Методы диагностики молочных желёз начинаются с общего анализа данных о пациентке. Далее, доктором проводится клиническое обследование, которое включает предварительный осмотр и пальпацию. При необходимости применяются методы ультразвукового исследования, рентгенодиагностика, и ряд других важных исследований.
Что касается возрастных групп обращающихся пациенток, то до двадцатилетнего возраста молодые девушки приходят с проблемами по поводу нагрубания и болезненности в области груди, которые связаны, зачастую, с предменструальным синдромом.
До сорока лет женщины обращаются по поводу выделений после лактации, а на пятом десятке представительницы прекрасного пола обследуются на наличие онкологической патологии молочной железы.
Клинический осмотр
Сначала врач опрашивает пациентку, узнает, есть ли у нее на что – либо жалобы, спрашивает, что её беспокоит. Если это боли в области молочной железы, тогда необходимо уточнить их характер, с чем они связаны, есть ли выделения из соска. Доктор проводит опрос о функции репродуктивной системы.
После беседы доктор приступает к непосредственному осмотру, и проводит пальпацию – это самый простой метод диагностики заболеваний молочной железы. Ощупывание, к сожалению, не позволит определить непосредственный характер изменений, но все – же, считается основным. Причем необходимо освоить и самообследование, ему должна научиться каждая женщина, чтобы при выявлении какого – либо уплотнения вовремя обратиться к врачу.
Кроме пальпации груди доктор обследует и щитовидную железу, исследует регионарные лимфоузлы в подмышечной, подключичиной, и надключичной области.
Метод пальпации
Во время первого этапа пациентка сидит на стуле, а доктор проводит обследование. Главное, охватить всю область гуди, уделяя внимание наружному верхнему квадранту молочных желёз и близлежащим лимфоузлам.
Второй этап проводится стоя. Доктор определяет наличие узловых уплотнений, если таковые имеются. Третий момент - пациентка ложится на спину, а грудь обследуют по направлению от ключицы к реберной дуге. При этом врач должен обращать внимание на присутствие болевых ощущений, консистенцию молочных желёз, и другие важные факторы.
Рентгеномаммография
Этот метод диагностики позволяет вовремя выявить наличие, а также и степень имеющихся изменений в молочных железах. Обычно эту процедуру рекомендуют проводить на седьмой день менструального цикла, делают рентгеновские снимки в двух проекциях, в боковой и в прямой.
Начиная с сороколетнего возраста маммографию рекомендуют проводить ежегодно всем женщинам. Это позволит на ранних этапах выявить изменения, и вовремя предотвратить развитие заболевания назначив соответствующую терапию. При доброкачественных новообразованиях контуры опухоли на снимке ровные, а при злокачественных, зачастую, бугристые.
Ультразвуковое исследование
Этот метод проводят с целью уточнения изменений в тканях, он считается безопасным и довольно- таки информативным. С его помощью можно диагностировать наличие кист, каких - либо узловых образований, а также можно оценить распространение опухолевого процесса.
Ультразвуковое исследование имеет некоторые недостатки, с его помощью невозможно распознать совсем маленькие опухоли, а также микрокальцинаты, возникают затруднения анализа при наличии большого объёма жировой ткани.
Биопсия
Эта процедура относится к методам исследования инвазивного характера. В этом случае в подозреваемый на патологический процесс участок вводится специальная длинная игла, затем, с помощью шприца доктор производит забор материала, который отправляется на гистологическое исследование в лабораторию.
Цитологическое исследование позволяет выявить аномальные и раковые клетки, которые присутствуют в молочной железе. Врач – гистолог смотрит полученный материал под микроскопом, и выявляет наличие атипичных образований. Биопсия проводится только в случае подозрения на наличие злокачественного процесса.
Биопсия может быть нескольких видов:
Пункционно - аспирационная биопсия. При этом методе применяется довольно длинная игла и шприц, с помощью которых проводится забор материала.
Трепан-биопсия. В этом случае применяется толстая режущая игла со специальной нишей и стилетом, с помощью которых срезается небольшой участок ткани молочной железы на исследование, не более двух миллиметров.
Мазок-отпечаток. Эта методика основана на получении выделений из соска. При этом женщине необходимо выдавить отделяемое непосредственно на специальное стекло, которое, затем, отправляется в лабораторию на исследование.
Эксцизионная биопсия с проведением срочного гистологического исследования. Эту методику проводят непосредственно под местным обезболиванием. Суть ее в том, что врач - онколог иссекает подозреваемый участок полностью, который моментально подвергается изучению. При наличии раковых изменений, пациенту проводится расширенная операция.
Дополнительные методы исследования:
К дополнительным методам можно отнести магнитно-резонансную томографию, термографию, дуктографию - введение контрастного вещества непосредственно перед маммографией, пневмоцистографию, а также СВЧ-радиометрию.
Заключение
Следите за своим здоровьем, вовремя проходите необходимое обследование, и не затягивайте с визитом к врачу.
Богатюк Ольга Ростиславовна
Проблема заболеваний молочных желез с каждым годом приобретает все большее значение.
Более 40% женщин различных возрастных групп страдают в настоящее время тем или иным заболеванием этого органа, и, к сожалению, удельный вес рака молочной железы достаточно велик. Особенное беспокойство вызывает значительный рост этого грозного заболевания в последнее время.
Среди причин роста заболеваемости раком молочных желез выделяют следующие:
неблагоприятная экологическая обстановка;
ранние аборты;
некоторые эндокринные и гинекологические заболевания;
ушибы молочных желез;
неблагоприятная наследственность.
Современные методы диагностики дают возможность распознавания различных форм и стадий заболеваний молочной железы - фиброзно-кистозной мастопатии, кист, доброкачественных и злокачественных опухолей.
Наиболее эффективной является комплексная диагностика. Она складывается из клинического обследования пациентки с пальпацией желез, маммографии (рентгеновских снимков молочных желез, производимых на специальных аппаратах маммографах с низкой дозой лучевой нагрузки), ультразвукового исследования молочных желез, пункции выявленных образований и взятия материала для биопсии.
При этом необходимо придерживаться следующей схемы: обследование женщин моложе 35 лет начинается с УЗИ, и только при необходимости после этого производится маммография и пункционная биопсия, обследование женщин старше 35 лет начинается с маммографии, а затем проводится УЗИ и пункционная биопсия.
При этом УЗИ позволяет выявить или подтвердить наличие образования в молочной железе, уточнить его структуру, признаки доброкачественности или злокачественности образования. Окончательный диагноз ставится после изучения клеточного состава материала, взятого при биопсии.
Следует отметить, что указанная методика позволяет выявить ранние, так называемые, доклинические формы рака молочной железы, которые не определяются при пальпации. Это особенно ценно, так как малые формы опухолей чаще всего полностью излечимы, причем иногда удается выполнить только резекцию опухоли и сохранить молочную железу, а также избежать химиотерапии.
К сожалению, просветительная работа в отношении заболеваний молочных желез развита у нас недостаточно. Многие женщины не торопятся к специалисту, испытывая страх перед обследованием, а при обнаружении опухоли начинают заниматься самолечением, ищут знахарей, колдунов, следуют советам знакомых, далеких от медицины. Результат - упущенное время и тяжелые последствия.
Так, например, в моей практике я столкнулась со случаем, когда женщина 35 лет обнаружила в молочной железе опухоль, но обращаться к врачам боялась, предпочитая помощь экстрасенса, который уверял, что за несколько сеансов он "уберет" опухоль. Через полгода такого псевдолечения женщина резко похудела, образование в молочной железе увеличилось, и она, наконец, решила обратиться за медицинской помощью в наш центр. В течение одного дня ей было проведено комплексное обследование. Диагноз, к сожалению, был неутешительным - рак молочной железы. Пациентка была направлена на оперативное лечение с последующей химиотерапией. Позднее обращение к врачу повлекло за собой появление метастазирование опухоли, что еще больше усложнило лечение.
Другой пример. Пациентка 37 лет обратилась для обследования молочных желез из-за тянущих периодических болей в груди. При УЗИ было выявлено очень небольшое нечетко сформированное образование в левой молочной железе, однако при пункционной биопсии выявлялись клетки рака. В данном случае ранняя диагностика начальной формы рака позволила произвести лишь частичную резекцию молочной железы и избежать химиотерапии. Своевременный диагноз и лечение позволили полностью сохранить пациентки здоровье и трудоспособность.
Для того чтобы ранняя диагностика заболеваний молочной железы стала правилом, а не исключением необходимы совместные усилия врачей и пациенток.
Врачи всех специальностей должны быть информированы о необходимости ежегодного маммологического обследования женщин всех возрастных групп, специалисты, занимающиеся маммологией должны строго соблюдать очередность методов маммографии и УЗИ в зависимости от возраста пациентки.
Каждая женщина должна знать приемы самообследования молочных желез, которое проводится 1 раз в месяц на 6-12 день от начала менструации и заключается в следующем:
Осмотреть белье на наличие пятен, появляющихся при наличии выделений из сосков.
Осмотреть соски, обращая внимание на их симметричность, втяжения, изъязвления.
Осмотреть кожу желез - изменение цвета, отек, участки втяжения.
Осмотреть молочные железы перед зеркалом с опущенными, с поднятыми руками, с поворотом направо и налево, обращая внимание на асимметрию желез, расположение их на одном уровне, равномерное их смещение.
Провести ощупывание желез в положении лежа и стоя
Сдавить сосок, проверяя наличие выделений
При обнаружении любых отклонений следует немедленно обратиться к специалисту.
При отсутствии жалоб следует пройти обследование по указанной выше методике (маммография и УЗИ) 1 раз в год.
Следует знать, что правильный и своевременный диагноз можно установить только в медицинском учреждении, оборудованном современной аппаратурой и использующим опыт квалифицированных специалистов.
1980 0
Ключевые положения
Одна из наиболее важных особенностей диагностики доброкачественных объемных образований молочной железы заключается в исключении злокачественных новообразований.Никогда не следует расценивать жалобы молодых женщин по поводу молочных желез исключительно как доброкачественные.
Наилучшая тактика при масталгии - это развеять подозрения пациентки в отношении рака молочной железы.
Тщательный непосредственный осмотр пациентки должен включать полный осмотр молочных желез, грудной клетки, спины и лимфатических узлов (подмышечных, надключичных, подключичных и шейных).
В процессе диагностического поиска при боли в молочной железе следует убедиться в том, что полностью собран анамнез и проведен полный осмотр пациентки для исключения бурсита, заболеваний скелетно-мышечной системы и отраженной боли, источником которой является заболевание органов брюшной полости.
Объемное образование молочной железы с подозрительными характеристиками следует подвергнуть биопсии, даже если при визуализирующем исследовании не обнаружено изменений. При подозрении на злокачественное образование всегда следует брать образец тканей на гистологическое исследование (посредством биопсии).
Наиболее важная особенность ведения мастита - наблюдение, которое проводят, чтобы убедиться в разрешении процесса и в том, что образование не является воспалительной формой рака молочной железы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) остается крайне ценным диагностическим методом для хирургов-маммологов в клинических условиях, у постели больной и в операционной.
Несмотря на развитие новых устройств и методик биопсии, выбор наиболее подходящего для конкретного случая сочетания выполняет лечащий врач, основываясь на специфических потребностях. Врачу требуется иметь под рукой несколько типов устройств для биопсии, чтобы быть готовым к любой ситуации.
Случаи объемных образований молочной железы с тройным отрицательным результатом диагностики (доброкачественное образование по результатам непосредственного осмотра, визуализирующих исследований и биопсии) подлежат наблюдению.
Краткий обзор заболеваний молочной железы
Большинство заболеваний молочной железы являются доброкачественными и включают широкий ряд различных состояний. Несмотря на свою доброкачественную природу, они также могут сопровождаться чувством дискомфорта, тревожностью из-за опасений относительно рака молочной железы и вызывать косметические дефекты. По этим причинам они требуют тщательного обследования и лечения.Наиболее распространенное доброкачественное состояние молочной железы носит название фиброзно-кистозных изменений (ФКИ) . Это состояние часто называют фиброзно-кистозной болезнью ввиду ее распространенности и часто рассматривают как этап в естественном развитии молочной железы. На самом деле это состояние не является болезнью.
ФКИ - фиброзно-железистая ткань в виде узелков, обычно проявляющаяся в виде масталгии и болезненности при пальпации молочной железы. Фиброзно-кистозные изменения наиболее часто наблюдается у женщин в возрасте 35-45 лет в отличие от фиброаденом, которые характерны для женщин более молодого возраста 15-25 лет. Фиброаденомы обычно четко отграничены от прилежащих тканей, безболезненны, плотной консистенции и подвижны.
Масталгия, или боль в молочной железе, вероятно, наиболее частая причина, по которой женщины обращаются за медицинской помощью. Причина этого состояния неизвестна, однако как доброкачественные, так и злокачественные образования могут проявляться болью в молочной железе, поэтому она требует обязательного проведения обследования. Также следует обследовать сердце, органы брюшной полости и мышечно-скелетную систему, поскольку их поражения могут сопровождаться болью в молочной железе.
Доброкачественные поражения протоков, эктазия протоков или внутрипротоковые папилломы могут проявляться аналогичным образом. При обоих состояниях могут присутствовать прозрачные, кровянистые или некровянистые выделения. Кроме того, если эпителиальная выстилка протоков подвергается изъязвлению, то их эктазия может проявляться воспалением.
Мастит и абсцесс могут проявляться аналогичным образом, сопровождаясь локальными повышением температуры, болезненностью при пальпации и гиперемией. Чтобы не пропустить воспалительные формы рака молочной железы, при этих доброкачественных состояниях обязательно наблюдение пациенток.
Некоторые доброкачественные состояния молочной железы несут более высокий риск развития злокачественных новообразований. При атипичной гиперплазии у пациенток риск рака молочной железы может увеличиваться более чем в четыре раза, а в сочетании с семейным анамнезом рака молочной железы - в девять раз. Атипичную гиперплазию иногда сложно отличить от долькового рака (ДР) in situ и протокового рака (ПР) in situ.
Папилломы проявляют повышенный риск развития рака, особенно если сочетаются с атипичной гиперплазией. Женщины, страдающие папилломой и атипичной гиперплазией, имеют более высокий риск развития впоследствии ПР in situ по сравнению с пациентками, страдающими папилломами без атипии. В этой главе будет рассмотрена диагностика и оценка доброкачественных заболеваний молочной железы.
Анамнез доброкачественных опухолевидных образований
Один из наиболее важных аспектов диагностики доброкачественных опухолевидных образований молочной железы - исключение злокачественных новообразований. К каждой жалобе пациентки следует отнестись серьезно и провести исчерпывающее обследование.По этой причине требуется оценить риск рака молочной железы у пациентки. Пол является наиболее важным фактором риска рака молочной железы. Только 1% случаев возникает у мужчин. Это, вероятно, связано не только с разницей в уровнях эстрогена, но и прогестерона. Возраст - еще один существенный фактор риска.
Вероятность того, что у женщины в возрасте 30 лет будет установлен диагноз рака молочной железы, составляет 1:2212. По достижении восьмидесятилетнего возраста вероятность увеличивается до 1:8. Следует получить протоколы морфологических исследований, проводившихся ранее, особенно если обнаруживалась атипия, которая, как сказано выше, увеличивает риск от четырех до девяти раз.
Следует получить информацию о проводившейся ранее лучевой терапии. Другие значимые факторы риска рака молочной железы включают длительное воздействие эстрогена, например раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие в анамнезе родов, позднее материнство (деторождение в возрасте старше 35 лет) или терапия экзогенными гормонами.
Отсутствие родов увеличивает риск у женщин примерно на 30%. Существует немного преимуществ комбинированной заместительной гормонотерапии (уменьшение выраженности остеопороза, сухости влагалища и приливов), и значительны недостатки гормональной терапии (повышенный риск рака матки, сердечно-сосудистые побочные эффекты и рак молочной железы).
В обязательном порядке требуется собрать семейный анамнез, поскольку семейные случаи составляют около 5-10% всех случаев рака молочной железы. Риск у женщины увеличивается, если больная родственница состоит в первой степени родства (мать или сестра). Риск увеличивается от трех до четырех раз, если больная родственница была на момент возникновения опухоли в предменопаузе.
Также следует задать вопросы по наличию в семейном анамнезе рака яичников. Женщины носительницы BRCA1 или 2 имеют 60-85% риск развития рака молочной железы и 40-65% риск развития рака яичников в течение всей жизни. Важно знать, что у пациентки, которая уже перенесла рак молочной железы, риск повторного развития опухоли увеличивается каждый год примерно на 1%.
Опухолевидное образование и болезненность при ощупывании молочной железы являются наиболее распространенными жалобами, из-за которых женщины обращаются за медицинской помощью в связи с заболеванием молочных желез. Во время сбора анамнеза и непосредственного исследования пациентки отмечают наличие и время появления любых опухолевидных образований или изменений молочных желез, любую сопутствующую болезненность, увеличение в размерах и выясняют, изменяется ли в размерах образование во время месячных.
Следует спросить о наличии втяжений и лимфаденопатии. Задавая вопросы о болевых ощущениях, следует детализировать их, уточнив наличие циклических изменений в их характере, изменении при движении, иррадиации боли и наличие обусловленных бурситом симптомов.
Следует детально расспросить пациентку о характере питания, включая в особенности потребление кофеина, шоколада, сыра, вина и мяса с большим содержанием жира. Дополнительно важно отметить наличие курения в анамнезе. Эти факторы могут быть причиной боли в молочной железе и фиброзно-кистозных изменений. При диагностике любых жалоб со стороны молочных желез следует задать вопросы о состоянии сосков, например шелушение, втяжение и выделения.
Неспонтанные выделения из сосков зеленого цвета и не содержащие крови с вовлечением многих протоков часто вызваны доброкачественными состояниями. Когда выделения наблюдаются из одного протока, возникают самопроизвольно, содержат значительную примесь крови и/или прозрачные, обязательна дальнейшая диагностика.
Пациентку спрашивают о том, может ли она быть беременна, что может быть причиной изменений размеров молочных желез или появления молочных выделений из сосков. Гормональные изменения во время беременности и/или лактации могут сопровождаться двусторонними кровянистыми выделениями из сосков.
Задают вопросы о любых перенесенных недавно травмах, которые могут быть источником гематом или некроза жировой ткани, проявляющихся опухолевидными образованиями. Однако пациентку следует предостеречь, что рак молочной железы часто проявляется вместе с недавно перенесенной травмой, вероятно, потому, что травма привлекает внимание и вынуждает провести осмотр молочной железы.
Наконец, следует спросить пациентку, проводила ли она самообследование молочной железы и отмечала ли какие-либо изменения или различия в их состоянии. Необходимо проверить технику выполнения самообследования, чтобы убедиться в ее правильности. Во время непосредственного осмотра врачу следует объяснять пациентке, как она может применить эти методы во время самообследования.
В этой части обучения пациентки ей объясняют мнемоническое правило ОВОПИКБУ (Опухоль, Втяжение, Отек, опухоль в Подмышечной ямке, Изменения Кожи, Болезненность/Утолщение), акростих для запоминания некоторых признаков и симптомов рака молочной железы (в английском варианте это сокращение выглядит как «ВRЕАSТ», но в русском оно не так наглядно - Прим.ред. перевода).
Дополнительно заостряют внимание пациентки на том, что большая часть случаев рака молочной железы протекает бессимптомно, и поэтому важно проводить скрининговую маммографию.
Осмотр молочных желез
При исследовании молочных желез необходимо делать это путем тщательного их осмотра, который должен включать всю молочную железу, грудную клетку и лимфатические узлы (подмышечные, надключичные и шейные). Клиническое исследование молочных желез зависит от методики и тщательности исследующего, обладает чувствительностью около 54% и специфичностью 94%.Непосредственное исследование легче проводить спустя неделю после менструации, когда молочные железы не так болезненны и увеличены. Физикальное исследование начинается с осмотра обеих молочных желез в положении сидя и лежа на спине. Сравнивают размеры молочных желез, помня, что меньший размер отличает здоровую молочную железу.
Затем ищут втяжения кожи, сосков или молочной железы в целом. Втяжение может быть обусловлено прорастанием опухолью куперовских связок. Также ищут отек или симптом «апельсиновой корки», проявляющийся изменением кожи в виде апельсиновой кожуры при прорастании опухолью лимфатических сосудов кожи (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Симптом «апельсиновой корки» в области молочной железы
Обращают внимание на эритему или локальное повышение температуры кожи в области молочных желез. Мастит и абсцесс могут сопровождаться такими же симптомами, однако важно помнить, что таким же образом может проявляться и воспалительная форма рака молочной железы.
Осматривают сосок и ареолу на наличие шелушения, которое может указывать на болезнь Педжета . Болезнь Педжета возникает примерно у 1-2% всех женщин, страдающих раком молочной железы. И наоборот, 90% женщин, страдающих болезнью Педжета, больны раком молочной железы (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Шелушение и эрозирование соска, вызванное болезнью Педжета
В положении пациентки стоя, с руками, опущенными вдоль туловища, сзади ощупывают подмышечные, подключичные и шейные лимфатические узлы, описывая их локализацию, консистенцию и подвижность.
Пальпацию молочных желез следует проводить в положении пациентки лежа на спине с заведенной за голову рукой на той же стороне, что позволяет латеральному квадранту и хвосту молочной железы расположиться на грудной клетке и облегчает пальпацию.
Независимо от характера движений, то есть концентрически, радиально или «протирающими» движениями, пальпация должна проводиться упорядоченно и охватывать молочную железу в пределах ее анатомических границ. Дополнительное внимание следует уделять участкам, на которые указывает сама пациентка и которые ее беспокоят. Расположение отдельного узелка или утолщения следует описывать, указывая расстояние от соска и положение на циферблате.
Размер, подвижность, консистенцию и границы опухолевидного образования следует описать в разделе анамнез и осмотр. Доминирующее опухолевидное образование, обнаруженное в процессе осмотра, требуется исследовать дополнительно. Комплекс сосок-ареола осторожно сдавливают, чтобы оценить наличие выделений и/или субареолярных опухолевидных образований.
Боль в молочной железе может быть вызвана отраженной болью при инфаркте миокарда, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниях позвоночника и холелитиазе, поэтому непосредственное исследование больной также должно помочь исключить эти заболевания.
Боль в грудной клетке может быть по своей природе мышечно-скелетной, и поэтому следует полностью исследовать триггерные точки. Наиболее частая причина сложной в лечении боли в молочной железе - бурсит. Боль в молочной железе, вызванная бурситом, крайне важна для диагностики, поскольку часто пропускается и проста в лечении с помощью физиотерапии или инъекций в триггерные точки.
Диагностические методы
При обследовании по поводу жалоб со стороны молочной железы редко прибегают к лабораторным методам исследований. Однако у пациенток с таким симптомом, как галакторея, может потребоваться анализ концентрации пролактина и гормонов щитовидной железы для исключения гипотиреоза, пролактиномы и гиперпролактинемии.Чувствительность и специфичность клинического исследования молочной железы неидеальна, поэтому требуются другие диагностические исследования, чтобы дополнить «тройной отрицательный тест» (физикальное исследование, визуализирующее исследование и чрескожная биопсия). Пациенток можно без всяких опасений наблюдать, если имеется «тройной отрицательный тест».
Диагностические визуализирующие методы исследования включают маммографию и УЗИ. В настоящее время маммография является единственным визуализирующим методом исследования с доказанной эффективностью в отношении скрининга рака молочной железы. Маммография снижает летальность на 17% у женщин в возрасте 40-49 лет и примерно на 44% у женщин старше 50 лет.
Однако метод часто, у 10-30% больных, дает ложноотрицательный результат, и поэтому при подозрительных, пальпируемых или видимых при ультразвуковом исследовании опухолевидных образованиях, даже при отрицательном результате маммографии, следует выполнить биопсию.
УЗИ приобретает все большую популярность в диагностике и лечении заболеваний молочных желез (рис. 1.3).
Рис. 1.3. Опухолевидное образование при
ультразвуковом исследовании
Хотя в настоящее время оно не применяется в качестве скринингового, УЗИ предлагает существенные преимущества в диагностике маммографических изменений или пальпируемых образований. Оно может быть предпочтительнее у молодых женщин с высоким риском, имеющих плотные молочные железы, когда проведение маммографии может быть затруднено, а также у беременных с целью избежать облучения.
Ультразвуковое исследование также может применяться в лечении заболеваний молочных желез. Наиболее часто его используют для определения расположения образований при амбулаторной чрескожной биопсии и диагностике (рис. 1.4).
Рис. 1.4. Ультразвуковая картина трепанобиопсии
Часто метод служит для прицельного проведения иглы или установки проводника в процессе биопсии молочной железы, или в качестве контрольного исследования при интраоперационном удалении видимых при УЗИ объемных образований или гематом после трепанобиопсии невидимых образований.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы успешно применяется в диагностике образований молочных желез ввиду ее чувствительности и специфичности, достигающих 94-100% и 37-100% соответственно. МРТ дает более детальную информацию по образованиям молочных желез, однако обходится дороже.
Расходы на магнитно-резонансную томографию покрываются Medicare и частными страховыми компаниями, если соблюдены строгие показания к назначению. Клиническое применение включает оценку эффективности неоадъювантной химиотерапии, диагностику мультицентрического рака, оценку состояния края резекции опухоли, а также диагностику при разрыве грудных имплантатов и лимфаденопатии подмышечных лимфатических узлов с неустановленным первичным источником метастазирования.
Диагностику обеспечат несколько различных методик биопсии. Применение той или иной методики будет зависеть от проявлений патологического образования (пальпируемое или непальпируемое), пациента и доступности визуализирующих методов исследования для контроля проведения биопсии. Эти методики включают тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) , трепанобиопсию и открытую хирургическую биопсию (рис. 1.5 и 1.6).
Рис. 1.5. Тактический алгоритм при пальпируемом опухолевидном образовании
Рис. 1.6. Тактический алгоритм при непальпируемом опухолевидном образовании
ТАБ выполняется иглой 22-го размера и дает цитологическую, а не гистологическую информацию, что приводит к недостатку данных для диагностики в 36% случаев при непальпируемом образовании. Тонкоигольная аспирационная биопсия может быть предпочтительна только у пациентов с нарушениями свертываемости крови.
Трепанобиопсия может применяться для диагностики пальпируемых образований или непальпируемых образований под ультразвуковым исследованием или маммографическим контролем. Размеры игл варьируют от 14-го до 8-го, а когда биопсия выполняется с помощью вакуумных устройств, трепанобиопсия обеспечивает образцы большого размера, достаточные для качественной гистологической диагностики (рис. 1.4). Фиброаденомы легко диагностируются и удаляются с помощью вакуумной трепанобиопсии в госпитальных условиях.
Трепанобиопсия
Трепанобиопсия под маммографическим или стереотаксическим контролем может применяться для диагностики непальпируемых образований, участков с измененным строением или подозрительных микрокальцинатов, обнаруженных на маммограмме.Пациентки, которым противопоказана эта методика, включают тех, у кого образование нечетко визуализируется стереотаксической установкой и имеются маленькие молочные железы, а также имеющих слишком большую для грузоподъемности стереотаксического стола массу тела, неспособных лежать на спине и имеющих ограниченную подвижность верхних конечностей.
Открытая хирургическая биопсия
Открытая хирургическая биопсия для диагностики должна ограничиваться случаями выделений из соска, когда один и тот же метод позволяет провести и диагностику, и лечение. Хирургическая биопсия показана у пациенток, которых нельзя подвергнуть чрескожной или стереотаксической трепанобиопсии. Также она показана, когда результат трепанобиопсии демонстрирует атипию или несоответствующую картину гистологических изменений.При микрокальцинатах или непальпируемых образованиях локализация иглой может применяться в качестве проводника для иссечения. Оба вмешательства выполняют в условиях операционной; анестезиологическое пособие варьирует от местной анестезии до наркоза.
Исследования показывают, что открытая хирургическая биопсия не только стоит дороже, но также увеличивает время, проходящее до полноценного хирургического лечения, и требует повторного хирургического вмешательства.
К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга
Заболевания молочных желез могут возникнуть в любом возрасте, но особенно им подвержены женщины после тридцати пяти лет, а также представительницы женского пола, страдающие от гормональных нарушений. Болезненность в груди, наличие прощупываемых уплотнений и узловатых образований, патологические выделения из соска, втяжение соска – все это является прямым поводом для обращения к врачу-маммологу для комплексного обследования.
К наиболее распространенным заболеваниям молочных желез относятся:
- – гормонозависимое заболевание, характеризующееся аденозом в тканях молочных желез;
- Острый мастит – воспаление тканей молочной железы, встречается преимущественно у женщин в период лактации;
- . Опухолевое новообразование доброкачественного характера;
- Киста молочной железы. Формирование полостей различного размера в грудной железе. Кисты имеют жидкостное содержимое;
- . Злокачественное заболевание молочных желез, занимающее первое место среди онкологических патологий у представительниц женского пола.
Для постановки точного диагноза используются современные инструментальные методы объективной диагностики, а также лабораторные исследования.
Наиболее простой диагностический метод. Уже при первом осмотре врач выполняет пальпацию (ощупывание) молочных желез.
Важно ! Выявление единичных или множественных уплотнений, узелков или бугорков, болезненность тканей является прямым показанием для прохождения комплексного обследования.
К методам рентгеновской диагностики молочных желез относятся:
Прочие инструментальные диагностические методы обследования молочных желез
По показаниям дополнительно назначаются:
- Ультразвуковое исследование молочных желез – в медицинской практике чаще всего УЗИ применяется в качестве дополнения к маммографии. Ультразвуковые волны не несут никакого вреда для организма пациентки, поэтому исследование можно проводить неограниченное количество раз. В ходе УЗ-диагностики определяется состояние тканей железы, выявляются новообразования и их основные характеристики. Стоит отметить, что при ультразвуковом исследовании молочных желез всегда есть риск получения ложных результатов, поэтом на основании одного УЗИ диагноз не может быть поставлен.
- – метод, позволяющий обнаружить рубцовые изменения, кистозные образования некрупного размера, метастазы злокачественных опухолей.
- Компьютерная томография – высокоинформативный метод для исследования структуры молочной железы, обнаружения патологических новообразований и определения их характера.
Лабораторные анализы в комплексном обследовании молочных желез включают:
После проведения комплексного обследования с применением вышеприведенных методов может быть поставлен точный диагноз и разработана индивидуальная тактика лечения. В связи с большой распространенностью заболеваний молочных желез, в частности рака, настоятельно рекомендуется не откладывать визит к врачу при обнаружении любых патологических симптомов. Представительницам женского пола старше тридцати пяти лет посещать специалиста необходимо с профилактической целью два раза в год.
Молочные железы являются частью репродуктивной системы женщины, ткани молочной железы - мишенями для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма.
По сложившейся традиции диагностикой и терапией заболеваний молочной железы занимаются онкологи. Однако в последнее время проблемой доброкачественных заболеваний молочных желез более глубоко начали заниматься акушеры-гинекологи.
Факторы риска развития заболеваний молочных желез
В настоящее время выявлены условия, способствующие возникновению и развитию заболеваний молочных желез, что позволяет выделить контингент женщин с повышенным риском заболевания.
Поскольку доброкачественные заболевания и рак молочных желез имеют много общего в этиологических факторах и патогенетических механизмах, факторы риска их развития во многом идентичны.
Первостепенное значение имеет наследственный фактор - наличие доброкачественных и злокачественных заболеваний у родственниц по материнской линии.
Одним из наиболее частых неблагоприятных факторов является хронический сальпингоофорит, так как в результате воспаления нарушается выработка половых гормонов.
У большинства пациенток с различными формами мастопатии выявляется патология щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы повышает риск возникновения мастопатии в 3,8 раза.
Важной причиной, способствующей возникновению мастопатии, являются различные заболевания печени, желчевыводящих протоков и желчного пузыря. Печень играет большую роль в метаболизме избытка эндогенных эстрогенов. При ее заболеваниях эта способность снижается и даже утрачивается, в результате чего содержание гормонов увеличивается.
Из других факторов риска определенную роль может играть ожирение, особенно сочетающееся с диабетом и артериальной гипертензией. Известно, что при наличии всей триады риск мастопатии, а также рака молочных желез повышается втрое.
Еще одним фактором риска развития дисгормональных изменений в молочных железах является йодная недостаточность, способствующая нарушениям в системе гипоталамус - молочная железа.
Большому риску заболеть женщина подвергается при стрессе, неврозе, депрессии, поэтому хронический стресс является одним из факторов возникновения мастопатии.
Нарушения гормонального статуса женского организма вызываются также нерегулярной половой жизнью, что может способствовать развитию патологических процессов в молочной железе.
К косвенным факторам риска относят пристрастие к алкоголю и курению.
Риск развития заболеваний молочных желез может увеличить воздействие ионизирующей радиации.
Серьезные последствия для развития заболеваний молочной железы могут иметь ее травмы и микротравмы.
Искусственное прерывание беременности значительно повышает риск развития патологии молочных желез. После аборта прекращаются пролиферативные процессы в молочных железах и ткань подвергается обратному развитию. Эти регрессивные изменения происходят неравномерно, поэтому структура желез может приобрести патологический характер.
Повышается риск возникновения мастопатии и рака молочных желез под влиянием таких неблагоприятных факторов, как отсутствие беременности или поздняя первая беременность, отсутствие грудного вскармливания.
Женщины, родившие двоих детей до 25 лет. имеют втрое меньший риск развития заболеваний молочных желез по сравнению с имевшими только одного ребенка. Возраст также является важным фактором риска развития рака: частота возникновения рака молочных желез повышается с возрастом и достигает, по данным некоторых авторов. к 75 годам до 30%.
Обнаружена связь повышенного риска заболевания с ранним наступлением менструаций и поздним их прекращением.
К факторам, оказывающим защитный эффект, относятся ранние роды (20-25 лет), кормление грудью, количество родов (более двух) с полноценной лактацией.
Часто причинные факторы находятся во взаимосвязи, образуя общий неблагоприятный фон. Сложность оценки совокупности причинных факторов диктует необходимость регулярного проведения комплексного обследования (самоосмотр молочных желез, маммография, консультация маммолога) для каждой женщины.
Диагностика болезней молочных желез
Клиническое обследование
Обследование начинается с анализа анамнеза. Большое значение в понимании причин возникновения заболеваний молочных желез имеют данные о факторах риска их возникновения.
Объективное обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование, при котором определяются степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожных покровов, соска.
Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и лимфоузлов; выявляется наличие уплотнений и их характер. Особое внимание уделяют имеющимся узловым образованиям.
Пальпация производится в вертикальном и горизонтальном положении обследуемой. Пальпация позволяет определить расположение опухоли, ее размеры, границы, консистенцию, взаимоотношения с подлежащими тканями. Проводят ее сначала легкими прикосновениями подушечек 2, 3, 4 пальцев, положенных плашмя на ощупываемую молочную железу. Затем переходят к более глубокой пальпации, но и она должна быть безболезненной. Пальпация молочной железы в горизонтальном положении может значительно облегчить диагностику минимальных опухолей, а также их отличие от дисгормональных гиперплазии. В этом положении вся молочная железа становится более мягкой, что позволяет выявить небольшие участки уплотнения в ней. Кроме того, при горизонтальном положении обследуемой женщины участки дисгормональной гиперплазии становятся более мягкими на ощупь либо вообще не определяются, в то время как опухолевый узел не меняет своей консистенции по сравнению с исследованием стоя.
Шкала для оценки изменений, выявленных в молочных железах
Характеристики пальпируемых участков | Клиническое заключение |
|
| В одной или обеих молочных железах четко определяются локализованные участки уплотнения на фоне диффузных | Локализованный фиброаденоматоз на фоне диффузного | |
| В одной или обеих маточных железах определяются уплотненные участки без четких контуров на фоне диффузного фиброаденоматоза | Локализующийся фиброаденоматоз на фоне диффузного | |
| В одной или обеих молочных железах определяются мелкозернистые участки уплотнения диффузного характера | Диффузный кистозный или фиброзный фиброаденоматоз | |
| Пальпаторно структура желез однородна | Отсутствие физикальных признаков патологического процесса |
Объективная оценка состояния желез складывается из данных осмотра и пальпации, а также маммографического, ультразвукового и других специальных исследований тканей молочных желез.
Лабораторные и инструментальные методы исследований заболеваний молочных желез
Лабораторные методы
Обязательным компонентом в комплексном обследовании больных с заболеваниями молочных желез является определение индивидуального гормонального статуса женщины; в первую очередь, уровня пролактина и эстрогена.
Для обследования с целью определения вероятности развития патологических процессов в молочных железах, в последние два десятилетия предложено определение опухолевых маркеров. Данные литературы свидетельствуют о повышенном уровне опухолевых маркеров в группах женщин с выраженными диффузными формами мастопатии. Определение роли маркеров в прогнозировании возникновения патологии молочных желез более рационально проводить у пациенток, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к злокачественному процессу или с пролиферативными формами мастопатии.
Такие онкомаркеры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), высокомолекулярные антигены СА-125 и СА19-9, муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МРА), позволяют осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения.
Лучевые методы
Маммография. Точность маммографической диагностики колеблется в пределах 75-95%. Высокий процент ложноотрицательных результатов связан с тем, что у молодых женщин, особенно в период лактации, на плотном фоне железы узлы и опухоли трудно различимы. На этом основании считается нецелесообразным выполнять маммографию у женщин моложе 30 лет. Большие сложности представляет обнаружение опухоли на фоне мастопатии. В этих условиях опухолевый узел обнаруживается не более чем в 50% случаев. Минимальный размер опухоли, выявляемой при маммографии, - 0,5-1,0 см.
Проведение данного исследования целесообразно на 5-12-й день менструального цикла.
Рентгеномаммографию следует проводить у женщин старше 35 лет, в случаях когда опухоль явно не пальпируется; при локализации образования непосредственно за соском; при развитой премаммарной жировой ткани; выраженных инволютивньгх изменениях ткани молочной железы; в качестве скринингового метода исследования (рис. 15.2).
В настоящее время женщинам старше 40 лет рекомендовано проведение маммографии каждые 2 года, после 50 лет - ежегодно. При выявлении локальных уплотнений, определяющихся пальпаторно, маммография проводится женщинам в любом возрасте.
Пневмомаммография используется для улучшения контурирования узла, расположенного в глубине ткани молочной железы, а также при опухолях, расположенных на периферии железы (у края грудины, в проекции подключичного и подмышечного отростков), получение рентгеновского изображения которых затруднено. Рентгеновское исследование производится после введения через несколько игл, расположенных в разных квадрантах молочных желез, 200-500 мл закиси азота.
Пневмоцистография - дополнительный дифференциально-диагностический метод при кистозных формах фиброаденоматоза и цистаденопапилломах. После пункции кисты и эвакуации ее содержимого в полость вводят 10 мл воздуха. Рентгенограмма позволяет проследить строение стенок кисты, рельеф ее внутренней поверхности.
Дуктография или галактография - метод, используемый для диагностики не пальпируемых протоковых опухолей. Информативность этого метода 80-90%.
Электрорентгенография (ксерография) - информативный метод, однако недостатком его является высокая доза лучевой нагрузки, превышающая в 3 раза дозу при обычной маммографии.
Эхография. Предпочтение этому методу диагностики следует отдавать: при обследовании пациенток моложе 30 лет, при локализации очага поражения в труднодоступных для маммографии отделах молочной железы (подключичный отросток, субмаммарная складка, ретромаммарное пространство, подмышечный отросток), при дифференциальной диагностике солидных и полостных образований, при выполнении прицельной пункционной биопсии. Информативность метода состаатяет 87-98%.
Маммография и УЗИ являются взаимодополняющими методами.
Компьютерная томография. Высокоинформативный метод обследования больных с неясными данными обычной томографии и «плотными» молочными железами. Компьютерная томография позволяет определять опухоли до 2 мм, оценивать их распространение, а также проводить дифференциальную диагностику мастопатии и злокачественных новообразований.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Безвредность процедуры в сочетании с хорошим выполнением срезов произвольного направления позволяет считать, что она станет одной из ведущих методик. Однако такой ранний признак рака, как микрокальцификаты, при MTP не виден.
Трансиллюминация (диафаноскопия). Метод основан на оценке структур молочной железы в проходящем свете. Исследование проводят в затемненной комнате. Источник света помешают под молочную железу и визуально исследуют структуру органа. В современных аппаратах для диафаноскопии используются телевизионная камера и монитор, позволяющие усиливать контрастность изображения. К несомненным достоинствам метода диафаноскопии следует отнести неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, экономичность, простоту исследования. Однако метод недостаточно чувствителен. Дальнейшее его развитие предполагается за счет компьютерной оценки результатов и применения лазеров с низкой энергией излучения.
Гистологические методы
Пункционная биопсия - введение иглы в толщу уплотнения и аспирация через нее частиц ткани. В 80-85% случаев цитологическое исследование пунктатов дает возможность поставить диагноз. При дисгормональньгх гиперплазиях пункционная биопсия позволяет установить степень пролиферации и атипии эпителия, выявить наличие кистозной полости.
Эксцизионная биопсия заключается в иссечении обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей. При обнаружении доброкачественных изменений в молочной железе выполнение такого вмешательства оказывается лечебно-профилактическим.