1. Находить и показывать на естественных анатомических препаратах основные детали строения трахеи и главных бронхов.

2. На препаратах легких определять расположение главных бронхов в корнях легких.

3. На изолированных препаратах легких определять поверхности, края, части легкого.

4. Находить отличительные признаки правого и левого легких.

5. Отдельно на препаратах правого и левого легкого различать доли и борозды легких.

6. Находить на препарате левого легкого сердечную вырезку переднего края, язычок левого легкого.

Мочевая система

Тема

Почки. Мочеточники. Мочевой пузырь.

Система женских половых органов

Тема

Внутренние женские половые органы. Наружные женские половые органы.

Краткое содержание

Наружные женские половые органы: лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, клитор.

Студент должен знать

1. Строение, топографию и функцию яичников.

2. Строение, топографию и функцию матки.

4. Строение, топографию и функцию маточных труб.

5. Строение, топографию и функцию влагалища.

6. Строение и функции наружных женских половых органов.

7. Строение, топографию и функцию женского мочеиспускательного канала.

Студент должен уметь

1. Находить и показывать на естественных анатомических препаратах основные детали строения яичников, матки, маточных труб и влагалища.

2. На препаратах женского таза определять топографию матки, яичников и маточных труб.

3. На изолированных препаратах определять связки яичников и матки.

Студент должен знать

1. Промежность, ее определение в топографической анатомии (в широком смысле) и в клинической практике (в узком смысле).

2. Границы области промежности.

3. Подразделение области промежности на мочеполовую область и заднепроходную область, границу этих двух областей.

4. Морфологические образования, расположенные в мочеполовой области: наружные половые органы, мочеиспускательный канал, мочеполовая диафрагма.

5. Морфологические образования, расположенные в заднепроходной области: заднепроходной канал прямой кишки с задним проходом, наружный сфинктер заднего прохода, диафрагма таза.

6. Мышцы мочеполовой диафрагмы, их подразделение на поверхностные и глубокие, функцию мышц.

7. Мышцы диафрагмы таза, их подразделение на поверхностные и глубокие, функцию мышц.

8. Фасции промежности.

9. Особенности женской промежности, клинический интерес этого вопроса.

Студент должен уметь

Ориентироваться и показывать на естественных анатомических препаратах и муляже мышцы мочеполовой диафрагмы и диафрагмы таза.

Нарисуйте схемы фасций диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы.

3. Седалищно-прямокишечная ямка

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Тема

ТРАХЕЯ. БРОНХИ. ЛЕГКИЕ.

Трахея. Главные бронхи. Легкие. Отличия правого и левого легких. Границы легких. Внутрилегочное разветвление бронхов (бронхиальное дерево). Структурно-функциональная единица легкого (легочной ацинус).

Цель занятия

Студент должен знать

1. Строение, топографию и функцию трахеи.

2. Строение и функцию главных бронхов.

3. Строение, топографию и функцию легких.

4. Отличия правого и левого легких.

5. Границы легких.

6. Внутрилегочное разветвление бронхов.

7. Строение стенок трахеи, главных и внутрилегочных бронхов, бронхиальное дерево.

8. Строение структурно-функциональной единицы легкого – ацинуса.

Студент должен уметь

1. Находить и показывать на естественных анатомических препаратах основные детали строения трахеи и главных бронхов.

2. На препаратах легких определять расположение главных бронхов в корнях легких.

3. На изолированных препаратах легких определять поверхности, края, части легкого.

4. Находить отличительные признаки правого и левого легких.

5. Отдельно на препаратах правого и левого легкого различать доли и борозды легких.

6. Находить на препарате левого легкого сердечную вырезку переднего края, язычок левого легкого.

ТРАХЕЯ (trachea)

Трахея представляет собой полую цилиндрическую трубку, соединяющую гортань с главными бронхами (рис. 2.1) длиной 9-13 см и диаметром 15-30 мм.

Топография

Трахея начинается под перстневидным хрящом гортани, на уровне VI-VII шейного позвонка.

На уровне IV-V грудных позвонков трахея разделяется на два главных бронха, образуя бифуркацию трахеи (bifurcatio tracheae ). На переднюю стенку грудной клетки место бифуркации проецируется на уровне прикрепления к грудине вторых-третьих ребер, т.е. на уровне angulus sterni .

Рис. 2.1. Трахея и главные бронхи.

1 – гортань;

2 - хрящевые полукольца трахеи;

3 - бифуркация трахеи;

4 - правый главный бронх;

5 - щитовидных хрящ гортани;

6 - перстневидный хрящ гортани;

7 – трахея;

8 - левый главный бронх;

9 - долевые бронхи;

10 - сегментарные бронхи.

Сзади и несколько левее трахеи на всем ее протяжении проходит пищевод.

Спереди от грудного отдела трахеи, непосредственно над ее бифуркацией, лежит дуга аорты, огибающая трахею слева.

В грудной полости трахея располагается в заднем средостении.

Топографически в трахее выделяют шейную часть (pars cervicalis ) и

грудную часть (pars thoracica ).

Стенка трахеи

Слизистая оболочка выстилает трахею изнутри, лишена складок и покрыта многорядным мерцательным эпителием. В ней содержатся железы трахеи

(glandulae tracheales).

Подслизистая основа также имеет железы, выделяющие смешанный секрет.

Хрящи трахеи (cartilagines tracheales) составляют ее основу и представляют собой гиалиновые полукольца. Каждое из них имеет вид дуги,

занимающую две трети окружности трахеи (по задней стенке трахеи хрящ отсутствует). Количество полуколец непостоянно (15-20), они располагаются строго одно под другим. Высота кольца – 3-4 мм (только самый первый хрящ выше остальных – до 13 мм). Кольца трахеи между собой соединены

кольцевыми связками (ligamenta annularia ) .

Кзади кольцевые связки переходят в заднюю перепончатую стенку трахеи (paries membranaceus ), в формировании которой участвует также

мышца трахеи (m. trachealis ).

Адвентиция .

БРОНХИ (bronchi)

Главные бронхи, правый и левый (bronchi principales dexter et sinister) отходят от трахеи на уровне IV-V грудных позвонков (в области бифуркации трахеи) и направляются к воротам соответствующего легкого.

Бронхи расходятся под углом 70 градусов, но правый бронх имеет более вертикальное направление, он короче и шире, чем левый. Правый главный бронх является (по направлению) как бы продолжением трахеи.

С клинической точки зрения знание этих особенностей

важно, поскольку в правый главный бронх чаще, чем в левый, попадают инородные тела. Анатомически разница между главными бронхами объясняется тем, что сердце большей своей частью располагается слева, поэтому левый бронх «вынужден» отходить от трахеи более горизонтально, чтобы не «наткнуться» на расположенное под ним сердце.

Топография

Над правым главным бронхом перекидывается непарная вена перед ее впадением в верхнюю полую вену, ниже его лежит правая легочная артерия.

Над левым главным бронхом располагается левая легочная артерия и дуга аорты, сзади бронха идет пищевод и нисходящая часть аорты.

Стенка бронхов

Скелет главных бронхов составляют хрящевые (гиалиновые) кольца (в правом бронхе 6-8, в левом – 9-12). Изнутри главные бронхи выстланы слизистой оболочкой с мерцательным эпителием, снаружи они покрыты адвентицией.

Ветвление бронхов

Главные бронхи погружаются в легкие, где начинают делиться, создавая отдельно в каждом легком так называемое бронхиальное дерево (рис. 2.2) .

Рис. 2.2. Бронхиальное дерево и доли легкого.

1 - верхняя доля правого легкого;

2 - трахея;

3 - главный левый бронх;

4 - долевой бронх;

5 - сегментарный бронх;

6 - концевые бронхиолы;

7 - нижняя доля правого легкого;

9 - верхняя доля левого легкого.

После вхождения в ворота легкого главный бронх делится на долевые бронхи (bronchi lobares ): правый – на три (верхний, средний, нижний), а левый - на два. Стенки долевых бронхов по своему строению напоминают стенки главных бронхов. Долевые бронхи называются бронхам второго порядка.

Каждый долевой бронх распадается на бронхи третьего порядка –

сегментарные бронхи (bronchi segmentales ), по 10 в каждом легком.

Уже на этом уровне постепенно изменяется характер хрящевого скелета.

Основу стенки бронхов третьего порядка создают хрящевые пластинки различных размеров, связанных между собой соединительнотканными волокнами. Адвентиция становится тоньше.

Далее сегментарные бронхи начинают делиться на бронхи четвертого, пятого, шестого и седьмого порядков. Причем деление это дихотомическое , т.е. каждый бронх делится на два. Просвет бронхов по мере деления становится все уже, хрящевые пластинки в стенке прогрессивно уменьшаются в размерах, кнутри от хрящей появляется мышечная оболочка, состоящая из циркулярно расположенных гладкомышечных клеток.

Бронхи восьмого порядка называются дольковыми бронхами (bronchi lobulares ) . Их диаметр - 1 мм. Хрящева ткань в их стенках почти полностью отсутствует и может быть представлена лишь в виде мелких хрящевых крупинок. Наряду с исчезновением хряща в стенке бронхов нарастание количество гладкомышечных волокон. Слизистая оболочка содержит слизистые железы и покрыта мерцательным эпителием.

Далее каждый дольковый бронх распадается на 12-18 концевых бронхиол (bronchioli terminales ) диаметром 0,3-0,5 мм. В концевых бронхиолах в стенке преобладают гладкие мышцы, полностью отсутствует хрящ, исчезают слизистые железы, мерцательный эпителий сохраняется, но плохо развит.

Важным моментом является наличие в слизистой оболочке бронхов лимфатических узелков, благодаря которым осуществляется местная иммунная защита легких.

Вся совокупность бронхов, начиная с главного бронха и до концевых бронхиол включительно называется бронхиальным деревом (arbor bronchialis ). Назначение бронхиального дерева заключается в проведении воздуха от трахеи до альвеолярного аппарата легких, продолжении очистки и согревания воздушной струи. Через концевые бронхиолы воздух поступает

в дыхательную паренхиму легких.

Ацинус (рис. 2.3)

Каждая концевая бронхиола делится на две дыхательные бронхиолы (bronchioli respiratorii ). Их стенки состоят из соединительной ткани и отдельных пучков гладких миоцитов. Слизистая выстлана кубическим эпителием. Главной отличительной чертой дыхательных бронхиол являются небольшие мешочковидные выпячивания стенки, расположенные на некотором расстоянии друг от друга, которые называются легочные альвеолы (alveoli pulmonis ). Итак, в стенке дыхательных бронхиол появляются первые альвеолы, т.е. только на этом уровне легкое начинает «дышать», поскольку здесь, наряду с проведением воздуха, осуществляется незначительный по объему газообмен между воздухом и кровью.

Рис. 2.3. Ацинус легкого.

1 - дольковые бронхиолы;

2 - гладкомышенчные волокна;

3 - концевые бронхиолы;

4 - дыхательные бронхиолы;

5 - легочная венула;

6 - легочная артериола;

7 - капиллярная сеть на поверхности легочных альвеол;

8 - легочная венула;

9 - легочная артериола;

10 - альвеолярный ход;

11 - альвеолярный мешочек;

12 - легочная альвеола.

Дыхательные бронхиолы на концах имеют небольшое расширение – преддверие. Из каждого преддверия выходят от трех до семнадцати (чаще восемь) альвеолярных ходов (ductuli alveolares ), более широких, чем сами дыхательные бронхиолы. Они в свою очередь делятся от одного до четырех раз. Стенки ходов состоят из альвеол (около 80 в одном ходе). Альвеолярные ходы заканчиваются альвеолярными мешочками (sacculi alveolares ), стенки которых также состоят из легочных альвеол.

Дыхательные бронхиолы, отходящие от концевых бронхиол, а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого, оплетенные

alveolaris), или легочной ацинус (acinus pulmonis) , составляющее дыхательную паренхиму легких. Ацинус (гроздь) является структурнофункциональной единицей легкого.

Число ацинусов в обоих легких достигает 800 тысяч. Они образуют дыхательную поверхность площадью 30-40 м2 при спокойном дыхании. При глубоком вдохе эта поверхность возрастает до 80-100 м2 . За один вдох при спокойном дыхании человек вдыхает 500 см3 воздуха.

ЛЁГКИЕ (pulmones, греч. - pneumon)

Лёгкие – парный орган, в которых осуществляется газообмен между венозной кровью и вдыхаемым воздухом, в результате чего кровь насыщается кислородом и становится артериальной.

Правое и левое легкие (pulmo dexter et sinister) располагаются в грудной полости.

Легкие друг от друга отделены комплексом органов, объединенных общим названием средостение, снизу прилежат к диафрагме, а спереди, сбоку и сзади соприкасаются со стенками грудной полости.

Форма и размеры лёгких неодинаковы. Правое легкое немного короче и шире левого. Это связано с тем, что справа купол диафрагмы стоит выше, чем слева. Кроме того, левое легкое испытывает давление от асимметрично расположенного сердца, верхушка которого смещена влево.

Паренхима лёгкого мягкая, нежная (наподобие губки) за счёт содержащегося в ней воздуха. Лёгкие, которые не функционировали, например, лёгкие мертворожденного плода, воздуха не содержат.

Легкое имеет форму неправильного конуса (рис. 2.4), в котором выделяют основание лёгкого (basis pulmonis ) , которое прилежит к диафрагме, и

верхний суженный конец – верхушку лёгкого (apex pulmonis ).

(Именно здесь в области верхушки любит селиться палочка

Коха – возбудитель туберкулеза. А при болезнях сердца, когда часто страдают легкие основные патологические изменения выявляются в области основания, где происходит застаивание жидкости).

У легких различают три поверхности и три края.

o Основанию соответствует диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica ), слегка вогнутая из-за выпуклости диафрагмы.

o Самую обширную поверхность лёгкого составляет рёберная поверхность (facies costalis ), которая прилежит к внутренней

поверхности грудной полости. В ней выделяют позвоночную часть (pars vertebralis ), которая соприкасается с позвоночным столбом.

o Поверхность лёгкого, обращенная к средостению, называется

средостенной поверхностью (facies mediastinalis ), она слегка вогнута и на ней в области прилегания сердца выделяют сердечное вдавление (impressio cardiaca ).

На медиастинальной поверхности лёгкого расположено достаточно большое углубление овальной формы – ворота легкого (hilus pulmonis ), куда входят главный бронх, легочная артерия и нервы, а выходят лёгочные вены и лимфатические сосуды. Эта совокупность анатомических структур, окруженных соединительной тканью, составляет корень легкого (radix pulmonis ). Компоненты корня в правом и левом легком располагаются поразному.

o В левом легком в составе корня легкого выше всего лежит легочная артерия, ниже и слегка кзади – главный бронх, еще ниже и кпереди – две легочные вены (артерия, бронх, вена - «АБВ»).

o В правом корне выше всего находится главный бронх, ниже и несколько кпереди от него – легочная артерия, еще ниже две легочные вены (бронх, артерия, вена – «БАВ»).

Поверхности лёгкого отделены краями. У каждого легкого различают три края: передний, нижний и задний.

o Передний край (margo anterior ) острый, отделяет facies costalis и facies medialis (её pars mediastinalis). У левого лёгкого в нижней половине переднего края имеется сердечная вырезка (incisura

cardiaca) , обусловленная положением сердца. Снизу эту вырезку ограничивает язычок левого лёгкого (lingula pulmonis sinistri ).

o Нижний край (margo inferior ) острый, отделяет рёберную и медиальную поверхности от диафрагмальной.

o Задний край (margo posterior ) закруглен, отделяет рёберную поверхность от медиальной поверхности (ее pars vertebralis ).

Каждое легкое с помощью щелей разделяется на доли (lobi pulmones ). В правом легком три доли: верхняя, средняя и нижняя, в левом – две: верхняя и нижняя.

Косая щель (fisura obliqua ) есть и у правого и левого лёгкого, и проходит почти одинаково на обоих лёгких. Она начинается на заднем крае лёгкого на уровне остистого отростка III грудного позвонка, затем

Рис. 2.4. Легкие.
Вид с переднелатеральной		Вид с медальной стороны:
			Диафрагмальная поверхность
	Верхушка легкого;	(основание легкого);
	Передний край;		Медиальная поверхность;
	Горизонтальная щель правого		Ворота легкого.
	Косая щель;	Компоненты корня легкого:
	Сердечная вырезка левого		Главный бронх;
			Легочная артерия;
	Язычок левого легкого;		Легочные вены.
	Нижний край;
	Верхняя доля;
	Нижняя доля;

10 - средняя доля правого легкого;

11 - реберная поверхность.

направляется по рёберной поверхности вперёд и вниз по ходу VI ребра и достигает нижнего края легкого в месте перехода VI ребра в хрящ. Отсюда щель продолжается на диафрагмальную, а затем на медиальную поверхности, поднимаясь вверх и назад к воротам легкого. Косая щель разделяет легкое на две доли – верхнюю (lobus superior ) и нижнюю

(lobus inferior).

На правом легком, кроме косой щели, имеется горизонтальная щель (fisura gorizontalis pulmonis dextri ). Она начинается на реберной поверхности от fisura obliqua , направляется вперед почти горизонтально, совпадая с ходом IV ребра. Достигает переднего края легкого и переходит на его медиальную поверхность, где заканчивается кпереди от ворот легкого. Горизонтальная щель отсекает от верхней доли правого легкого сравнительно небольшой участок – среднюю долю правого лёгкого (lobus medius pulmonis dextri ).

Обращенные друг к другу поверхности долей легкого получили название

междолевые поверхности (facies interlobares ). Границы легких (рис. 2.5, 2.6)

Границы лёгких - это проекция их краев на грудную клетку. Различают верхнюю, переднюю, нижнюю и заднюю границы легких.

Верхняя граница легкого соответствует проекции его верхушки. Она одинакова для правого и левого легких: спереди выступает над ключицей на 2 см, а над первым ребром на 3-4 см; сзади проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Передняя граница правого легкого (проекция переднего края легкого) от верхушки опускается к правому грудино-ключичному суставу, затем проходит через середину рукоятки грудины, позади тела грудины она опускается несколько левее от срединной линии до хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу.

Передняя граница левого легкого проходит также, как и у правого, до уровня хряща IV ребра, где резко отклоняется влево до окологрудинной линии, а затем поворачивает вниз, пересекает VI межреберный промежуток и достигает хряща VI ребра примерно посередине между окологрудинной и среднеключичной линиями, где переходит в нижнюю границу.

Нижняя граница правого легкого пересекает по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной линии – VII ребро, по средней подмышечной линии – VIII ребро, по задней подмышечной линии - IX ребро, по лопаточной линии – X ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки XI ребра. Здесь нижняя граница легкого резко поворачивает кверху и переходит в заднюю его границу.

Нижняя граница левого легкого проходит приблизительно на ширину ребра ниже (по соответствующим межреберным промежуткам).

Рис. 2.5. Проекция границ

легких и париетальной плевры - вид спереди. (римскими цифрами обозначены ребра).

1 - apex pulmonis;

2 - верхнее межплевральное поле;

5 - incisura cardiaca (pulmonis sinistri);

7 - нижняя граница париетальной плевры; 8 - fissura obliqua;

9 - fissura horizontalis (pulmonis dextri).

Рис. 2.6. Проекция границ легких и париетальной плевры - вид сзади (римскими цифрами обозначены ребра).

1 - apex pulraonis;

2 - fissura obliqua;

4 - нижняя граница париетальной плевры.

Задняя граница у обоих легких проходит одинаково - вдоль позвоночного столба от шейки XI ребра до головки II ребра.

Контрольные вопросы и задания

1. На уровне каких позвонков расположена трахея?

2. Как называется часть стенки трахеи, не содержащая хряща?

3. Сколько полуколец есть у трахеи?

4. Какой орган прилежит к трахее сзади?

5. На уровне какого позвонка расположена бифуркация трахеи?

6. Какой из главных бронхов расположен более вертикально, является более коротким и широким?

7. Какое топографическое положение занимает главный бронх в корне легкого среди других анатомических образований справа?

8. Какое топографическое положение занимает главный бронх в корне легкого среди других анатомических образований слева?

9. Чем отличается по строению стенки внутрилегочного бронха от стенки главного бронха?

10. Что является структурно-функциональной единицей легкого?

Тестовые вопросы

1. Укажите дыхательные пути, в стенках которых имеются хрящевые полукольца

А. трахея Б. главные бронхи

В. дольковые бронхи В. сегментарные бронхи Д. альвеолярные ходы

2. Укажите структуры бронхиального дерева, уже не имеющие в своих стенках хряща

А. дыхательные бронхиолы

Б. дольковые бронхи В. концевые бронхиолы Г. альвеолярные ходы

Д. все перечисленное верно

3. Укажите анатомическое образование, на уровне которого находится бифуркация трахеи у взрослого человека

А. угол грудины

Б. V-й грудной позвонок В. ярёмная вырезка грудина

Г. верхний край дуги аорты Д. верхнее отверстие грудной клетки

4. Укажите анатомические образования, которые входят в ворота лёгкого

А. легочная артерия Б. легочные вены В. нервные волокна

В. лимфатические сосуды Д. плевральные листки

5. Укажите анатомические образования, находящиеся впереди трахеи

А. глотка Б. аорта В. пищевод

Г. грудной лимфатический проток Д. все перечисленное верно

6. Укажите структуры, участвующие в образовании альвеолярного дерева (ацинуса)

А. концевые бронхиолы Б. дыхательные бронхиолы В. альвеолярные ходы Г. альвеолярные мешочки

Д. все перечисленное верно

7. Укажите, при ветвлении каких структур образуются дыхательные бронхиолы

А. сегментарные бронхи Б. дольковые бронхи В. концевые бронхиолы Г. долевые бронхи Д. главные бронхи

8. Укажите анатомические образования, занимающие самое верхнее положение в воротах правого легкого

А. легочная артерия Б. легочная вена В. нервы Г. главный бронх

Д. лимфатические сосуды

9. Укажите вид эпителия, выстилающий слизистую оболочку трахеи

А. многослойный плоский

Б. однослойный плоский В. многослойный реснитчатый

Г. однослойный реснитчатый Д. переходный

10. Укажите анатомические образования, имеющиеся в слизистой оболочке трахеи

А. трахеальные железы Б. лимфоидные узелки В. кардиальные железы Г. лимфоидные бляшки

Д. все перечисленное верно

11. Укажите части трахеи

А. шейная часть Б. головная часть В. грудная часть Г. брюшная часть

Д. все перечисленное верно

12. Какие признаки характерны для правого главного бронха по сравнению с левым?

А. более вертикальное положение Б. более широкий В. более короткий Г. более длинный

Д. все перечисленное верно

13. Какие признаки характерны для правого легкого по сравнению с левым?

А. шире Б. длиннее В. уже Г. короче

Д. все перечисленное верно

14. Укажите место локализации сердечной вырезки на легких

А. задний край правого легкого Б. передний край левого легкого В. нижний край левого легкого Г. нижний край правого легкого Д. задний край левого легкого

15. Укажите место локализации горизонтальной щели на легком

А. реберная поверхность левого легкого Б. реберная поверхность правого легкого

В. средостенная поверхность левого легкого Г. диафрагмальная поверхность правого легкого Д. диафрагмальная поверхность левого легкого

16. Укажите анатомическое образование, ограничивающее сердечную вырезку левого легкого снизу

А. язычок Б. косая щель

В. ворота легкого Г. горизонтальная щель

Д. нижний край левого легкого

17. Укажите, структурные элементы легких, в которых происходит газообмен между воздухом и кровью

А. альвеолярные ходы Б. альвеолы

В. дыхательные бронхиолы Г. альвеолярные мешочки Д. все перечисленное верно

18. Укажите анатомические образования, составляющие корень лёгкого

А. легочные вены Б. легочные артерии В. нервы В. главный бронх

Д. все перечисленное верно

19. Укажите проекцию верхушки левого легкого на поверхность тела

А. на 4-5 см выше ключицы

Б. на уровне остистого отростка V шейного позвонка В. на 3-4 см выше первого ребра Г. на 1-2 см выше первого ребра Д. нет верного ответа

20. На уровне какого ребра проецируется по среднеключичной линии нижняя граница правого легкого

А. IX-е ребро

Б. VII- е ребро

В. VIII-е ребро

Г. VI-е ребро

Д. IV-е ребро

Работа со схемой в рабочей тетради

В рабочую тетрадь перерисовать предоставленную схему, демонстрирующую внутрилегочное ветвление бронхов и подписать название данных структур, указать границы бронхиального и альвеолярного дерева (структурнофункциональной единицы легких).

Оснащение занятия

1. Вскрытый труп. Изолированные препараты легких и трахеи, комплекс органов. Скелет. Рентгеновские снимки.

2. Витрина музея № 4.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ПЛЕВРА. СРЕДОСТЕНИЕ.

Плевра . Плевральная полость и плевральные синусы. Границы плевры.

Средостение.

Цель и задачи занятия

Студент должен знать

1. Строение, топографию и функцию плевры.

2. Плевральную полость и ее синусы, их клиническое значение.

3. Проекцию границ плевры на поверхность тела.

4. Средеостение, границы его отделов и их содержимое.

Студент должен уметь

1. Показывать на трупе париетальный и висцеральный листки плевры.

2. Находить место перехода висцерального листка в париетальный, плевральные синусы, средостение.

3. Определять проекцию границ плевры и легких на поверхности тела живого человека.

Приступая к изучению, необходимо повторить строение грудной клетки (см. раздел остеологии).

Плевра (pleura ) является серозной оболочкой легкого. Она состоит из двух листков: висцеральной плевры (pleura visceralis ) и париетальной плевры (pleura parietalis ) . Таким образом, в каждой половине грудной полости располагается замкнутый серозный мешок, содержащий легкое.

o Висцеральная, или легочная плевра покрывает легкое и плотно срастается с его веществом, заходит в щели между долями легкого. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра переходит в париетальную плевру в области его корня. При этом ниже корня лёгкого

в месте перехода одного листка плевры в другой образуется дупликатура

(рис. 2.7), называемая легочной связкой (lig. pulmonale ).

o Париетальная, или пристеночная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре.

В париетальной плевре выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру.

o Рёберная плевра (pleura costalis ) самая обширная, покрывает внутреннюю поверхность рёбер и межреберных промежутков.

o Медиастинальная плевра (pleura mediastinalis ) прилежит к органам средостения.

o Диафрагмальная плевра (pleura diafragmatica ) покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы.

Рис. 2.7. Строение легочной связки.

Купол плевры (cupula pleurae ) образуется при переходе реберной и медиастинальной плевры друг в друга в области верушки лёгкого. Он выступает на 3-4 см. выше первого ребра или на 1-2 см. выше ключицы.

Плевральная полость

Плевральная полость (cavitas pleuralis ) - это щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листком плевры, давление в котором ниже атмосферного.

o Плевральная полость содержит 1-2 мл серозной жидкости, которая, увлажняя обращенные друг к другу поверхности висцеральной и париетальной плевры, устраняет трение между ними.

o Благодаря серозной жидкости происходит сцепление (слипание) двух поверхностей. При вдохе за счет сокращения основных дыхательных мышц объём грудной полости увеличивается. Париетальный листок

плевры удаляется от висцерального, тянет его за собой, растягивая, таким образом, само лёгкое.

При повреждении стенки грудной полости (сквозное

отверстие) происходит выравнивание давления. В плевральную полость через отверстие поступает воздух (пневмоторакс). В результате легкое спадается и не принимает участия в дыхании.

Плевральные синусы

В местах перехода частей париетальной плевры друг в друга в плевральной полости образуются углубления - синусы плевры.

o Реберно-диафрагмальный синус (recessus costodiaphragmaticus )

образуется при переходе реберной плевры в диафрагмальную. Синус хорошо выражен с обеих сторон. На уровне средней подмышечной линии его глубина около 9 см.

phrenicomediastinalis ) образуется при переходе медиастинальной плевры в диафрагмальную. Данный синус выражен слабо.

o Рёберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis )

образуется при переходе реберной плевры в медиастинальную только с левой стороны, так как граница левого легкого в области 4-5 межреберных промежутков и хрящей 5-6 ребер не совпадает с границей плевры.

Важно запомнить, что плевральные синусы – это пространства

плевральной полости, находящиеся между двумя париетальными листками плевры. При воспалении плевры (плеврит) в плевральных синусах может накапливаться гной.

Границы плевры

Правая передняя граница плевры от купола спускается к правому грудино-ключичному суставу, затем направляется через середину симфиза рукоятки грудины. Далее она идет позади тела грудины до хряща 6-го ребра и переходит в нижнюю границу плевры. Передняя граница плевры и легкого совпадают.

Нижняя граница плевры проходит на 1 ребро ниже границы соответствующего лёгкого. Эта граница соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. Поскольку нижняя граница левого лёгкого проецируется на одно межреберье ниже, чем у правого, нижняя граница плевры слева также проходит несколько ниже, чем справа.

Задняя граница плевры справа начинается на уровне головки 12-го ребра, которая проходит вдоль позвоночного столба. Задняя граница легких и плевры совпадают.

Межплевральные поля

В области грудины между передними границами правой и левой плевр образуется два треугольных пространства, свободных от плевры - верхнее и нижнее межплевральное поле.

Верхнее межплевральное поле обращено вершиной книзу и располагается позади рукоятки грудины.

Нижнее межплевральное поле обращено вершиной кверху и находится позади нижней половины тела грудины и передних отделов 4–5-х межреберных промежутков.

СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum)

Средостение представляет собой комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями (рис. 2.8).

Средостение спереди ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба, по бокам - правой и левой медиастинальными плеврами, вверху и внизу – верхней и нижней апертурами грудной клетки (см. соединения костей туловища).

Рис. 2.8. Поперечный

распил груди на уровне IX грудного позвонка.

1 - corpus vertebrae

(Th IX );

2 - pars thoracica aortae;

3 - ventriculus sinister;

4 - pulmo sinister;

6 - ventriculus dexter;

7 - pulmo dexter;

8 - atrium dextrum;

9 - vena cava inferior.

В клинической практике средостение подразделяют на переднее и заднее. Границей между ними является фронтальная плоскость, условно проведенная через корни легких и трахею.

o Переднее средостение (mediastinum anterius ) содержит в нижнем отделе сердце с околосердечной сумкой, а в верхнем отделе вилочковую железу или замещающую ее жировую ткань, трахею, бронхи, лимфатические узлы, а также сосуды и нервы.

o Заднее средостение (mediastinum posterius) содержит пищевод,

грудную аорту, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, а так же сосуды и нервы.

Контрольные вопросы и задания

1. Что такое плевра, каковы ее функция и строение?

2. Дайте характеристику париетальному и висцеральному листку плевры.

3. Что такое плевральная полость?

4. Назовите плевральные синусы, чем они образованы и где находятся?

5. Назовите органы, которые относятся к переднему средостению.

6. Перечислите органы, которые относятся к заднему средостению.

7. Назовите проекцию нижней границы правого легкого и плевры на поверхности грудной стенки.

8. Назовите проекцию передней границы левого легкого и плевры на поверхность грудной стенки.

Тестовые вопросы 1. На уровне какого ребра проецируется по среднеключичной линии

нижняя граница плевры справа

а) VI-е ребро

б) VII-е ребро

в) VIII-е ребро

г) IX-е ребро

д) X-е ребро

2. На уровне какого ребра нижняя граница плевры переходит в заднюю

а) X-го ребра

б) XI-го ребра

в) XII-го ребра

г) IX-го ребра

д) VIII-го ребра

3. Укажите место перехода висцеральной плевры в париетальную

а) в области корня легкого б) в области верхушки легкого в) в области ворот легкого г) возле грудины д) у позвоночного столба

4. Спереди купол плевры поднимается на 3-4 см выше

а) первого ребра б) второго ребра в) ключицы

г) рукоятки грудины д) седьмого шейного позвонка

5. Укажите место локализации верхнего межплеврального поля

а) позади рукоятки грудины б) позади нижней половины тела грудины

в) позади верхней половины тела грудины г) позади мечевидного отростка

д) позади четвертого и пятого межреберного промежутка

6. К органам переднего средостения относятся.

а) сердце б) грудная часть аорты

в) блуждающий нерв г) пищевод д) вены

7. У пациента эзофагобронхильные свищи (сообщения между главными бронхами и пищеводом). В какую полость попадает содержимое пищевода?

а) левую плевральную полость б) правую плевральную полость в) переднее средостение г) заднее средостение д) полость перикарда

Оснащение занятия

1. Скелет. Вскрытый труп. Изолированные препараты легких. Рентгеновские снимки.

2. Витрина музея № 4.

Термин бронхи происходит от греческого bronchos, что значит дыхательное горло. Бронхи - это часть воздухоносной системы организма, соединяющая трахею и дыхательную паренхиму легкого.

Бронхи имеют трубчатое строение и являются продолжением трахеи .

Виды бронхов

На уровне пятого или шестого грудного позвонка происходит разветвление трахеи на два бронха: левый и правый. Каждый из них, разветвляясь, входит в соответствующее легкое.

Левый и правый главные бронхи разделяются на долевые, те в свою очередь разделяются на сегментарные, потом на субсегментарные и наиболее мелкие дольковые бронхи. Далее идет деление дольковых бронхов на концевые бронхиолы, оканчивающиеся дыхательными бронхиолами, переходящими, в свою очередь, в альвеолярные ходы и альвеолы.

Совокупность дыхательных бронхиол, альвеол и альвеолярных ходов образует дыхательную паренхиму легкого. Вся разветвленная система бронхов называется бронхиальным деревом.

Строение бронхов

Стенку бронха образуют три оболочки: слизистая, фиброзно-мышечно-хрящевая и адвентициальная. Слизистая оболочка выстилает внутреннюю поверхность бронхов, ее покрывает реснитчатый эпителий. Фиброзно-мышечно-хрящевую оболочку образуют незамкнутые хрящевые кольца, концы которых соединяют мышцы. Адвентициальную оболочку образует неоформленная рыхлая соединительная ткань.

Функции бронхов

Основные функции бронхов: проведение воздуха до легких и обратно, а также очищение и защита дыхательных путей от мелких инородных тел и микроорганизмов (дренажная функция бронхов). Выведение инородных тел и микроорганизмов происходит благодаря движению слизистого секрета вместе с осевшими на него частицами (пыль, бактерии), обеспечиваемого синхронным колебанием ресничек эпителия, покрывающих слизистую оболочку. Если в бронхи попадают более крупные инородные тела, то удаляются они с помощью кашля.

Бронхиальное дерево продолжает расти вместе с ростом и развитием организма человека, а после достижения человеком сорока лет в бронхах начинаются инволютивные процессы.

Патология бронхов проявляется в виде пороков развития (в том числе врожденных аномалий), заболеваний и повреждений.

В основном болезни и пороки развития бронхов обусловлены нарушением их дренажной функции , а также проходимости бронхов.

Среди воспалительных заболеваний бронхов чаще всего встречаются острый и хронический бронхит , бронхиальная астма, бронхоэктазы. Помимо этого, выделяют туберкулез - как специфическое заболевание бронхов. В виде осложнений заболеваний бронхиальной системы могут возникнуть бронхолитиаз, бронхостеноз, бронхиальный свищ. Существуют также профессиональные заболевания бронхов: токсические и пылевые бронхиты , профессиональная бронхиальная астма.

Слово «бронхи» имеет греческие корни: bronchos – «дыхательное горло». Этот орган является частью воздухоносной системы организма. Бронхи – парный орган, соединяющий трахею и дыхательную паренхиму легкого. Какие функции бронхов обеспечивают нормальную жизнедеятельность? Как выглядит этот орган? Где находятся бронхи?

Расположение бронхов

Парные трубчатые органы являются продолжением трахеи. Где расположены бронхи? Трахея разветвляется на два бронха на уровне пятого или шестого позвонка. Это главные бронхи. Разветвляясь, каждый из них направляется в левое и правое легкое соответственно. Главные бронхи имеют разную форму . Левый уже и в два раза длиннее правого. Это приводит к тому, что бактерии и инфекции чаще и быстрее проникают в респираторную систему именно через короткий и широкий правый главный бронх.

От главных бронхов в соответствии со строгой иерархией отходят бронхи низкого порядка. Такое строение обуславливает функции бронхов. Различают следующие виды:

• зональные бронхи, или долевые;
• сегментарные;
• субсегментарные;
• мелкие дольковые бронхи;
• дыхательные бронхиолы, которые переходят в альвеолярные ходы и альвеолы, непосредственно связываясь с легочной тканью.

Порядок перечисления видов бронхов соответствует иерархии бронхиального дерева. Такое деление неслучайно: точно также делится легочная ткань. То есть, через долевые бронхи кислород поступает в доли легкого, через сегментарные – в сегменты и так далее.

Особенности строения бронхов

Стенка главных бронхов имеет три оболочки:

• слизистую,
• фиброзно-мышечно-хрящевую,
• адвентициальную.

Внутреннюю поверхность бронхов выстилает слизистая оболочка, покрытая реснитчатым эпителием. Она защищает орган от микробов, пылевых частичек.

Фиброзно-мышечно-хрящевая оболочка состоит из замкнутых хрящевых колец , концы которых соединены связками. Стенка левого бронха содержит от девяти до двенадцати колец, стенка правого – от шести до восьми.

Адвентициальная оболочка представляет собой неоформленную рыхлую соединительную ткань.

Зная, как выглядят бронхи, как они устроены, можно обозначить следующие их функции:

• доставка обогащенного кислородом воздуха в легкие (атмосферный воздух проходит по разветвленному бронхиальному дереву, согревается и увлажняется, прежде чем попасть в легочную ткань);
• вывод из легких воздуха с отработанным углекислым газом;
• защита и очищение респираторных путей (дренажная функция обеспечивается наличием ресничек и выделением слизи);
• формирование кашлевого рефлекса, благодаря которому из организма выводятся мелкие инородные тела и крупные пылевые частицы

Как укрепить бронхи?

Бронхиальное дерево растет вместе с человеческим организмом . После сорока лет в бронхах начинаются инволютивные процессы.

Основные заболевания бронхов связаны с нарушением проходимости и дренажной функции:

• острый и хронический бронхит (в том числе профессиональные пылевые и токсические бронхиты);
• бронхоэктазы;
• бронхиальная астма;
• туберкулез (как специфическая патология бронхов);
• бронхолитиаз;
• бронхиальный свищ;
• бронхостеноз.

Если патология бронхов не связана с врожденными аномалиями, то ее можно предотвратить. Укрепление бронхов:

• Практически все проблемы со здоровьем связаны с нашим образом жизни. Здоровье бронхов подвержено влиянию табачного дыма, нитратов, пыли, загрязненного воздуха. Поэтому первый шаг к укреплению бронхов – отказ от вредных привычек, чистый воздух и здоровая пища.
• Дыхательная гимнастика. Простые упражнения для укрепления бронхов:
• во время ходьбы делайте на два шага вдох, на три шага – выдох;
• руки помещаем перед грудью, повернув ладонями друг к другу; делаем глубокий вдох, а на выдохе соединяем ладони и прижимаем их со всех сил (выдох должен быть долгим);
• делаем глубокий вдох, а на медленном выдохе руки поднимаем над головой, отводим за голову, затем разводим в стороны;
• на вдохе поднимаем над головой палку, на выдохе заводим ее за голову; снова вдох – палка вверх, выдох – палка вниз;
• поднимаем гантели к плечам – вдох, опускаем вниз – выдох;
• периодически стараемся дышать «животом».
• Для профилактики заболеваний можно принимать сироп из листьев мать-и-мачехи, сосновых почек.
• Чаще находитесь на свежем воздухе и проветривайте помещения. Раз в год отправляйтесь на отдых к морю ( очень полезен для респираторной системы).

Снаружи трахея и крупные бронхи покрыты рыхлым соединительнотканным футляром - адвентицией. Наружная оболочка (адвентиция) состоит из рыхлой соединительной гкани, содержащей в крупных бронхах жировые клетки. В ней проходят кровеносные лимфатические сосуды и нервы. Адвентиция нечетко отграничена от перибронхиальной соединительной ткани и вместе с последней обеспечивает возможность некоторого смещения бронхов по отношению к окружающим частям легких.

Далее по направлению внутрь идут фиброзно-хрящевой и частично мышечный слои, подслизистый слой и слизистая оболочка. В фиброзном слое кроме хрящевых полуколец имеется сеть эластических волокон. Фиброзно-хрящевая оболочка трахеи при помощи рыхлой соединительной ткани соединяется с соседними органами.

Передняя и боковые стенки трахеи и крупных бронхов образованы хрящами и расположенными между ними кольцевидными связками. Хрящевой скелет главных бронхов состоит из полуколец гиалинового хряща, которые по мере уменьшения диаметра бронхов уменьшаются в размерах и приобретают характер эластического хряща. Таким образом, из гиалинового хряща состоят только крупные и средние бронхи. Хрящи занимают 2/3 окружности, мембранозная часть - 1/3. Они образуют фиброзно-хрящевой остов, который обеспечивает сохранение просвета трахеи и бронхов.

Мышечные пучки сосредоточены в мембранозной части трахеи и главных бронхов. Различают поверхностный, или наружный, слой, состоящий из редких продольных волокон, и глубокий, или внутренний, представляющий собой сплошную тонкую оболочку, сформированную поперечными волокнами. Мышечные волокна располагаются не только между концами хряща, но и заходят в межкольцевые промежутки хрящевой части трахеи и в большей степени главных бронхов. Таким образом, в трахее пучки гладких мышц с поперечным и косым расположением находятся только в мембранозной части, т. е. мышечный слой как таковой отсутствует. В главных бронхах редкие группы гладких мышц имеются по всей окружности.

С уменьшением диаметра бронхов мышечный слой становится сильнее развитым, а волокна его идут в несколько косом направлении. Сокращение мышц вызывает не только с у -жение просвета бронхов, но и некоторое укорочение их, благодаря чему бронхи участвуют в выдохе за счет сокращения емкости дыхательных путей. Сокращение мышц позволяет сузить просвет бронхов на 1/4. При вдохе бронх удлиняется и расширяется. Мышцы достигают респираторных бронхиол 2-го порядка.

Кнутри от мышечного слоя находится подслизистый слой, состоящий из рыхлой соединительной ткани. В нем располагаются сосудистые и нервные образования, подслизистая лимфатическая сеть, лимфоидная ткань и значительная часть бронхиальных желез, которые относятся к трубчато-ацинозному типу со смешанной слизисто-серозной секрецией. Они состоят из концевых отделов и выводных протоков , которые открываются колбовидными расширениями на поверхности слизистой оболочки. Сравнительно большая длина протоков способствует длительному течению бронхитов при воспалительных процессах в железах. Атрофия желез может привести к высыханию слизистой оболочки и воспалительным изменениям.

Наибольшее число крупных желез имеется над бифуркацией трахеи и в области деления главных бронхов на долевые бронхи. У здорового человека в сутки выделяется до 100 мл секрета. На 95% он состоит из воды, а на 5% приходится равное количество белков, солей, липидов и неорганических веществ. В секрете преобладают муцины (высокомолекулярные гликопротеины). К настоящему времени насчитывается 14 видов гликопротеинов, 8 из которых содержатся в респираторной системе.

Слизистая оболочка бронхов

Слизистая оболочка состоит из покровного эпителия, базальной мембраны, собственной пластинки слизистой оболочки и мышечной пластинки слизистой оболочки.

Бронхиальный эпителий содержит высокие и низкие базальные клетки, каждая из которых прикреплена к базальной мембране. Толщина базальной мембраны колеблется от 3,7 до 10,6 мкм. Эпителий трахеи и крупных бронхов многорядный, цилиндрический, мерцательный. Толщина эпителия на уровне сегментарных бронхов составляет от 37 до 47 мкм. В его составе различают 4 основных типа клбток: реснитчатые, бокаловидные, промежуточные и базальные. Кроме того, встречаются серозные, щеточные, клетки Клара и Кульчицкого.

Реснитчатые клетки преобладают на свободной поверхности эпителиального пласта (Романова Л.К., 1984). Они имеют неправильную призматическую форму и овальное пузырьковидное ядро, расположенное в средней части клетки. Электроннооптическая плотность цитоплазмы невелика. Митохондрий немного, эндоплазматический гранулярный ретикулум развит слабо. Каждая клетка несет на своей поверхности короткие микроворсинки и около 200 мерцательных ресничек толщиной 0,3 мкм и длиной около 6 мкм. У человека плотность расположения ресничек составляет 6 мкм 2 .

Между соседними клетками образуются пространства; между собой клетки соединяются с помощью пальцеобразных выростов цитоплазмы и десмосом.

Популяция реснитчатых клеток по степени дифференцировки их апикальной поверхности подразделяется на следующие группы:

1. Клетки, находящиеся в фазе формирования базальных телец и аксонем. Реснички в это время на апикальной поверхности отсутствуют. В этот период происходит накопление центриолей, которые перемещаются к апикальной поверхности клеток, и формирование базальных телец, из которых начинают образовываться аксонемы ресничек.
2. Клетки, находящиеся в фазе умеренно выраженного цилиогенеза и роста ресничек. На апикальной поверхности таких клеток появляется небольшое количество ресничек, длина которых составляет 1/2-2/3 от длины ресничек дифференцированных клеток. В этой фазе на апикальной поверхности преобладают микроворсинки.
3. Клетки, находящиеся в фазе активного цилиогенеза и роста ресничек. Апикальная по-верхность таких клеток уже почти целиком покрыта ресничками, размеры которых соответствуют размерам ресничек клеток, находящихся в предшествующей фазе цилиогенеза.
4. Клетки, находящиеся в фазе завершенного цилиогенеза и роста ресничек. Апикальная поверхность таких клеток целиком покрыта густо расположенными длинными ресничками. На электронограммах видно, что реснички рядом расположенных клеток ориентированы в одном направлении и изогнуты. Это является выражением мукоцилиарного транспорта.

Все эти группы клеток хорошо различимы на фотографиях, полученных с помощью световой электронной микроскопии (СЭМ).

Реснички прикреплены к базальным тельцам, находящимся в апикальной части клетки. Аксонема реснички образована микротрубочками, из которых 9 пар (дуплеты) расположены по периферии, а 2 единичных (синглеты) - в центре. Дуплеты и синглеты соединены некси-новыми фибриллами. На каждом из дуплетов с одной стороны имеются 2 короткие «ручки», в которых содержится АТФ-аза, участвующая в освобождении энергии АТФ. Благодаря такой структуре реснички ритмично колеблются с частотой 16-17 в направлении носоглотки.

Они перемещают слизистую пленку, покрывающую эпителий, со скоростью около 6 мм/мин, обеспечивая тем самым непрерывную дренажную функцию бронха.

Реснитчатые эпителиоциты, по мнению большинства исследователей, находятся на стадии конечной дифференцировки и не способны к делению митозом. Согласно современной концепции, базальные клетки являются предшественниками промежуточных клеток, которые могут дифференцироваться в реснитчатые клетки.

Бокаловидные клетки, как и реснитчатые, достигают свободной поверхности эпителиального пласта. В мембранозной части трахеи и крупных бронхов на долю реснитчатых клеток приходится до 70-80%, а на долю бокаловидных - не более 20-30%. В тех местах, где по периметру трахеи и бронхов имеются хрящевые полукольца, обнаруживаются зоны с разным соотношением реснитчатых и бокаловидных клеток:

1. с преобладанием реснитчатых клеток;
2. с почти равным соотношением реснитчатых и секреторных клеток;
3. с преобладанием секреторных клеток;
4. с полным или почти полным отсутствием реснитчатых клеток («безреснитчатые»).

Бокаловидные клетки являются одноклеточными железами мерокринового типа, выделяющими слизистый секрет. Форма клетки и расположение ядра зависят от фазы секреции и заполнения надъядерной части гранулами слизи, которые сливаются в более крупные гранулы и характеризуются малой электронной плотностью. Бокаловидные клетки имеют удлиненную форму, которая во время накопления секрета принимает вид бокала с основанием, расположенным на базальной мембране и интимно связанным с ней. Широкий конец клетки куполообразно выступает на свободной поверхности и снабжен микроворсинками. Цитоплазма электронноплотная, ядро округлое, эндоплазматическая сеть шероховатого типа, хорошо развита.

Бокаловидные клетки распределены неравномерно. При сканирующей электронной микроскопии было выявлено, что различные зоны эпителиального пласта содержат неоднородные участки, состоящие либо только из реснитчатых эпителиоцитов, либо только из секреторных клеток. Однако сплошные скопления бокаловидных клеток сравнительно немногочисленны. По периметру на срезе сегментарного бронха здорового человека имеются участки, где соотношение реснитчатых эпителиоцитов и бокаловидных клеток составляет 4:1-7:1, а в других областях это соотношение равно 1:1.

Число бокаловидных клеток уменьшается в бронхах дистально. В бронхиолах бокаловидные клетки замещаются клетками Клара, участвующими в выработке серозных компонентов слизи и альвеолярной гипофазы.

В мелких бронхах и бронхиолах бокаловидные клетки в норме отсутствуют, но могут появляться при патологии.

В 1986 г. чешские ученые изучали реакцию эпителия воздухоносных путей кроликов на пероральное введение различных муколитических веществ. Оказалось, что клетками-мишенями действия муколитиков служат бокаловидные клетки. После выведения слизи бокаловидные клетки, как правило, дегенерируют и постепенно удаляются из эпителия. Степень повреждения бокаловидных клеток зависит от введенного вещества: наибольший раздражающий эффект дает ласольван. После введения бронхолизина и бромгексина происходит массивная дифференцировка новых бокаловидных клеток в эпителии воздухоносных путей, следствием чего является гиперплазия бокаловидных клеток.

Базальные и промежуточные клетки расположены в глубине эпителиального пласта и не достигают свободной поверхности. Это наименее дифференцированные клеточные формы, за счет которых в основном осуществляется физиологическая регенерация. Форма промежуточных клеток удлиненная, базальных - неправильно-кубическая. У тех и других - округлое, богатое ДНК ядро и небольшое количество цитоплазмы, имеющей большую плотность в базальных клетках.

Базальные клетки способны давать начало как реснитчатым, так и бокаловидным клеткам.

Секреторные и реснитчатые клетки объединяются под названием «мукоцилиарный аппарат».

Процесс передвижения слизи в воздухоносных путях легких называется мукоцилиарным клиренсом. Функциональная эффективность МЦК зависит от частоты и синхронности движения ресничек мерцательного эпителия, а также, что очень важно, от характеристики и реологических свойств слизи, т. е. от нормальной секреторной способности бокаловидных клеток.

Серозные клетки немногочисленны, достигают свободной поверхности эпителия и отличаются мелкими электронноплотными гранулами белкового секрета. Цитоплазма также электронноплотная. Хорошо развиты митохондрии и шероховатый ретикулум. Ядро округлое, обычно находится в средней части клетки.

Секреторные клетки, или клетки Клара, наиболее многочисленны в мелких бронхах и бронхиолах. Они, как и серозные, содержат мелкие электронноплотные гранулы, но отличаются малой электронной плотностью цитоплазмы и преобладанием гладкого, эндоплаз-матического ретикулума. Округлое ядро находится в средней части клетки. Клетки Клара участвуют в образовании фосфолипидов и, возможно, в выработке сурфактанта. В условиях повышенного раздражения они, по-видимому, могут превращаться в бокаловидные клетки.

Щеточные клетки несут на свободной поверхности микроворсинки, но лишены ресничек. Цитоплазма их малой электронной плотности, ядро овальное, пузырьковидное. В руководстве Хэма А. и Кормака Д. (1982) они рассматриваются как бокаловидные клетки, выделившие свой секрет. Им приписывается множество функций: абсорбционная, сократительная, секреторная, хеморецепторная. Однако в воздухоносных путях человека они практически не исследованы.

Клетки Кульчицкого встречаются на всем протяжении бронхиального дерева в основании эпителиального пласта, отличаясь от базальных малой электронной плотностью цитоплазмы и наличием мелких гранул, которые выявляются под электронным микроскопом и под световым при импрегнации серебром. Их относят к нейросекреторным клеткам APUD - системы.

Под эпителием находится базальная мембрана, которая состоит из коллагеновых и неколлагеновых гликопротеидов; она обеспечивает поддержку и прикрепление эпителия, участвует в метаболизме и иммунологических реакциях. Состояние базальной мембраны и подлежащей соединительной ткани обусловливает структуру и функцию эпителия. Собственной пластинкой называют слой рыхлой соединительной ткани между базальной мембраной и мышечным слоем. В ней находятся фибробласты, коллагеновые и эластические волокна. В собственной пластинке имеются кровеносные и лимфатические сосуды. Капилляры достигают базальной мембраны, но не проникают в нее.

В слизистой оболочке трахеи и бронхов, преимущественно в собственной пластинке и возле желез, в подслизистой постоянно присутствуют свободные клетки, которые могут проникать через эпителий в просвет. Среди них преобладают лимфоциты, реже встречаются плазматические клетки , гистиоциты, тучные клетки (лаброциты), нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты. Постоянное нахождение лимфоидных клеток в слизистой оболочке бронхов обозначается специальным термином «бронхоассоциированная лимфоидная ткань» (БАЛТ) и рассматривается в качестве иммунологической защитной реакции на антигены, проникающие с воздухом в дыхательные пути.

БРОНХИ (bronchus , ед. ч.; греч, bronchos дыхательное горло) - орган, обеспечивающий проведение воздуха от трахеи до легочной ткани и обратно и очищение его от посторонних частиц.

Анатомия, гистология, эмбриология

Сравнительная анатомия

У рыб аналогом Б. и трахеи можно считать ductus pneumaticus - проток, при помощи к-рого удаляется газ из плавательного пузыря. Уже у рептилий появляются Б., связанные на своем заднем конце с легкими. У птиц и млекопитающих легочные пути состоят из гортани, трахеи, двух Б. и их разветвлений.

Эмбриогенез

Дыхательные пути человека развиваются из энтодермальной и мезодермальной закладок. На 3-й нед. эмбриогенеза зачаток дыхательных путей выявляется в виде выпячивания эпителия на вентральной поверхности глоточной кишки. Формируясь в трубку, эта энтодермальная закладка отшнуровывается от кишки в своем каудальном конце, сохраняя с ней связь в краниальном отделе. К началу 4-й нед. зародышевого развития на свободном конце трубки выявляются два выпячивания, которые представляют зачатки главных Б. У пятинедельного зародыша в основном сформированы эпителиальные трубки трахеи и ветвящихся Б. Из окружающей трахею и Б. мезенхимы образуются все остальные составляющие их элементы: хрящи, соединительная ткань, мышцы и сосуды; слизистые железы формируются из эпителия. С развитием закладки дыхательных путей идет их невротизация.

Анатомия

Трахея делится на правый и левый главные Б. У человека положение места деления трахеи на главные Б. (бифуркация трахеи) зависит от возраста, пола и индивидуальных особенностей. У детей до 1 года она расположена на уровне III грудного позвонка, от 2 до 6 лет - на уровне IV-V, от 7 до 12 лет - на уровне V-VI грудных позвонков. У женщин положение бифуркации трахеи соответствует чаще V грудному позвонку, у мужчин- хрящу между V и VI позвонками.

Дыхание, движение головы и туловища изменяют положение бифуркации: при запрокинутой голове трахея выходит из грудной полости на несколько сантиметров - бифуркация устанавливается выше обычного уровня. При повороте головы в сторону трахея поворачивается передне-задней осью в ту же сторону. Трахея и главные Б. располагаются приблизительно в одной фронтальной плоскости, бифуркация трахеи отстоит от поверхности груди в среднем на 12 см, варьируя в зависимости от формы груди и упитанности. Относительно средней линии тела бифуркация смещена несколько вправо за счет перекинутой через левый главный Б. дуги аорты. Углы отклонения правого и левого главных Б. от срединной линии образуют вместе общий угол бифуркации трахеи. Величина угла бифуркации трахеи составляет в среднем 71° с вариациями от 40 до 108°. У детей угол бифуркации меньше и колеблется от 40 до 75°. У людей с узкой и длинной грудной клеткой угол бифуркации трахеи 60-80°, при широкой и короткой грудной клетке - 70-90°. Правый наружный трахео-бронхиальный угол in situ в среднем равен 130-135°, левый - 140-145°. По И. Г. Лагуновой, одинаковые углы отхождения обоих Б. встречаются в 70% случаев.

Правый главный Б. шире и короче левого. У новорожденных длина правого главного Б. - 0,77 см, в 10 лет - 2,87 см, в 20 лет - 3,3 см. Длина левого главного Б. у новорожденного - 1,57 см у у 10-летнего ребенка - 4,62 см, у 20-летнего человека - 6,0 см. Ширина правого главного Б.- у новорожденного 0,55 см, у ребенка 10 лет - 1,32 см. Ширина левого главного Б. соответственно 0,44 и 1,02 см. У взрослых ширина правого главного Б. 1,4 - 2,3 см, левого - 0,9-2,0 см.

Рис. 1. Строение бронхиального дерева (схема). I - главный бронх; II - верхнедолевой бронх: 1 - верхушечный сегментарный бронх, 2 - задний сегментарный бронх, 3 - передний сегментарный бронх; III - среднедолевой бронх (слева - язычковый): 4 - латеральный сегментарный бронх (слева - верхний язычковый), 5 - медиальный сегментарный бронх (слева - нижний язычковый); IV - нижнедолевой бронх: 6 - верхушечный (верхний) сегментарный бронх, 7 - медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх (слева может отсутствовать), 8 - передний базальный сегментарный бронх, 9- латеральный базальный сегментарный бронх 10 - задний базальный сегментарный бронх.

В ветвлении главных Б. имеется строгая закономерность: главный Б. делится на долевые Б., последние - на сегментарные. Верхнедолевой Б. делится на 3 сегментарных Б., средний - на 2, нижний на 5 (слева на 4, реже на 5) сегментарных Б. (рис. 1).

В ответвлении сегментарных Б. справа и слева наблюдаются некоторые различия: справа верхнедолевой Б. сразу делится на три ветви: верхушечную, заднюю и переднюю. Слева верхушечный и задний сегментарный Б. чаще начинаются общим стволом (см. табл.). Сегментарные Б. делятся на более мелкие 4-го, 5-го и более мелких порядков, которые постепенно переходят в бронхиолы, являющиеся основной частью дольки легкого (рис. 2). Начальные отделы главных бронхов соединены плотной межбронхиальной связкой (lig. interbronchiale). В просвете трахеи на месте ее бифуркации имеется полулунный выступ (carina tracheae), выпячивающий слизистую оболочку. Слизистая оболочка на этом месте покрыта плоским эпителием , и под ней часто располагается хрящевая пластинка, к-рая принадлежит правому бронхиальному кольцу (иногда последнему трахеальному). Гладкие мышечные пучки из стенок левого главного Б. направляются к стенке пищевода, образуя бронхо-пищеводную мышцу (m. bronchoesophageus). Вдоль волокон этой мышцы нередко происходит распространение злокачественных опухолей как с Б. на пищевод, так и из пищевода на стенку левого главного Б. От бифуркации трахеи и главных Б. к диафрагме и задней поверхности перикарда направляется связка - бронхо-перикардиальная мембрана (membrana bronchopericardiaca). Она ограничивает движение Б. и предупреждает возможность их чрезмерного смещения по отношению к легким при поднятии трахеи кверху.

СХЕМА СЕГМЕНТАРНОГО ДЕЛЕНИЯ БРОНХОВ (PNA)

	Сегментарные бронхи
	номер (Лондонская конференция, 1949)
Верхнедолевой бронх (bronchus lobaris superior)		Верхушечный (bronchus segmentalis apicalis)	Задневерхушечный (bronchus segmentalis apico-posterior)
		Задний (bronchus segmentalis posterior)
			Передний (bronchus segmentalis anterior)
Среднедолевой бронх (bronchus lobaris medius)		Наружный (bronchus segmentalis lateralis)	Верхний язычковый (bronchum lingularis superior)
		Внутренний (bronchus segmentalis medialis)	Нижний язычковый (bronchus lingularis inferior)
Нижнедолевой бронх (bronchus lobaris inferior)			Верхушечный или верхний (bronchus segmentalis apicalis s. superior)
		Медиальный базальный (кардиальный) (bronchus segmentalis basalis medialis s. cardiacus)	Часто отсутствует
			Передний базальный (bronchus segmentalis basalis anterior)
			Наружный базальный (bronchus segmentalis basalis lateralis)
			Задний базальный (bronchus segmentalis basalis posterior)

* Слева 1-2.

Кровоснабжение бронхов происходит за счет бронхиальных ветвей грудной аорты (rr. bronchiales), отходящих от передней поверхности верхнего ее отдела, на уровне начала левого главного Б. Нередко бронхиальные артерии отходят от верхних межреберных артерий, иногда от подключичной и нижней щитовидной.

Количество бронхиальных артерий варьирует от 2 до 6, чаще их 4* В своем ходе бронхиальные артерии следуют направлению Б., располагаясь в их наружном соединительнотканном слое.

Практически имеют значение следующие особенности: правые бронхиальные артерии приходят в соприкосновение с правым главным Б. в самом начале, левые бронхиальные артерии соприкасаются с поверхностью левого главного Б. в середине его длины. Левые бронхиальные артерии обычно следуют вдоль верхней и нижней поверхности левого главного Б. Справа бронхиальные артерии лежат вдоль нижней и задней (перепончатой) поверхности Б. От основных стволов бронхиальных артерий сегментарно отходит множество мелких ветвей в стенку дыхательной трубки; анастомозируя между собой, они образуют крупнопетлистую сеть на поверхности перепончатой части Б. Из этой поверхностной сети возникают тонкие артериальные ветви, которые уходят к бронхиальным хрящам и в межкольцевые промежутки, образуя подслизистую артериальную сеть. Из подслизистого сплетения артериолы проникают в слизистую оболочку, образуя здесь сплошные сетевидные анастомозы.

Бронхиальные артерии, анастомозируя с конечными ветвями легочных артерий, снабжают кровью бронхи, легкие и бронхо-пульмональные лимф. узлы. Артерии Б. и трахеи анастомозируют с артериями других органов средостения, поэтому перевязка бронхиальных артерий обычно не отражается на васкуляризации легких и Б. Вены Б. формируются из внутриорганных и внеорганных венозных сетей. Беря начало из слизистых и подслизистых сетей, они образуют поверхностное венозное сплетение, дающее начало передним и задним бронхиальным венам. Число их от одной до четырех. Задние бронхиальные вены, принимая в себя передние, впадают, как правило, справа в непарную вену, редко в межреберную или в верхнюю полую вену, слева - в полунепарную, иногда в левую плече-головную вену. Бронхиальные вены широко анастомозируют между собой и с венами органов средостения.

Лимфоотток . В стенках главных Б. имеется двойная сеть лимф, капилляров и сосудов: одна расположена в слизистой оболочке, другая - в подслизистом слое. Распределение их по сравнению с кровеносными сосудами более равномерное как в хрящевом отделе, так и в перепончатой части. Отводящие лимф, сосуды идут к регионарным лимф, узлам. Для крупных Б. этими регионарными узлами являются нижние и верхние трахео-бронхиальные, паратрахеальные лимф. узлы.

Иннервация бронхов осуществляется блуждающими, симпатическими и спинальными нервами. Ветви блуждающего нерва, иннервирующие легкие и Б. разделяются на передние и задние, образуя с ветвями симпатического нерва переднее и заднее легочные сплетения. Симпатические нервы, входящие в легочное сплетение вместе с ветвями блуждающего нерва, отходят от 2-3-го шейных и 1-6-го грудных узлов пограничного симпатического ствола , редко от их соединительных ветвей. Симпатические нервы для переднего легочного сплетения возникают из 2-3-го шейных и 1-го грудного симпатических узлов. Задние симпатические нервы отходят от 1-5-го, а слева от 1-6-го узлов грудного отдела симпатического ствола. Практически заслуживают внимания сердечно-легочные нервы, образованные ветвями блуждающего и симпатических нервов,- они участвуют не только в иннервации сосудов, легких и Б., но и в иннервации сердца. По ходу нервных волокон на Б. определяются различной формы и размеров периферические нервные узлы - ганглии. Наиболее крупные узлы, достигающие 500X170 мкм, расположены в перибронхиальном сплетении. Другие, более мелкие, распространяются до подслизистого слоя. Нервные окончания представлены в мышечном и слизистом слое.

Рецепторы Б. принадлежат к системе блуждающего нерва.

Синтопия бронхов . В воротах легких Б. и окружающие их органы расслоены рыхлой клетчаткой, допускающей значительное взаимное перемещение их при патологических процессах. Над правым главным Б. перегибается сзади вперед v. azygos, впадающая в верхнюю полую вену. Передняя поверхность правого главного Б. касается правой легочной артерии и перикарда. Через левый главный Б. перекидывается спереди назад дуга аорты. Между Б. и сосудами расположены трахео-бронхиальные лимф, узлы, а ниже дуги аорты, вблизи верхнего края левого главного Б., от блуждающего нерва отходит n. laryngeus recurrens sinister. Сзади к левому главному Б. прилежит нисходящая часть аорты и ствол левого блуждающего нерва. Внизу главный Б. соприкасается с легочными венами, а спереди - с листком перикарда. В области ворот легкого топографические отношения Б. и сосудов различны: справа выше других образований располагается Б., затем легочная артерия и легочные вены. В воротах левого легкого самое верхнее образование - легочная артерия, затем идет Б. и, наконец, легочная вена.

Гистология

Снаружи бронхи покрыты рыхлой соединительнотканной оболочкой - адвентицией, глубже располагается фиброзный слой, мышечная оболочка, под слизистый слой и слизистая оболочка (рис. 3). В фиброзном слое, кроме хрящевых полуколец, имеется выраженная сеть эластических волокон. Мышцы главного Б. сосредоточены преимущественно в перепончатой части. Различают два слоя мышц бронхиальной стенки : наружный - из редких продольных волокон и внутренний сплошной тонкий слой из поперечных волокон. Между мышцами залегают слизистые железы, нервные окончания. Хрящевой скелет главных Б. представлен правильно расположенными незамкнутыми кольцами гиалинового хряща, переходящими в Б. более мелкого калибра (4-го и 5-го порядка) в неправильные пластинки. Хрящевые пластинки по мере уменьшения калибра Б. уменьшаются в размерах, их становится меньше, они приобретают характер эластического хряща. С уменьшением калибра Б. мышечный слой становится сильнее развитым. Подслизистый слой Б. слабо выражен, имеет рыхлое строение, вследствие чего слизистая оболочка может собираться в продольные складки. В подслизистом слое находятся сосудистые и нервные образования, лимф, сосуды, лимфоидная ткань, слизистые железы. В слизистой оболочке имеются артериальные, венозные и лимф, сосуды, нервные окончания, протоки слизистых желез.

Мелкие Б., имеющие диам. 0,5-1 мм, уже не содержат ни хрящей, ни желез. Их стенка состоит из эпителия, который из многорядного мерцательного цилиндрического постепенно становится двухрядным и, наконец, сменяется однослойным кубическим мерцательным эпителием. Совместная деятельность слизистых желез Б., мерцательного эпителия и мускулатуры способствует увлажнению поверхности слизистой оболочки и выведению наружу вместе со слизью частиц пыли и микробов, попавших в Б. с потоком воздуха.

Возрастные изменения Б. сводятся к перестройке и росту отдельных составных частей их стенок. Дифференцировка их происходит неравномерно в разные возрастные периоды и заканчивается в основном к 7 годам. После 40 лет наблюдаются инволютивные процессы: атрофия слизистой и подслизистой ткани с замещением их жировой и склерозированной соединительной тканью, обызвествление хрящей. Волокна эластической ткани становятся грубыми, уплощенными, появляются их дистрофические изменения.

Рентгеноанатомия бронхов

Большую информацию о морфологии и функции всех Б., вплоть до мелких респираторных бронхиол, обеспечивают современные методики бронхографии (см.). Целенаправленная томография (см.) позволяет получить изображение всех долевых и сегментарных Б. и судить об их положении, форме, величине, толщине их стенок и состоянии перибронхиальной ткани.

Рентгенологические

Основной симптом -кашель. При прогрессировании заболевания появляется слизисто-гнойная мокрота. При аускультации вначале выслушивается жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. При накоплении мокроты - среднепузырчатые влажные хрипы. По мере распространения процесса на мелкие бронхи присоединяется одышка и другие признаки дыхательной недостаточности. Заболевание может осложниться пневмонией, особенно у детей и стариков

Рентгенологическая картина нетипична. Иногда наблюдается усиление легочного рисунка, повышение пневматизации легочных полей

Эндоскопическое исследование не показано

Наблюдаются симптомы нерезко выраженной обструктивной дыхательной недостаточности при поражении мелких бронхов и респираторных бронхиол

Бронхит хронический

Диффузное хрон, воспаление бронхов. По этиологии различают вирусные, бактериальные, от воздействия физических (термических) и химических факторов; пылевые бронхиты. Постоянным спутником хрон, бронхита являются перибронхиальный пневмосклероз и эмфизема легких

Характерным симптомом является кашель с мокротой; в период обострения количество мокроты увеличивается и она приобретает гнойный характер. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму; при перкуссии определяется коробочный звук, при аускультации- жесткое дыхание, рассеянные разнокалиберные влажные и сухие хрипы. При обострениях количество хрипов возрастает

Выявляется повышенная прозрачность легочной ткани, на фоне которой иногда отмечается усиление легочного рисунка; в ряде случаев могут обнаруживаться буллы, участки пневмосклероза. Бронхография наиболее убедительно подтверждает наличие хрон, бронхита: изменение направления хода бронхов, деформация их контуров, умеренное их расширение (трубкообразные бронхи), появление четкообразных бронхов, бронхиолоэктазы и множественные обрывы мелких бронхов (бронхи в виде обрубленных веток)

Отек и различной степени гиперемия слизистой оболочки, наличие слизисто-гнойного отделяемого, равномерно поступающего из всех сегментарных бронхов. Интенсивность этих изменений увеличивается в период обострения; в период ремиссии наблюдается картина атрофии слизистой оболочки: она истончена, бледная, подчеркнут рисунок хрящевых колец, заостренные межсегментарные шпоры, расширенные устья слизистых желез. Иногда наблюдаются полипозные разрастания вследствие ограниченной гиперплазии слизистой оболочки, которые следует дифференцировать с опухолями бронхов, используя бронхоскопическую биопсию

Дыхательная недостаточность по обструктивному типу

Вторичные бронхиты (бронхопатии)

Астматический бронхит

Неинфекционное или инфекционно-аллергическое поражение бронхов, проявляющееся нарушением бронхиальной проходимости, возникающим в результате спазма гладкой мускулатуры мелких бронхов, отека их слизистой оболочки и закупорки их просвета вязкой слизью

Заболевание проявляется приступообразным кашлем, экспираторной одышкой. Приступ провоцируется контактом с аллергеном. В конце приступа часто отделяется вязкая, прозрачная, стекловидная мокрота. При длительном течении заболевания грудная клетка приобретает бочкообразную форму. При перкуссии - легочный звук с коробочным оттенком. На высоте приступа выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы, к концу приступа появляются разнокалиберные влажные хрипы. Часто возникает на фоне хрон, респираторной инфекции (риносинусит, хрон, бронхит, хрон, пневмония, легочные нагноения и др.), а также при длительном течении атопической (неинфекционно-аллергической) формы бронхиальной астмы

В момент приступа наблюдается картина острого вздутия легких - равномерно увеличенные легочные поля повышенной прозрачности, на фоне которых усиленные тени корней

Воспалительные изменения стенки бронхов различной интенсивности; наиболее характерен отек слизистой оболочки без заметной гиперемии, в просвете - стекловидная слизь в виде нитей и комочков. При астматическом состоянии отек выражен более резко, просветы сегментарных бронхов полностью обтурированы вязкой слизью

Характерна дыхательная недостаточность обструктивной типа

Бронхиты при легочных нагноениях

Воспаления бронхов, развивающиеся на фоне различных хрон, и острых гнойных заболеваний легких

Воспаления бронхов, развивающиеся на фоне хрон, поражения миокарда и клапанного аппарата сердца и крупных сосудов

На фоне проявления клинических признаков поражения клапанного аппарата или мышцы сердца с недостаточностью кровообращения появляется сухой кашель в последующем со слизистой мокротой, одышка. Кашель упорный, зависит от физической нагрузки, нервного напряжения, может предшествовать другим признакам сердечной недостаточности. При физика льном исследовании наряду с признаками поражения сердца могут появиться, преимущественно в нижних отделах легких, сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Присоединение вторичной инфекции на фоне застойного бронхита сопровождается выделением гнойной мокроты, возможно развитие бронхопневмонии

Расширение границ сердца и увеличение его полостей, признаки застоя в легких (расширение корней, усиление легочного рисунка)

Бронхоскопия показана только при необходимости дифференциальной диагностики с раком легкого . При бронхоскопии отмечается умеренный отек бледной или слегка цианотичной слизистой оболочки. Отделяемое необильное, слизистого характера. При вторичной инфекции - картина обострения хрон, бронхита

Функциональные нарушения соответствуют дыхательной недостаточности по смешанному типу. При прогрессировании бронхита преобладают обструктивные нарушения

Туберкулез бронхов

Специфическое вторичное туберкулезное поражение, развивающееся, как правило, вследствие распространения инфекции бронхогенным, гематогенным, лимфогенным путем, а также в результате перфорации казеозно-некротического очага из лимф, узла в бронх. Различают четыре формы: инфильтративная, язвенная, свищевая и рубцовая

Заболевание развивается не самостоятельно, а чаще всего при туберкулезе легких, который и определяет основную клиническую симптоматику (недомогание, слабость, субфебрильная температура, кровохарканье, одышка и др.). Наиболее типичны для поражения приступообразный лающий кашель, жжение в груди, выраженная одышка, не соответствующая изменениям в легких

Рентгенологическая картина определяется характером поражения легких и лимф, узлов. При стенозе бронхография указывает на локализацию и распространенность поражения

При инфильтративной форме - i в устье бронха, дренирующего каверну, наблюдается инфильтрат. Для язвенной формы характерна язва с неровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвы отечна, гиперемирована; иногда видны мелкие туберкулезные бугорки. В дальнейшем на месте язвы определяется полипообразное разрастание. При свищевой форме вначале в стенке бронха появляется выпячивание с гиперемированной слизистой оболочкой, некротическими точками и гнойным налетом. После перфорации формируется свищ, через который отделяется гной с казеозными массами. Иногда свищ может эпителизироваться с образованием дивертикула. Рубцовые стенозы развиваются на почве обширных бронхо-нодулярных перфораций. Стенозированный участок бронха имеет тусклый белесый оттенок

i Функциональные нарушения обусловлены специфическим поражением легких. При стенозе бронхов наблюдается нарушение вентиляции по обструктивному типу

ОПУХОЛИ БРОНХОВ

Доброкачественные новообразования

Опухоль, исходящая из эпителия бронхиальных желез и эпителия слизистой оболочки бронха. По гистологическому строению выделяют два типа аденом: аденомы карциноидного типа и цилиндромы. Так же, как при бронхогенном раке, имеются центральная и периферическая формы аденомы. Чаще локализуется в крупных бронхах

Клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина зависит от локализации и величины опухоли и не отличается от изменений, обнаруживаемых при аденоме бронхов. Окончательный диагноз может быть поставлен только после гистологического исследования биопсийного и операционного материала

Бронхогенный рак развивается из эпителия бронхов различного калибра. Среди морфологических форм его наиболее часто встречается плоскоклеточный неороговевеющий и с ороговением, возникающий из метаплазированного эпителия; железистый (аденокарцинома) - из эпителия бронхиальных желез, иногда с гиперсекрецией слизи (слизистый рак); недифференцированный (мелкоклеточный, овсяноклеточный). К редким формам бронхогенного рака относятся солидный, скирр и базальноклеточный рак. Выделяют две клинико-анатомические формы бронхогенного рака: центральный и периферический

В ранних стадиях рака клинические симптомы отсутствуют. Большинство клинических симптомов связано с вторичными воспалительными изменениями и другими осложнениями. Для центрального рака характерны лихорадка, одышка, кашель, кровохарканье, боли в груди. При перкуссии и аускультации-притупление и укорочение легочного звука, ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы. Это обусловлено гиповентиляцией, развитием ателектаза и воспаления в ателектазированной легочной ткани (пневмонит). Периферический рак длительно протекает бессимптомно. Клинические признаки выявляются только после того, как растущая опухоль сдавливает или прорастает крупный бронх, грудную стенку, диафрагму, кровеносный сосуд и т. д., а также при распаде опухоли

Флюорография позволяет заподозрить опухоль. При последующем рентгенологическом исследовании выявляется патологическая тень опухоли либо ателектаза сегмента или доли легкого. Могут появляться патологические тени за счет увеличения прикорневых лимф, узлов. При томографии выявляется сужение просвета бронха, дефект наполнения его воздухом, закрытие просвета бронха («ампутация», симптом «культи »)

Бронхоскопия при эндобронхиальном росте опухоли выявляет прямые признаки поражения (выступающее в просвет опухолевидное образование, сужение бронха за счет патологической ткани). При перибронхиальном росте имеются только косвенные признаки (деформация и ригидность стенки бронха, расширение, деформация и уплощение carina tracheae с отсутствием ее дыхательной и пульсовой подвижности). Ни один из вышеперечисленных признаков не может быть патогномоничным для рака бронха. Поэтому необходимо морфологическое исследование биопсийного материала, полученного с помощью бронхоскопической биопсии. При периферическом раке производится катетеризация мелких бронхов с аспирационной или «браш-биопсией». При субплевральном расположении опухоли целесообразна трансторакальная пункционная биопсия. Медиастиноскопия позволяет выявить метастазы в лимф, узлы переднего средостения

Изменения обнаруживаются при далеко зашедших формах рака и связаны с сопутствующими заболеваниями (хрон, бронхит, эмфизема). При бронхоспирометрии: в легком, пораженном раковой опухолью, происходит нарушение координации между вентиляцией и кровотоком, проявляющееся в значительном уменьшении поглощения кислорода при умеренно сниженных или нормальных показателях вентиляции. Выраженность нарушения легочного кровотока в пораженном легком выявляется также при электрокимографии, радиопульмонографии с радиоактивным ксеноном и при сканировании легких

Ангиосаркома, фибросаркома, лимфосаркома, нейросаркома, веретеноклеточная и полиморфноклеточная саркома развивается из соединительной ткани бронхов. Встречается крайне редко

Клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина существенно не отличается от картины бронхогенного рака. Диагноз может быть уточнен только при морфологическом исследовании биопсийного материала

Функциональные нарушения аналогичны нарушениям, имеющим место при бронхогенном раке

ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРОНХОВ

Бронхиальные свищи

Стойкие сообщения бронхов с плевральной полостью (бронхо-плевральный свищ), с наружной грудной стенкой (бронхо-плевро-торакальный, бронхокожный свищ), с плевральной полостью и поверхностью грудной клетки (бронхо-плевро-торакальный или бронхо-плевро-кожный свищ) или с просветом одного из внутренних органов (бронхо-пищеводный, бронхо-желудочный, бронхо-желчный и др.). Бронхиальные свищи чаще бывают травматическими, послеоперационными и воспалительными, одиночными и множественными

Клиническая картина определяется характером сообщения бронха с внешней средой , полостью или просветом органа: выхождение воздуха из наружного отверстия свища при дыхании и кашле (при бронхо-кожном свище); кашель с выделением большого количества мокроты в дренажном положении (при бронхо-плевральном свище), выкашливание съеденной пищи (при бронхопищеводных или бронхо-желудочных свищах), примесь желчи в мокроте (при бронхо-желчных свищах)

Определяется характером основного заболевания или осложнения. При бронхографии может быть обнаружено поступление контрастного вещества в полость плевры или сообщающийся с бронхом полый орган. Фистулография при бронхо-плевро-торакальном свище позволяет уточнить направление и локализацию свища. При бронхо-пищеводном или бронхо-желудочных свищах локализация свища может быть уточнена после приема бариевой взвеси

Обычно удается обнаружить только послеоперационный свищ культи главного, долевого или сегментарного бронха. В раннем послеоперационном периоде он представляет собой темное отверстие с приподнятыми инфильтрированными краями. В окружности свищевого отверстия - фибринозно-гнойные наложения. Сформировавшийся свищ имеет вид отверстия с эпителизированными краями. Топическую диагностику плевральных или бронхо-плевро-торакальных свищей облегчает введение краски (индигокармина, сини Эванса и т. д.) в плевральную полость через наружное отверстие свищевого хода, а при бронхо-дигестивных свищах - после предварительного приема краски через рот. При желчнобронхиальных свищах удается наблюдать поступление желчи через один из сегментарных бронхов

Нарушения определяются характером основного заболевания. При бронхо-плевро-торакальном или при широком бронхо-пищеводном свищах на спирограмме - характерная кривая, указывающая на отсутствие герметичности системы «легкие -спирограф»

Бронхолитиаз

Эндогенно образовавшиеся камни бронхов. Чаще всего является осложнением туберкулезного бронхоаденита, возникает в результате перфорации обызвествленного лимф, узла в бронхах и сопровождается вторичными изменениями в легких

Выхождение камней в просвет бронха может сопровождаться кашлем, кровохарканьем, удушьем, болями в груди. Нередко перфорация проходит бессимптомно, а клиника заболевания определяется нарушением дренажной функции бронхов с развитием ателектаза и вторичного нагноения. Бронхолит может вызвать пролежень в стенке бронха и стать причиной кровотечения, медиастинита, бронхопищеводного свища

На рентгенограммах выявляется тень кальцината, точная локализация которого в просвете бронха определяется при помощи томо- и бронхографии

Бронхоскопическое исследование позволяет выявить бронхолит (камень) в просвете промежуточного, долевого или сегментарного бронхов, который находится в просвете свободно или подобно «айсбергу», лишь частично выстоит в просвет из стенки бронха. Изменения слизистой оболочки и характер отделяемого зависят от степени и интенсивности воспалительного процесса. Может наблюдаться картина стеноза

Функциональные нарушения обусловлены наличием стеноза бронха, ателектазов и вторичного нагноения

Бронхоэктазы (бронхоэктатическая болезнь)

Патологическое расширение просвета бронхов (цилиндрическое, веретенообразное, мешковидное, варикозное), с развитием в них нагноительного процесса. Различают дизонтогенетические и приобретенные бронхоэктазы

Характерно циклическое течение с чередованием ремиссий и обострений. Во время обострений наблюдается кашель с большим количеством гнойной, а иногда и зловонной мокроты, кровохарканье, одышка и лихорадка. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. В период ремиссии остается кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. С течением времени интенсивность обострения увеличивается, а сроки ремиссии сокращаются. Могут наблюдаться «сухие» бронхоэктазы, когда при отсутствии гнойной мокроты имеют место периодические кровохарканья. Типичный признак - пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол

Обнаруживается изменение легочного рисунка, иногда ячеистая структура. Полное представление о локализации, распространенности и форме бронхоэктазов можно получить только с ПОМОЩЬЮ бронхографии. Выявляется цилиндрическое, четкообразное или мешковидное расширение бронхов, иногда - бронхоэктатические каверны

В период ремиссии - эндоскопическая картина атрофического бронхита, иногда слизистая оболочка имеет обычный вид. При дизонтогенетических бронхоэктазах могут наблюдаться различные варианты отхождения и деления сегментарных бронхов. Эндоскопическая картина при обострении описана в разделе Бронхиты при легочных нагноениях

Функциональные изменения зависят от распространенности и фазы процесса (ремиссия, обострение). При распространенных процессах характерна дыхательная недостаточность по смешанному типу; в период обострения выявляются артериальная гипоксемия и нарушения кислотно-щелочного равновесия

Дискинезия (дистония) бронхов и трахеи

Нарушение тонуса бронхиальной стенки. На выдохе наблюдается заметное выбухание задней (мембранозной) части стенки в просвет или спадение стенок трахеи и бронхов. При кашле выбухание или спадение более выражено, вплоть до полного закрытия просвета (экспираторный стеноз). Дискинезия может быть двусторонней с поражением трахеи и односторонней. Двустороннее поражение обычно наблюдается при хрон, бронхите, эмфиземе легких или при пороке развития бронхиальной стенки (трахеобронхомегалия). Одностороннее чаще встречается при гнойном бронхите

Наряду с клиническими признаками основного заболевания наблюдаются мучительные приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, иногда с потерей сознания

В правой боковой проекции: может быть выявлено западение задней стенки трахеи, что наиболее отчетливо выявляется при рентгенокинематографии

Бронхоскопическое исследование является решающим при постановке диагноза. Желательно проведение исследования под местной анестезией. Наряду с признаками бронхита на выдохе и особенно при кашле наблюдается западение задней (мембранозной) части или спадение просвета (чаще в передне-заднем направлении). Характерным признаком двусторонней дискинезии является S-образная деформация carina tracheae на выдохе, которая образует два изгиба в горизонтальной плоскости. Под влиянием санации бронхов в динамике может наблюдаться частичное или полное восстановление тонуса бронхиальной стенки

При двусторонней дискинезии характерно уменьшение мощности выдоха при пневмотахометрии и характерная двухфазная кривая на спирограмме. При односторонней дискинезии на стороне поражения на бронхо-спирограмме регистрируется феномен «воздушной ловушки» (ступенчатая кривая выдоха)

Микозы бронхов

Поражение бронхов грибками различных родов и видов (актиномикоз, аспергиллез, бластомикоз, Кандидоз). Часто сочетаются с поражением легких

Наиболее постоянным симптомом является упорный лающий кашель с трудно отхаркиваемой слизистой или желеобразной мокротой, в которой могут появиться прожилки крови и беловато-сероватые комочки

Усиление перибронхиального и периваскулярного рисунка. Уплотнение прикорневой зоны

На фоне неспецифических изменений слизистой оболочки могут определяться ограниченные участки с разрастанием грануляций и сужением просвета бронхов. Отделяемое гнойное, крошковидное. Окончательный диагноз устанавливается на основании микологического исследования бронхиального содержимого и биопсированного материала

Саркоидоз бронхов (болезнь Бeньe-Бeка-Шуаманна)

Системное заболевание , протекающее с поражением кожи, лимф, узлов и др. Поражение бронхов чаще наблюдается в поздних стадиях легочно-медиастинального саркоидоза

Характерно бессимптомное течение. Иногда лихорадка, общая слабость, поты, симптомы сдавления трахеи и крупных бронхов. При перкуссии - укорочение перкуторного звука. При аускультации - ослабление дыхания, рассеянные сухие и влажные хрипы. Возможны узловая эритема, поражения глаз, нервной системы , костей, мышц

При рентгеноскопии и рентгенографии в I стадии имеется увеличение внутригрудных (бронхо-легочных) лимф, узлов. Контуры лимф. узлов имеют характерные полициклические, фестончатые очертания. Во II стадии, как правило, наряду с увеличением лимф, узлов в нижних и средних отделах легких появляется избыточная сетчатость, преимущественно в прикорневых отделах. В III стадии - явления пневмосклероза

Бронхоскопия чаще выявляет косвенные признаки, обусловленные сдавлением бронхов увеличенными медиастинальными лимф, узлами или перибронхиальным поражением: отклонение и ограниченное сужение бронхов, неспецифические воспалительные изменения. Иногда на слизистой оболочке бронхов наблюдаются белесовато-желтые плоские бугорки. Специфические морфологические изменения могут быть выявлены при биопсии даже мало измененных участков бронхиальной стенки. Чаще диагноз удается подтвердить путем трансбронхиальной пункции бифуркационных лимф, узлов

Функциональные нарушения зависят от характера поражения легочной ткани

Хондроостеопластическая трахеобронхопатия

Патологическое образование костной и хрящевой ткани в подслизистой оболочке бронхов.

Редкое заболевание неясного происхождения, по-видимому, не связанное с воспалительными заболеваниями бронхов и легких

Характерно бессимптомное течение. Иногда отмечается осиплость голоса, сухость в горле, кашель, кровохарканье

Выявляются множественные нежные тени кальцинатов, расположенных в стенке бронхов

На стенках трахеи и бронхов выявляются желтовато-белесоватые твердые узелки. При соприкосновении тубуса бронхоскопа со стенкой бронха создается ощущение «булыжной мостовой»

Функциональные нарушения не выражены

Библиография: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, М., 1971; Богуш Л. К., Травин А.А.и Семене н к о в Ю. JT. Операции на главных бронхах через полость перикарда, М., 1972, библиогр.; Зворыкин И. А. Кисты и кистоподобные образования легких, М., 1959, библиогр.; Злыдников Д. М. Бронхография, JT., 1959, библиогр.; К л и-манский В. А. и др. Диагностическая и лечебная катетеризация периферических бронхов, М., 1967, библиогр.; Л у к о м с к и й Г. И. и др. Бронхология, М., 1973. библиогр.; Пет ро в-ский Б. В., Перельман М. И. и Кузьмичев А. П. Резекция и пластика бронхов, М., 1966, библиогр.; Руководство по легочной хирургии, под ред. И. С. Колесникова, Д., 1969, библиогр.; Соколов Ю. Н. и Ро-з e н ш т р а у х JT. С. Бронхография, М., 1958, библиогр.; СтруковА. И. Патологическая анатомия , М., 1971; Г. т р у к о в А. И. иКодоловаИ.М. Хронические неспецифические заболевания легких, М., 1970.

Рентгеноанатомия Б. - Ковач Ф. и Шебек 3. Рентгеноанатомичсские основы исследования легких, пер. с венгер., Будапешт, 1958; Линденбратен Д. С. и Линденбратен Л. Д. Рентгенодиагностика заболевания органов дыхания у детей, Л., 1957; Шаров Б. К. Бронхиальное дерево в норме и патологии, М., 1970, библиогр.; Ess e г С. Торо-graphische Ausdeutung der Bronchien im Rontgenbild mit Berucksichtung der Neu-zeitlichen Nomenklatur, Stuttgart, 1952; Jackson C. L. a. Huber J. F. Correlated applied anatomy of bronchial tree and lungs with system of nomenclature, Dis. Chest, v. 9, p. 319, 1943; M e 1 n i-k о f f A. Die chirurgische Anatomie der intrapulmonalen Gefasse und der Respira-tionswege. Arch. klin. Chir., Bd 124, S. 460, 1923; Rienzo S. u. Weber H. H. Radiologische Exploration des Bronchus, Stuttgart, 1960; Schmid P. C. Die topographische Darstellung des Bron-chialbaumes nach dem Rontgenbild, Fortschr. Rontgenstr., Bd 73, S. 307, 1950; S t u t z E. u. V i e t e n H. Die Bronchographie, Stuttgart, 1955, Bibliogr.

Пороки развития Б. - Стручков В. И., Вол ь-Э п ш т e й н Г. Л. и С а-х а р о в В. А. Пороки развития легкого у человека, М., 1969; Ф e о ф и л о в Г. Л. Комплексное бронхологическое исследование при заболеваниях легких, Ташкент, 1965; Breton A. et Dubois О. Les malformations cong6nitales du poumon, P., 1957; E n d g e 1 S. The child’s lung, L., 1947; K end i g E. L. Disorders of the respiratory tract in children, Philadelphia- L., 1967; KFemer K. Die chi-rurgische Behandlung den angeborenen Feh-lbildungen, Stuttgart, 1961; Sou las A. et Μ о u n i e r-K u h n P. Bronchologie, P., 1956.

М. И. Перельман, И. Г. Климкович; А. П. Кузьмичев (тор. хир.), Л. Д. Линденбратен (рент.), В. С. Помелов (физ., пат. ан.), Г. А. Рихтер, А. А. Травин (анат.); составители табл. С. В. Лохвицкий, В. А. Светлов, А. М. Хилькин.

Что такое стенки бронхов, из чего состоят и для чего они нужны? Нижеприведенный материал поможет в этом разобраться.

Легкие — орган, необходимый человеку для дыхания. Они состоят из долей, в каждой из которой есть бронх с выходящими из него 18-20 бронхиолами. Бронхиола заканчивается ацинусом, состоящим из альвеолярных пучков, а они, в свою очередь, — альвеолами.

Бронхи — органы, участвующие в акте дыхания. Функция бронхов — доставлять воздух в легкие и выводить обратно, фильтровать его от грязи и мелких частиц пыли. В бронхах воздух нагревается до нужной температуры.

Строение бронхиального дерева одинаково у каждого человека и не имеет особых отличий. Структура его следующая:

1. Начинается с трахеи, первые бронхи являются ее продолжением.
2. Долевые бронхи находятся вне легких. Размеры их различаются: правый короче и шире, левый более узкий и длинный. Это связано с тем, что объем правого легкого больше, чем у левого.
3. Зональные бронхи (2-го порядка).
4. Внутрилегочные бронхи (бронхи 3-5-го порядка). 11 в правом легком и 10 в левом. Диаметр — 2-5 мм.
5. Долевые (6-15-го порядка, диаметр — 1-2 мм).
6. Бронхиолы, которые оканчиваются альвеолярными пучками.

Анатомия дыхательной системы человека задумана так, что деление бронхов необходимо для проникновения в самые отдаленные части легкого. В этом и заключаются особенности строения бронхов.

Расположение бронхов

В грудной клетке расположены многочисленные органы и системы. Она ограждена реберно-мышечной структурой, функция которой состоит в защите каждого жизненно-важного органа. Легкие и бронхи тесно связаны между собой, и размеры легких относительно грудной клетки очень велики, поэтому занимают всю ее поверхность.

Где находятся трахеи и бронхи?

Располагаются они в центре дыхательной системы параллельно переднему отделу позвоночника. Трахея же пролегает под передним отделом позвоночника, а бронхи располагаются под реберной сеткой.

Стенки бронхов

Бронх состоит их хрящевых колец (по-другому этот слой стенки бронхов называется фиброзно-мышечно-хрящевым), которые с каждым ответвлением бронхов уменьшаются. Сначала они представляют собой кольца, затем полукольца, а в бронхиолах и вовсе отсутствуют. Хрящевые кольца не дают бронхам падать, и за счет этих колец бронхиальное дерево остается неизменным.

Также органы состоят из мышечного слоя. При сокращении мышечной ткани органа изменяется его размер. Это происходит из-за низкой температуры воздуха. Органы сужаются и замедляют течение воздуха. Это необходимо, чтобы согреться. Во время активных физических упражнений просвет увеличивается для предотвращения возникновения одышки.

Цилиндрический эпителий

Это следующий после мышечного слой стенки бронхов. Анатомия цилиндрического эпителия сложная. В его состав входят несколько видов клеток:

1. Реснитчатые клетки. Очищают эпителий от инородных частиц. Клетки своими движениями выталкивают пылевые частицы из легких. Благодаря этому начинает двигаться слизь.
2. Бокаловидные клетки. Занимаются секрецией слизи, которая защищает слизистый эпителий от повреждений. Когда частички пыли попадают на слизистую оболочку, увеличивается секреция слизи. У человека срабатывает кашлевой рефлекс, при этом реснички начинают продвигать инородные тела наружу. Выделяемая слизь увлажняет поступаемый в легкие воздух.


3. Базальные клетки. Восстанавливают внутренний слой бронхов.
4. Серозные клетки. Выделяют секрет, необходимый для дренажа и очищения легких (дренажные функции бронхов).
5. Клетки Клара. Расположены в бронхиолах, синтезируют фосфолипиды.
6. Клетки Кульчицкого. Занимаются выработкой гормонов (производительная функция бронхов), относятся к нейроэндокринной системе.
7. Наружный слой. Представляет собой соединительную ткань, которая контактирует с внешней средой, окружающей органы.

Бронхи, строение которых описано выше, пронизаны бронхиальными артериями, осуществляющими их кровоснабжение. Строение бронхов предусматривает множество лимфатических узлов, которые принимают лимфу из тканей легкого.

Поэтому в функции органов входит не только доставлять воздух, но и очищать его от всевозможных частиц.

Методы исследования

Первым методом является опрос. Таким способом врач выясняет, присутствуют ли у пациента факторы, которые могли бы повлиять на дыхательную систему. Например, работа с химическими материалами, курение, частые контакты с пылью.

Патологические формы грудной клетки делятся на несколько типов:

1. Паралитическая грудная клетка. Встречается у пациентов с частыми заболеваниями легких и плевры. Форма грудной клетки становится асимметричной, реберные промежутки увеличиваются.
2. Эмфизематозная грудная клетка. Возникает при наличии эмфиземы легких. Грудная клетка становится бочкообразной. Кашель при эмфиземе увеличивает ее верхнюю часть сильнее остальных.
3. Рахитический тип. Появляется у людей, которые в детстве болели рахитом. Грудная клетка при этом выпирает вперед, как киль у птицы. Это происходит из-за выпячивания грудины. Такая патология называется «куриная грудь».
4. Воронкообразный тип (грудь сапожника). Эта патология характеризуется тем, что грудина и мечевидный отросток вдавлены в грудную клетку. Чаще всего этот дефект врожденный.
5. Ладьевидный тип. Видимый дефект, заключающийся в углубленном положении грудины относительно остальной грудной клетки. Возникает у людей с сирингомиелией.
6. Кифосколиотический тип (синдром круглой спины). Появляется из-за воспаления костной части позвоночника. Может вызывать нарушения в работе сердца и легких.

Доктор проводит пальпацию (ощупывание) грудной клетки на наличие нехарактерных подкожных образований, усиления или ослабления голосового дрожания.

Аускультация (прослушивание) легких проводится специальным прибором — эндоскопом. Врач слушает движение воздуха в легких, пытаясь понять, нет ли подозрительных шумов, хрипов — свистящих или шумящих. Наличие определенных хрипов и шумов, не характерных для здорового человека, может быть симптомом различных заболеваний.

Самым серьезным и точным методом исследования является рентген грудной клетки. Он позволяет просмотреть все бронхиальное дерево, патологические процессы в легких. На снимке можно увидеть расширение или сужение просвета органов, утолщение стенок, наличие жидкости или опухоли в легких.

Анатомия и гистология
Место деления трахеи на главные бронхи (бифуркация) зависит от возраста, пола и индивидуальных анатомических особенностей; у взрослых находится на уровне IV-VI грудных позвонков. Правый бронх шире, короче и меньше отклоняется от средней оси, чем левый. Форма бронхов у бифуркации несколько воронкообразная, далее цилиндрическая с круглым или овальным просветом.

В области ворот легкого правый главный бронх располагается над легочной артерией, а левый под ней.

Главные бронхи делятся на вторичные долевые, или зональные, бронхи. Соответственно зонам легких различают верхний, передний, задний и нижний зональные бронхи. Каждый зональный бронх разветвляется на третичные, или сегментарные (рис. 1).

Рис. 1. Сегментарное деление бронхов: I - главный бронх; II - верхний; III - передний; IV - нижний; V - задний зональный бронх; 1 - верхушечный; 2 - задний; 3 - передний; 4 - внутренний; 5 - наружный; 6 - нижне-передний: 7 - нижне-задний; 8 - нижие-внутренний; 9 - верхний; 10 - нижний сегментарный бронх.

Сегментарные бронхи в свою очередь делятся на субсегментарные, междольковые и внутридольковые бронхи, которые переходят в концевые (терминальные) бронхиолы. Разветвление бронхов образует в легком бронхиальное дерево. Концевые бронхиолы, дихотомически разветвляясь, переходят в респираторные бронхиолы I, II и III порядков и заканчиваются расширениями - преддвериями, продолжающимися в альвеолярные ходы.

Рис. 2. Строение воздухоносных и респираторных отделов легкого: I - главный бронх; II - крупный зональный бронх; III - средний бронх; IV и V - мелкие бронхи и бронхиолы (гистологическое строение): I - многорядный мерцательный эпителий; 2 - собственный слой слизистой оболочки; 3 - мышечный слой; 4 - подслизистая оболочка с железами; 5 - гиалиновый хрящ; 6 - наружная оболочка; 7 - альвеолы; 8 - межальвеолярные перегородки.

Гистологически в стенке бронха различают слизистую оболочку с подслизистым слоем, мышечный и фибрознохрящевой слои и наружную соединительнотканную оболочку (рис. 2). Главные, долевые и сегментарные бронхи по своему строению соответствуют крупным бронхом по старой классификации. Их слизистая оболочка построена из многорядного цилиндрического мерцательного эпителия, содержащего много бокаловидных клеток.

Электронномикроскопически на свободной поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов, кроме ресничек, обнаруживается значительное количество микроворсинок. Под эпителием расположена сеть из продольных эластических волокон, а затем слои рыхлой соединительной ткани, богатой лимфоидными клетками, кровеносными и лимфатическими сосудами и нервными элементами. Мышечный слой образован пучками гладкомышечных клеток, ориентированных в виде перекрещивающихся спиралей; их сокращение вызывает уменьшение просвета и некоторое укорочение бронхов. В сегментарных бронхах появляются дополнительные продольные пучки мышечных волокон, количество которых увеличивается с удлинением бронха. Продольные мышечные пучки обусловливают сокращение бронха в длину, что способствует его очищению от секрета. Фибрознохрящевой слой построен из отдельных различной формы пластин гиалинового хряща, соединенных плотной фиброзной тканью. Между мышечными и волокнистыми слоями расположены смешанные слизисто-белковые железы, выводные протоки которых открываются на поверхности эпителия. Их секрет вместе с отделяемым бокаловидных клеток увлажняет слизистую оболочку и адсорбирует пылевые частицы. Наружная оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Особенностью строения субсегментарных бронхов является преобладание аргирофильных волокон в соединительнотканном каркасе стенки, отсутствие слизистых желез и увеличение количества мышечных и эластических волокон. С уменьшением калибра бронхов в фибрознохрящевом слое уменьшается количество и размер хрящевых пластинок, гиалиновый хрящ замещается эластическим и постепенно исчезает в субсегментарных бронхах. Наружная оболочка постепенно переходит в междольковую соединительную ткань. Слизистая оболочка внутридольковых бронхов тонкая; эпителий двурядный цилиндрический, продольный мышечный слой отсутствует, а циркулярный выражен слабо. Концевые бронхиолы выстланы однорядным цилиндрическим или кубическим эпителием и содержат небольшое количество мышечных пучков.

Кровоснабжение бронхов осуществляется бронхиальными артериями, отходящими от грудной аорты и идущими параллельно бронхам, в их наружном соединительнотканном слое. От них сегментарно отходят мелкие ветви, проникающие в стенку бронха и образующие в ее оболочках артериальные сплетения. Артерии бронхов широко анастомозируют с сосудами других органов средостения. Венозные сплетения располагаются в подслизистом слое и между мышечным и фибрознохрящевым слоями. По широко анастомозирующим передним и задним бронхиальным венам кровь оттекает справа в непарную вену, слева - в полунепарную.

Из сетей лимфатических сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя лимфа оттекает через отводящие лимфатические сосуды к регионарным лимфатическим узлам (околобронхиальные, бифуркационные и околотрахеальные). Лимфатические пути бронхов сливаются с легочными.

Бронхи иннервируются ветвями блуждающего, симпатического и спинальных нервов. Нервы, проникающие в стенку бронха, образуют кнаружи и кнутри от фибрознокрящевого слоя два сплетения, ветви которых оканчиваются в мышечном слое и эпителии слизистой оболочки. По ходу нервных волокон располагаются нервные узлы вплоть до подслизистого слоя.

Дифференцировка составных элементов стенок бронхов заканчивается к 7-летнему возрасту. Процессы старения характеризуются атрофией слизистой оболочки и подслизистого слоя с разрастанием волокнистой соединительной ткани; отмечаются обызвествления хряща и изменения эластического каркаса, что сопровождается потерей эластичности и тонуса стенок бронхов.