Для определения функций органов и систем важно использовать различные виды обследований. Общий и биохимический анализы крови, инструментальные методы – все эти методы способствуют выявлению патологии в организме человека и дают возможность провести рациональную терапию. Перкуссия и пальпация являются проверенными методиками и помогают в диагностике на ранних этапах.
На ранних стадиях поражения гепатоцитов пациент может не испытывать никаких неприятных симптомов. Болевые ощущения появляются при увеличении органа и растяжении его капсулы. Например, инкубационный период вирусных гепатитов достаточно длительный. В некоторых случаях он может длиться до полугода. В это время еще нет проявлений болезни, но уже происходят патологические изменения в ткани печени. Осмотр пациента обычно врач начинает с расспроса жалоб и оценки общего состояния, следующим этапом диагностики является перкуссия и пальпация места болезни. Эти методики зарекомендовали себя как доступные диагностические мероприятия, не требующие большого количества времени для их проведения. Заподозрить заболевание позволит комплексная диагностика.
Перкуссия и пальпация - важные диагностические методы обследования, которые могут дать представление о границах печени, структурных нарушениях и функции органа. О вовлечение в патологический процесс может свидетельствовать расширение размеров печени, смещение их по вертикальной оси относительно реберной дуги.
Нарушение функций этого органа всегда было распространенной патологией, поэтому диагностике заболеваний печени уделяли большое внимание. Отечественные ученые, основоположники терапии М. Г. Курлов, Н. Д. Стражеско и В. П. Образцов внесли огромный вклад в развитие перкуссионного и пальпаторного механизмов обследования.
Что такое перкуссия?
Внутренние органы человека имеют различную плотность. При постукивании по стенке грудной клетки или брюшной полости возникают звуковые явления. Анализируя их свойства, можно определить локализацию, состояние и нарушения функций органов.
Предложенная в 1761 году австрийским врачом перкуссия долго не находила применения. Только в середине XIX века было дано физическое обоснование этому методу. С тех пор она стала одним из основных методик первичного обследования больного.
Существует 2 вида механизма перкуссии:
- Непосредственная - постукивания наносятся по стенке грудной клетки или брюшной полости.
- Посредственная перкуссия выполняется по плессиметру, в роли которого могут выступать пластинки из различных материалов или пальцы левой руки. Изменяя амплитуду перкуторных воздействий возможно определение физические свойства органов, находящихся на глубине до 7 см. Толщина брюшной стенки, свободная жидкость или газ в полости могут влиять на результаты обследования.
Клинически значимым является определение абсолютной тупости – части долей печени, которая не прикрыта тканью легкого.Определить границы органа можно по характеру изменений перкуторного звука. Обычно диапазон колеблется от ясного легочного до тупого. Верхнюю границу определяют по 3 вертикальным линиям относительно реберных дуг:
- окологрудинной;
- срединно-ключичной;
- передней подмышечной.
Нижняя простукивается по тем же ориентирам. Именно она является показателем возможных изменений в органе.
У человека, не имеющего симптомов поражения внутренних органов, с нормостенической конституцией тела нижний показатель абсолютной тупости определяется по передней подмышечной линии справа на уровне Х ребра. Дальше по срединно-ключичной линии граница проходит по нижнему краю правой реберной дуги. По правой окологрудинной линии она спускается на 2 см ниже предыдущей отметки. По передней срединной линии граница на 3–6 см не доходит до нижнего края мечевидного отростка грудины, по окологрудинной линии на левой половине тела она проходит на уровне левой реберной дуги. Расположение нижнего края печени может меняться от типа строения тела человека. Астенические люди в норме имеют более низкое расположение органа. У гиперстеников границы печени на 1–2 см вышеуказанных ориентиров.
Анализируя результаты перкуссии нужно учитывать возраст пациента. У детей границы смещены вниз. Если у взрослого масса печени составляет 2–3% от веса тела, то у новорожденного примерно 6%. Чем меньше возраст ребенка, тем больший объем брюшной полости занимают доли этого органа.
Размеры печени по Курлову
Данную методику чаще всего проводят у детей старше 7 лет. Перкуторно определяют 3 размера органа:
- По линии, которая проходит посередине ключицы в правой половине тела выявляются 2 границы - верхняя и нижняя. Расстояние между ними образует 1-й размер. В норме у взрослых он составляет до 10 см, у детей до 7 см.
- 2-й размер определяется по срединной линии по разнице в характере перкуторного звука. У детей младшей возрастной группы нормой считается 6 см, у школьников и взрослых – до 7–8 см.
- Последний размер – косой, представляет собой диагональ от верхней границы до нижнего края печени. Расстояние измеряют от срединной линии до левой реберной дуги. Нормальными значениями являются: 7 см для взрослого человека, 5 см для детей.
Для чего проводится пальпация?
В XIX веке получил распространение еще один физикальный метод, основанный на тактильном восприятии – пальпация. При движении пальцев ощущаются границы, консистенция, расположение внутренних органов (кишечника, печени, селезенки, желчного пузыря) по отношению друг к другу. Ряд заболеваний сопровождается усилением болевых ощущений при выполнении данного метода обследования, что является одним из основных диагностических критериев. Это свидетельствует о нарушении функции органов и может быть использовано в дифференциальной диагностике.
Пальпация печени
После проведения перкуссии печени целесообразно провести еще один метод исследования – пальпацию. Он даст представление о форме нижнего края (острый, тупой), консистенции, наличии уплотнений, болезненности.
Пальпацию печени обычно выполняют по методике, которую предложили ученые Образцов и Стражеско.
Механизм такой процедуры следующий: на высоте глубокого вдоха свободный край органа, смещаясь легкими вниз, опускается из-под реберной дуги. В этот момент он прекрасно прощупывается пальцами, поставленными на брюшную стенку.
Многих интересует вопрос: насколько выступает печень? Нижний край в основном пальпируется по правой срединно-ключичной линии, правее доли органа прикрыты реберной дугой. С левой стороны выраженные брюшные мышцы могут препятствовать успешному обследованию. По свойствам свободный край правой доли здоровой печени острый и мягкий. На высоте вдоха он выступает за реберную дугу на 1–2 см. У детей доли печени могут выступать на 3–4 см, однако это является физиологичным показателем и не влияет на .
Инструментальные методы измерения размеров печени
Помимо перкуссии и пальпации печени существуют механизмы определения размеров органа с помощью современных аппаратов. УЗИ, КТ, МРТ дают четкую картину о границах, объеме органа, возможных нарушениях его функции.
Отдельно проводят измерения правой и левой долей. Ориентируются на 3 показателя: высоту, толщину и косой размер. Толщина правой доли у здорового человека составляет до 12 см, левой – до 8 см. Высота (краниокаудальный показатель) составляет соответственно 12 см и 10 см. Значение косого размера в норме не превышает 15 см для правой доли и 13 см для левой.
У детей всегда проводят строго по показаниям.
Различают два основных вида пальпации печени: скользящая (соскальзывающая) пальпация печени по Стражеско - положение больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами, подушку убирают. Руки или вытянуты вдоль туловища, или лежат на грудной клетке. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию - параллельную нижней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную пальпации поверхность печени. Особенно часто скользящую методику пальпации печени используют у детей грудного и младшего возраста.
После этого переходят к пальпации печени по методу В.П. Образцова-Стражеско . Правую (пальпирующую) руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки на уровне пупка или ниже. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Оставляя правую руку, глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх. При этом нижний край печени, скользя вниз, стремится обойти пальпирующие пальцы. В этот момент определяют форму и очертания края печени, ее консистенцию и болезненность.
Пальпация селезенки при ее увеличении не представляет трудностей и провидится методом скользящей пальпации по Н.Д. Стражеско в положении больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами. Соскальзывание ведется в левое подреберье. Начинают о левого подреберья и, спускаясь вниз, постепенно ощупывают нижние границы селезенки, ее передний край и нижний полюс, которые можно пальпировать, одновременно касаясь указательным пальцем переднего края селезенки и средним пальцем достигая нижнего полюса.
На вдохе селезенка опускается и ощущения могут быть более отчетливые. В случае если селезенка отчетливо не пальпируется можно повернуть больного на правый бок и пальпировать с помощью двух рук. Врач кладет плашмя левую руку на левую реберную дугу для ограничения подвижности диафрагмы. Правая рука со слегка согнутыми пальцами располагается в области левого подреберья. Затем, сместив кожную складку несколько книзу, погружают пальцы внутрь брюшной полости во время выдоха больного. После этого просят больного глубоко вдохнуть и селезенка под давлением диафрагмы спускается вниз навстречу пальцам и, если она увеличена, то удается пропальпировать ее край. При прощупывании увеличенной селезенки необходимо определить консистенцию, болезненность и ее поверхность.
Перкуссия границ печени ведется по трем линиям (среднеподмышечной, среднеключичной и срединной). Верхнюю границу печени по срединной линии определяют ориентировочно, на уровне продолжения по соответствующему межреберью верхней границы печени по среднеключичной линии. Снизу перкуссия границ печени проводится по двум линиям (среднеключичной и срединной). Палец-плессиметр расположен параллельно границам печени в направлении от ясного звука к тупому.
Перкуссия границ печени и измерение печени по Курлову ведется по трем линиям: по среднеключичной сверху до верхней границы печени, которая у детей находится на 5 ребре: снизу от уровня пупка по направлению к реберной дуге; по срединной линии (линии, проходящей через середину грудины) - сверху до верхней границы печени, которая находится у начала мечевидного отростка и снизу от пупка вверх трети расстояния от конца мечевидного отростка до пупка, где в норме проходит нижняя граница печени; по косой линии - расстояние от начала мечевидного отростка до боковой границы печени, заходящей в левое подреберье.
Боковую границу печени определяют, перкутируя по реберной дуге от левой среднеключичной линии по направлению к грудине. Запись результатов измерения печени выглядит так: 11х9х7 см.
В зависимости от возраста ребенка размеры печени могут быть меньше и главными ориентирами должны быть: верхняя граница-5 ребро и нижняя граница - реберная дуга.
Перкуссия границ селезенки ведется по двум линиям: по среднеаксилярной (определяют верхнюю и нижнюю границы) и по 10 ребру сзади (передняя и задняя граница). У здорового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию. Сантиметровой лентой измеряют продольный и поперечный размеры селезенки. В норме для детей 1 года оба размера равны 4х4 см, у детей 2-3 лет 5х5 см, 6-7 лет 6х6 см и позднее начинает преобладать продольный размер 6х8 как у взрослого.
Перкутировать границы печени и селезенки можно как опосредованной, так и непосредственной осязательной перкуссией.
При аускультации живота у здорового ребенка можно услышать перистальтику кишечника, интенсивность этих звуковых явлений невелика. При патологии звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.
При помощи смешанного исследования-аускультации и перкуссии (аускультофрикция) можно определить границы желудка. Стетоскоп ставится заведомо на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость перкуторного звука в стетоскопе резко усиливается.
В нынешнее время медицина имеет множество методов обследования печени для выявления болезней. К таким способам относится пальпация печени, которая производится путем ощупывания нижнего края органа. Применяется и перкуссия, во время процедуры доктор начинает простукивать стенку грудины, дабы определить при помощи звуковых явлений сбои в работе печени.
На начальных стадиях проверки здоровья печени врачи прибегают к обследованию органа “вручную”, прощупыванием.
Зачем нужна перкуссия?
Органы человека обладают различной плотностью и, если простукивать грудную клетку и брюшную полость, образуются звуки разного характера. С помощью их анализа при перкуссии доктора определяют месторасположение печени и нарушения в ее работе. Одним из значимых показателей является почечная тупость - часть зоны органа, которая не перекрывается тканями легких. Когда встречается отсутствие печеночной тупости, это может свидетельствовать о пневмоперитонеуме (скоплении газа в брюшине). Границы печеночной тупости устанавливаются с помощью перемен перкуторных звуков. Зачастую звуковой диапазон варьируется от ясного легочного до тупого. Определение верхней границы при перкуссии проходит благодаря 3-м чертам реберной дуги:
- окологрудинная;
- серединно-ключичная;
- передняя подмышечная.
Техника определения низовой границы органа такая же. После ее нахождения можно выявить наличие сбоев в деятельности печени. У пациента, который имеет нормальные и здоровые внутренние органы, нижняя граница устанавливается с помощью передней подмышечной линии. Затем она следует через срединно-ключичную линию. По окологрудинной черте справа граница опускается на 2 сантиметра от прошлой пометки. По передней срединной черте она не достигает низовой черты мочевидного отростка грудины на несколько сантиметров (от 3-х до 6-ти), а по окологрудинной линии слева граница пересекает реберную левую дугу.
Индивидуальные особенности при перкуссии
Нижняя часть органа изменяется исходя из конституции тела конкретного пациента и нередко наблюдается исчезновение печеночной тупости, обусловленное метеоризмом и захождением петель кишок между печенью и диафрагмой. Худощавый человек в нормальном состоянии обладает довольно низким месторасположением органа. Люди в теле имеют более высокое расположение нижней части (на 2 сантиметра выше, чем нормальный показатель).
Доктора во время анализа результата перкуссии берут во внимание не только строение тела, но и возраст конкретного больного. В детском возрасте нижняя граница расположена достаточно низко. Обусловлено это тем, что у взрослых людей масса печени - 3% от всего веса, а у детей - около 6-ти%. Чем человек младше, тем больше места в брюшине охватывает печень.
Определение размеров по Курлову
Размеры печени по Курлову начинают определять у детей, чей возраст уже достиг отметки в 7 лет. Проведение перкуссии позволяет установить 3 размера органа:
- С помощью линии, пересекающей середину ключицы и правую часть тела, определяют 2-е границы печени: нижнюю и верхнюю. Место между ними составляет 1-й размер печени.
- С помощью срединной линии и различий в звуковом диапазоне определяют 2-ой размер.
- Третий устанавливают по диагонали верхней и низовой границы. Высчитывают длину от срединной черты до реберной дуги (слева).
Таблица нормальных размеров органа у детей и взрослых
Таблица здоровых размеров у взрослых по Курлову при перкуссии:
О каких болезнях говорит изменение границ?
Если при проведении перкуссии выявлено верхняя граница органа сдвинута вверх, это свидетельствует о таких болезнях:
- новообразования разного характера;
- кистозные образования, спровоцированные эхинококками;
- скопление гноя под диафрагмой (поддиафрагмальный абсцесс);
- воспаление плевральных листков (плеврит);
- высокое стояние диафрагмы.
Состояния, когда верхняя граница перемещена вниз, развиваются из-за:
- повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких);
- опущения органов брюшной полости (висцероптоз);
- скопления воздуха или газа в плевральной полости (пневмоторакс).
Когда низовая граница перемещена вверх, у больного развивается:
- атрофия печени;
- избыточное скопление газов в кишечнике;
- скопление свободной жидкости в брюшине (асцит).
Если перкуссия показала перемещение низовой границы вниз, это значит, что пациент страдает:
- гепатитом;
- злокачественными новообразованиями;
- застойной печенью;
- нарушениями в работе сердца.
Зачем проводят пальпацию?
Пальпация печени осуществляется по методу Образцова - Стражеско, который базируется на том, что специалист ощупывает пальцами нижний край органа в то время, когда пациент делает глубокий вдох. Учитывая то, что печень является наиболее подвижным органом в брюшине при дыхании из-за соседства с диафрагмой, результат пальпации полностью зависит от дыхательной подвижности органа, а нет от пальцев, которые проводят манипуляцию.
Из-за особенностей в строении тела человека проводят пальпацию в положении стоя или лежа. Во время манипуляций доктор придерживается принципов пальпации. В первую очередь процедуры проводится для определения передней части органа, его консистенции, формы, контура и болевых ощущений. В случаях, когда во время манипуляций пальпируется ярко выраженная передняя часть печени, это говорит как об увеличении органа, так и о его опущении. Поскольку грань органа может отличаться, исходя из анатомических особенностей каждого пациента, и не всегда ее можно прощупать, перед процедурой пальпации применяется перкуссия печени, которая позволяет установить расположение нижней части органа.
Что позволяет определить пальпация по Образцову?
С помощью пальпации по методу Образцова - Стражеско доктора выявляют такие состояния:
- увеличение органа;
- болезненность и чувствительность нижнего края;
- поверхность органа;
- консистенцию;
- форму;
- край.
Техника метода Образцова - Стражеско и порядок проведения
Чтобы прощупать печень по Образцову, пациента кладут на спину и складывают на груди руки. Небольшой вес кистей позволяет сдерживать увлечение грудной клетки. Доктор левой рукой захватывает зону подреберья справа так, чтобы задняя часть низа грудины располагалась на четырех пальцах доктора. Большой палец этой же руки, который расположен сбоку грудной клетки, используется для оказания сдавливания. Врач будто пытается соединить пальцы левой руки. С помощью такой манипуляции сдавливается задняя часть грудины, что позволяет не допустить ее увеличения при глубоком вдохе. Если грудина будет расширяться, легкие окажут давление на диафрагму, а она - на печень, из-за чего орган при вдохе значительно опустится.
Затем доктор прибегает к другой руке и 4 пальца соединяет так, чтобы подушечки располагались на одном уровне. Врач пытается как можно глубже проникнуть в подреберье справа, сооружая так называемый карман. Передняя стенка его это низ реберной дуги справа, а задняя - складка брюшины и пальцы, которые вдавливают ее вглубь. При помощи этого граница печени оказывается в зоне между реберной дугой и складкой, получившейся благодаря пальцам.
После этого специалист начинает надавливать на низ грудины, используя левую руку, а больной делает глубокий вдох, что дает возможность печени переместиться вниз. Из-за расширенных легких она уже не помещается в сооруженном «кармане». Орган выходит из кармана и наталкивается на подушечки пальцев правой руки специалиста. Именно в это время печень пальпируется и появляется ощущение, которое позволяет получить сведения о нижнем крае органа, консистенции и наличии болевых ощущений.