышечных инъекций витамина Bi, но улучшения не наступило. Последние 2 нед после простуды приступы болей значительно усилились. При поступлении обнаружены курковые зоны у правого крыла носа, на коже подбородка и на слизистой оболочке верхней челюсти, отмечены частые болевые пароксизмы, сопровождаемые гиперсаливацией. Выявлена гипестезия болевой чувствительности в области правого крыла носа и внутренней половины правой щеки и участок гипалгезии 2X1,5 см на правой половине лба. Определяются признаки атеросклерозу, АД 135/80 мм рт. ст., расширение левой границы сердца на 1,5 см, глухость тонов сердца. На глазном дне артерии узкие, склерозированы, вены извиты.

Клинический диагноз: невралгия II ветви правого тройничного нерва, атеросклероз мозговых сосудов. На фоне проводимого лечения (тегретол по 100 мг 2 раза в день с последующим увеличением дозы до 500 мг, димедрол, седативные средства, инъекции витамина B12 по 500 мкг, 2% хлористоводородного папаверина) приступы острых болей прекратились на 3-й день, но курковые зоны и нарушения чувствительности сохранялись. Через 2 нед приступообразные боли стали тупыми, курковая зона определяется только на слизистой оболочке верхней челюсти. Гипалгезия на правой половине лба исчезла, остается незначительный участок гипалгезии 0,5X1 см в области носогубной складки справа. Через 3 нед самочувствие хорошее, болей нет, курковые зоны отсутствуют, нарушений чувствительности на лице не выявляется.

Таким образом, у больной, страдающей невралгией II ветви правого тройничного нерва около 7 мес наблюдалось снижение только болевой чувствительности в области иннервации пораженной ветви и на участке, иннервируемом I ветвью правого тройничного нерва. По мере стихания болевого синдрома наблюдалось восстановление чувствительности сначала в области непораженной I ветви тройничного нерва, затем чувствительность восстановилась и в области II ветви.

Больная Ц., 64 лет, педагог. Поступила с диагнозом: «невралгия II-III ветвей правого тройничного нерва, атеросклероз мозговых сосудов». Жалобы на боли постоянного характера в правой половине лица - в области щеки, виска и подбородка. На фоне этих болей самопроизвольно, при еде, разговоре и пр. возникают приступы острых болей типа «прохождения электрического тока». Количество их бессчетно. Также жалуется на снижение памяти и головокружение. Считает себя больной невралгией тройничного нерва в течение 10 лет. Лечилась консервативно (витамины, физиотерапия, последние годы антиконвульсанты). По словам больной, очередные обострения возникали после нервных потрясений. При поступлении АД 130/80 мм рт. ст., пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, тоны сердца приглушены. Выявляются курковые зоны на нижней губе и слизистой оболочке полости рта, вегетативные нарушения в виде гиперсаливации. Корнеальный рефлекс справа снижен. Гипестезия болевой и температурной чувствительности на правой щеке, правой половине нижней губы, на половине подбородка и передних 2/3 правой половины языка. Сухожильные рефлексы высокие, на ногах справа выше. Положительный симптом Маринеску-Родовичи. Назначено комплексное лечение, включающее этосукцимид по 1 чайной ложке 3 раза в день, инъекции витаминов группы В, внутримышечные инъекции но-шпы по 2 мг, седативные препараты. На 6-й день пребывания в клинике острые боли стихли, но курковые зоны и чувствительные нарушения оставались прежними. Через 3 нед состояние улучшилось, болей нет, свободно ест, чистит зубы. Курковые зоны и нарушения чувствительности отсутствуют.

Это наблюдение характеризуется снижением уже двух видов чувствительности (болевой и температурной), но по мере купирования болевого синдрома наблюдается полное восстановление чувствительности. Под влиянием лечения у 9 больных со снижением всех видов чувствительности на лице в области пораженных ветвей тройничного нерва и более длительным течением заболевания полного восстановления чувствительности не наблюдалось. У 8 из них по мере устранения болевых приступов лишь уменьшилась область и интенсивность гипестезии.

Следующее наблюдение иллюстрирует нарушение уже всех видов чувствительности.

Больная X., 57 лет, поступила с диагнозом: невралгия II ветви правого тройничного нерва. Жалобы на приступы острых болей в правой половине верхней губы и верхней челюсти. Боли иррадиируют в правое глазное яблоко и правое ухо, сопровождаются выраженными вегетативными нарушениями в виде слезотечения, ринореи, гиперсаливации и жжения правой половины лица. Во время приступа происходит непроизвольное смыкание верхнего века справа. Количество приступов бессчетно. Больна в течение 6 лет. 2 мес назад приступы болей резко участились, боли стали носить жгучий характер. Прошла курс лечения тегретолом и ультразвуком, что вызвало у больной значительное обострение. Начала принимать наркотики. При поступлении: резкая болезненность в точке выхода II ветви правого тройничного нерва, курковые зоны справа у крыла носа, на верхней губе и слизистой оболочке верхней челюсти. При исследовании чувствительности определяется снижение всех ее видов в области правой щеки и правой половины верхней губы.

Клинический диагноз: невритическая стадия невралгии II ветви правого тройничного нерва. Назначено лечение: суксилеп по 250 мг 2 раза в день, инъекции витаминов группы В, седативные препараты, дипразин. На 7-й день острые боли стихли, но курковые зоны и нарушения чувствительности оставались прежними. Через месяц приступов болей в лице нет. Во время еды возникают тупые приступообразные боли в области верхней челюсти справа, курковые зоны отсутствуют. Остается участок гипалгезии 1X0,5 см в области правой носогубной складки.

Следовательно, по мере увеличения длительности течения заболевания невралгия тройничного нерва у ряда больных клинически переходит в невритическую стадию: выявляется снижение или выпадение уже всех видов чувствительности но, несмотря на купирование болевого синдрома, не наблюдается полного восстановления чувствительности.

При анализе нарушений чувствительности у больных невралгией тройничного нерва первой группы ясно виден факт их нарастания по мере увеличения длительности заболевания. Первой нарушается болевая, затем температурная чувствительность, постепенно, по мере нарастания процесса, присоединяются нарушения тактильной и двумерно-пространственной чувствительности.

Каким же образом следует объяснить длительную сохранность тактильной чувствительности, в то время как болевая и температурная страдают? Конечно, следует иметь в виду прежде всего известное положение о том, что тактильная чувствительность проводится как системой поверхностной, так и глубокой чувствительности. Наличие дублированных систем безусловно повышает устойчивость их к повреждающим факторам.

В связи с этим обращают на себя внимание данные литературы об имеющихся в составе корешка тройничного нерва дополнительных волокнах. Нейрохирурги давно обратили внимание на то, что после перерезки чувствительного корешка тройничного нерва тактильная чувствительность на лице в большинстве случаев остается сохранной, а болевая и температурная - выпадают.

Прежде чем высказать свое мнение о механизме столь своеобразного нарушения чувствительности у больных невралгией тройничного нерва, мы хотели бы обратить внимание еще на выявленный нами один интересный факт. Среди больных невралгией тройничного нерва, по нашим наблюдениям и данным литературы, отношение больных с правосторонним поражением к левостороннему составляет 3:2 - 2: 1. Среди 64 больных, у которых нами были выявлены нарушения чувствительности и которые в прошлом не лечились инъекционно-деструктивными методами, это отношение составляло 49: 15, т. е. более чем 3:1. Следовательно, имелось абсолютное преобладание правосторонних поражений. В связи с этим уместно подчеркнуть, что А. Г. Шаргородский отмечал преобладание в тройничном нерве волокон типа В и С над волокнами типа А. В. И. Беляев установил, что во II и III ветвях тройничного нерва волокна типа С преобладают именно справа. Как известно, эти волокна являются в основном проводниками болевой чувствительности. Нами при морфологических исследованиях выявлено преимущественное поражение мелких мякотных волокон при невралгии тройничного нерва.

Таким образом, группа больных, не лечившихся инъекционно-деструктивными методами, у которых объективно установлено нарушение чувствительности, отличается определенными особенностями. Здесь отмечено доминирование правосторонних поражений, что коррелирует с выявленным при гистологических исследованиях преимущественным поражением мелких мякотных волокон и данными литературы о преобладании последних справа. Если учесть, что раньше и более всего страдает болевая чувствительность, то факт исключительного преобладания правосторонних поражений в этой группе наблюдений получает определенное объяснение.

Другая возможность возникновения диссоциированных расстройств чувствительности на лице при невралгии тройничного нерва - сдавление корешка нерва. Подобные случаи, судя по данным литературы, встречаются нередко. В указанной ситуации, очевидно, преимущественно страдают волокна чувствительного корешка тройничного нерва, в то время как тактильная и двумерно-пространственная чувствительность сохраняется за счет дополнительных волокон Денди.

Вторую группу составили 117 больных невралгией тройничного нерва с нарушением чувствительности на лице, которые в течение заболевания лечились инъекционно-деструктивными методами (алкоголизация пораженных ветвей тройничного нерва, гидротермическая деструкция и пр.). Из них у 69 больных наблюдалась правосторонняя невралгия тройничного нерва, у 46 - левосторонняя и у 2 - двусторонняя невралгия тройничного нерва. В зависимости от вида нарушений чувствительности на лице эти больные были также разделены на 3 подгруппы (четвертая-шестая).

Четвертую подгруппу наших наблюдений составили 19 больных невралгией тройничного нерва, у которых в период обострения невралгии выявлялась гиперестезия в области лица.

В пятую подгруппу вошли 92 больных невралгией тройничного нерва со снижением или выпадением чувствительности в области лица в период обострения заболевания. У 6 больных невралгией тройничного нерва гиперестезия на лице сочеталась с участками гипестезии. Так как подобные нарушения чувствительности не могут быть отнесены к описанным подгруппам, эти больные выделены в отдельную, шестую, подгруппу.

Из 19 больных невралгией тройничного нерва четвертой подгруппы правосторонней невралгией страдали 9 человек, левосторонней - 9; у 1 больного наблюдалась двусторонняя невралгия тройничного нерва. У всех больных приступы болей носили острый, жгучий характер. Были выражены курковые зоны и вегетативные нарушения. У 6 больных гиперестезия на лице сочеталась с участками гиперпатии, у 7 - гиперестезия выявлялась не только на лице, но и захватывала участки шеи, туловища, конечностей.

Длительность заболевания больных четвертой подгруппы составила у 1 больного до 2 лет, у 7 - от 2 до 5 лет, у 5 - от 5 до 10 лет и у 6 - от 10 до 30 лет.

Большинство больных этой подгруппы (11) страдали невралгией тройничного нерва длительное время - от 5 до 30 лет. По мере стихания болевого синдрома и исчезновения курковых зон лишь у 2 больных нарушения чувствительности полностью восстановились. Необходимо отметить, что эти 2 больных за время лечения получили всего по одной алкоголизации пораженных ветвей тройничного нерва. У 14 больных в процессе лечения уменьшилась зона и интенсивность гиперестезии, а в участках гиперпатии стала выявляться гиперестезия. У 3 больных динамики чувствительных нарушений не наблюдалось, у них не удалось консервативными методами лечения купировать болевой синдром. В дальнейшем этим больным была произведена нейротомия пораженных ветвей тройничного нерва.

Из 92 больных пятой подгруппы со снижением или выпадением чувствительности на лице правосторонней невралгией страдали 55, левосторонней - 36, двусторонней- 1. У 91 больного этой подгруппы были выражены курковые зоны и у 80 - вегетативные нарушения. У 80 больных выявлялись нарушения чувствительности по типу гипестезии, причем у 45 отмечалось снижение всех видов чувствительности, у 34 - гипестезия болевой или болевой и температурной чувствительности и у 1 больного - снижение только тактильной чувствительности. У 12 больных этой подгруппы гипестезия на лице сочеталась с участками анестезии. Характерно, что преимущественное большинство больных с нарушением лишь отдельных видов чувствительности за время болезни получили всего 1-3 алкоголизации пораженных ветвей тройничного нерва, остальные же больные получили 5- 30 алкогольных блокад, 3 подверглись операции гидротермической деструкции и 2 - невротомии.

Длительность заболевания до 6 мес была у 4 больных, от 6 мес до 1 года - у 2, от 1 года до 2 лет - у 2, от 2 до-5 лет - у 18, от 5 до 10 лет - у 32, от 10 до 25 лет - у 34 больных. Следовательно, большинство больных этой подгруппы (66) страдают невралгией тройничного нерва длительное время - от 5 до 25 лет.

В процессе лечения по мере стихания болевого синдрома и исчезновения курковых зон нарушения чувствительности полностью восстановились лишь у 6 больных. У 30 больных этой подгруппы отмечалось уменьшение зоны и интенсивности гипестезии (пороги болевой гипестезии снижались с 30-40 г до 8 - 10-15 г). У 44 больных динамики нарушения чувствительности не выявлено (20 из них в дальнейшем была произведена резекция подглазничного или ментального нерва).

Больной Т., 37 лет, поступил с жалобами на приступы острых болей в нижней части левой половины лица. Боли начинаются от 18, распространяются на левую половину нижней челюсти и иррадиируют в левый висок и левую половину верхней челюсти. Подобные приступы повторяются каждые 10-15 мин, возникают самопроизвольно, а также провоцируются едой, разговором и пр. Считает себя больным в течение 3 лет, когда появилась боль в области зубов нижней челюсти слева. Лечение зубов боли не сняло. После удаления третьего по счету 6 боли приняли острый приступообразный характер. Лечился новокаиновыми и спиртовыми блокадами. Всего были произведены две алкоголизации III ветви левого тройничного нерва. Около года болей не было, затем они возобновились, принимал с эффектом тегретол. Через 1-1,5 мес на фоне приема тегретола вновь стали появляться пароксизмы острых болей в нижней челюсти слева. Постепенное увеличение дозы тегретола до 6 таблеток в сутки болей не купировало.

Неврологический статус: болезненность в точке выхода III ветви левого тройничного нерва, курковые зоны у левого угла рта и на слизистой оболочке нижней челюсти слева и участок легкой гипалгезии величиной 3X2 см на левой половине лба.

Клинический диагноз: невритическая стадия невралгии III ветви левого тройничного нерва. После проведения лечения (суксилеп по 250 мг 2 раза в день, тегретол по 200 мг 2 раза в день, внутривенные вливания 2 мл 1 % раствора никотиновой кислоты на 20 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечные инъекции витамина B12 по 1000 мкг, инъекции 1 мл 2% раствора дипразина на ночь) состояние улучшилось. Приступы острых болей стихли. Вегетативных нарушений нет. Курковые зоны непостоянные на слизистой оболочке нижней челюсти. Остается легкая гипалгезия в левой половине подбородка.

Таким образом, у больного, страдающего невралгией III ветви левого тройничного нерва в течение 3 лет и получившего за время болезни две алкоголизации III ветви, во время очередного обострения невралгии выявлялось снижение только болевой чувствительности в зоне пораженной ветви и в области иннервации непораженной I ветви левого тройничного нерва. По мере купирования болей гипалгезия в зоне I ветви полностью исчезла, а в зоне невралгии осталась, но уменьшилась в объеме и интенсивности.

Больной С., 46 лет, поступил с жалобами на приступы острых болей в области правой щеки, правой верхней и нижней челюстей. Приступы болей длятся несколько секунд, провоцируются едой, разговором и другими движениями лицевой мускулатуры. Страдает невралгией II ветви правого тройничного нерва в течение 23 лет. Заболевание связывает с длительным охлаждением. Лечился алкоголизациями. За время болезни получил 9 алкоголизаций II ветви л 7-III ветви тройничного нерва. Первые алкоголизации купировали боли на 6-7 мес, но со временем эффект их значительно снизился.

Неврологический статус: курковые зоны на слизистой оболочке ν 8J и на коже правой щеки. Гиперемия, отечность и сухость кожи правой щеки. Выпадение всех видов чувствительности на внутренней половине правой щеки и правой половине подбородка. На наружной части правой щеки определяется гипестезия всех видов чувствительности.

Клинический диагноз: невритическая стадия невралгии II и III ветвей правого тройничного нерва. Комплексное консервативное лечение эффекта не дало. Динамики нарушений чувствительности не наблюдалось. В дальнейшем произведена резекция подглазничного и ментального нервов.

Данное наблюдение характеризуется стойкостью нарушений чувствительности в зоне иннервации пораженных ветвей. Большая длительность течения заболевания (23 года) и применение инъекционно-деструктивных методов лечения явились факторами, способствующими переходу невралгии тройничного нерва в невритическую стадию.

Таким образом, у больных невралгией тройничного нерва, лечившихся в прошлом инъекционно-деструктивными методами (вторая группа), выявленные нарушения чувствительности на лице носили стойкий характер и сохранялись у большинства больных в период ремиссии.

Наши клинические наблюдения, относящиеся к больным невралгией тройничного нерва, лечившимся в прошлом инъекционно-деструктивными методами периферических ветвей тройничного нерва, показывают, что у них по мере увеличения числа полученных алкоголизаций нарастает картина невритической стадии невралгий тройничного нерва. Это подтверждается выявленными у этих больных стационарными нарушениями чувствительности, а также морфологическими исследованиями резецированных во время нейротомии участков тройничного нерва, где выявлялась картина грубого деструктивного процесса в волокнах тройничного нерва.

Третью группу составили больные, у которых невралгия тройничного нерва сочеталась с рассеянным склерозом (табл. 5).

Таким образом, у 2 больных невралгия тройничного нерва была первым проявлением рассеянного склероза, у 2 других появилась на фоне уже выраженных других его симптомов. У всех больных при поступлении пароксизмы тригеминальных болей носили острый характер, были выражены курковые зоны.

Из 4 больных третьей группы 2 в прошлом лечились алкоголизациями пораженных ветвей тройничного нерва (одна получила 10 алкоголизаций, другая - 4). При исследовании у этих больных наблюдалась выраженная гипестезия всех видов чувствительности: у одной - в зоне иннервации пораженных ветвей тройничного нерва, у другой - во внутренних зонах Зельдера на стороне невралгии. Остальные 2 больных третьей группы лечились только консервативными методами. При исследовании чувствительности у одной наблюдалось значительное снижение вибрационной чувствительности на левой половине лица, у другой - анестезия тактильной и вибрационной чувствительности и гипералгезия в зоне пораженных ветвей тройничного нерва.

Больная Г., 50 лет, поступила с жалобами на приступы острых болей в левой половине подбородка и нижнечелюстной области слева. Иногда приступы болей возникают и в области верхней челюсти той же стороны. Болевые пароксизмы длятся несколько секунд, возникают по утрам, провоцируются едой, разговором и другими движениями лицевой мускулатуры, а иногда возникают самопроизвольно. Жалобы на слабость в ногах, пошатывание при ходьбе, дрожание рук при движении. 15 лет назад появилось онемение левой половины лица. Лечилась в больнице, выписана с диагнозом «стволовой энцефалит». Через 3 года появились приступы острых болей в левой половине подбородка на фоне онемения левой половины лица. Была диагностирована невралгия III ветви левого тройничного нерва. Через год появились пошатывание при ходьбе, дрожание рук при движении, изменилась речь. Был диагностирован рассеянный склероз. В последующие годы отмечена определенная закономерность в течение заболевания: за обострением невралгических болей всегда следовало усиление симптомов рассеянного склероза (нарастала слабость в ногах, усиливалось пошатывание при ходьбе, появлялись императивные позывы на мочеиспускание и пр.). По поводу невралгии тройничного нерва за время болезни больная получила 10 алкоголизаций пораженой ветви левого тройничного нерва. Боли купировались на очень короткий срок. При поступлении АД 120/80 мм рт. ст., пульс 80 в минуту, ритмичный. Значительное снижение памяти и интеллекта. Крупноразмашнстый горизонтальный нистагм в обе стороны. В левой половине лица выявляется гипестезия болевой, температурной, тактильной и вибрационной чувствительности во внутренних зонах Зельдера. Левый корнеальный рефлекс отсутствует. Курковые зоны на слизистой оболочке нижней челюсти слева и у левого крыла носа. Снижение мышечного тонуса. Сухожильные рефлексы высокие. Брюшные рефлексы отсутствуют. Симптом Бабинского с обеих сторон. Левосторонняя гемигипестезия. Интенционное дрожание в руках и ногах. Адиадохокинез, дизметрия, асинергия Бабинского, скандированная речь. На глазном дне побледнение височных половин сосков зрительного нерва.

Клинический диагноз: рассеянный склероз, невралгия II-III ветвей левого тройничного нерва.

Таким образом, у больной первым симптомом рассеянного склероза явилось онемение левой половины лица; через 3 года возникли пароксизмы тригеминальных болей и еще через год присоединились другие симптомы рассеянного склероза.

Больная Д., 37 лет, поступила с жалобами на слабость в ногах, пошатывание при ходьбе, императивные позывы на мочеиспускание, периодически возникающие приступы острых болей в области левого глазного яблока, левой щеки и верхней челюсти. Длительность болевого пароксизма от 3 до 5 с, число их 10-15 в сутки. 10 лет назад после гриппа постепенно развилась слабость в левых конечностях. Лечилась в стационаре с диагнозом церебрального арахноидита. Во время беременности изменилась речь, после родов появилась слабость в ногах. Лечилась амбулаторно, заболевание протекало с ремиссиями. Через 8 лет появились острые приступообразные боли в области иннервации I-II ветвей левого тройничного нерва. При поступлении парез отводящего нерва слева, крупноразмашистый горизонтальный и вертикальный нистагм. Болезненность в точках выхода I-II ветвей левого тройничного нерва. Курковая зона у левого крыла носа. Гипералгезия в зоне пораженных ветвей тройничного нерва при анестезии тактильной и вибрационной чувствительности в этой области. Атрофия левой жевательной мышцы. Мышечная сила снижена в дистальном отделе левой руки и в проксимальном - левой ноги. Мышечный тонус повышен по пирамидному типу, больше слева. Сухожильные рефлексы высокие, выше слева. Брюшные рефлексы отсутствуют. Двусторонние симптомы Бабинского и Оппенгейма. Интенционный тремор в левой руке и ноге при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб. Адиадохокинез больше слева, асинергия Бабинского. Походка мозжечковая.

Клинический диагноз: рассеянный склероз, невралгия I-II ветвей левого тройничного нерва.

Особенностью данного наблюдения является выпадение тактильной и вибрационной чувствительности в зоне тригеминальных болей при сохранности других видов чувствительности.

Таким образом, у всех наблюдаемых нами больных невралгией тройничного нерва при рассеянном склерозе было выявлено грубое нарушение вибрационной чувствительности в области лица и у 3--тактильной. При объяснении этого явления следует учесть, что невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе должна расцениваться в качестве одного из симптомов. Это подтверждается, во-первых, течением заболевания: во всех наших наблюдениях обострение невралгических болей сопровождалось нарастанием других симптомов рассеянного склероза; во-вторых, патологоанатомическими находками ряда исследователей, обнаружившими бляшки рассеянного склероза в чувствительном корешке тройничного нерва. Например, A Gruner описал больного с рассеянным склерозом, дебютировавшим тригеминальной невралгией. На вскрытии обнаружено, что бляшка разрушила миелин корешка у его выхода из ствола мозга.

Малочисленность наших наблюдений не позволяет сделать определенного заключения, но все же они дают основание обратить внимание на выпадение вибрационной и тактильной чувствительности, в то время как болевая чувствительность сохраняется, что отличает эти случаи от других. Возникает необходимость исследования у всех больных невралгией тройничного нерва вибрационной и тактильной чувствительности на лице, так как выявление подобных нарушений может иметь диагностическое значение.

При сопоставлении результатов изучения чувствительности у больных невралгией тройничного нерва во всех группах наблюдений следует выделить несколько существенных моментов.

Для больных первой группы, лечившихся только консервативными методами, характерны: 1) большое количество нарушений чувствительности по типу гиперестезии в области лица; 2) снижение только болевой или болевой и температурной чувствительности при сохранности других видов; 3) почти полное восстановление нарушений чувствительности в процессе лечения при стихании болевого синдрома при небольшой длительности заболевания; 4) уменьшение зоны и интенсивности гипестезии при большой длительности течения невралгии в период ремиссии.

Для больных невралгией тройничного нерва второй группы, лечившихся в прошлом инъекционно-деструктивными методами, характерно: 1) небольшая частота нарушений чувствительности по типу гиперестезии; 2) относительно большое число нарушений чувствительности по типу гипестезии или анестезии всех видов чувствительности; 3) стойкость нарушений чувствительности даже в период ремиссии, что клинически дает право диагностировать невритическую стадию невралгии.

Для больных невралгией тройничного нерва при рассеянном склерозе (третья группа наблюдений) характерно нарушение вибрационной или вибрационной и тактильной чувствительности на лице.

Выявленные нами нарушения чувствительности по типу гиперестезии у больных невралгией тройничного нерва объясняются ирритацией афферентных структур тройничного нерва. Это, в частности, подтверждается хорошим восстановлением расстройств чувствительности в период ремиссии. Выпадение главным образом болевой и температурной чувствительности при невралгии тройничного нерва связано с поражением преимущественно тонкомиелиновых волокон V нерва, что подтверждается морфологическими исследованиями.

На основании собственных наблюдений мы можем отметить, что при длительном течении заболевания или при лечении невралгии деструктивными методами нередко к болевым пароксизмам присоединяются клинические симптомы выпадения и прежде всего со стороны чувствительности. У больных же с неблагоприятным течением заболевания в определенный период выявляется невритическая стадия невралгии. Однако эти так называемые невриты отличаются от невритов тройничного нерва другого происхождения определенными клиническими особенностями, в частности, сохранением болевых пароксизмов, характерных для тригеминальной невралгии. Поэтому данную стадию заболевания целесообразно обозначать как невритическую стадию невралгии тройничного нерва.

Существует ли идиопатическая и симптоматическая невралгия тройничного нерва? До настоящего времени ряд исследователей проводят деление невралгии тройничного нерва на первичную идиопатическую, или эссенциальную, и вторичную, или симптоматическую, указывая, что первичная невралгия тройничного нерва характеризуется пароксизмами болей и наличием курковых зон, при симптоматической же невралгии болевые пароксизмы возникают на фоне постоянных болей, а курковые зоны отсутствуют. Однако К. Müller, например, в отношении невралгии тройничного нерва при рассеянном склерозе подчеркивает, что она, хотя и является симптоматической, но протекает с клиническими чертами идио-патической. J. Gruner высказывает мнение, что границы между симптоматической и идиопатической невралгией тройничного нерва постоянно стираются.

Располагая значительным количеством длительных наблюдений, мы все больше убеждаемся в правоте высказывания М. Б. Кроля о том, что не существует идиопатической невралгии, которую можно было бы противопоставить симптоматической. Мы считаем, что имеется одна невралгия тройничного нерва - особая клиническая форма, болезнь, которая возникает под влиянием различных причинных факторов, но имеет единый патогенез. Подобной точки зрения придерживаются В. В. Михеев, Л. Р. Рубин, Л. Г. Ерохина и др. Наше мнение основывается на том, что мы неоднократно наблюдали больных с характернейшей клинической картиной так называемой идиопатической невралгии тройничного нерва при опухоли или кисте верхнечелюстной пазухи, остеоме лобной пазухи, гнойном гайморите (все случаи верифицированы оперативно) и, наконец, рассеянном склерозе. Примеры таких наблюдений приводятся в данной работе. Подтверждение этому можно найти и в литературе. Так, F. Kerr считает, что в каждом случае тригеминальной невралгии можно выявить механический фактор. Б. Г. Егоров и соавт. описали 2 больных с идиопатической невралгией тройничного нерва, у которых во время операции была обнаружена невринома VIII пары черепных нервов. Э. П. Флейс также наблюдал больную с клинической картиной идиопатической невралгии тройничного нерва в ранней стадии роста невриномы гассерова узла. W. Tonnis описал больного, длительно страдавшего идиопатической тригеминальной невралгией, а через несколько лет при ангиографии у него была выявлена менингиома затылочной области на стороне невралгии. Л. А. Корейша и соавт. приводят случаи невралгии тройничного нерва при опухоли гипофиза. По данным W. Dandy, среди патологических процессов, обусловливающих развитие тригеминальной невралгии, свыше 5% приходятся на внутричерепные опухоли.

Выше уже были приведены наши собственные данные, верифицированные рентгенологическим обследованием и последующей операцией, когда различные патологические процессы, такие, как гаймориты, опухоли придаточных пазух, сужение подглазничного канала и др., были обнаружены у 63 из 85 больных. Во всех случаях заболевания, вызванного гнойным процессом в верхнечелюстной пазухе, опухолью лобной или верхнечелюстной пазухи, сужением подглазничного канала, невралгия тройничного нерва протекала с клиническими чертами так называемой идиопатической невралгии.

Больная О., 60 лет, поступила с жалобами на приступы острых болей в области правой щеки с иррадиацией в правый висок и глазное яблоко. По словам больной, во время приступа возникают жгучие боли, как будто эту область «обдают кипятком». Беспокоит также постоянное жжение в правой половине лица. Приступы болей длятся несколько секунд, количество их бессчетно. Подобные приступы отмечаются в течение 5 лет. Лечилась у стоматолога, были удалены все зубы на верхней челюсти справа, но пароксизмы болей продолжались. После лечения тегретолом болей не было 8 мес. В течение болезни алкоголизации не проводились. При поступления АД 120/80 мм рт. ст., пульс 76 в минуту. Небольшая отечность в области правой щеки. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Курковые зоны на слизистой оболочке верхней челюсти. Гипестезия в области правой щеки и верхней губы справа.

Клинический диагноз: невритическая стадия невралгии II ветви правого тройничного нерва. Так как применением медикаментозного лечения и физиотерапией пароксизмы болей купировать не удалось, произведена радикальная операция на правой верхнечелюстной пазухе с разрушением стенки подглазничного канала и резекцией нервно-сосудистого пучка подглазничного нерва на протяжении 2-2,5 см. При вскрытии верхнечелюстной пазухи оказалось, что вся она заполнена кистой. После операции боли прекратились.

В данном случае невралгия II ветви правого тройничного нерва, обусловленная кистой правой верхнечелюстной пазухи, клинически протекала со всеми признаками идиопатической невралгии.

Больной 3., 60 лет, поступил с жалобами на приступы острых, рвущих болей в правой щеке, верхней челюсти справа, с иррадиацией в правое глазное яблоко. Подобные приступы появляются во время еды, бритья, разговора, малейшего дуновения ветра. Болевой пароксизм длится 2-3 с, по словам больного, «бьет, как током». Считает себя больным в течение 1 1/2 лет. 2 нед назад приступы болей аналогичного характера возникли в нижней челюсти справа.

Неврологический статус: болезненность точек выхода II и III ветвей тройничного нерва справа, участки гипестезии и анестезии на правой щеке, снижение правого корнеального рефлекса. Легкая отечность правой щеки, глазное дно не изменено. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, цитоз 41, белок 1,98 г/л. При томографическом исследовании придаточных пазух носа определено отсутствие костной части верхней стенки правой верхнечелюстной пазухи в передних отделах. Пазуха затемнена. Подозрение на злокачественную опухоль. При операции частично удалено новообразование в области орбитальной стенки пазухи. Результаты гистологического исследования - ороговевающий плоскоклеточный рак.

Таким образом, у больного, страдающего раком верхнечелюстной пазухи, имелась типичная клиническая картина идиопатической невралгии II и III ветвей тройничного нерва.

Приведенные данные обосновывают положение о том, что не существует ни симптоматической, ни идиопатической невралгии тройничного нерва, а есть единое заболевание, конкретную причину которого надо искать у каждого больного.

В данной статье мы попытаемся объяснить механизм возникновения невралгической боли в том случае, если у пациента имеются так называемые «триггерные» или «курковые» зоны. Что это такое?

Переход состояний под влиянием внешних сигналов

Название говорит само за себя: если курки взведены, то нужно только лишь нажать на спусковой крючок, чтобы прозвучал выстрел. Триггер – это система, которая может переходить из одного устойчивого состояния в другое под влиянием внешних сигналов.

В неврологии этим термином определяются особые точки, или зоны, при воздействии на которые (с помощью нажатия, укола, давления, воздействия с помощью изменения температуры) или каким – либо иным способом возникает и начинает генерироваться устойчивый во времени болевой сигнал.

Основные триггерные зоны (точки)

Эти точки играют важную роль в патогенезе болевых и вегетативных расстройств, и могут находиться в различных мягких органах и тканях, но преимущественно расположены в скелетной мышечной ткани, которая обладает таким важным свойством, как сократимость.

Для того, чтобы перевести курковую зону в активную фазу, необходима ее активация. Это может произойти следующими способами:

• мышечный спазм, который способен нарушить тонус мышцы. Это часто бывает с паравертебральными мышцами, которые прилегают к позвоночнику. При современном малоподвижном образе жизни и нехватке физической активности кровообращение в глубоких мышцах спины недостаточное.

Спазмы мышц

Спазм мышцы – это естественное ее сокращение в ответ на раздражитель: например, на неловкое движение. В самом начале может быть обратимым, но чаще всего развивается замкнутый порочный круг. Спазмированная мышца сдавливает капиллярную сеть, которая находится внутри нее. В результате образуется сужение кровеносных сосудов и местный отек. Вследствие отека нарушается выведение продуктов жизнедеятельности из мышечной ткани, прежде всего – молочной кислоты.

«Самоотравленная» мышца теряет способность расслабляться, и вскоре приобретает большую плотность и твердость. Эти признаки в неврологии называют «миофасциальный синдром». Он почти во всех случаях сопровождает развитие невралгии межреберных нервов. Иногда он бывает вторичным, то есть спазм мышц развивается в ответ на боль. В том случае, если невралгия развилась вследствие спазма, то говорят, что локальный спазм явился триггерной зоной для развития невралгии.

• рецидив или обострение хронического заболевания внутренних органов, например, холецистита, панкреатита. В этом случае могут возникать вегеталгии, которые в ряде случаев способны симулировать острую хирургическую патологию органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Иногда пациента берут в операционную для проведения диагностической лапаротомии (чревосечения), при котором не обнаруживается никаких хирургических заболеваний.

• переохлаждение, общее и локальное. Это физический фактор, который сам по себе провоцирует изменение мышечного тонуса. С ним связано большое количество обострений хронических и рецидивирующих невралгий.

Переохлаждение опасное явление

О приступах боли

Следует остановиться на триггерных зонах, приводящих к сильнейшим лицевым болям при невралгии тройничного нерва. Они прячутся в «уголках»: глаза, носа, иногда расположены даже внутри рта. Эти зоны, как правило, возникают на «стыке» зон ответственности кожных веточек чувствительного тройничного нерва.

Поскольку кровоснабжение лица очень хорошее, и чувствительность лица несравненно лучше, чем спины, то малейшие раздражения этих зон могут спровоцировать жесточайший приступ болей. К таким раздражителям относятся попытки побриться, открыть рот, произнести несколько слов. Иногда страх перед болью может довести больного до истощения, из-за того, что процесс пережевывания и глотания пищи может вызвать приступ лицевых болей.

Особенности развития боли при невралгии тройничного нерва связаны с тем, что в узле, или ганглии нерва существуют специальные клеточные структуры, наделенные автономной активностью, которые могут поддерживать этот замкнутый болевой поток достаточно долгое время.

Этот процесс сходен с фокальными (то есть точечными) вспышками спонтанной судорожной активности коры больших полушарий головного мозга, которые являются причиной всем известного большого эпилептического припадка.

Вспышки коры больших полушарий головного мозга

Именно поэтому для лечения невралгии тройничного нерва, используют противосудорожные препараты (антиконвульсанты). К ним относится такой известный препарат, как карбамазепин. Они помогают разорвать порочный круг спонтанной болевой импульсации (переведя триггер из болевого состояния в безболевое).

Поэтому если врач невролог прописал при невралгии противосудорожный препарат – то не стоит пугаться, что теперь есть риск стать «припадочным». Препарат назначен вполне оправданно, и имеет доказанную эффективность при упорных невралгических лицевых болях.

Клинические проявления и лечение лицевых болей при поражении системы тройничного нерва

Особенности клинических проявлений

Клиническая картина характерна для пароксизмальной невралгии. В период обострения болезни больной обычно имеет настолько своеобразный вид, что нередко можно заподозрить тригеминальную невралгию лишь при одном взгляде на него. На лице выраженная маска страдания, страха и даже ужаса перед возобновлением приступов боли.

Как правило, подобные больные на вопросы отвечают односложно, едва приоткрывая рот, поскольку малейшее движение лицевой мускулатуры может спровоцировать болевой пароксизм. Иногда больные не разговаривают и общаются с окружающими только письменно. Во время приступа не мечутся, не стонут, а замирают, ошеломленные ужасающей болью. Таким образом, невралгия тройничного нерва «молчалива».

Нередко лицо больного искажается в связи с возникновением подергивания лицевой мускулатуры (болевой тик). При этом пациенты стараются сильно сжать рукой болевую область или грубо растирают ее (жест-антагонист), в то время как легкое, незначительное прикосновение к курковой области обычно вызывает болевой пароксизм. В период обострения тригеминальной невралгии больные не умываются, почти не едят, не чистят зубы, мужчины не бреются.

Точки выхода тройничного нерва при объективном исследовании болезненны не всегда. Курковые зоны локализуются преимущественно в медиальных отделах лица: при невралгии

1- й ветви - у внутреннего угла глаза, корня носа, в области брови, 2-й ветви - у крыла носа, носогубной складки, над верхней губой, на слизистой оболочке верхней челюсти. Выявляется гиперестезия преимущественно болевой чувствительности в области пораженной ветви, у больных, леченных алкоголизацией, - гипестезия и даже анестезия в центральных отделах пораженной области. Гипестезия также может наблюдаться при длительном течении невралгии и др.

В 1 стадии заболевания изменения чувствительности вне обострения отсутствуют. Во 2 стадии они нередко появляются и часто сохраняются вне обострения в виде гиперестезии. Третья стадия невралгии тройничного нерва характеризуется постоянными, относительно неинтенсивными болями.

Обычно они имеют симпаталгический характер, на их фоне возникают пароксизмы острых болей, наблюдается нарушение чувствительности в виде гипер- и гипестезии. При невралгии 1-й и 2- й ветвей может выпадать корнеальный или конъюнктивальный рефлекс, при невралгии 3-й ветви в остром периоде иногда наблюдается тризм.

Как правило, по мере прогрессирования болезни боли распространяются и на соседние ветви тройничного нерва. Если болезнь начинается обычно с поражения одной ветви тройничного нерва (2-й, реже 3-й и лишь в исключительных случаях 1-й), то во 2 и 3 стадиях болезни захватываются 2-я и 3-я ветви, реже 2-я и 1-я, иногда все три.

Кардиальные проявления невралгии тройничного нерва при обострении заболевания выступают достаточно четко: наблюдаются кратковременные пароксизмы болей по типу ударов электрическим током и курковые зоны. В период ремиссии по мере стихания болей курковые зоны исчезают (Карлов В.А.).

При большей длительности заболевания (обычно более 2 лет) отмечаются трофические расстройства (особенно у больных, многократно подвергавшихся лечению деструктивными методами) в зонах пораженных ветвей, которые проявляются сухостью, шелушением кожи лица, ранним поседением и выпадением волос на передней волосистой части головы, атрофией лицевой мускулатуры.

Большинство больных невралгией тройничного нерва страдают различными невротическими расстройствами - от невротических реакций до астеноневротического синдрома. Чаще развивается депрессивный синдром, реже - тревожно-фобический и ипохондрический (В.Е.Гречко).

Дифференциальная диагностика

От невралгий языкоглоточного и верхнегортанного нервов невралгию тройничного нерва отличает иная область локализации курковых зон. Затруднение может представлять распознавание наиболее тяжелого проявления тригеминальной невралгии в виде невралгического статуса (status neuralgicus), при котором имеет место затяжной приступ пароксизмальных болей.

При детальном расспросе больного удается установить, что указанный болевой пароксизм представляет собой статус следующих почти непрерывно друг за другом болевых приступов по типу ударов электрическим током, обязательно выявляются курковые зоны. Больные избегают движений, разговора.

Известную трудность в некоторых случаях может представлять дифференциация от невралгии крылонёбного узла и мигренозной невралгии.

Лечение

При появлении побочных явлений (потеря аппетита, тошнота, рвота, головные боли, сонливость, атаксия, нарушение аккомодации) доза уменьшается. Больным, ранее получавшим препарат, можно сразу назначать карбамазепин по 2-3 таблетки (0,4-0.6 г) 2-3 раза в день.

Для усиления действия антиконвульсанта назначаются антигистаминные препараты - внутримышечно 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена) или 1 мл 1% раствора димедрола на ночь.

Лицам пожилого возраста, у которых имеются явления хронической недостаточности мозгового кровообращения (даже в стадии компенсации), необходимо назначать спазмолитические и сосудорасширяющие средства (эуфиллин, диафиллин, синтофиллин и др.).

Целесообразнее сразу ввести в вену 10-20 мл 40% раствора глюкозы. Одновременно назначаются седативные препараты и витамины, наиболее эффективными из которых оказываются витамины группы В: В,2 - по 500-1000 мкг внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций, затем витамин Bf по 2 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно, на курс 15-20 инъекций.

Если обострение наступает на фоне лечения карбамазепином, следует заменить его препаратом другой фирмы или даже другим антиконсульсантом, дающим терапевтический эффект при невралгии тройничного нерва. Среди предложенных в последнее время препаратов отмечается эффективность этосуксимида (суксилеп, ронтон, асамид).

При тяжелых формах невралгии рекомендуется назначение натрия оксибутирата (кроме больных с глаукомой). Можно применять готовый 20% водный раствор в ампулах по 10 мл. Препарат вводится внутривенно капельно (1-2 мл в минуту), 1-2 раза в сутки.

Нерезко выраженные приступы боли могут быть сняты при помощи чрескожной электростимуляции пораженных ветвей тройничного нерва. Отечественной промышленностью серийно выпущены аппараты: электростимулятор противоболевой «Электроника ЭПБ-50-01» и электронейростимулятор черескожный противоболевой «Электроника ЧЭНС-2».

Не следует недооценивать и психотерапевтическое воздействие на больного. Нередко убедительная беседа с врачом или госпитализация больного могут прекратить повторение болевых пароксизмов.

В остром периоде заболевания назначается физиотерапия: облучение лампой соллюкс, УФО, УВЧ-терапия, электрофорез новокаина, димедрола, платифиллина на пораженную область лица. Обезболивающее действие оказывают диадинамические токи.

При резко выраженных болях рекомендуется диадинамоэлектрофорез со смесью: кодеин, дикаин, совкаин но 0,1 г, 6 капель раствора адреналина 1:1000, 100 г дистиллированной воды. Назначаются и синусоидальные модулированные токи: сила тока 2-10 мА, продолжительность процедуры 5-10 мин ежедневно, можно сочетать также с лекарственными веществами.

При обострении невралгии применяются ультразвук или фонофорез анальгина на область пораженных ветвей тройничного нерва в импульсном режиме лабильной методикой (малой головкой аппарата «Ультразвук-Т5»); интенсивность 0,005-0,2 Вт/см2, по 2-3 мин на поле, на курс лечения 10-15 процедур (Попова Э.М., 1972).

Можно рекомендовать курс лечения никотиновой кислотой в сочетании с антигистаминными препаратами и витаминотерапией. Никотиновая кислота назначается внутривенно в виде 1% раствора (начиная с 1 мл ежедневно в течение 10 дней, увеличивая дозу до 10 мл, а затем также постепенно ее снижая).

В период затихания обострения больным может быть рекомендован очень легкий массаж лица, сначала только кожи и мышц, а через 4-5 дней - по ходу ветвей тройничного нерва (15-20 процедур).

Больным с невралгией тройничного нерва показан курс лечения экстрактом алоэ - по 1 мл внутримышечно ежедневно, на курс 15 инъекций.

Больных с двусторонней невралгией следует лечить в течение месяца в условиях стационара. В дальнейшем больные должны находиться под наблюдением невропатолога. Профилактическое лечение больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания проводится один раз в год, с тяжелой - два раза в год. Во всех случаях перед назначением курса лечения необходимо обследование у стоматолога.

Для некоторых больных невралгией тройничного нерва обычно применяемые средства оказываются неэффективными. В этих случаях назначается нейроэкзерез, который проводят хирурги и нейрохирурги. Особенно эффективен метод обработки культи нерва жидким азотом (Гречко В.Е., Корниенко А.М., Нестеренко Г.М., 1986).

Одним из методов лечения невралгии тройничного нерва является тканевая терапия путем подсадки консервированного нерва. Используются тройничный нерв, гассеров узел, но чаще седалищный нерв, более легко извлекающийся (Мунтяну И.Ф.). В нашей клинике весьма успешно используется алкоголизация гассерова узла (Назаров В.М., 1999). Накоплен опыт лечения 400 больных.

Курковые зоны невралгия тройничного нерва

Типичная прозопалгия - это пароксизмальная невралгия тройничного, языкоглоточного и верхнегортанного (ветвь блуждающего) нервов. Характеризуется кратковременными (секунды, десятки секунд) «прострелами» мучительной боли, по типу удара электрического тока, в области лба, глаза (при невралгии 1-й ветви тройничного нерва), зубов верхней челюсти и самой верхней челюсти, скуловой области (при невралгии 2-й ветви), зубов нижней челюсти и самой нижней челюсти (при невралгии 3-й ветви тройничного нерва); в области корня языка, дужки, миндалины, иногда в глубине наружного слухового прохода (при невралгии языкоглоточного нерва); в области глотки, гортани (при невралгии верхнегортанного нерва). В последнем случае приступы боли могут сопровождаться кашлем, а при невралгии языкоглоточного нерва - обморочными состояниями со слабым замедленным пульсом. Невралгия этих нервов «молчалива»: ошеломленные ужасающей болью, больные замирают во время приступа, в редких случаях производят определенные движения, например прикладывают руку к подбородку (жест-антагонист). Признак невралгии указанных нервов - курковые зоны, прикосновение к которым вызывает приступ невралгии.

Курковые зоны при невралгии тройничного нерва располагаются главным образом в медиальных зонах лица - у внутреннего угла глаза, корня носа, верхней губы, подбородка или на слизистой оболочке полости рта. При невралгии языкоглоточного нерва курковые зоны возникают в области миндалины, корня языка, иногда козелка уха. Опасаясь вызвать приступ, больные избегают бриться, чистить зубы, разговаривать, принимать пищу и др. В период обострения заболевания больной приобретает столь характерный вид, что заподозрить невралгию можно лишь при одном взгляде на него: на лице маска страдания, страха и даже ужаса перед возможным приступом.

На вопросы больные отвечают односложно, почти не открывая рта, так как малейшее движение лицевой мускулатуры может вызвать приступ боли . Иногда больной вообще не решается говорить и объясняется только жестами и письменно. Частасудорога лицевых мышц - клонические подергивания, так называемый болевой тик.

В настоящее время установлено, что пароксизмальная невралгия имеет туннельное происхождение: в основе лежит сдавление корешка тройничного или языкоглоточ-ного нерва патологически извитыми артериями, реже - венами, опухолями. Как установлено на нашей кафедре О. Н. Савицкой, сдавление ветви может возникать и на уровне периферического нерва в каналах прохождения 2-й (подглазничный канал) или 3-й (канал нижней челюсти) ветвей тройничного нерва. Это бывает в результате врожденной узости канала либо вследствие местных воспалительных процесов. При невралгии верхнегортанного нерва предполагается его сдавление при прохождении через утолщенную шилоподъязычную мембрану.

В результате сдавления корешка или самого нерва нарушается афферентный восходящий сенсорный поток (периферический фактор патогенеза), что ведет к формированию в центральных образованиях пораженного нерва и в связанных с ним структурах алгогенной системы пароксизмального типа (центральный фактор патогенеза). Это и вызывает появление как болевых приступов, так и участков сверхвозбудимости на коже лица и слизистых полости рта - курковых зон.

Лечение пароксизмальной невралгии возможно консервативное и оперативное. Терапия включает прежде всего применение некоторых из антиэпилептических препаратов, лучшим из которых является карбамазепин (тегретол, финлепсин). Эти препараты, не являясь анальгетиками, оказывают при невралгии тройничного нерва фармакоспецифическое действие, что связано с их влиянием на центральные механизмы заболевания - паро-ксизмальную алгогенную систему. Дозы подбираются индивидуально и варьируют от 600 до 1200 мг и более, после купирования обострения постепенно снижаются до поддерживающих.

Полезен также баклофен ; дозы его могут достигать 500 мг/сут. В последнее время апробируется сирдалуд (до 8-12 мг/сут). В острейших случаях эффективно присоединение внутривенного введения 20 мл 10 % раствора оксибутирата натрия. Применяется иглорефлексотерапия, чрескожная электрическая стимуляция зоны пораженной ветви нерва, а также тимолеп-тики - антидепрессанты. При электростимуляции имеющиеся курковые зоны смазываются анестетиком. Хирургическое лечение, состоящее в декомпрессии корешка или нерва в месте его сдавления, может быть радикальным средством устранения болезни. На нашей кафедре В. Б. Караханом разработан микрохирургический щадящий метод операции путем применения интракраниаль-ной эндоскопии и эндохирургии с последующей защитой корешка от возможного повторного сдавления специальным микропротектором.

Курковые зоны

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг.

Смотреть что такое «Курковые зоны» в других словарях:

курковые зоны - участки кожи, расположенные на губах, носогубных складках, крыльях носа, бровях, легкое прикосновение к которым вызывает приступ болей, а сильное давление облегчает развившийся болевой приступ у больных с невралгией тройничного нерва … Большой медицинский словарь

НЕВРАЛГИЯ - – боль стреляющего, колющего, жгучего характера, возникающая приступообразно, распространяющаяся по ходу ствола нерва или его ветвей и локализующаяся в зоне иннервации определенных нервов или корешков. Причинами могут быть травмы, интоксикации,… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Невралгия - I Невралгия (neuralgia; греч. neuron нерв + algos боль) приступообразная, интенсивная боль, распространяющаяся по ходу ствола нерва или его ветвей, иногда сопровождающаяся нарушениями чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва и… … Медицинская энциклопедия

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА - мед. Невралгия тройничного нерва (НТН) заболевание, характеризующееся сильными пароксизмами лицевой боли в зонах иннервации одной или более ветвей тройничного нерва, часто провоцируемыми прикосновением к коже курковых зон; заболевание обусловлено … Справочник по болезням

НЕВРАЛГИЯ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО НЕРВА - мед. Невралгия языкоглоточного нерва редкое заболевание, поражающее IX пару черепных нервов (языкоглоточный нерв), характеризующееся появлением пароксизмальных болей с одной стороны корня языка, глотки и мягкого нёба при приёме горячей, холодной… … Справочник по болезням

Гомотоксикология - Это статья о неакадемическом направлении исследований. Пожалуйста, отредактируйте статью так, чтобы это было ясно как из её первых предложений, так и из последующего текста. Подробности в статье и на странице обсуждения … Википедия

Невралгия тройничного нерва: симптомы и лечение

Невралгия тройничного нерва (болевой тик Труссо, болезнь Фозергиля, тригеминальная невралгия) – это довольно распространенное заболевание периферической нервной системы, основным признаком которого является приступообразная, очень интенсивная боль в зоне иннервации (соединения с центральной нервной системой) одной из ветвей тройничного нерва. Тройничный нерв является смешанным нервом, он осуществляет чувствительную иннервацию лица и двигательную иннервацию жевательных мышц.

Большое разнообразие факторов, лежащих в основе болезни, мучительные боли, социальная и трудовая дезадаптация, длительное медикаментозное лечение при несвоевременном обращении, – далеко не весь спектр причин, удерживающих эту проблему на верхушке рейтинга неврологических заболеваний. Симптомы невралгии тройничного нерва достаточно легко узнаваемы даже непрофессионалами, но назначить лечение под силу только специалисту. Расскажем об этом недуге в данной статье.

Причины невралгии тройничного нерва

Тройничный нерв является 5-й парой черепно-мозговых нервов. У человека имеется два тройничных нерва: слева и справа; в основе заболевания лежит поражение его ветвей. Всего тройничный нерв имеет 3 основные ветви: глазной нерв, верхнечелюстной нерв, нижнечелюстной нерв, каждая из которых распадается на более мелкие веточки. Все они на своем пути следования к иннервируемым структурам проходят через определенные отверстия и каналы в костях черепа, где могут подвергаться сдавлению или раздражению. Основные причины этого можно систематизировать следующим образом:

• врожденное сужение отверстий и каналов по ходу ветвей;
• патологические изменения сосудов, расположенных рядом с нервом (аневризмы, или выпячивания стенок артерий, любые аномалии развития сосудов, атеросклероз) или их аномальное расположение (чаще верхней мозжечковой артерии);
• кистозно-слипчивые процессы в области разветвлений тройничного нерва как результат глазных, оториноларингологических, стоматологических заболеваний (воспаление пазух – фронтит, гайморит, этмоидит; одонтогенный периостит, пульпит, кариес, иридоциклит и др.);
• нарушение обмена веществ (сахарный диабет, подагра);
• хронические инфекционные заболевания (туберкулез, бруцеллез, сифилис, герпес);
• опухоли (любые, локализующиеся по ходу нерва);
• переохлаждения лица (сквозняк);
• травмы лица и черепа;
• рассеянный склероз;
• редко - стволовой инсульт.

Патологический процесс может затрагивать как весь нерв, так и отдельные его ветви. Чаще, конечно, встречается поражение одной ветви, но в большинстве случаев несвоевременное обращение приводит к прогрессированию болезни и вовлечению в патологический процесс всего нерва. В течении заболевания выделяют несколько стадий. На позднем этапе (третья стадия болезни) изменяется клиническая картина и значительно ухудшается прогноз относительно выздоровления. Установление причины заболевания в каждом конкретном случае позволяет наиболее эффективно подобрать лечение и соответственно ускорить исцеление.

Симптомы

Заболевание более характерно для людей среднего возраста, чаще диагностируется в 40-50 лет. Женский пол страдает чаще мужского. Чаще наблюдается поражение правого тройничного нерва (70% от всех случаев заболевания). Очень редко тригеминальная невралгия может быть двусторонней. Болезнь носит циклический характер, то есть периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Обострения более характерны для осенне-весеннего периода. Все проявления недуга можно разделить на несколько групп: болевой синдром, двигательные и рефлекторные расстройства, вегетативно-трофические симптомы.

Болевой синдром

Характер боли: боль приступообразная и очень интенсивная, мучительная, резкая, жгучая. Больные в момент приступа часто замирают и даже не шевелятся, сравнивают боль с прохождением электрического тока, прострелом. Длительность пароксизма от нескольких секунд до нескольких минут, однако в течение суток приступы могут повторяться до 300 (!) раз.

Локализация боли: боль может захватывать как зону иннервации одной из ветвей, так и весь нерв на одной стороне (правой или левой). Одной из особенностей заболевания является иррадиация (распространение) боли с одной ветви на другую с вовлечением всей половины лица. Чем длительнее существует заболевание, тем вероятнее распространение на другие ветви. Зоны локализации:

• глазной нерв: лоб, передняя волосистая часть головы, переносица, верхнее веко, глазное яблоко, внутренний угол глаза, слизистая оболочка верхней части носовой полости, лобная и решетчатая пазухи;
• верхнечелюстной нерв: верхняя часть щеки, нижнее веко, наружный угол глаза, верхняя челюсть и ее зубы, крыло носа, верхняя губа, гайморова (верхнечелюстная) пазуха, слизистая оболочка носовой полости;
• нижнечелюстной нерв: нижняя часть щеки, подбородок, нижняя челюсть и ее зубы, нижняя поверхность языка, нижняя губа, слизистые оболочки щек. Боль может отдавать в висок, затылок, шею. Иногда боль четко локализуется в области одного зуба, что побуждает больных идти на прием к стоматологу. Однако лечение этого зуба не устраняет боль.

Провокация боли: развитие болевого пароксизма можно вызвать прикосновением или легким надавливанием на так называемые курковые (триггерные) зоны. Эти зоны достаточно вариабельны у каждого конкретного больного. Чаще это внутренний угол глаза, спинка носа, бровь, носогубная складка, крыло носа, подбородок, угол рта, слизистая оболочка щеки или десны.Также провокация приступа возможна при надавливании на точки выхода ветвей на лицо: надглазничное, подглазничное, подбородочное отверстие. Боль также может вызываться разговором, жеванием, смехом, умыванием, бритьем, чисткой зубов, нанесением макияжа, даже дуновением ветра.

Поведение в момент приступа: больные не плачут, не кричат, а замирают, стараясь не двигаться, потирают зону боли.

Двигательные и рефлекторные расстройства:

• спазмы мышц лица (откуда и пошло название болезни «болевой тик»): во время болевого приступа развивается непроизвольное мышечное сокращение в круговой мышце глаза (блефароспазм), в жевательных мышцах (тризм), в других мышцах лица. Часто мышечные сокращения распространяются на всю половину лица;
• изменения рефлексов – надбровного, корнеального, нижнечелюстного, - что определяется при неврологическом осмотре.

Вегетативно-трофические симптомы: наблюдаются в момент приступа, на начальных стадиях выражены незначительно, при прогрессировании заболевания обязательно сопровождают болевой пароксизм:

• цвет кожи: локальная бледность или покраснение;
• изменения секреции желез: слезотечение, слюнотечение, насморк;
• поздние признаки: развиваются при длительном существовании заболевания. Могут быть отеки лица, сальность кожи или ее сухость, выпадение ресниц.

В позднюю стадию заболевания происходит формирование очага патологической болевой активности в зрительном бугре (таламусе) в головном мозге. Это приводит к изменению характера и локализации боли. Устранение причины заболевания в этом случае уже не приводит к выздоровлению. Отличительные особенности этого этапа заболевания следующие:

• боль распространяется на всю половину лица с начала пароксизма;
• к появлению боли приводит прикосновение к любому участку лица;
• к болевому пароксизму может приводить даже воспоминание о нем;
• боль может возникать в ответ на действие таких раздражителей, как яркий свет, громкий звук;
• боли постепенно утрачивают свой приступообразный характер и становятся постоянными;
• усиливаются вегетативно-трофические расстройства.

Диагностика

Основная роль в установлении диагноза принадлежит тщательно собранным жалобам и анамнезу заболевания. При неврологическом осмотре возможно выявление участков снижения или повышения чувствительности на лице, а также изменения следующих рефлексов:

• надбровного - то есть смыкания глаз при поколачивании по внутреннему краю надбровной дуги;
• корнеального - то есть эффекта смыкания глаз в ответ на внешние раздражители;
• нижнечелюстного - то есть сокращения жевательной и височной мышц при постукивании по нижней челюсти).

В период ремиссии неврологический осмотр может не выявить патологии. Для поиска причины невралгии больному может быть показана магнитно-резонансная томография (МРТ), однако она не всегда выявляет истину.

Лечение

К основным методам лечения невралгии тройничного нерва относят:

• медикаментозное;
• физиотерапевтическое;
• оперативное лечение.

Главным препаратом при медикаментозном лечении остается карбамазепин (тегретол). Он применяется в лечении данного заболевания с 1962г. Применяется по особой схеме: начальная доза составляет 200-400мг/сутки, постепенно доза увеличивается и доводится до 1000-1200мг/сутки в несколько приемов. По достижении клинического эффекта (прекращение болевых атак) препарат в поддерживающей дозе применяется длительно для предотвращения возникновения приступов, затем доза также ступенчато снижается. Иногда больному приходится принимать препарат 6 месяцев и более. В настоящее время также применяют окскарбазепин (трилептал), который имеет тот же механизм действия, что и карбамазепин, но лучше переносится.

Кроме карбамазепина, с целью купирования болевого синдрома используются баклофен по 5-10мг 3р/д (препарат тоже следует отменять постепенно), амитриптилин 25-100мг/сутки. Из новых препаратов, синтезированных в последние десятилетия, применяется габапентин (габагамма, тебантин). При лечении габапентином также необходимо титрование дозы до достижения клинически эффективной (начальная доза обычно составляет 300 мг 3 р/д, а эффективная составляет 900-3600 мг/сутки), с последующим ступенчатым снижением вплоть до отмены препарата. С целью купирования тяжелого обострения могут применяться натрия оксибутират или диазепам внутривенно. В комплексной терапии используются никотиновая кислота, трентал, кавинтон, фенибут, пантогам, глицин, витамины группы В (мильгамма, нейрорубин).

Физиотерапевтическое лечение довольно разнообразно. Могут использоваться диадинамические токи, электрофорез с новокаином, ультрафонофорез с гидрокортизоном, иглорефлексотерапия, лазеротерапия. Физиотерапевтические методики применяются только в комплексе с медикаментозным лечением для достижения более быстрого и качественного эффекта.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также в случаях, когда тригеминальная невралгия вызвана сдавлением корешка анатомическим образованием, применяются хирургические методы лечения:

• если причиной сдавления является патологически измененный сосуд, то производится микроваскулярная декомпрессия. Суть операции заключается в разделении сосуда и нерва с применением микрохирургической техники. Эта операция имеет высокую эффективность, но весьма травматична;
• чрескожная стереотаксическая ризотомия: производится разрушение корешка нерва с применением электрического тока, подводимого к нерву с помощью иглы в виде электрода;
• чрескожная баллонная компрессия: прекращение болевой импульсации по нерву путем сдавления его волокон с помощью баллончика, подводимого к нерву с помощью катетера;
• глицериновые уколы: разрушение нерва с помощью инъекций глицерина в места разветвления нерва;
• разрушения нерва с использованием ионизирующего излучения: неинвазивная методика с применением облучения;
• радиочастотная абляция: разрушение нервных волокон с помощью высокой температуры;
• если причиной стал опухолевый процесс, то, конечно, на первый план выходит удаление опухоли.

Характерной особенностью всех хирургических методов является более выраженный эффект при раннем их проведении. Т.е. чем раньше проведена та или иная операция, тем выше вероятность излечения. Также следует иметь ввиду, что исчезновение болевых приступов происходит не сразу после хирургического лечения, а несколько отдаленно (сроки зависят от длительности заболевания, обширности процесса и вида оперативного вмешательства). Поэтому всем пациентам с невралгией тройничного нерва необходимо своевременное обращение к врачу. Ранее использовалась методика инъекций этилового спирта в места разветвления нерва. Такое лечение зачастую давало временный эффект, имело высокую частоту осложнений. С регенерацией нерва боли возобновлялись, поэтому на сегодняшний день такой метод лечения практически не применяется.

Профилактика

Конечно, повлиять на все вероятные причины возникновения заболевания не представляется возможным (например, врожденная узость каналов не может быть изменена). Однако можно предотвратить многие факторы развития этого заболевания:

• избегать переохлаждений лица;
• своевременно лечить заболевания, которые могут стать причиной тригеминальной невралгии (сахарный диабет, атеросклероз, кариес, гайморит, фронтит, герпетическая инфекция, туберкулез и т.д.);
• профилактика травм головы.

Также следует учитывать, что к методам вторичной профилактики (т.е. когда однажды заболевание уже проявило себя) относят качественное, полноценное и вовремя проведенное лечение.

Тригеминальная невралгия

Тригеминальная невралгия (ТН), которую также называют невралгией тройничного нерва , представляет собой хроническую патологию, оказывающую влияние на пятую пару черепно-мозговых нервов, одних из наиболее крупных нервов головы и шеи. Клинически патология проявляется приступами интенсивных болевых ощущений, локализующихся в зонах иннервации тройничного нерва. Пациент может испытывать внезапное жжение или же приступы резкой боли, продолжительность которых варьируется от нескольких секунд до двух минут. Приступы эти могут проявляться с небольшими интервалами времени.

Наиболее часто тригеминальная невралгия диагностируется у пациентов старше 50-и лет, однако, болезнь может поражать людей любой возрастной группы. Женщины страдают от данной патологии несколько более часто, нежели чем мужчины. Существует теория, что это заболевание передаётся наследственным путём – возможно, ТН связана с отрезком ДНК, отвечающей за формирование сосудисто-нервного пучка.

Навигация по странице:

Этиология

Предполагаемой причиной развития ТН является давление, оказываемое кровеносным сосудом на тройничный нерв. Такое воздействие приводит к быстрому истиранию защитного покрытия нерва (миелиновой оболочки). Тригеминальная невралгия также может быть обусловлена нормальным процессом старения – ввиду того, что кровеносные сосуды несколько удлиняются, то их пульсация может раздражать веточки тройничного нерва, которые не раздражались до этого.

Симптомы ТН могут встречаться также у людей, страдающих от рассеянного склероза – болезни, которая обусловлена тотальным изменением миелина. Также рассматриваемая патология может являться следствием повреждения миелиновой оболочки, имеющего место в результате давления на неё каким-либо новообразованием – такое нарушение заставляет нерв посылать в мозг патологические сигналы.

Несмотря на плотное изучение этиологии, до сих пор в значительном количестве случаев причину развития тройничной невралгии установить не удается.

Симптоматика

ТН характеризуется внезапной, очень интенсивной острой болью, которая, как правило, локализуется на одной стороне щеки или челюсти. Боль может также появляться на обеих сторонах лица (в разное время). Приступы имеют сравнительно малую продолжительность (до двух минут). В течение одного эпизода болевые ощущения могут повторяться через небольшие интервалы времени, по нескольку приступов в течение дня. Эпизод может длиться дни, иногда недели или месяцы, после чего клинические проявления могут исчезнуть на срок до нескольких лет. Перед началом очередного эпизода некоторые пациенты испытывают покалывание или онемение в области лица, также может возникать хроническая ноющая боль.

Интенсивные болевые вспышки могут быть вызваны вибрацией или любым контактом со щекой (к примеру, возникающем при бритье, умывании или использовании косметики), чисткой зубов, приемом пищи или воды, разговором и т. д. Боль может затрагивать как небольшую часть лица, так и практически всю сторону. В ночное время, когда пациент спит, приступы встречаются редко.

Выделяют две разновидности невралгии тройничного нерва:

• Тип 1. Более чем 50% болевых ощущений, которые испытывает пациент, возникают и исчезают спонтанно; являются острыми, режущими или простреливающими. В данном случае больной также может жаловаться на жжение в области лица;
• Тип 2. Больше, чем 50% времени, пациент испытывает хронические болевые ощущения или жжение.

Течение приступов, которыми характеризуется невралгия тройничного нерва, зачастую усугубляется с течением времени. Болезнь практически всегда рецидивирует, хотя периоды просветления все же наступают. ТН не относится к фатальным патологиям, однако, постоянная боль очень изнуряет пациентов, приводя их, в итоге, к нервному и физическому истощению. Ввиду интенсивности болей, многие пациенты отказываются от выполнения значительной части повседневных действий, опасаясь спровоцировать приступ.

Диагностика

На сегодняшний день какого-либо анализа или прибора, который бы надёжно показал наличие либо отсутствие данного нарушения, к сожалению, не существует. Постановка диагноза основана на изучении анамнеза пациента, его истории болезни, описании симптомов, проведении физического осмотра больного и полной неврологической экспертизы. Следует отметить, что другие нарушения (к примеру, постгерпетическая невралгия) также могут вызвать подобную боль, локализующуюся в области лица. Повреждение тройничного нерва (к примеру, в результате операции на околоносовых пазухах, удара или иного воздействия, повлекшего за собой травму лица) может привести к возникновению хронической невропатической боли, которая характеризуется жжением. Ввиду неспецифичных симптоматических проявлений и большого количества возможных причин возникновения болей, постановка верного диагноза является затруднительной. Тем не менее, точное выяснение причины болей очень важно, поскольку для разных нарушений применяется различное лечение.

Большинство пациентов, страдающих от ТН, подвергаются стандартному обследованию – МРТ; оно позволяет исключить такие причины болей, как рассеянный склероз или опухоли. Магнитно-резонансная ангиография может более ясно проиллюстрировать существующие проблемы, затрагивающие кровеносные сосуды, а также показать любое сжатие тройничного нерва в непосредственной близости от ствола мозга.

Лечение

Лечение ТН включает в себя медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство и ряд дополнительных способов.

Медикаментозная терапия

Антиконвульсанты , используемые для блокирования проведения нервного импульса, являются одной из наиболее эффективных для лечения ТН категорий препаратов. К данным медикаментам относятся карбамазепин , клоназепам , окскарбазепин , топирамат , ламотриджин , фенитоин , а также вальпроевая кислота . Габапентин или баклофен могут применяться в качестве дополнительного лекарственного средства.

Для лечения хронической боли или жжения применяются трициклические антидепрессанты , такие как нортриптилин или амитриптилин . Опиаты и стандартные анальгезирующие средства, как правило, не дают выраженного эффекта при лечении острых рецидивирующих болей, обусловленных невралгией тройничного нерва.

В случае если медикаментозное лечение не приводит к улучшению или становится причиной возникновения серьёзных побочных эффектов (к примеру, хронической усталости), может быть рекомендовано хирургическое лечение.

Нейрохирургия

Для лечения тройничной невралгии применяется ряд нейрохирургических процедур. Выбор конкретной методики зависит от общего состояния здоровья пациента, его индивидуальных особенностей, проведённой ранее медикаментозной терапии, наличия рассеянного склероза, а также от области тройничного нерва, вовлеченного в процесс (особенно когда задействована верхняя ветка – глазничный нерв). Некоторые процедуры проводятся в амбулаторном режиме, тогда как при проведении других может потребоваться достаточно продолжительный реабилитационный период.

После проведения большинства операций нередко возникает некоторое онемение лица, при этом, несмотря на первоначальный успех лечения, ТН может рецидивировать. В зависимости от конкретного вида вмешательства, после хирургического лечения могут возникнуть проблемы с балансом и координацией движений, потеря слуха, инсульт, возможно также присоединение вторичной инфекции.

Ризотомия

Одним из основных хирургических способов лечения невралгии тройничного нерва является ризотомия – процедура, целью которой является разрушение некоторых волокон нерва с целью прекращения боли. Проведение ризотомии при ТН приводит к возникновению определенной степени перманентной потери чувствительности и онемения лица. Для лечения рассматриваемой патологии применяются следующие формы ризотомии:

• Баллон-компрессия. Суть процедуры сводится к повреждению оболочки нервов, связанных с восприятием прикосновения к лицу. Операция проводится под наркозом. Маленькая трубочка, которая называется канюля, вставляется через щеку и проводится к месту выхода одной из ветвей тройничного нерва на основании черепа. Через канюлю проводится мягкий катетер с прикрепленным к нему баллоном. После этого баллон наполняется воздухом, что приводит к сжатию части нерва, расположенной напротив твёрдой мозговой оболочки и черепа. Спустя одну минуту воздуха из шара выкачивается, после чего он, вместе с катетером и канюлей, удаляется. Данная процедура, как правило, является амбулаторной, хотя в некоторых случаях пациенту может потребоваться провести несколько дней в больнице;
• Инъекция глицерина. Амбулаторная процедура, седативные препараты пациент получает внутривенно. Через щеку, в непосредственной близости ото рта, проводится тонкая игла – целью является место, где соединяются три ветви пораженного нерва. Глицерин омывает ганглий (центральную часть нерва, от которой передаются импульсы) и повреждает оболочку его волокон;
• Радиочастотная термальная деструкция . Как правило, процедура проводится амбулаторно. Пациенту осуществляют анестезию, после чего полая игла через щеку проводится к зоне, где тройничный нерв выходит через отверстие в основании черепа. Пациента приводят в сознание. Через иглу подаётся слабый электрический ток – это вызывает покалывание. После того, как игла помещается таким образом, чтобы покалывание ощущалось в области локализации болей, обусловленных невралгией тройничного нерва, пациент снова получает седативные препараты. Выявленная часть нерва постепенно нагревается, что приводит к повреждению волокон нерва. После этого электрод и игла удаляются;
• Стереотактическая радиохирургия. В данном случае операция проводится с использованием средств компьютерного отображения, которые помогают направить сконцентрированный пучок радиолучей в зону, где тройничный нерв выходит из ствола мозга. Такое воздействие вызывает медленное поражение нерва, что прекращает передачу болевых сигналов в мозг. При проведении данной процедуры до облегчения болей может пройти несколько месяцев. Как правило, пациенты покидают больницу в день лечения или на следующие сутки. Среди установок, на которых может проводиться данный вид терапии, более точной и совершенной является Кибер-нож.

Капиллярная декомпрессия

Наиболее инвазивная методика лечения тройничной невралгии, однако, в то же время, она даёт наилучшие результаты в плане предотвращения рецидива патологии. Процедура выполняется под наркозом и требует создания небольшого отверстия позади уха. Рассматривая тройничный нерв через микроскоп, хирург отодвигает сжимающие нерв сосуды и помещает между ними и нервом мягкую подушку. В отличие от ризотомии, после этой процедуры, как правило, не наблюдается онемения лица. Пациентам достаточно провести в больнице несколько дней.

В случае если в ходе капиллярной декомпрессии не удается обнаружить сосуд, оказывающий давление не тройничный нерв, может быть выполнена нейрэктомия – иссечение участка нерва. В этом случае имеет место постоянное онемение в области лица, иннервированной усеченной веткой нерв. Однако, в некоторых случаях, нерв может регенерировать – болевые ощущения в таком случае, к сожалению, вернутся.

Дополнительные методики лечения

Как правило, используются по желанию пациентов в качестве дополнения к медикаментозному лечению, приводят к успеху различной степени выраженности. К этой категории относится иглоукалывание, диета, витаминная терапия и электростимуляция нервов.

участки кожи, расположенные на губах, носогубных складках, крыльях носа, бровях, легкое прикосновение к которым вызывает приступ болей, а сильное давление облегчает развившийся болевой приступ у больных с невралгией тройничного нерва.

Смотреть значение Курко́вые Зо́ны в других словарях

Банковские Оффшорные Зоны — - пространства, обладающие географической и (или) юридической
экстерриториальностью и используемые их участниками для проведения банковских операций с нерезидентами........
Экономический словарь

Экономический словарь

Законодательные Положения О Разделении Города На Зоны — Постановления
муниципалитета о разделении города на административные зоны (
округа) и установлении границ этих зон. Такое
разделение вводится для облегчения........
Экономический словарь

Зоны Бедности — территории высокой концентрации бедных; те
регионы, где
коэффициент бедности выше среднего по стране.
Экономический словарь

Зоны Охранные — земельные участки, необходимые для обеспечения сохранности, прочности и устойчивости сооружений, устройств и других объектов железнодорожного транспорта, а также........
Экономический словарь

— - минеральные
ресурсы вод, покрывающих морское дно, включая содержащиеся в морской воде химические
элементы и их соединения, энергия приливов, течений и ветра,........
Экономический словарь

Оффшорные Зоны — небольшие государства или территории, привлекающие иностранные
капиталы посредством предоставления налоговых и других льгот при проведении финансово-кредитных........
Экономический словарь

Охранные Зоны — - земельные участки, необходимые для обеспечения сохранности, прочности и устойчивости сооружений, устройств и других объектов железнодорожного
транспорта, а т.ж.........
Экономический словарь

— - живые и неживые
ресурсы, находящиеся в водах, покрывающих морское дно, на морском дне и в его
недрах.
Экономический словарь

— -
установление границ экономической зоны между государствами с противолежащими или смежными берегами. Согласно
Конвенции ООН по морскому праву 1982 г. (вступила........
Экономический словарь

Свободные Экономические Зоны, — сравнительно небольшие территории государства, на которых вводится льготный, по сравнению с общим, режим хозяйственной и внешнеэкономической деятельности для привлечения........
Экономический словарь

Свободные Экономические Зоны (сэз) — ограниченные территории или предприятия отдельных отраслей, расположенные в различных точках страны, где действуют льготные экономические условия для национального и зарубежного бизнеса.
Экономический словарь

Целевые Зоны Валютных Курсов — один из способов достижения валютной стабильности, заключающийся в установлении согласованных ориентиров валютных курсов стран, входящих в зону.
Экономический словарь

Банковские Оффшорные Зоны — - пространства, обладающие географической и (или) юридической экстерриториальностью и используемые их участниками для проведения банковских операций с нерезидентами........
Юридический словарь

Валютные Зоны — - группировки стран, проводящих единую валютно-экономическую политику.
Юридический словарь

Декларацию Свободной Таможенной Зоны — - заявление на использование ввезенных и вывозимых товаров в таможенных режимах: свободного склада и свободной таможенной зоны ("Положение о таможенном документе........
Юридический словарь

Живые Ресурсы Исключительной Экономической Зоны — - все виды рыб, морских млекопитающих, моллюсков, ракоообразных, а также другие водные биологические ресурсы, за исключением живых организмов "сидячих видов" морского........
Юридический словарь

Зоны Экологического Бедствия — - участки территории РФ, на которых в результате хозяйственной либо иной деятельности произошли глубокие необратимые изменения природной среды, повлекшие существенное........
Юридический словарь

Зоны Свободной Торговли — - 1) преференциальные зоны торговли, в пределах которых поддерживается свободная от таможенных и количественных ограничений международная торговля промышленными товарами.........
Юридический словарь

Зоны Таможенного Контроля — - особые участки территории, устанавливаемые для целей таможенного контроля вдоль таможенной границы РФ (в аэропортах, на таможенных складах, грузовых терминалах, вокзалах........
Юридический словарь

Зоны Чрезвычайной Экологической Ситуации — - участки территории РФ, где в результате хозяйственной и иной деятельности происходят устойчивые отрицательные изменения в окружающей природной среде, угрожающие........
Юридический словарь

Зоны Экологического Бедствия — - участки территории РФ, где в результате хозяйственной либо иной деятельности произошли глубокие необратимые изменения природной среды, повлекшие существенное ухудшение........
Юридический словарь

Курортные И Лечебно-оздоровительные Зоны — Курортными и лечебно-оздоровительными зонами признаются особо охраняемые территории и участки водного пространства, обладающие природными лечебными свойствами,........
Юридический словарь

Неживые Ресурсы Исключительной Экономической Зоны — - минеральные ресурсы вод, покрывающих морское дно, включая содержащиеся в морской воде химические элементы и их соединения, энергия приливов, течений и ветра, другие........
Юридический словарь

Нейтрализованные Зоны — Зоны, предназначенные для укрытия от войны «больных и раненых комбатантов и некомбатантов; гражданских лиц, не участвующих в военных действиях и не выполняющих никакой........
Юридический словарь

Оффшорные Зоны — - города, районы и страны, в которых иностранные (нерезидентные) кредитные учреждения и иные компании осуществляют операции с нерезидентами (иностранными физическими........
Юридический словарь

Охранные Зоны — - по определению ФЗ "О федеральном железнодорожном транспорте" от 20 июля 1995 г. "земельные участки, необходимые для обеспечения сохранности, прочности и устойчивости........
Юридический словарь

Природные Ресурсы Исключительной Экономической Зоны — - живые и неживые ресурсы, находящиеся в водах, покрывающих морское дно, на морском дне и в его недрах.
Юридический словарь

Разграничение Экономической Зоны — - установление границ экономической зоны между государствами с противолежащими или смежными берегами. Согласно Конвенции ООН по морскому праву 1982 г. (вступила в силу........
Юридический словарь

Температурные Зоны (микробов). — Каждый вид микробов, как и др. организмов, имеет свои Т. з. жизни: оптимальную, максимальную и минимальную подавления жизнедеятельности, за ними следуют зоны покоя или........
Словарь микробиологии

22.1. НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

В литературе различают деление невралгий тройничного нерва на две формы: централь­ную (поражение гассерова ганглия) и периферическую (поражение периферических ветвей тройничного нерва). Смешивать невралгии тройничного нерва центрального и периферического генеза в одно заболевание нельзя, т.к. каждая из этих форм имеет свои особенности клиниче­ского течения, что требует различных методов их лечения.

♦ Невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза

Этиология . Среди наиболее частых причин возникновения данной невралгии необходимо отнести следующие факторы: сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь), ревматизм, черепно-мозговая травма, инфекционные заболевания, поражения центральной нервной сис­темы (арахноидиты, энцефалиты), острые нарушения мозгового кровообращения, климактери­ческий период, хронические бактериальные (ангины) и вирусные (грипп, ОРВИ) инфекции, от­равление различными ядами (свинец, медь, мышьяк), эндогенные интоксикации, эндокринные заболевания и др. Чаще болеют люди в возрасте 40-60 лет.

Клиника . Заболевание характеризуется появлением острых, режущих, приступообразных лицевых болей . Больные сравнивают их с "прохождением электрического тока". Болевые паро­ксизмы продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Частота приступов различная. Боли могут возникать спонтанно, но чаще появляются при движении мускулатуры лица (во вре­мя разговора, еды, умывания, бритья и т.д.). больные застывают в определенной позе, бояться пошевелиться (задерживают дыхание или усиленно дышат, сдавливают болезненный участок или растирают его пальцами, некоторые совершают жевательные или причмокивающие движе­ния).

Боли захватывают определенную область лица, которая иннервируется той или иной вет­вью тройничного нерва (чаще II или III ветвь, реже I). Боли сопровождаются вегетативными про­явлениями - гиперемией лица, слезотечением, ринореей, гиперсаливацией (редко сухость по­лости рта). Появляются гиперкинезы мышц лица - подергивание мышц подбородка, глаза или других мышц. Приступ болей прекращается внезапно.

Для невралгии тройничного нерва центрального генеза характерно (встречается в 84% случаев) наличие курковых (триггерных) зон, т.е. участков кожи или слизистой оболочки, раздражение которой провоцирует появление приступа боли. Курковые зоны на коже лица име­ют назолабильное расположение, т.к. локализуются в области губ и носа. Однако имеются триггерные зоны и на слизистой оболочке полости рта (на нёбе, альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей или в другом участке). Курковые зоны на слизистой оболочке всегда локали­зуются на стороне поражения тройничного нерва. Болезненные точки Балле - место выхода ветвей тройничного нерва из костного отверстия в мягкие ткани лица.

Нередко больные отмечают, что приступу боли предшествует вегетативная аура - ги­пертермия или слезотечение на больной стороне. У других больных возникновению боли пред­шествуют парестезии в виде "ползания мурашек", зуда или покалывания.

Kränzl В. (1977) установил взаимосвязь между колебаниями кровяного давления и присту­пами заболевания. Частота приступов также возрастает с повышением давления воздуха.

Между приступами болей никаких ощущения на пораженной стороне нет. При длительном течении невралгии на соответствующей стороне появляется сухость кожи, выпадение ресниц, себорейная экзема, гиперпигментация и даже атрофия жевательных, а иногда и мимических мышц. Изредка больные отмечают, что между приступами острой боли у них остаются постоян­ные колющие, давящие, ломящие боли определенной степени выраженности.

У некоторых больных отмечаются двусторонние невралгии тройничного нерва централь­ного генеза . Клиническая симптоматика подобна односторонним невралгиям. Боли могут возни­кать вначале на одной, а затем на другой стороне, хотя иногда появляются одновременно с двух сторон.

Наиболее часто поражаются II и III ветви тройничного нерва. Заболевание длится от не­скольких месяцев до нескольких лет (иногда десятками лет).

Лечение невралгий тройничного нерва центрального генеза проводится врачами - невро­патологами.

В первую очередь для снятия болей назначают антиэпилептические препараты: тегретол (финлепсин), этосуксемид, морфолеп, триметин, клоназепам и др.

Тегретол (Карбамазепин, Финлепсин) в первые сутки назначают 0,1 (0,2) грамма 2 раза в сутки. Ежедневно дозу увеличивают на 0,1 г. Доводят максимально до 0,6-0,8 г в сутки (в 3-4 приема). Эффект наступает на 2-3 сутки от начала лечения. После исчезновения болей дозу препарата ежедневно снижают на 0,1 г и доводят до 0,1-0,2 г в сутки. Курс лечения составляет 3-4 недели. Перед выпиской из стационара дозу препарата снижают до той минимальной дозы, при которой не появляются приступы болей.

Этосуксимид (Суксилеп, Ронтон) назначают в дозе 0,25 г в сутки. Постепенно увеличи­вают дозу до 0,5-1,0 г в сутки (в 3-4 приема), дозу удерживают несколько дней и постепенно снижают до 0,25 г в сутки. Лечение длится 3-4 недели.

Проводится курс лечения никотиновой кислотой. Внутривенно ее вводят в виде 1% рас­твора, начиная с 1 мл (никотиновую кислоту растворяют в 10 мл 40% раствора глюкозы). Еже­дневно дозу увеличивают на 1 мл и доводят ее до 10 мл (на десятый день лечения), а затем ежедневно снижают на 1 мл и заканчивают введением 1 мл препарата. Следует помнить, что никотиновую кислоту нужно вводить медленно, после приема пищи, в положении лежа (т.к. пре­парат снижает артериальное давление).

Консервативное лечение включает назначение витаминов группы В, антигистаминных препаратов, биогенных стимуляторов (ФИБС, алоэ, биосед, пелоидин или др.), гипотензивных и спазмолитических средств.

По показаниям назначается физиотерапия (электрофорез или фонофорез с анальгетика­ми или анестетиками, диадинамические токи, УФО, УВЧ и др.). Хирургическое лечение неврал­гий тройничного нерва центрального генеза у челюстно - лицевого хирурга не дает положитель­ного эффекта.

♦ Невралгия тройничного нерва преимущественно периферического генеза

Данные невралгии возникают в результате воздействия патологического процесса на раз­личные участки периферического отдела тройничного нерва.

К этиологическим факторам , которые могут вызвать невралгию тройничного нерва пе­риферического генеза следует отнести следующие заболевания: пульпиты; периодонтиты; хро­нические периоститы; остеомиелиты; гаймориты; гальванизм полости рта; опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и костей лицевого скелета; протезы, которые травмируют слизистую оболочку рта или нарушают высоту прикуса; пломбировочная масса, которая выведе­на за пределы верхушки зуба при проведении заапекальной терапии; при оссификации нижне­челюстного канала (проходит нижнечелюстной нерв) или подглазничного отверстия (выходит подглазничный нерв); простой или опоясывающий лишай (вызывается нейротропным вирусом) и др.

В настоящее время считают, что фактором, который может поддерживать течение нев­ралгии является наличие неустраненных очагов хронической инфекции в носовой полости (хронические риниты, полипы и др.), ротоглотки (хронический тонзиллит и др.) и полости рта (кариозные зубы, рецидивирующие заболевания слизистой оболочки или десен, зубные камни, разрушенные зубы и др.).

Клинически заболевание характеризуется наличием приступообразных болей по ходу со­ответствующих ветвей тройничного нерва. Болевые пароксизмы при невралгиях тройничного нерва периферического и центрального генеза неотличимы между собой (см. Описание ранее перечисленных симптомов). Боли распространяются по ходу II и III ветвей тройничного нерва.

Вегетативная симптоматика (слезотечение, ринорея, гиперсаливация и др.) при перифе­рических невралгиях выражена не так четко. Курковые (триггерные) зоны встречаются не так часто (в 47% случаях), реже болезненные точки Балле. Вегетативной ауры нет.

По мнению А.И. Трещинского и А.Д. Динабург (1983) существует связь между зонами ир­радиации боли и зоной ее зарождения. Если, например, приступы начинаются в области альве­олярного отростка верхней челюсти (соответственно молярам и премолярам), то боль иррадиирует в область бугра верхней челюсти и т.д. на высоте приступа боли могут иррадиировать в лоб, висок, затылок, шею. Проведение аппликационной анестезии в области зоны зарождения боли может предотвратить появление болевых пароксизмов. Блокируя, путем проведения мест­ной анестезии (диагностическая блокада), пораженный периферический участок тройничного нерва прекращаются болевые пароксизмы на 1-2 часа, реже более 3-х часов .

Таким образом, из ранее сказанного следует, что клиническая симптоматика невралгии тройничного нерва центрального и периферического генеза имеет сходное течение. Диагноз уточняется за счет правильно и тщательно собранного анамнеза, изучения клинической сим­птоматики невралгических проявлений и проведения диагностических блокад с местными ане­стетиками.

♦ Дифференциальная диагностика невралгий тройничного нерва

Ганглионит крылонёбного узла (синдром Sluder ) характеризуется резкими болями в периорбитальной области, в глазном яблоке, в области корня носа, верхней и нижней челюстях, а иногда и в зубах. Боли иррадиируют в язык, мягкое нёбо, висок, затылок, ухо, шею, лопатку, пле­чо. Боли длятся от нескольких минут до нескольких часов. Обязательно резко выражены вегета­тивные симптомы - гиперемия и отечность кожи половины лица, слезотечение, ринорея. Имеет­ся гиперемия и отечность слизистой оболочки заднего отдела носовой полости. Болевой при­ступ прекращается после проведения аппликационной анестезии заднего отдела носовой полости , что служит дифференциально-диагностическим критерием, который указывает на нали­чие у больного ганглионита крылонёбного узла. Боли исчезают при проведении крылонёб ной анестезии нёбным путем, а при невозможности выполнения этой анестезии возможен и другой путь введения анестетика (туберальный, подскулокрыловидный и др.).

Ганглионит полулунного узла . Полулунный ганглий - это чувствительный ганглий трой­ничного нерва, лежащий в тройничной полости твердой мозговой оболочки на передней поверх­ности пирамиды височной кости. Провоцируется инфекционными заболеваниями, сосудистыми поражениями, интоксикациями и другими факторами. Отмечается многоочаговая боль в зоне иннервации трех ветвей тройничного нерва с иррадиацией в половину головы. Боль носит слу­чайный характер. Имеются расстройства всех видов чувствительности на соответствующей по­ловине лица. Появляются герпетические высыпания на коже лица (чаще в проекции I ветви тройничного нерва). Длительность герпетических высыпаний 1-2 недели.

Ганглионит ресничного (цилиарного) узла (синдром Оппенгейма). Характеризуется приступами острой боли в области глазного яблока. Боли часто возникают в ночное время и со­провождаются выраженной вегетативной симптоматикой (ринорея, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюктивы глаза). Приступ боли длится около получаса, а иногда и несколько часов. При пальпации имеется болезненность глазного яблока. Характерно появление герпетических высыпаний на коже лба и носа. У больных могут развиться конъюктивиты и кератиты.

Невралгия носоресничного нерва (синдром Шарлена). Отмечаются мучительные боли в области глазного яблока, надбровья с иррадиацией в соответствующую половину носа. Боли возникают ночью, выражена вегетативная симптоматика. Болезненность при пальпации полови­ны носа и внутреннего угла глазницы. Герпетические высыпания на коже носа и лба. Явления кератоконъюктивита. Боли исчезают после проведения аппликационной анестезии перед­него отдела носовой полости, что служит диагностическим критерием невралгии носо­ресничного нерва.

Ганглионит ушного узла . Имеются приступы жгучих болей, локализующихся кпереди от наружного слухового прохода и в височной области. Приступы длятся от нескольких минут до часа. Боли иррадиируют в нижнюю челюсть, зубы и шею. Появляется ощущение заложенности и хлопанье в ухе. Во время приступа боли наблюдается гиперсаливация с соответствующей сто­роны. Боли провоцируются надавливанием на область наружного слухового прохода (между на­ружным слуховым проходом и головкой нижней челюсти). Боли исчезают после проведения внутрикожной анестезии впереди козелка уха, что является диагностическим критерием наличия ганглионита ушного узла.

Невралгия ушно-височного нерва (аурикулотемпоральный синдром, околоушный гипергидроз, синдром Фрей). Впервые был описан в 1874 г. B.C. Покровским (из клиники СП. Боткина). Данная информация отечественного врача осталась незамеченной. В 1923 г. Lucie Frey описала его под названием "синдрома аурикуло-темпорального нерва". В 1927 г. Andre Thomas объяснил появление синдрома врастанием части регенерирующих потовых и сосудо­расширяющих волокон в слюноотделительные волокна. Перерезка ушно-височного нерва при­водит к устранению клинической симптоматики.

Возникает после оперативных вмешательств на околоушной железе, травмы мягких тка­ней околоушной области, переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, плоскостной ос­теотомии нижней челюсти.

Характеризуется ноющими или жгучими болями и появлением вегетативно - сосудистых расстройств в околоушно-жевательной области (гипергидроз, покраснение, потепление, гипе­рестезия). Развивается чаще всего во время еды или при виде пищи (слюногонной), которая вы­зывает повышенное слюноотделение. Синдром может вызываться курением, нервными стрес­сами, перегревом организма.

Новокаиновая блокада проекции ушно-височного нерва снимает клиническую симптоматику синдрома (описание проведения блокады см. в разделе "Лечение невралгий"). В проекцию нерва с лечебной целью вводят равные количества анестетика (новокаина) и спирта (80%). Назначают парафинотерапию, электрофорез анестетиков на околоушную область. Перед приемом пищи рекомендуют прием атропина или платифиллина. При неэффективности консер­вативной терапии показано проведение хирургического вмешательства (перерезка ушно-ви­сочного и большого ушного нервов).

Невралгия языкоглот очног о нерва . Приступообразные боли, которые начинаются с корня языка или в области миндалины. Иррадиируют в нёбную занавеску, глотку, ухо, глаз, ниж­нюю челюсть и даже шею. Боли возникают при разговоре, глотании, приеме пищи (особенно очень холодной или горячей). Приступы длятся 1-3 минуты. Интервалы между приступами раз­личны. Во время приступа появляется сухость в горле, а после приступа боли - усиленная сали­вация.

При проведении дифференциальной диагностики этого заболевания нужно помнить, что боли всегда начинаются в корне языка или в области миндалин, а механическое раздражение этих участков всегда провоцирует приступ . При смазывании корня языка, миндалины и зад­ней стенки глотки анестетиком (дикаином, пиромекаином) приступы прекращаются.

Синдром Eagle . Увеличение в размерах шиловидного отростка височной кости с харак­терными симптоматическими проявлениями носит название синдрома Eagle . Нормальные раз­меры шиловидного отростка колеблются в пределах 25 мм. При его увеличении больные отме­чают боли при глотании и движении языка с иррадиацией в ухо. Наблюдаются боли при поворо­те головы, имеется неопределенная головная боль с тошнотой, головокружение (это связано с давлением шиловидного отростка на сонную артерию, особенно при движении головы). Боль­ные жалуются на дисфагию, отальгию. Пальпация миндаликовой ямки с больной стороны вызы­вает типичную боль, которую постоянно испытывал больной . Рентгенологически - удлинение шиловидного отростка (рис. 21.3.1).

В нашей клинике у трех больных с таким диагнозом проведена операция по укорочению шиловидного отростка височной кости (внеротовым доступом). Получен стойкий положительный эффект.

Невралгия барабанного нерва (синдром Reichert ). Барабанный нерв является веточкой языкоглоточного нерва. Характеризуется приступами режущей боли в области наружного слухо­вого прохода с иррадиацией в лицо и область сосцевидного отростка. Боли возникают остро и стихают постепенно. Возникновение приступа боли провоцирует пальпация наружного слухового прохода.

Невралгия верхнего гортанного нерва . Клиническая картина во многом напоминает невралгию языкоглоточного нерва. Боли, которые возникают в гортани, носят приступообразный характер, появляются во время еды или при глотательных движениях. Иррадиируют в ухо. В дифференциальной диагностике главное значение имеет локализация болей. При невралгии верхнего гортанного нерва боли всегда начинаются с гортани, а на боковой поверхности шеи, несколько выше щитовидного хряща нередко можно обнаружить болезненную точку . Во время приступа боли появляется кашель.

Невралгия язычного нерва . Характеризуется резкими приступами болей, которые лока­лизуются в области передних двух трети половины языка. Боли возникают спонтанно или при приеме пищи, а также при разговоре. Часто бывает гиперестезия соответствующей половины языка, а нередко приводит к потере в этой зоне болевой и вкусовой чувствительности.

Ганглионит подчелюстного узла . Приступ острой боли вподнижнечелюстной области обычно 1-2 раза в сутки, продолжается от нескольких минут до часа. Провоцируются боли толь­ко приемом острой или обильной пищи. Боли иррадиируют внижнюю челюсть и губу, затылок, шею. Может наблюдаться повышенное слюноотделение. Припухлости мягких тканей в подниж­нечелюстной области нет. Из протока поднижнечелюстной железы выделяется прозрачная слюна.

Ганглионит подъязычного узла . Приступ острой боли в поднижнечелюстной области и языке продолжительностью от нескольких минут до часа. Болевые пароксизмы нечастые (1-2, реже 3 раза всутки). Боли иррадиируют вразные отделы нижней части лица и, особенно, в кон­чик языка, а также подъязычную область. Провоцируются приемом острой и обильной пищи. Припухлости мягких тканей подъязычной области нет.

Синдром поражения позвоночного нерва . Чаще наблюдается при шейном остеохонд­розе, ганглионитах шейных узлов, интоксикациях и др. Симптоматика очень вариабельная. При­ступ жгучей, пульсирующей боли, которая начинается в области позвоночника и распространя­ется на любую часть лица и головы. Болевые приступы длятся от нескольких минут до получаса и более. Отмечается головокружение, тошнота, звон или шум в ухе, а иногда афония и даже снижение зрения. У больных часто имеются болевые точки при надавливании в зонах проекции верхнего шейного (на уровне поперечного отростка III шейного позвонка) и шейно -грудного (между ножками кивательной мышцы) узлов, а также в точке позвоночного нерва (книзу от места выхода малого затылочного нерва на кожу). Провоцирующими боль моментами чаще всего бывает переохлаждение, переутомление, стрессы.

♦ Хирургическое лечение

А.В. Вишневский (1934) доказал, что анестезия нерва оказывает определенное терапев­тическое действие на болезненный очаг благодаря снятию болевого раздражения. Блокады мо­гут быть использованы как с диагностической целью (можно установить, вследствие поражения какой анатомической части нерва возник болевой синдром), так и для лечения больного.

Блокада проводится местными анестетиками (новокаин, лидокаин, тримекаин, маркаин, ультракаин и др.) или смесью следующего состава : полиглюкин, (реополиглюкин) 3 мл, 2% рас­твор лидокаина 2 мл, гидрокортизон 1 мл (25 мг). Исчезновение болей после проведения такой блокады, даже на полчаса, является показателем правильно установленного места блокады.

Неоднократное (до 15-20 раз) применение блокад в некоторых случаях может иметь по­ложительный эффект. Место проведения блокад - это места выхода из кости (или входа в кость) периферических ветвей тройничного нерва, т.е. места проведения периферического и центрального проводникового обезболивания.

Блокирование ушно-височного нерва проводится позади суставной головки нижней челюсти в пространстве, ограниченном позади козелком уха, а сверху - нижним краем скуловой дуги. При введении анестетика в указанное место иногда блокируется ветвь лицевого нерва. Во избежание этого иглу не следует вводить на глубину более 1 см, а количество обезболивающего вещества не должно превышать 1 мл. Целесообразно сначала ввести водный раствор местного анестетика короткого действия и оставить иглу на месте введения. Если клиническая симптома­тика поражения ушно - височного нерва исчезает, а признаков блокады лицевого нерва нет, то можно с наименьшим риском ввести 1-2% раствор спазмолитина для лечебных целей.

По предложению Г.И. Семенченко и соавторов (1979) у больных с невралгией тройничного нерва для блокады можно использовать 0,25%-0,5%-1%-2% раствор спазмолитина. Для пери­ферических блокад используется 2% раствор спазмолитина, для центральных анестезий (блокад) - 1% раствор, а для блокад вегетативных ганглиев и внутрикожной инфильтрации кур­ковых зон - 0,25%-0,5% растворы. Блокады проводятся через 3 дня, реже - через 2 дня. Пери­ферические блокады чередуются с центральными. Для блокад используется от 0,5 мл до 3,0 мл 1-2% раствора спазмолитина и 2-5 мл 0,25%-0,5% раствора. После проведения блокад раство­ром спазмолитина наблюдается головокружение, снижение артериального давления. Поэтому после проведения блокад спазмолитином рекомендовано наблюдение врача в течение 35-40 минут. Через 2-2,5 часа на месте инъекции спазмолитина развивается отек мягких тканей, кото­рый самостоятельно проходит через 3 дня. Для предупреждения отека рекомендуется примене­ние антигистаминных препаратов.

Нами, в течение многих лет, для лечения невралгий тройничного нерва периферического генеза использовались блокады раствором спазмолитина. Курс лечения состоял из 5-7 блокад.

Положительный эффект наблюдался у 2 / 3 больных, а у 1 / 3 применен впоследствии хирургический метод лечения. Рецидивы болей появились примерно у половины больных через 2-4 года. Ос­ложнений при использовании спазмолитина мы не наблюдали.

К алкоголизации, как методу лечения невралгий тройничного нерва, мы относимся отрицательно, т.к. эта процедура дает временный эффект. После алкоголизации дегене­рации нерва не происходит, а возникает болезненное его состояние с присоединением неврита. Часто алкоголизация может привести к ганглиониту близлежащего узла. В месте введения спирта образуются грубые рубцы, которые в дальнейшем усложняют проведе­ние операции. Алкоголизация способствует появлению устойчивости к противосудорожным препаратам. При введении спирта возможны осложнения (некроз участка кости или мягких тканей, развития абсцесса или флегмоны).

В нашей клинике для лечения невралгий тройничного нерва ранее использовался метод тканевой терапии И.М. Старобинского и СИ. Шефтеля (1950) - подкожной подсадки кожи, взя­той у самого же больного. Положительный эффект наблюдали не более, чем у 30% проопериро­ванных больных. Рецидивы появлялись через 1-2 года.

Хирургические методы лечения сводятся к проведению нейротомии - пересадки нерва и нейрэктомии - иссечения участка нерва.

Нейротомия II ветви тройничного нерва способом Русселя (Russel), которая была предложена автором в 1944 г. Для лечения невралгий второй ветви тройничного нерва, исполь­зуется редко, т.к. положительный эффект наступает не на длительный срок (рецидивы через 4-5 месяцев) и операция оставляет косметический дефект (проводится внеротовым доступом).

К настоящему времени известно много методов нейрэктомии второй и третьей ветвей тройничного нерва. Для лечения невралгий предложены методы: Tniersch (1883), Römer (1953), Rosenthal (1955), Klampfer (1966) и многие другие.

Наиболее перспективными методами для лечения периферических форм невралгий трой­ничного нерва являются декомпрессионные операции с освобождением периферических вет­вей нерва из костных каналов.

В нашей клинике (Киевская медицинская академия последипломного образования) нахо­дят широкое применение декортикация подглазничного или нижнечелюстного канала с резекци­ей нервно - сосудистого пучка. Положительный эффект наблюдали почти у 90% больных. Ос­ложнений не было.

Декортикация подглазничного канала с резекцией нервно - сосудистого пучка . Пока­занием для указанного хирургического вмешательства являются рецидивы болей в зоне пери­ферической иннервации второй ветви тройничного нерва после использования всех возможно­стей консервативного лечения и ликвидации одонтогенных и других патологических процессов в области верхней челюсти, которые могут быть причиной невралгических синдромов.

Методика проведения операции . Производят анестезию у круглого отверстия небным или подскулокрыловидным путем (5 мл 2% раствора новокаина, тримекаина или лидокаина) и ин-фильтрационную анестезию в области преддверия рта на фоне нейролептаналгезии.

Разрезают слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке от бокового резца до второго большого коренного зуба. Отсепарируют мягкие ткани от передней стенки верхнечелю­стной пазухи, по возможности до нижнего края орбиты. Трепанируют переднюю стенку верхне­челюстной пазухи с образованием сквозного отверстия около 2,5 - 3 см в диаметре. Удаляют кость, ограничивающую две нижние трети подглазничного отверстия. В результате костный де­фект принимает грушевидную форму. Выделяют из мягких тканей подглазничной области нервно-сосудистый пучок и пересекают его на возможно большем расстоянии (обычно 2,5 - 3 см) от подглазничного отверстия. Культю нервно-сосудистого пучка захватывают зажимом, что, в дальнейшем, облегчает проведение операции. Продольно разрезают и отсепарируют слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в области проекции подглазничного канала. Глубина залега­ния подглазничного канала различна. Иногда нижняя стенка его местами отсутствует. В других случаях канал может быть "замурован" в толще склерозированной кости.

Удаляют нижнюю стенку канала на всем протяжении и одновременно прилежащий участок кости задней стенки верхнечелюстной пазухи.

Смещают нервно - сосудистый пучок вниз и перерезают его острым серповидным скаль­пелем по возможности проксимальнее. Кровотечение останавливается электрокоагуляцией или путем наложения на кровоточащую культю кристаллов перманганата калия. Лоскуты слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи укладывают на место. Рану в преддверии рта зашивают на­глухо. Если невралгия сочетается с хроническим гайморитом, выскабливают измененную слизи­стую оболочку и полипы, накладывают соустье с полостью носа.

КУРКОВЫЕ ЗОНЫ

участки кожи, расположенные на губах, носогубных складках, крыльях носа, бровях, легкое прикосновение к которым вызывает приступ болей, а сильное давление облегчает развившийся болевой приступ у больных с невралгией тройничного нерва.

Медицинские термины. 2012

Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое КУРКОВЫЕ ЗОНЫ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:

• ЗОНЫ в Справочнике Населённых пунктов и почтовых индексов России:
  669477, Усть-Ордынский Бурятского АО, …
• ЗОНЫ
  ЭКОНОМИЧЕСКОЙ РАЗГРАНИЧЕНИЕ - см. РАЗГРАНИЧЕНИЕ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗОНЫ …
• ЗОНЫ в Словаре экономических терминов:
  ОХРАННЫЕ - см. ОХРАННЫЕ ЗОНЫ …
• ЗОНЫ в Большом российском энциклопедическом словаре:
  З́ОНЫ ФИЗИКО-ГЕОГРАФИЧЕСКИЕ (природные зоны), крупные части геогр. поясов, закономерно сменяющиеся от экватора к полюсам и от океанов в глубь континентов. …
• ВЕНЫ КУРКОВЫЕ ЛУЧЕВЫЕ в Медицинских терминах:
  (v. corticales radiatae, jna) см. Перечень анат. …
• СССР. ФИЗИКО-ГЕОГРАФИЧЕСКИЕ ЗОНЫ
  зоны Территория СССР лежит в 4 географических поясах: арктическом, где расположена зона арктических пустынь; субарктическом с зонами тундры и лесотундры; …
• ЗОНЫ ФИЗИКО-ГЕОГРАФИЧЕСКИЕ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
  физико-географические, природные зоны суши, крупные подразделения географической (ландшафтной) оболочки Земли, закономерно и в определенном порядке сменяющие друг друга в зависимости …
• ВАЛЮТНЫЕ ЗОНЫ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
  зоны, валютные группировки капиталистических государств, оформившиеся во время и после 2-й мировой войны на базе довоенных валютных блоков, возглавляемые …
• РАСТИТЕЛЬНЫЕ ЗОНЫ в Энциклопедическом словаре Брокгауза и Евфрона:
  Параллельно распределению растительности на флористические царства и растительные области (см.) Друде устанавливает шесть Р. зон, характеризуемых флористическими и климатическими признаками. …
• РАСТИТЕЛЬНЫЕ ЗОНЫ в Энциклопедии Брокгауза и Ефрона:
  ? Параллельно распределению растительности на флористические царства и растительные области (см.) Друде устанавливает шесть Р. зон, характеризуемых флористическими и климатическими …
• ГЕОГРАФИЯ И ПРИРОДА в Энциклопедии Япония от А до Я:
  Япония - островная страна, расположенная на дугообразном архипелаге, состоящем из более 6,8 тысячи островов, которые изогнутой цепью около 3800 км …
• ЗОНА СВОБОДНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА в Словаре финансовых терминов:
  часть национально-государственной территории, на которой осуществляется совместное предпринимательство в различных формах согласно принятому законодательству. В ЗОНАХ СВОБОДНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА вводятся особые, …
• СВОБОДНАЯ в Словаре экономических терминов:
  ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЗОНА, ЗОНА СВОБОДНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА - специально выделенная часть территории страны с льготным таможенным, валютным, налоговым, визовым и трудовым режимами. …
• НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА в Медицинском словаре:
  
• в Медицинском словаре:
  
• НЕВРАЛГИЯ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО НЕРВА
  Невралгия языкоглоточного нерва - редкое заболевание, поражающее IX пару черепных нервов (языкоглоточный нерв), характеризующееся появлением пароксизмальных болей с одной стороны …
• НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА в Медицинском большом словаре:
  Невралгия тройничного нерва (НТН) - заболевание, характеризующееся сильными пароксизмами лицевой боли в зонах иннервации одной или более ветвей тройничного нерва, …
• УМЕРЕННЫЕ ПОЯСА в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
  пояса, два географических пояса Земли, расположенные в Сев. полушарии, приблизительно между 40| и 65| с. ш., в Южном v между …
• ТВЁРДОЕ ТЕЛО
• СССР. ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
  науки Математика Научные исследования в области математики начали проводиться в России с 18 в., когда членами Петербургской АН стали Л. …
• СВАРНОЕ СОЕДИНЕНИЕ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
  соединение, участок конструкции или изделия, на котором сваркой соединены между собой составляющие их элементы, выполненные из однородного или разнородных материалов. …
• РУЖЬЯ ОХОТНИЧЬИ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
  охотничьи, ручное огнестрельное оружие, предназначенное для добывания зверей и птиц. До 17 в. для охоты использовались военные ружья, с …
• РОССИЙСКАЯ СОВЕТСКАЯ ФЕДЕРАТИВНАЯ СОЦИАЛИСТИЧЕСКАЯ РЕСПУБЛИКА, РСФСР в Большой советской энциклопедии, БСЭ.
• ПОЛУПРОВОДНИКИ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
  широкий класс веществ, характеризующихся значениями электропроводности s, промежуточными между электропроводностью металлов (s ~ 106-104 ом-1 см-1) и хороших диэлектриков …
• ОКЕАН (МИРОВОЙ ОКЕАН) в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
  Мировой океан (от греч. Okeanos - Океан, великая река, обтекающая Землю). I. Общие сведения О. - непрерывная водная оболочка Земли, …
• КОРА БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
  больших полушарий головного мозга, слой серого вещества толщиной 1-5 мм, покрывающий полушария большого мозга млекопитающих животных и человека. Эта часть …
• ЗОННАЯ ПЛАВКА в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
  плавка, зонная перекристаллизация, кристаллофизический метод рафинирования материалов, который состоит в перемещении узкой расплавленной зоны вдоль длинного твёрдого стержня из рафинируемого …