Реферат на тему:
ДЕФИЦИТ МАССЫ ТЕЛА У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И РОЛЬ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ЕГО КОМПЕНСАЦИИ
Дефицит массы тела - недостаточное количество компонентов нутритивной поддержки (белков, липидов, углеводов, витаминов, жидкости и минеральных солей). Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание. Нутритивная поддержка должна проводиться только у тех пациентов, для которых прогноз положительного исхода лечения превосходит риск метода.
Основными целями нутритивной поддержки являются:
1. Обеспечение организма субстратами донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты).
2. Поддержание активной белковой массы.
3. Восстановление имеющихся потерь.
4. Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств.
Основные принципы проведения нутритивной поддержки:
1. Своевременное начало (впервые 24-48 часов). 2. Оптимальность срока проведения (до нормализации питательного статуса). 3. Адекватность (сбалансированность) по составу питательных веществ.
Показания к нутритивной поддержке:
1. Гастроэнтерологические - морфо-функциональные дефекты структур желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно: синдром Крона, язвенный колит, стриктура пищевода, желудочно-кишечные стенозы, панкреатит и другие.
2. Метаболические - выраженный гиперметаболизм и катаболизм: политравма, ожоги, перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность.
3. Смешанные -сочетание метаболических и гастроэнтерологических проблем(панкреонекроз, перитонит).
Питание - потребность организма в необходимых для его жизнедеятельности компонентов. Энтеральное питание – использование для проведения питания зонда. Парентеральное питание - способ введения необходимых организму нутриентов, минуя желудочно-кишечный тракт, непосредственно в кровь.
Показания для проведения энтерального питания:
I. Хирургия
Цель: профилактика и коррекция белково-энергетической недостаточности - предоперационная подготовка
Предоперационная подготовка кишечника
Переход с зондового питания на пероральные диеты
Питание после операции
Ортопедия и травматология
Посттравматический период
Ожоговая болезнь
Септические состояния
Челюстно-лицевая и пластическая хирургия
II. Онкология
Цели: профилактика и коррекция белково-энергетической недостаточности, повышение уровня качества жизни.
Онкология - на всех этапах лечения: хирургический, радиотерапия, химиотерапия.
III. Специфические метаболические проблемы и хронические заболевания.
Цели: профилактика и коррекция белково-энергетической недостаточности, повышение уровня качества жизни, коррекция специфических расстройств обмена веществ.
Муковисцидоз
ХПН - хронический гемодиализ
Пульмонология
Кахексия и анорексия любого генез
Гериатрия
Хроническая сердечная недостаточность
Заболевания толстой кишки
ВИЧ-инфекция.
Противопоказания для проведения энтерального питания:
- Механическая острая кишечная непроходимость,
Высокая кишечная фистула,
Ишемия кишечника,
Несостоятельность межкишечного анастомоза.
Пути осуществления доступа для проведения энтерального питания подразделяются на чрезкожные эндоскопические, хирургические и назоэнтеральные (гастральные). Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью энтеральной поддержки. По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на краткосрочную (до 3-х недель), средней продолжительности от 3-х недель до 1 года), длительную (более 1 года). Для энтерального питания в сроки до 3-х недель используется назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении длительной или средней продолжительной нутритивной поддержки принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуодено-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию.
Правила установки назогастрального (назодуоденального) зонда и уход за ним:
1. Пациенту по возможности придают возвышенное положение верхней части тела (полусидя).
2. Носовой ход смазывают гелем, содержащим лидокаин или другой местный анестетик.
3. Определяется длина интракорпоральной части зонда. Она составляет для введения в желудок сумму расстояний от мечевидного отростка больного до кончика носа и от кончика носа до козелка уха.
4. Смоченный вазелиновым маслом кишечный конец зонда мягко, без усилий проводят в ротоглотку больного. При этом следует держать голову пациента строго сагиттально.
5. Одновременно, если пациент находится в сознании, он пьет воду маленькими глотками.
6. Наличие зонда в желудке следует подтвердить
А) аускультацией при введении пробного количества воздуха (10-30 мл) в зонд или
Б) проведении аспирации характерного желудочного содержимого через шприц. 7. Зонд фиксируют полосками лейкопластыря на 2-х уровнях.
При установке назоинтестинального зонда через канал фиброгастроскопа пользуются следующими правилами:
1. Премедикация (наркотический анальгетик + бензодиазепин).
2. Обработка носо- и ротоглотки 10 % аэрозолем лидокаина.
3. Пациента укладывают на бок.
4. Вводят через рот фиброгастродуоденоскоп на расстояние 10-20 см за связку Трейца.
5. Через рабочий канал фиброгастродуоденоскопа проводят тонкий (1,5-мм) зонд.
6. Медленно выводят фиброгастродуоденоскоп, придерживая тонкий зонд.
7. Вводят в носовой ход уретральный катетер.
8. Через полость рта выводят дистальный конец уретрального катетера и вводят в него тонкий зонд.
9. Вытягивая из носового хода уретральный катетер, выводят тонкий назонтестинальный зонд через носовой ход.
10. Фиксируют зонд полосками лейкопластыря на 3-х уровнях.
Осложнения энтерального питания и их профилактика:
1. Механические:
Скручивание зонда: необходимо промывать зонд каждые 4-8 часов небольшим количеством воды или физиологического раствора.
Осаднение слизистой ротоглотки и пищевода: использование мягких, пластичных зондов. - Трахеопищеводная фистула: очень редко встречается у пациентов на ИВЛ.
Аспирация желудочного содержимого.
2. Желудочно-кишечные (неаспирационные):
Тошнота, рвота, запор, диарея.
3. Метаболические:
Гипергликемия,
Расстройства кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса.
Классификация энтеральных средств, представленных на российском рынке:
1. Стандартные безлактозные изокалорические, изонитрогенные диеты (Нутризон, Изокал, Эншур, Нутрилан, Нутрен).
2. Гиперкалорические высокобелковые смеси для перорального приёма (Нутридринк) 3. Полуэлементные диеты (Нутрилон, Пепти ТСЦ, Пептизон, Пептамен).
4. Специализированные диеты, ориентированные на конкретные патологических процессы (сепсис, травма, сахарный диабет, органные дисфункции) - Стрессон, Нутризон-диабет.
Оценка состояния питания:
В основе питательного статуса пациента лежат три основные составляющие: энергетический и белковый баланс,
Степень стрессового метаболизма,
Функциональное состояние органов.
В соответствии с этим показатели питательной недостаточности можно разделить на следующие группы:
антропометрические - потеря массы тела, толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча, окружность мышц средней трети плеча, расчет тощей массы тела;
лабораторные - сывороточный альбумин, трансферрин, преальбумин, ретинол-связывающий белок, уровень сывороточной холинэстеразы, экскреция с мочой креатинина, мочевины, креатин-ростовой индекс, уровень основных электролитов и глюкозы;
иммунологические - общее количество лимфоцитов, кожные тесты гиперчувствительности;
клинические - состояние кожи и волосяного покрова, наличие отеков, показатель умственной и физической работоспособности, морфофункциональные изменения органов пищеварения, функциональное состояние различных органов и организма в целом. Однако, проведение большинства этих методов на практике не всегда возможно. Как правило, для определения питательного статуса используют следующие показатели: дефицит массы тела (в % от идеальной массы тела - ИМТ);
Индекс масса/рост;
Уровень сывороточного альбумина;
Уровень трансферрина;
Индекс масса/рост = масса тела (кг)/рост в квадрате (м2); Расчет ИМТ осуществляется по формуле Брока:
ИМТ (кг) = рост (см) - 100;
Толщина кожно-жировой складки (ТКЖС) и окружность плеча (ОП) - на уровне средней трети - определяются с помощью калипера или адипометра и обычной сантиметровой ленты; Окружность мышц плеча = ОП (см) - 3,14 х ТКЖС (см).
Компоненты нутритивной поддержки:
ЖИДКОСТЬ - ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ (ЖИРЫ, УГЛЕВОДЫ)
ЭЛЕКТРОЛИТЫ
МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА
ВИТАМИНЫ
Определение потребности в питательных компонентах:
I. Жидкость
Потребность в жидкости при проведении ПП составляет 1500 мл + 20 мл на каждый последующий килограмм свыше 20 кг, если нет противопоказаний. Увеличивается на 10 % при повышении температуры на каждый градус выше 37°С. Может быть существенно снижена при циррозе печени, сердечной недостаточности, отеке легких, респираторном дистресс-синдроме взрослых или почечной недостаточности.
II. Энергетические потребности
1. Для определения основного обмена (ОО) используют уравнение Харриса-Бенедикта: ОО для мужчин = 66,47 + (13,75 х М) + (5,0 х Р) - (6,76 х В),
ОО для женщин = 655,1 + (9,56 х М) + (1,85 х Р) - (4,68 х В),
где М - масса тела, Р - рост, В - возраст.
Чтобы учесть двигательную активность и стрессовый фактор болезни, полученный результат умножают на коэффициент метаболической активности и/или используют расчетное уравнение:
ИРЭ = ОО х ФА х ФП х ТФ,
где ИРЭ - истинный расход энергии, ФА - фактор активности, ФП - фактор повреждения, ТФ - температурный фактор.
III. Потребность в белке
1. Рассчитывается на основе фактического веса и составляет от 1,0 до 2,0 г/кг/сут. Показатель может быть индивидуально уточнен путем умножения 1,0 г/кг/сут на показатель метаболической активности данного больного.
2. Наиболее точный метод основан на исследовании азотистого баланса. Азотистый баланс = N поступления-N потери.
Азот потерь состоит из общего азота, выделяемого с мочой, через кожу, волосы и кал. Общий азот мочи рассчитывают через определение мочевины в суточной моче, где азот мочевины составляет 80 % от общего азота мочи.
Общий азот мочи = N (мочевина мочи, г) х 0,466 х 1,25.
К полученной величине следует прибавить 6 г азота (4 г на добавочные потери белка через кожу, волосы и кал и 2 г для достижения положительного азотистого баланса).
Виды парентерального питания:
I. По объему парентеральное питание подразделяют на полное, вспомогательное и частичное.
Полное парентеральное питание (ППП) подразумевает внутривенное введение всех питательных компонентов (белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества) в количествах, полностью покрывающих потребности организма. Вспомогательное парентеральное питание (ВПП) подразумевает введение всех питательных компонентов в количествах, дополняющих получение их естественным путем. Частичное парентеральное питание (ЧПП) применяется для краткосрочной поддержки организма (не более 7-10 дней) и включает отдельные питательные компоненты.
II. В зависимости от пути доставки питательных компонентов различают: центральное ПП - через магистральные сосуды;
Периферическое ПП - через периферические вены.
Показаниями для ПП служат все клинические состояния, связанные с органическими или функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта.
Ишемия кишечника после операций на желудочно-кишечном тракте;
Осложнения после операций на желудочно-кишечном тракте (несостоятельность анастомозов, кишечные фистулы, гнойно-септические осложнения)
Состояния после обширных резекций кишечника (синдром «короткой петли»);
Заболевания пищевода и желудка, связанные с нарушением доставки пищи, ее переваривания и всасывания (болезнь Крона и другие формы колитов, синдром мальабсорбции, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.);
Непроходимость кишечника различной этиологии;
Коматозные состояния, связанные с нарушением акта глотания;
Острые кишечные инфекции;
Выраженный гиперметаболизм, связанный со значительными потерями белка (например у больных с травмами и ожогами даже в тех случаях, когда возможно обычное питание);
· сепсис;
· онкологические заболевания (период подготовки к операции, лучевая и химиотерапия);
· ранний период после больших внебрюшинных операций;
Гнойно-септические осложнения;
Дистрофия и кахексия любого генеза;
Патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени; хроническая почечная недостаточность;
Хронические воспалительные процессы.
Противопоказания для проведения ПП:
Нестабильная гемодинамика (гиповолемия, кардиогенный или септический шок);
Тяжелый отек легких;
Анурия (без диализа);
Дегидратация и гипергидратация;
Гипоксия; нарушения электролитного обмена, осмолярности, кислотно-щелочного состояния;
Выраженные метаболические расстройства.
Питательные среды для парентерального питания:
1. Компоненты белкового питания
Коллоидные белки (альбумин, протеин, плазма) не являются препаратами белкового питания Компонентами, обеспечивающими пациента пластическим материалом, являются растворы аминокислот.
Различают несколько специфических групп таких растворов.
Растворы общего типа.
Растворы, используемые при заболевании почек.
Растворы, используемые при заболевании печени.
Растворы для детского парентерального питания.
Растворы аминокислот с высоким содержанием глютамина.
2. Углеводы Глюкоза (декстроза) является одним из наиболее распространенных ингредиентов ПП. Роль ее в метаболических процессах, происходящих в организме весьма велика: незаменимый субстрат для ЦНС;
Один из основных поставщиков энергии (40-50 %);
Построение клеточных субстанций, клеток крови;
Активный компонент для работы надпочечников.
Минимальная суточная доза глюкозы составляет 200-300 г (2-4 г/кг). Только для работы мозга и покрытия облигатных потребностей организма требуется 100-150 г глюкозы. Стандартная доза глюкозы при ПП 350 - 400 г, максимально допустимые дозы 5-6 г/кг/сут или 0,25 г/кг/час.
Для восполнения энергозатрат можно использовать различные концентрации раствора глюкозы: 5,10,20,40,50, 70 %.
В клиниках нашей страны, как правило, применяют 20 и 30 %-ные растворы глюкозы. При коротких курсах полного парентерального питания или при противопоказаниях к введению жира возможно использование более концентрированных растворов (40-50%). Однако следует помнить, что увеличение концентрации глюкозы ведёт к повышению осмолярности ее растворов.
Наиболее эффективными энергетическими субстратами при ПП являются жировые эмульсии, что связано с высокой энергетической ценностью жира и его осмотической неактивностью. При отсутствии противопоказаний суточная доза жира 1-2 г/кг. Для профилактики дефицита незаменимых жирных кислот содержание жиров в дневном рационе должно составлять 2-4 % от общего количества калорий. Отсутствие жировых эмульсий в составе ППП приводит к развитию в течение 2 недель дефицита незаменимых жирных кислот. Клинические признаки дефицита развиваются через 6 недель.
4. Электролиты, микроэлементы, витамины
Существенными элементами ПП являются витамины, электролиты, микроэлементы, потребности в которых могут варьировать в зависимости от возникшей ситуации: характера заболевания, необходимости их восполнения, сопутствующей патологии или профилактики интоксикации. В большинстве случаев при адекватной калорийности ПП стандартные растворы электролитов, витаминов и микроэлементов обеспечивают их суточные потребности в организме.
Потребность в электролитах при парентеральном питании.
Общее количество микроэлементов в организме человека составляет всего 10 г, однако они играют существенную роль в метаболических процессах. Большинство микроэлементов являются кофакторами или катализаторами активности ферментов, что делает их необходимыми для оптимальной утилизации основных продуктов и сохранения нормальной функции тканей. В программу ПП микроэлементы вводят в виде специализированных добавок к растворам аминокислот или углеводов (1 доза в первый литр инфузируемых растворов). Одной из таких добавок является аддамель.
Протокол действий врача при назначении парентерального питания:
- оценка питательного и трофического статуса рольного, определение суточных потребностей больного в энергетических и пластических компонентах;
Определение противопоказаний для проведения ПП в целом или для его отдельных компонентов;
На основании предыдущих действий выбор вида парентерального питания - полное, вспомогательное или частичное; исходя из необходимого вида ПП, выбор способа введения - центральное или периферическое;
Учитывая все предыдущие сведения, расчет схемы парентерального питания на сутки и определение приблизительной длительности проведения ПП;
в случае выбора полного парентерального питания или длительного курса введения питательных компонентов постановка катетера в центральные вены; - назначение обязательной схемы биохимического и гематологического контроля состояния боль
Коррекция деятельности жизненно важных систем организма - водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия,
Восполнение внутрисосудистого пространства по глобулярному и плазменному объемам, - ликвидация гипоксии;
Проведение собственно парентерального питания.
Правила проведения парентерального питания:
1. Аминокислотные растворы и растворы углеводов вводят параллельно, желательно через У-образный переходник.
2. Жировые эмульсии нельзя сочетать с растворами электролитов, аминокислот, лекарственных средств. Их вводят по отдельной системе.
3. Скорость введения:
Аминокислот - до 0,1 г/кг/час (20-ЗО кап/мин)
Глюкозы - до 0,5 г/кг/час (для 20 %-го раствора - 40 кап/мин, более
концентрированные растворы, а также детям - как можно медленнее)
Жиров - до 0,15 г/кг/час (10 %-ную жировую эмульсию - до 100 мл/час, 20 %-ную - не более 50 мл/час).
4. Гиперосмолярные растворы следует вводить только в центральную вену. 5. Вводимые растворы должны подогреваться до температуры тела (36-37°С). 6. Введение питательных растворов и переливание компонентов крови должны проводиться через разные системы.
7. Не использовать место введения питательных растворов для других внутривенных манипуляций.
Осложнения парентерального питания:
1. Технические:
Пневмоторакс,
Перфорация вены,
Пункция артерии,
Воздушная эмболия,
Катетерная эмболия,
Венозный тромбоз,
Перфорация миокарда,
Повреждение грудного лимфотического протока.
2. Септические - катетерный сепсис (5-6 % случаев), который характеризуется следующими признаками:
Клиническая картина сепсиса при отсутствии других причин для возникновения инфекции,
Рост идентичной флоры в пробе крови, взятой из катетера и из другой вены, внезапное нарушение толерантности к глюкозе,
Воспаление кожи в месте выхода катетера из вены,
Гипотензия, олигурия.
3. Метаболические (3-25 % случаев):
Гипо- и гипергликемия,
Нарушения электролитного баланса,
Повышение уровня азота мочевины крови,
Повышение уровня аминотрансфераз,
Холецистит (у больных длительное время находящихся на ПП),
Нарушение баланса липопротеинов (нельзя допускать концентрацию триглицеридов выше 10 г/л),
Обменные заболевания костей (у больных длительно получающих ПП),
Почечная недостаточность,
Замедленное опорожнение желудка, синдром быстрого насыщения, перенасыщение.
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА
Основные принципы энтерального
питания при травматической болезни
Выполнил 7куса
Мемишев Т
Проверил:
Каз НМУ им. С.Д.АсфендияроваАктуальность
Проявления недостаточности питания в той или иной
форме (белковая, энергетическая, витаминная, минеральная)
часто наблюдается в клинической практике среди больных как
хирургического, так и терапевтического профиля, составляя по
данным различных авторов от 18 до 56%.
Имеется прямая корреляционная связь между
трофической обеспеченностью больных и их летальностью –
чем выше энергетический дефицит, тем чаще наблюдается
развитие тяжелой полиорганной дисфункции и летальный
исход. Недостаточность питания у хирургических больных
приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а
летальности в 11 раз.
G.P. Buzby, J.L. Mullen, 1980Основными принципами искусственного
лечебного питания являются:
Своевременность назначения – легче предупредить,
чем лечить;
Адекватность – назначение суточного рациона
питания в соответствии с реальными потребностями
пациента;
Оптимальность – проведение активной нутриционной
поддержки до стабилизации основных показателей
трофологического
статуса
и
восстановления
возможности адекватного питания естественным
путем.Нутриционная поддержка – это система
диагностических и лечебных мероприятий, направленных на
поддержание необходимых метаболических и структурнофункциональных процессов в организме, обеспечивающих
последнему должные гомеостаз и адаптационные резервы.
Нутриционная поддержка
Виды
-Базисная
-Дополнительная
-Актуальная
-Вспомогательная
Варианты
-Естественная
-Искусственная:
-Частичная
-Полная
Методы
-Оральный
-Энтеральный
-Парентеральный
-СочетанныйЭнтеральное питаниеЭнтеральное питание
Энтеральное питание – это питание, осуществляемое
через желудочно-кишечный тракт.
Оно может быть естественным и
искусственным.
Питание через рот – это естественное энтеральное
питание.
Питание через желудочный или кишечный зонд – это
искусственное энтеральное питание.Смесь для энтерального питания концентрированная смесь пищевых веществ
(нутриентов), подвергнутых промышленной
обработке для улучшения усвояемости в
организме.
В состав смеси для ЭП входят цельные или
гидролизованные
белки,
длиннои
среднецепочечные жиры, олигосахариды,
витамины,
макрои
микроэлементы,
пищевые волокна.
2. Энтеральное питание более физиологично.
Вводимые в кишку питательные субстраты
способствуют ранней и эффективной стимуляции ее
моторно-эвакуаторной функции, способствуют
увеличению мезентериального и печеночного
кровотока.
Преимущества энтерального питания
3. Энтеральное питание в 6 - 8 раз дешевлепарентерального.
4. Энтеральное питание не требует строгих
стерильных условий и практически не вызывает
опасных для жизни пациента осложнений.По продолжительности нутриционная
поддержка подразделяется на:
1.Краткосрочную (до 3-х недель);
2. Средней продолжительности
(от 3-х недель до 1 года);
3. Длительную (более 1 года).Раннее и позднее энтеральное питание
Раннее энтеральное питание – в первые
24-48 часов после операции, травмы,
ожога
Позднее энтеральное питание – с 3-х
суток после операции, травмы, ожога
(при наличии противопоказаний к
раннему ЭП)Осложнения энтерального питания и их профилактика
1. Механические
Осложнения
Профилактика
Скручивание зонда. (10 – 15 %)
Необходимо промывать зонд каждые 4-8
часов небольшим количеством воды или
физиологического раствора.
Осаднение слизистой ротоглотки и
пищевода
Использование мягких, пластичных
зондов.
Трахеопищеводный свищ: встречается у
пациентов на ИВЛ.
Использовать интубационные и
трахеостомические трубки с манжетами
низкого давления.
Аспирация желудочного содержимого.
1. Головной конец кровати должен быть
приподнят на 30 градусов.
2. Медленное капельное применение смеси, а
не болюсное.
3.Контроль за положением трубки и
количеством застоя в желудке каждые 4 часа.
4.Применение назоеюнального
(дуоденального) доступа.“Диарея отмечается у 10-20 % больных, получающих
зондовое энтеральное питание.
НЕ ПРЕКРАЩАЙТЕ ЗОНДОВОЕ КОРМЛЕНИЕ!!!,
поскольку это усугубит диарею в будущем, когда
вы решите возобновить введение пищи через
зонд.“
(Paul L. Marino, 1998).Возможные причины ДИАРЕИ в процессе
энтерального питания и её лечение
Причины
возникновения диареи
Профилактика и
лечение
Атрофия слизистой
оболочки кишечника
Постепенное начало ЭП со “стартовых
режимов” (не более 500 мл/сут).
Гипоальбуминемия
Инфузии альбумина (при альбумине крови
< 25 г/л)
Избыточный бактериальный рост
Пре- и пробиотики
Псевдомембранозный колит
Ванкомицин
Слишком быстрое
введение питания
Не превышать 100 -150
мл/часАбсолютными противопоказаниями к
энтеральному питанию являются:
Острая кишечная непроходимость
Ишемия кишечника
Несостоятельность межкишечного анастомоза
Непереносимость компонентов питательной смеси
Сброс «застоя» по желудочному зонду более
1200мл/суткиПарентеральное питание не дает
умереть!
Энтеральное питание позволяет
жить!Питание при травматической болезни
Особенности метаболизма при травматической
болезни
Парадокс метаболического ответа на травму
заключается в том, что, являясь важнейшей
приспособительной реакцией для обеспечения
организма необходимыми субстратами, он может
приводить к потере белковых структур
организма и нарушению функций, что
выживание находится под угрозой.Тяжелые травмы и ожоги приводят к катаболической реакции
организма, сопровождающейся повышением потребностей
организма в энергии и белках. Любая травма вызывает мощные
метаболические сдвиги в организме. На организм пациента влияют
как специфические факторы травмы (крово- и плазмопотеря,
гипоксия, токсемия, нарушения функций поврежденных органов),
так неспецифические факторы, такие как болевые импульсы,
возбуждение адренергической и гипофизарно-надпочечниковой
систем. Травматический стресс характеризуется резким усилением
процессов катаболизма, выраженными нарушениями метаболизма,
особенно белкового и энергетического.
Длительность и выраженность катаболической фазы стресса при
тяжелых и обширных травмах препятствуют реализации фазы
долговременной адаптации.При травматической и ожоговой болезнях энергетический
дефицит может достигать значительных величин и больные
оказываются в условиях выраженной белковоэнергетической недостаточности. При этом происходит
переход на полное или частичное эндогенное питание, что
приводит к быстрому (иногда катастрофическому)
истощению резервов углеводов и жиров, а также
значительной потере белков. Эти явления значительно
ухудшают течение процессов регенерации. Возникают
предпосылки развития различных осложнений, в том числе
метаболических расстройств, вплоть до развития сепсиса.Особенности метаболизма при травматической болезни
Первый период (острый, шоковый) длится от 12 до 48 часов в зависимости
от тяжести повреждений и характеризуется резкими изменениями
различных звеньев метаболизма и нарушением жизнедеятельности. В этом
периоде преобладают катаболическая направленность белкового и
энергетического обменов, выраженная общая стрессорная реакция
организма.
Второй период (полиорганной недостаточности) обычно продолжается от 3
до 7 сут после травмы. Причинами гибели пациентов в этот период
являются печеночно-почечная и дыхательная недостаточность,
коагулопатия, жировая эмболия, посттравматический эндотоксикоз. При
благоприятном течении травматической болезни к 7-9-м суткам обычно
наблюдается переход от катаболизма к анаболизму, благодаря уменьшению
нейрогуморальных сдвигов и переходу стресса в стадию резистентности.
Третий период (инфекционных осложнений) продолжается в зависимости
от тяжести состояния и наличия осложнений от 2 нед до 1–2 мес.
Основными причинами смерти больных в этот период являются раневой
сепсис и пневмонии. При благоприятном течении общая направленность
обменных процессов имеет анаболический характер, отмечается улучшение
общего состояния пациента, функции органов и систем, восстановление
трудоспособности.При замедленном течении
восстановительных процессов,
особенно при отсутствии
адекватной питательной
(нутриционной) поддержки
наступает четвертый
периодтравматической болезни –
нутриционных нарушений,
который может продолжаться от
нескольких недель до нескольких
месяцев.Ведущим патогенетическим фактором развития
травматического шока являются кровопотеря и
связанные с ней нарушения системного и
регионарного кровообращения. Это проявляется
снижением систолического артериального
давления, объема циркулирующей крови,
ударного индекса. Выраженное внутрилегочное
шунтирование венозной крови приводит к
нарушению легочного газообмена и к
артериальной гипоксемии. В крови и тканях
возрастает содержание лактата и, в меньшей
степени, пирувата. Вследствие нарушения
окисления глюкозы отмечаются гипергликемия,
глюкозурия (так называемый «диабет травмы»).Наиболее выраженными при травматической
болезни являются нарушения белкового
метаболизма. Стрессорная активизация
симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой систем организма приводят к
усилению катаболических процессов, что
проявляется гипопротеинемией и небелковой
гиперазотемией. Развиваются посттравматическая
гипоальбуминемия и гипоглобулинемия. При этом
содержание альбуминов снижается более
значительно, чем глобулинов. Из белков
глобулиновой фракции, в основном, снижается
концентрация функциональных белков –
трансферрина, церулоплазмина, ферментов,
факторов свертывания крови, иммуноглобулинов.
Напротив, уровень так называемых острофазовых
глобулинов, а также фибриногена отчетливо
возрастает.Посттравматическая гипопротеинемия обусловлена рядом причин:
– выраженной кровопотерей и гемодилюцией;
– выходом низко дисперсных белковых фракций через
поврежденные гипоксией сосудистые стенки в интерстициальное
пространство;
– усилением катаболизма белков и потерями азота с мочой и
раневым экссудатом;
– снижением синтеза белков, особенно альбуминов и нарушением
переаминирования аминокислот в печени;
– нарушением поступления, переваривания, всасывания и усвоения
пищевых нутриентов.Уровень общего белка в крови коррелирует с
объемом кровопотери, выраженностью шока и
тяжестью травмы. Чем тяжелее травма, тем ниже
исходное содержание белка в крови и тем
длительнее гипопротеинемия. При
неосложненном течении травматической болезни
содержание общего белка и его фракций
повышается, начиная с 7-х суток после травмы, а
к началу третьей недели в большей части
случаев достигает нормальных значений.
Выраженная и пролонгированная
гипопротеинемия сопровождает гнойносептические осложнения. Снижение общего
белка крови менее 45–50 г/л, а альбумина крови
– менее 25 г/л предшествует летальному исходу.Вследствие преобладания катаболических
процессов над анаболическими
развиваетсяпосттравматическая небелковая
гиперазотемия. У пострадавших отмечают
повышение концентрации мочевины и
креатинина в крови, наиболее выраженное к
третьим суткам после травмы. При
неосложненном клиническом течении, начиная с
7-х суток, происходит снижение концентрации
мочевины и креатинина в крови, а к 15-м суткам
после травмы эти показатели, как правило,
нормализуются. Пролонгированная
гиперазотемия сопровождает
посттравматические гнойно-септические
осложнения и может указывать на вероятность
неблагоприятного исхода.Интегральным показателем превалирования катаболических
процессов над анаболическими является гиперосмолярность плазмы
крови. В первые часы после травмы осмолярность крови превышает
280–290 мосм/кг. Гиперосмолярность крови 340–360 мосм/кг
характерна для летального исхода.
У пострадавших с тяжелыми и множественными травмами
наблюдаются глубокиенарушения водно-электролитного баланса,
характеризующиеся задержкой жидкости в организме
(гипертоническая гипергидратация). Водный баланс становится
положительным пропорционально тяжести шока. Так, при шоке I–II
степени избыток воды в организме составляет, в среднем, 0,60 л/м2,
при шоке III степени – 1,3 л/м2, а при терминальном состоянии –
1,85 л/м2.Развитию положительного водного баланса, наряду с
задержкой натрия и воды почками, также
способствуют проведение инфузионнотрансфузионной терапии и освобождение
«эндогенной» воды вследствие тканевого
катаболизма. Так, при распаде 1 кг собственных
тканей организма дополнительно освобождается
около 1 л связанной с белками, липидами и
углеводами воды.
В первые 3 суток после травмы неизбежные потери
массы тела составляют у взрослых пациентов 0,5–
1 кг/сут. Сохранение стабильной массы тела и
особенно ее увеличение всегда является признаком
так называемых скрытых отеков, то есть
развивающейся гипергидратации.Выраженный стресс, нарушение общей и
регионарной гемодинамики, микроциркуляции,
тканевая гипоксия, метаболические сдвиги
способствуют различным морфофункциональным
изменениям в органах пищеварительной
системы. Уже в первые сутки после травмы при
фиброгастроскопии у 70 % пострадавших
выявляются моторно-эвакуаторные нарушения, в
частности, пилорическая недостаточность и
дуоденогастральный рефлюкс. На 2-3-й неделе после
травмы у 50–80 % пострадавших при эндоскопии в
теле и антральном отделе желудка наблюдается
картина острого эрозивно-геморрагического
гастрита. В периоде реконвалесценции (на 4-6-й
неделе) острые патологические изменения слизистой
оболочки желудка, как правило, разрешаются
самостоятельно.Посттравматическая гипоксия и
ишемия также приводят к
повреждению слизистой оболочки
тонкой кишки, что сопровождается
угнетением синтеза
мукополисахаридов и слизи,
повышением проницаемости
клеточных мембран с выходом
протеолитических ферментов.Кишечник является основным источником
посттравматического эндотоксикоза. Помимо
того, что в полости кишки содержатся
токсические амины, агрессивные гидролазы,
жирные кислоты с длинной цепью, токсины
многих бактерий и вирусов, в кишечной стенке
вырабатываются специфические токсические
вещества, в частности кардиотоксины. В
результате посттравматического повышения
проницаемости кишечной слизистой оболочки и
обусловленного шоком портокавального
шунтирования эти токсические вещества, минуя
печень, непосредственно поступают в общий
кровоток. В результате происходит
генерализованное токсическое действие на
головной мозг, сердце, сосудистый тонус, почки.Вызванное шоком снижение внутрипеченочного артериального и
портального кровотока приводит к нарушению функции печени, в
частности, снижает ее способность к детоксикации. Гипоксия и
ацидоз приводят к дистрофии гепатоцитов вплоть до развития
цитолиза и центролобулярного некроза. Следствием этого является
элиминация цитолитических ферментов (АсАТ, АлАТ) в кровь. Чем
тяжелее состояние пациентов в шоковом периоде после травмы, тем
выраженнее и продолжительнее повышение активности АсАТ и
АлАТ в сыворотке крови.
Вследствие обусловленного шокогенной травмой угнетения
внешнесекреторной функции поджелудочной железы у 70–80 %
пострадавших на 2-4-е сутки после травмы наблюдаются нарушения
всасывания жиров и жирных кислот их кишечника, сохраняющиеся
в течение 2–3 нед.Лечебное питание при травматической болезниДля
травматической болезни характерно развитие выраженной белковоэнергетической недостаточности, обусловленной стрессорным
катаболизмом и резким ограничением либо невозможностью
естественного (перорального) питания. Вследствие этого в
большинстве клинических случаев возникает необходимость
искусственного питания пострадавших – питательной
(нутриционной) поддержки. Необходимо проведение искусственного
питания - парентерального и энтерального питания.
Парентеральное и энтеральное питание должны проводиться во
втором периоде травматической болезни, то есть после купирования
признаков шока, выраженных расстройств гемодинамики и водноэлектролитных нарушений.В 1–2-е сутки после травмы проводится
только инфузионно-трансфузионная
терапия, а именно введение препаратов и
компонентов крови, кровезамещающих
жидкостей, включая
низкоконцентрированные (обычно 5%)
растворы глюкозы. Энергетические
потребности пациентов на фоне тяжелых и
сочетанных травм возрастают в 1,8–2 раза,
а при обширных и глубоких ожогах в 2–2,5
раза. Таким образом, взрослому пациенту
с необходимо ежесуточно 3500–4000 ккал
энергии и более.С 3-х суток после травмы парентерально вводят стандартные
аминокислотные растворы, жировые эмульсии, растворы глюкозы.
Через назогастральный (назодуоденальный) зонд, устанавливаемый
во время операции или с помощью эндоскопа, либо перорально (при
сохранении сознания и глотательной функции) назначаются
питательные смеси для энтерального (зондового) питания. Могут
быть использованы стандартные сбалансированные смеси для
энтерального питании.я Начальная скорость зондового введения
должна составлять 60–100 мл в час с последующим увеличением
(при хорошей переносимости и усвоении смеси) до 150–200 мл в
час. Клиническими критериями переносимости энтерального
зондового питания являются отсутствие тошноты, рвоты, диареи.На 6–9-е сутки после травмы парентеральное питание сокращают
благодаря увеличению объема и концентрации вводимых энтерально
питательных смесей, а с 10–14-х суток парентеральное введение
нутриентов полностью прекращается.
При нормализации биохимических показателей у пациентов,
которые должны отмечаться на третьей неделе после операции, при
положительной динамике массы тела, окружности плеча, других
соматометрических показателей искусственное питание может быть
завершено.
Продолжение проведения нутриционной поддержки необходимо в
случаях возникновения посттравматических гнойно-инфекционных
и септических осложнений, некомпенсированных трофических
расстройств, длительного пребывания в реанимационном отделении
вследствие отсутствия сознания, необходимости повторных
оперативных вмешательств.Средства для энтерального питания.
В зависимости от своего предназначения
питательные смеси подразделяются на шесть
групп:
1. Мономерные
смеси,
обеспечивающие
раннее
восстановление
гомеостазирующей
функции тонкой кишки и поддержание водноэлектролитного обмена. Создаются на основе
электролитов. Применяют на самом начальном
этапе энтерального (зондового) питания (в
первые двое суток после оперативных
вмешательств на желудке, тонкой кишке).Официнальные коммерческие препараты
мономерных смесей:
«Цитраглюкосолан», «Регидрон» (Россия),
«Orasan» (Швейцария),
«Gastrolit» (Польша),
«Orion» (Финляндия) .
Глюкозо-электролитная смесь:
-400 мл 5% р-ра глюкозы;
-400 мл 0,9% р-ра NaCl;
-50 мл 5% р-ра натрия гидрокарбоната;
-20 мл 5% р-ра КСl и 10 мл 10% р-ра СаСl.2. Элементные химически точные питательные
смеси, обеспечивающие питание больного в условиях
выраженных метаболических нарушенийи выраженных
расстройствах переваривающей и всасывающей
функции
пищеварительного
тракта
(синдром
«укороченной тонкой кишки», псевдомембранозный
или антибиотикозависимый энтероколит). Получают
путем глубокого гидролиза натуральных продуктов или
химического синтеза. Их отличает отсутствие
высокомолекулярных белков, триглицеридов, лактозы,
минимальный остаток. Существенным недостатком
элементных смесей является их высокая осмоляльность
(до 1000 ммоль/кг). К ним относятся «Vivonex Std»
(США), «Vivonex HN» (США), «Travasorb HN» (США),
«Criticare HN» (Нидерланды).3. Полуэлементные сбалансированные смеси,
содержащие частично гидролизованные и легко
усваивающиеся
макронутриенты.
Получаются
методом умеренного гидролиза пищевых белков до
олигопептидов и небольшого количества свободных
аминокислот. Хорошо сбалансированы, содержат
полный
набор
необходимых
макро
и
микронутриентов, витаминов. Применяются в качестве
переходного питания больных от мономерных смесей
к полисубстратным питательным смесям.
К таким смесям относятся «Pepti-Unior» (Нутриция,
Россия), «Peptamen» (Нестле, Швейцария).4. Полноценные полисубстратные сбалансированные
смеси.
Наиболее широко используются при энтеральном питании.
Позволяют
практически
полностью
обеспечить
физиологические потребности организма. Питательные
субстраты
представлены
полимерами.
Могут
изготавливаться на основе консервированных гомогенатов
натуральных продуктов («Nutrodrip Intensive», «Vitaneed»),
на основе цельного и обезжиренного молока («Sustagen»,
«Meritene Drink»), на основе соевых изолятов и казеинатов
(«Berlamin Modular», «Isocal», «Nutrilan», «Нутризон»).
Применяются при заболеваниях и состояниях, требующих
назначения искусственного питания, при восстановлении
переваривающей
и
всасывающей
функции
пищеварительной
системы,
как
правило,
после
мономерных и элементных смесей.5. Модульные питательные смеси, представляющие
собой обогащённый концентрат одного или нескольких
макро - или микронутриентов (белки, липиды,
углеводы, витамины или микроэлементы). Не имеют
самостоятельного значения при энтеральном питании,
так как не могут полностью удовлетворить
физиологические потребности пациента. Используются
в качестве пищевой добавки к той или иной лечебной
диете.
6. Питательные смеси направленного действия,
предназначенные
для
искусственного
питания
определенных категорий больных: гепатологических,
нефрологических, пульмонологических и др.Список используемой литературы
1. Корнилов Н. Ф. Травматология, ортопедия. Учебник. 2001.
2. Травматология и ортопедия (том 2) - Шапошников Ю. Г. - Руководство для врачей. 1997.
3. Травматология и ортопедия (том 3) - Шапошников Ю. Г. - Руководство для врачей. 1997.
1. Диагностика болезней внутренних органов, том 3, том. 6, А.Н. Окороков, Москва,2002 г.
Внутренние болезни А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.С. Галявич 2004 год
3. Внутренние болезни Мухин Н. А., Моисеев В. С. 1997 год
4. Внутренние болезни А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков 1997 год
Рекомендации по
оказанию скорой
медицинской
помощи
в
Российской Федерации, 2 издание, под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, СанктПетербург, 2006
3. Advanced Cardiac Life Support, AAC,1999, пер с английского, Е.К. Сисенгалиев, Алматы
4. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и
протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические
рекомендации. Алматы, 2006, 44 с.
5. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года № 883
«Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».
6. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года №542
«О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854«Об
утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных)
лекарственных средств».
Энтеральное или парентеральное питание показано в случае невозможности адекватного питания через рот. Неадекватное питание способствует увеличению послеоперационной летальности, что связано с плохой заживляем остью ран и повышенной восприимчивостью к инфекции. Недостаток питания может быть следствием неадекватной диеты, нарушений всасывания, потерь белка или повышенного катаболизма; он приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и снижению связывания с белками плазмы, что проявляется изменениями фармакокинетики лекарственных веществ. Функция ферментов и основной обмен снижены; возрастает гликогенолиз, а также количество циркулирующих свободных жирных кислот. Уменьшается синтез протеина, наблюдается ослабление дыхательных и скелетных мышц, возможно возникновение кардиомиопатии. Полноценное питание больных, оперированных по поводу перелома шейки бедра, позволяет сократить их пребывание в больнице в среднем на 1 нед. Кроме того, отмечается снижение пеоиопеоативной летальности.
Определение недостаточности питания
Уменьшение массы тела не является ценным показателем недостаточности питания у хирургических больных.
1. Сывороточный альбумин (< 35 г/л) - неспецифический показатель недостаточного питания.
2. Измерение окружности предплечья является более селективным методом.
3. Тест сжатия руки в кулак является специфическим и легко воспроизводимым методом определения недостаточности питания.
4. Проводится динамометрия недоминантной руки.
5. Количество мочевины и креатинина в суточной моче помогает определить потребность в азоте.
Энтеральное питание
Минимальная длина тонкого кишечника, которая необходима для усвоения энтерального питания (при нормальной длине толстого кишечника), составляет 25 см. Этот отрезок кишечника будет увеличиваться и адаптироваться к абсорбции при условии его стимуляции пищей; энтеральное питание должно продолжаться на первых этапах лечения, даже если оно осложняется диареей.
Энтеральное питание может осуществляться через зонд или энтеростому. Его преимущества - экономичность, физиологичность и отсутствие (относительное) осложнений. Однако для его эффективности требуется сохранение функции ЖКТ.
Идеальное энтеральное питание
- 2000 мл/сут изоосмолярных жидкостей, которые должны содержать 2000 ккал энергии и 70 г белка для покрытия потребностей взрослого человека в состоянии покоя. В его состав не следует включать лактозу, так как для ее метаболизма требуется лактаза, а у больных с недостаточностью питания отмечается дефицит этого фермента. Питание должно содержать быстроусвояемые олигосахариды и олигопептиды, к которым добавляются минеральные соли и витамины. Выпускаемые смеси для энтерального питания имеют в своем составе следующие общие компоненты:
1. Протеин, извлекаемый главным образом из молока и имеющий в своей основе казеин;
2. Липиды, выделяемые из растительного масла и включающие насыщенные и ненасыщенные жиры, а также незаменимые жирные кислоты, такие как линоленовая кислота;
3. Углеводы, обычно в виде мальтодекстринов.
Полное парентеральное питание (ППП)
При отсутствии функции кишечника питание должно проводиться внутривенно. По возможности ППП осуществляется через специальную систему, установленную в условиях строгой асептики с формированием подкожного канала. Режим гипералиментации нежелателен: вводимое количество питания должно точно соответствовать суточным метаболическим потребностям. Потребность в белке рассчитывается путем деления количества мочевины в суточной моче (в ммол/л) на 30. Аналогичным образом можно определить суточную потребность в азоте (в граммах). При несложных операциях у взрослых она составляет примерно 9 г/сут, при сепсисе - до 15 г/сут, при тяжелых травмах и ожогах - до 20 г/сут.
Каждый грамм азота эквивалентен 100- 125 ккал энергии. Источником энергии может быть глюкоза или жир, но слишком большое количество глюкозы увеличивает дыхательный коэффициент (RQ) и способно привести к нарушению функции легких. Ввиду этого энергия обеспечивается на 1/3 за счет жиров и на 2/3 - за счет углеводов. Интралипид может вызывать гиперлипидемию, скапливаться на фильтрах гемофильт-рационных аппаратов и на электродах газоанализаторов.
Мониторинг ППП включает определение ФПП, кальция, фосфата, OAK, свертывания и уровня глюкозы в крови 2 раза в неделю. Для поддержания нормогликемии может потребоваться инсулин, при этом необходимо более регулярное измерение уровня глюкозы в крови. Суточный баланс азота обеспечивается достаточным введением белка, а ежедневное измерение концентрации выдыхаемого СO2 позволяет оценить адекватность питания. Ежемесячно следует контролировать содержание фолиевой кислоты, витамина Bi2, цинка, магния, железа в сыворотке крови. Можно проводить также функциональные тесты, например динамометрию мышц.
Синдром избыточного питания
Это редкое осложнение при слишком быстром кормлении тяжелых больных с недостаточностью питания. Синдром проявляется острой сердечно-легочной недостаточностью и неврологической декомпенсацией. Он характеризуется глубокой гипофосфатемией (< 0, 32 ммоль/л) и обусловлен ускоренной утилизацией глюкозы в цикле Кребса. Поэтому у больных с выраженными нарушениями питания ППП следует проводить постепенно.
Смеси для питания
Многие центры в настоящее время имеют возможность изготавливать собственные смеси для ППП. Они готовятся в стерильных условиях в вытяжном шкафу. Могут смешиваться любые составляющие растворы, при этом липиды не поднимаются на поверхность смеси. Индивидуальные потребности в электролитах удовлетворяются посредством добавления соответствующих растворов. Осмолярность таких питательных смесей составляет, как правило, 1000 мосм/л, поэтому они инфузируются в центральные вены.
Ключевые вопросы:
- Гипертермия
- Гипертензия
- Гипотензивная анестезия
- Ингаляционные анестетики
- Врожденная патология
- Внутривенные анестетики
- Интубация у больных в сознании
- Трудная интубация
- Лапароскопия
- Ларингэктомия
- Лазерная хирургия
- Анестезия у больных с заболеванием печени
- Влияние анестезии на печень
- Миастения
- Миотония
- Неотложные торакоабдоминальные операции у новорожденных
- Неотложные абдоминальные операции у новорожденных
- Нейроанестезия
- Нейромышечная блокада
- Закись азота
- Ожирение
- Анестезия в офтальмологии
- Ортопедическая хирургия
- Кислород
- Водители ритма
- Анестезия в педиатрии: основные положения
- Анестезия в педиатрии: практические рекомендации
- Послеоперационное обезболивание
- Аналгезия, контролируемая больным
- Феохромоцитома
- Физика в анестезиологии
- Порфирия
- Операционное положение больного
- Посттонзиллэктомическое кровотечение
- Преэклампсия
- Беременность: физиологические изменения
- Анестезия во время беременности
- Беременность: кесарево сечение
- Премедикация
- Прогрессирующие неврологические заболевания
- Отек легких
- Легочные осложнения общей анестезии
- Стеноз привратника
- Почечная недостаточность и анестезия
- Ревматоидный артрит
- Системы очистки
- Балльные системы оценки состояния больного
- Седатация в интенсивной терапии
- Серповидноклеточная анемия
- Спинальная анестезия
- Спинальная травма
- Стерилизация оборудования
- Стрессовая реакция на хирургическое вмешательство
- Отсасывание
Прочитайте:
|
Кожный покров человека, точнее, его внешние слои, абсорбирует (поглощает) радиоволны, вследствие чего выделяется тепло, которое абсолютно точно можно зафиксировать экспериментально. Максимально допустимое повышение температуры для человеческого организма составляет 4 градуса. Из этого следует, что для серьёзных последствий человек должен подвергаться продолжительному воздействию довольно мощных радиоволн, что маловероятно в повседневных бытовых условиях.
Впрочем, отдельные части тела (к примеру, глазные яблоки) вследствие меньшего снабжения кровью менее приспособлены к отводу тепла.
Все приборы, позиционируемые производителями как защищающие от вредного воздействия радиоволн, на практике бесполезны. Единственно правильным способом является нахождение на максимально возможном расстоянии от передающей антенны. Установлено, что приближение к источнику излучения на близкое расстояние увеличивает дозу облучения чуть ли не в геометрической прогрессии.
Конечно, мы не можем рассмотреть абсолютно все рукотворные объекты, являющиеся излучателями радиоволн.
Но те, с которыми человек сталкивается в процессе своей жизнедеятельности, приведены ниже:
Мобильные телефоны;
радиопередающие антенны;
сетевые беспроводные устройства;
Bluetooth-устройства;
сканеры тела;
бытовые электроприборы;
высоковольтные линии электропередач.
Мобильные телефоны
Человек, говорящий по мобильному телефону, наверняка замечает, что у него нагревается ухо. Сила нагрева зависит от типа телефона и его антенны, а также мощности излучения. Степень такого излучения контролируется по специальному показателю SAR. Согласно нему, предельно допустимое значение мощности составляет 2 Вт на килограмм живого веса. Наиболее подвержены воздействию излучения от мобильных телефонов глаза.
Случалось ли вам раскрывать двенадцатый том Словаря современного русского литературного языка? Двенадцать колонок убористого шрифта занимают там созвучные слова: радиоастрономия, радиовещание, радиолокация, радиолюбитель, радиотехника.
Немногим более полувека отделяют нас от того вошедшего в историю дня, когда А. С. Попов применил радиоволны для беспроволочного телеграфа, и за эти десятилетия радиоволны стали постоянным, незаменимым спутником человечества в его прогрессе, в развитии науки и техники, во многих областях жизни. Они нагревают металлы, плавят пластмассы, сообщают новости, прокладывают пути в космические дали, лечат от болезней, обнаруживают невидимые препятствия на пути самолетов и кораблей.
Человек XX века очень часто попадает в поле радиоволны.
Как это отражается на нашем организме?
На кролика направили сильный поток радиоволн сантиметрового диапазона. Кролик почти мгновенно погиб. Почему? Энергия, которую несли радиоволны, поглощенная тканями животного, перешла в тепловую энергию. Ее образовалось так много, что организм не смог
справиться с избытком тепла, перегрелся, и животное погибло. Кролика погубила энергия, которая способна за одну минуту нагреть на 2-3 градуса сантиметровый слой воды.
От перегревания, вызванного радиоволнами, в первую очередь страдают ткани и органы, бедные кровеносными сосудами и лишенные, следовательно, охлаждающего действия тока крови. Это хрусталик глаза, желчный пузырь, половые органы.
Надо ли нам опасаться теплового действия радиоволн? Нет, для этого нет никаких оснований, так как на нашем пути не встречается такое мощное облучение. Даже в производственных условиях, когда человек работает с источниками - генераторами радиоволн, ему не приходится подвергаться «тепловой опасности» излучения.
Однако многие из нас испытывали тепловое действие радиоволн, когда в физиотерапевтическом кабинете их лечили аппаратом УВЧ или Луч-58.
Лечебный эффект этих процедур, как известно, заключается в прогревании глубоко лежащих тканей. И делают это радиоволны ультра- и сверхвысокой частоты. Но применяемые в физиотерапии аппараты устроены так, что доза облучения строго определена и облучению подвергается лишь тот участок тела, на который необходимо подействовать. Поэтому использование теплового действия радиоволн в физиотерапии приносит только пользу, а не вред.
Интенсивность облучения, с которой приходится иметь дело тем, кто обслуживает различную радиоаппаратуру, как правило, настолько мала, что не вызывает изменения температуры тела.
Однако это вовсе не означает, что такое излучение не влияет на живой организм. Обследование большого числа людей, работающих с источниками наиболее активных микроволн, выявило у некоторых из и их жалобы на головную боль, раздражительность, неглубокий сон, иногда покалывание в сердце. В отдельных случаях отмечалось понижение уровня кровяного давления, более редкий пульс.
Для детального изучения действия микроволн были поставлены опыты на животных. В течение нескольких месяцев белых крыс и кроликов приучали подбегать к кормушке на сильный звонок и красный свет, а на слабый низкого тона звонок - зуммер - не реагировать, не брать корм. Когда животные усвоили эти навыки, когда у них закрепились эти условные рефлексы, их начали облучать микроволнами.
Через несколько недель можно было заметить, как изменилось поведение подопытных животных; Вначале они перестали реагировать на красный свет и звонок, а на зуммер, наоборот, вопреки закрепленным рефлексам, бросались к кормушкам. Затем и этот слабый звоночек уже не привлекал их внимания. Животные стали вялыми.
Чем обусловлены эти перемены в их поведении? Причина крылась в реакции нервной системы. Известно, что нервные клетки имеют специальный аппарат для восприятия импульсов; называется он дендрит. Дендриты ветвисты, как дерево («дендрон» по-гречески - дерево), и покрыты шишками, которые, собственно, и воспринимают импульсы. И вот у облученных животных исчезли шипики, вместо них образовались утолщения и вздутия. Прервалась, следовательно, связь между нервными клетками и центральной нервной системой. Она перестала получать информацию о происходящем на периферии организма. Это и было причиной изменения в поведении подопытных крыс и кроликов.
Если прекратить облучение, животных микроволнами, то спустя две - три недели все нарушенные условные рефлексы у них восстанавливаются. Вскрытие показывает, что нервные клетки животных вновь приняли нормальный вид, на дендронах восстановились шипики, которые, словно антенны, принимают импульсы.
Нарушения в состоянии организма, которые могут появляться у людей, длительно работающих с генераторами микроволн, происходят в основном из-за неблагоприятного воздействия этого облучения на центральную нервную систему.
Какие существуют на производстве меры защиты от, радиоволн? Радиоволны обладают свойством, которое очень облегчает защиту от их воздействия: они не проникают через металл даже самой минимальной толщины. Поэтому экраны из металлических листов и даже мелкой металлической сетки, расположенные между источником излучения и человеком, полностью ограждают его от радиоволн.
Защитные устройства проектируют двух видов: экранирование непосредственно источника.излучения или ограждение рабочего места. Какой способ предпочтительнее? Это зависит от конкретных условий: от длины радиоволны, типа источника, его мощности и характера работы.
При закалке металла токами высокой частоты для защиты оператора надо, к. примеру, экранировать алюминиевыми, медными или латунными листами или сеткой источники высокочастотного излучения: конденсаторы связи, высокочастотные трансформаторы, фидерные линии. Но можно экранировать не отдельно каждый из этих источников, а всю генераторную установку и вынести на экран передней панели генератора пульт управления и индуктор, в поле которого закаливается деталь.
На заводах, в научно-исследовательских институтах, где создают приборы для излучения радиоволн сверхвысокой частоты, применяют обычно различные экраны вокруг этих источников опасности для человека.
Совершенно естественно, что врачи поставили перед собой задачу - выяснить, какая интенсивность облучения радиоволнами безвредна для человека. После длительных наблюдений и многократных экспериментов на животных были установлены эти предельно допустимые величины для радиоволн различной длины.
Но радиоволны, как известно, «трудятся» не только в промышленности - ими полон эфир. Опасно это для человека? Может быть, и в повседневной жизни, а не только на специальных производствах нужны особые меры защиты от радиофона? Нет. Энергия радиоволн, существующих в окружающей нас среде, ничтожно мала.
Радиоволны, которые посылаются в эфир и используются для радиосвязи, радиопередач, телевидения, обладают настолько слабой интенсивностью облучения, что они не влияют на организм человека. Радиоприемники и телевизоры принимают волны чрезвычайно низкой интенсивности. Для использования этой энергии в целях радиовещания приходится прибегать к специальным усилителям, ими оборудован каждый приемник. Достаточно сказать, что интенсивность радиосигналов, которые принимают наши домашние приемники, в миллион раз меньше, чем допустимая для человека. Еще слабее радиоизлучения, которые попадают на нашу планету из космоса, их улавливают лишь сложнейшие уникальные современные радиотелескопы.
Точные данные о характере радиоволн, которые опоясывают наш земной шар, не оставляют и тени сомнения в их абсолютной безвредности для человека.