К так называемым добавочным тонам сердца относят усиленный физиологический III или IV тоны, тон или щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе, а также перикард-тон.
Усиленные физиологические III и IV тоны свидетельствуют о значительном ослаблении миокарда левого желудочка (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) и возникают в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. В норме III тон возникает из-за растяжения стенки желудочков под влиянием быстрого вхождения в их полость первой порции крови из предсердий в начале диастолы, лучше выявляется при графической регистрации на фонокардиограмме, нежели при аускультации.
Выслушивание тонов сердца
Выслушивание тонов сердца - ослабление тонов
Резко ослабленные, почти неслышные тоны сердца называются глухими, при умеренном снижении звучности тонов говорят о приглушении тонов. Ослабление I тона возможно при клапанных пороках сердца – недостаточности митрального и аортального клапанов вследствие ослабления его клапанного и мышечного компонентов. Ослабление I тона сердца при поражении мышцы сердца (например, при остром миокардите, кардиосклерозе) объясняется уменьшением силы сокращения сердечной мышцы, а при гипертрофии сердца (например, при гипертонической болезни) – уменьшением быстроты напряжения сердечной мышцы.
Ослабление II тона сердца на аорте наблюдается при разрушении створок аортальных клапанов (недостаточность клапанов аорты) и понижении кровяного давления в аорте (например, при сужении устья аорты).
Ослабление II тона сердца на легочной артерии при выслушивании встречается при недостаточности ее клапанов и сужении ее устья. Причины ослабления II тона при этих пороках те же, что и при аортальных.
Усиление тонов сердца при выслушивании
Усиление обоих тонов сердца может наблюдаться при сморщивании (ретракции) легочных краев, при воспалительном уплотнении легочных краев, прилегающих к сердцу. Оно встречается также при тахикардии, лихорадочном процессе, гипертиреозе. Во всех последних случаях причиной усиления обоих тонов сердца при выслушивании является учащение сердечных сокращений, при котором уменьшается кровенаполнение полостей сердца и увеличивается амплитуда закрытия створчатых клапанов, в результате чего усиливается I тон. II тон при этих условиях усиливается в результате уменьшения систолического объема крови и более быстрого захлопывания полулунных аортальных и клапанов легочной артерии.
Усиление обоих тонов сердца имеет гораздо меньшее значение, чем усиление каждого тона в отдельности. Усиление I тона сердца может улавливаться особенно четко на верхушке при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), сужении правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз), мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолиях, тахикардии, полной атриовентрикулярной блокаде.
Усиление I тона при митральном и трикуспидальном стенозе, мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолях, тахикардии обусловлено малым кровенаполнением желудочков во время диастолы сердца. Следует указать, однако, что трикуспидальный стеноз (сужение правого атриовентрикулярного отверстия) практически встречается очень редко. Особенно громким I тон бывает при полной атриовентрикулярной блокаде сердца, при которой периодически происходит одновременное сокращение предсердий и желудочков. Этот тон впервые был описан Н.Д.Стражеско и получил название «пушечного тона».
Усиление II тона может наблюдаться как на аорте, так и на легочной артерии. У здоровых взрослых людей сила звучания II тона сердца на аорте и легочной артерии при выслушивании одинакова. Объясняется это тем, что клапан легочной артерии располагается ближе в грудной клетке, чем клапан аорты, благодаря чему передачи звуковых явлений с них уравниваются. Но при некоторых условиях сила звучания II тона на этих сосудах может быть неодинаковой. В таких случаях говорят об акценте II тона на том или другом сосуде. Сила II тона зависит от силы толчка обратной струи крови о створки клапанов аорты (или легочной артерии) во время диастолы и всегда параллельна высоте артериального давления.
Усиление (акцент) II тона на аорте – это чаще всего признак повышения артериального давления в большом круге кровообращения различного происхождения (гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии, а также временное повышение артериального давления при физической нагрузке и волнении). Акцент II тона на аорте может встречаться и при невысоком давлении в большом круге кровообращения, в частности при кальцификации створок аортального клапана (атеросклероз) и сифилитическом аортрите. В последнем случае звук приобретает резкий металлический оттенок.
Усиление (акцент) II тона на легочной артерии выслушивается при повышении давления в системе малого круга кровообращения. Оно встречается:
- при первичных поражениях сердца, создающих условия для легочной гипертонии (митральные пороки сердца и особенно стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, незаращение баталлова протока, склероз легочной артерии);
- при заболеваниях легких, приводящих к сужению русла и уменьшению бассейна малого круга кровообращения (эмфизема легких, пневмосклероз, хронический бронхит, пневмония, массивные плевральные экссудаты, склероз ветвей легочной артерии и т.д.);
- при поражениях позвоночника и деформациях грудной клетки в виде кифозов и сколиозов, которые, ограничивая экскурсию легких, приводят к эмфизематозному вздутию легких со стороны выпуклости грудной клетки и сдавлению или даже ателекатазированию со стороны вогнутости ее, а также к воспалительным процессам в бронхах и легких.
В результате гипертонии малого круга кровообращения, развившейся вследствие приобретенных или врожденных пороков сердца, заболеваний бронхов и легких, деформации грудной клетки, формируется гипертрофия, а затем и дилатация правого желудочка. Поэтому акцент II тона на легочной артерии является признаком гипертрофии правого желудочка. Исчезновение ранее имевшегося усиления (акцента) II тона на легочной артерии указывает на дилатацию и вторичную слабость правого желудочка сердца.
Патологическое раздвоение и расщепление тонов сердца
Патологическое раздвоение и расщепление I тона сердца возникает, как правило, при блокаде атриовентрикулярного узла или одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), и вызывается неодновременным сокращением правого и левого желудочков сердца. Раздвоение первого тона может появляться при атеросклерозе начальной части аорты. Оно выслушивается на основании сердца и объясняется усилением колебаний склерозированных стенок аорты в период опорожнения левого желудочка.
Патологическое раздвоение и расщепление второго тона сердца является признаком серьезных изменений сердца и его клапанов. Оно может наблюдаться при отставании захлопывания аортального клапана у больных со стенозом устья аорты; при гипертонической болезни; отставании закрытия легочного клапана в связи с повышением давления в малом круге кровообращения (при митральном стенозе, эмфиземе легких и др.), отставании сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса.
Выслушивание тонов сердца - ритм галопа
При тяжелых поражениях миокарда физиологический III тон сердца усиливается настолько, что выявляется при аускультации или выслушивании и создает мелодию трехчленного ритма (I, II и дополнительный III тоны), напоминающую топот скачущей лошади – выслушивается ритм галопа. Нужно иметь в виду, что добавочный III тон сердца при истинном ритме галопа очень слаб, он лучше осязается рукой от небольшого сотрясения грудной клетки, чем выслушивается. Нередко за ритм галопа принимается раздвоение I тона сердца, когда оно бывает настолько резким, что на верхушке сердца или в 3 – 4-м межреберьях слева выслушивается трехчленный ритм. При этом в отличие от истинного ритма галопа тоны сердца хорошо выслушиваются.
Истинный ритм галопа образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Трехчленный ритм вследствие значительного раздвоения I тона сердца, аускультативно схожий с ритмом галопа, обусловлен весьма распространенной у больных блокадой одной из ножек (пучка Гиса).
Ритм галопа лучше всего выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или 3-го и 4-го межреберьев слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Поскольку при этом непосредственно выслушивать тоны сердца ухом крайне неудобно, пользуются стетофонендоскопом.
Отличительные признаки тонов сердца при выслушивании
Правильное распознавание тонов сердца имеет исключительно важное значение для диагностики и выслушивании заболеваний сердца. Для дифференциации I и II тонов сердца можно пользоваться следующими критериями: I тон слышится после диастолической паузы сердца (большая пауза), а II – после малой паузы. При выслушивании сердца можно уловить следующую ритмичность: I тон сердца, малая пауза, II тон, большая пауза, снова I тон и т.д.
Существуют различия в звучности I и II тонов на отдельных аускультативных точках сердца. Так, в норме на верхушке сердца лучше (громче) слышен I тон, а на основании (т.е. над клапанами аорты и легочной артерии) – II. Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше всего проводятся звуковые явления с митрального клапана, колебания и напряжения которого участвуют в образовании I тона, тогда как II тон возникает далеко от верхушки сердца и слабее проводится в эту область.
Во втором же межреберье справа (аорта) и слева у края грудины (легочная артерия) II тон сердца, наоборот, выслушивается сильнее, чем I, так как сюда лучше проводятся звуковые явления с полулунных клапанов, при захлопывании которых и образуется II тон. I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии, II тон звучит в момент отсутствия верхушечного толчка или пульса. Не рекомендуется определять 1 тон по пульсу на лучевой артерии, так как он запаздывает в сравнении с началом систолы, дающей I тон.
Ослабление обоих тонов сердца при выслушивании может зависеть от причин, не связанных непосредственно с сердцем. Например, сильно развитая мускулатура препятствует хорошему проведению звуковых явлений со стороны сердца, что наблюдается у здоровых, но чрезвычайно полных людей.
Усиление обоих тонов сердца может быть связано с лучшей проводимостью их в стетофонендоскоп. Так бывает у астеников при тонкой грудной клетке, высоком стоянии диафрагмы, резком похудании, при физическом напряжении и нервном возбуждении.
Выслушивание добавочных тонов сердца
В зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический III тон сердца, различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа.
Протодиастолический тон появляется в начале диастолы сразу после II тона сердца. Он является усиленным физиологическим III тоном сердца, возникает через 0,12 – 0,2 с после II тона и свидетельствует о значительном снижении тонуса миокарда.
Пресистолический тон сердца возникает в конце диастолы ближе к I тону, как бы предваряя его появление (пресистолический ритм галопа). Он является усиленным физиологическим IV тоном, обусловленным снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным сокращением предсердия.
Мезодиастолический тон сердца, возникающий в середине диастолы, является суммированным III и IV тонами сердца, которые при тяжелых поражениях сердца (например, инфаркт миокарда, кардиомиопатия и др.) сливаются вместе в единый галопный тон. Необходимое условие для слияния III и IV тонов в единый мезодиастолический галопный тон – наличие тахикардии.
Выслушивание ритма перепела
Тон (щелчок) открытия митрального клапана при митральном стенозе объясняется более сильным распахиванием его створок.
Добавочный тон (щелчок) сердца открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном сердца образует характерную аускультативную мелодию, напоминающую крик перепела. Звуковое ощущение крика перепела можно изобразить так: «спать-пора», «спать-пора». Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца – ритм перепела. Область распространения его обширна – от верхушки сердца вверх и в подмышечную область.
Ритм перепела несколько напоминает аускультативную картину раздвоения II тона сердца, в связи с чем их нередко путают. Главное, что отличает ритм перепела от раздвоения II тона сердца – это его четкая трехчленность; добавочный тон (щелчок) открытия митрального клапана выделяется высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за II тоном. При сращениях перикарда может быть дополнительный перикард-тон. Он появляется во время диастолы через 0,08 – 0,14 с после II тона и связан с колебаниями перикарда при быстром расширении желудочков в начале диастолы.
Дополнительный тон сердца при сращениях перикарда может возникать и в период систолы между I и II тонами сердца. По звучанию он громкий и короткий. Поскольку этот дополнительный тон возникает в период систолы он называется также систолическим щелчком. Систолический щелчок может появиться и при пролапсе митрального клапана, т.е. выбухании или выпячивании створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка.
Эмбриокардия, или маятникообразный ритм сердца, – это ритм сердца, напоминающий тоны сердца плода или ход часов. Наблюдается при острой сердечной недостаточности, приступе пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и других патологических состояниях, когда резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолической паузы настолько, что она становится почти равной систолической. При этом тоны сердца, выслушиваемые у верхушки, приблизительно одинаковы по звучности.
Выслушивание тонов сердца и легочной артерии
Аускультативные точки сердца при выслушивании тонов – это места наилучшего выявления звуков сердца. Анатомическое строение сердца таково, что все клапаны расположены ближе к его основанию и примыкают друг к другу. Однако, звуковые явления, возникающие в области клапанов, лучше выслушиваются не на местах проекции клапанов на грудную клетку, а в так называемых аускультативных точках сердца.
Установлено, что звуковые явления при выслушивании тонов с двустворчатого (митрального) клапана лучше всего слышны на верхушке сердца там, где обычно виден или прощупывается верхушечный толчок, т.е. в 5-м межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (первая аускультативная точка сердца). Звуковые явления, возникающие в двустворчатом клапане, хорошо проводятся к верхушке сердца по уплотненной мышце левого желудочка во время его систолы.
Верхушка сердца во время систолы наиболее тесно прилегает к передней грудной стенке и отделена от нее самым тонким слоем легкого. Звуковые явления при выслушивании сердца с аорты лучше всего слышны во 2-м межреберье у правого края грудины (вторая аускультативная точка сердца). Наилучшее выслушивание тонов звуковых явлений с клапанов аорты во 2-м межреберье справа у края грудины обусловлено тем, что в это место они лучше проводятся по току крови и стенкам аорты. Кроме того, в этом месте аорта ближе всего подходит к передней стенке грудной клетки.
Легочная артерия выслушивается во 2-м межреберье у левого края грудины (третья аускультативная точка сердца). С трехстворчатого клапана звуковые явления лучше слышны у основания мечевидного отростка справа, т.е. у места прикрепления к грудине V реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком (четвертая аускультативная точка сердца).
С.П.Боткин предложил дополнительную пятую точку для выслушивания тонов сердца и звуковых явлений с аортальных клапанов, в частности при их недостаточности. Точка Боткина находится в 3-м межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней III и IV реберных хрящей.
Сердце можно выслушивать в любой последовательности, однако лучше придерживаться определенного правила. Обычно рекомендуют следующую последовательность:
- митральный клапан,
- аортальный клапан,
- клапаны легочной артерии,
- трехстворчатый клапан.
Затем дополнительно выслушивают в точке Боткина (пятая точка сердца). Такая последовательность обусловлена убывающей частотой поражения клапанов сердца.
Выслушивание митрального стеноза сердца
Следует указать, что трикуспидальный стеноз (сужение правого атриовентрикулярного отверстия) практически встречается очень редко. В здоровом сердце к концу диастолы левое предсердие полностью освобождается от крови, левый желудочек наполняется, митральный клапан «всплывает» и его створки полностью мягко, плавно смыкаются. При выслушивании митрального стеноза из-за сужения атриовентрикулярного отверстия к концу диастолы в предсердии остается много крови, она продолжает изливаться в еще не полностью наполнившийся желудочек, поэтому створки митрального клапана разведены в стороны струей льющейся крови.
Когда начинается систола, эти створки захлопываются с большим размахом, преодолевая сопротивление струи крови. Кроме того, левый желудочек во время диастолы наполняется малым количеством крови, что ведет к его быстрому сокращению. Указанные клапанный и мышечный компоненты значительно усиливают и укорачивают I тон на верхушке. Такой тон сердца при выслушивании митрального стеноза называется хлопающим. Как говорил академик АЛ.Мясников, в диагностике митрального стеноза «I тон задает тон». Усиление (акцент) II тона над аортой нередко наблюдается при атеросклеротической кальцификации (уплотнении) створок аортального клапана. При этом II тон сердца над аортой приобретает резкий металлический оттенок.
Усиление (акцент) II тона сердца над легочной артерией возникает при усилении толчка обратной струи крови о створки клапанов легочной артерии во время диастолы при повышении давления в системе малого круга кровообращения. Встречается при митральных пороках сердца, при которых создаются условия для легочной гипертензии.
Диагностика выслушивания тонов сердца
Диагностика хронического легочного сердца при выслушивании
В настоящее время разработаны диагностические схемы для выслушивания тонов сердца, которые включают наиболее надежные электрокардиографические признаки, дающие практическому врачу возможность распознавать гипертрофию правых отделов сердца с определенной достоверностью. Наибольшее распространение получила схема Widimsky и соавт., в которой большое число электрокардиографических признаков ХЛС разделены на прямые и косвенные.
По Widimsky, при наличии двух и более прямых признаков гипертрофии правого желудочка электрокардиографический диагноз ХЛС можно считать достоверным, одного прямого и одного и более косвенных – вероятным, одного любого признака – сомнительным. Однако при оценке ЭКГ по методике Widimsky наблюдается значительная гипердиагностика ХЛС, особенно у лиц с вертикальной и полувертикальной электрической позицией сердца.
Акцент П тона. Он оценивается сравнением громкости II тона во II межреберье у края грудины соответственно справа или слева. Акцент отмечается там, где тон громче, и может быть на аорте или на легочном стволе. Акцепт II тона может быть физиологическим и патологическим. Физиологический акцент является возрастным. На легочном стволе он выслушивается у детей и подростков. Его обычно объясняют более близким расположением легочного ствола к месту аускультации. На аорте акцент появляется к 25-30 годам и несколько усиливается с возрастом вследствие постепенного уплотнения стенки аорты. О патологическом акценте можно говорить в двух ситуациях:
1) когда акцент не соответствует должной точке аускультации, соответствующей возрасту (например, громкий II том на аорте у юноши) и
2) когда громкость II тона больше в точке, хотя и соответствующей возрасту, но она слишком велика в сравнении со здоровым человеком этого возраста и телосложения, или II тон имеет особый характер (звенящий, металлический)
Причиной патологического акцепта II тона на аорте является повышение АД и (или) уплотнение створок клапана и стенки аорты Акцент II тона на легочном стволе обычно наблюдается при легочной артериальной гипсртензии (митральный стеноз, легочное сердце, левожелудочковая недостаточность)
Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке. В конце глубокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда - и в левый желудочек. Последний из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и захлопывание аортального клапана предшествует закрытию клапана легочной артерии. Во время выдоха создаются противоположные условия. В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количестве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы наступает позже, чем правого.
Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основания сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипертрофированный и переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому аортальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением левого желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диастола левого желудочка начинается позже, чем правого. В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.
Первые фонендоскопы представляли собой сложенные трубочкой листы бумаги или полые бамбуковые палочки, а многие врачи пользовались только собственным органом слуха. Но все они хотели услышать, что происходит внутри человеческого тела, особенно если речь идет о таком важном органе, как сердце.
Тоны сердца - это звуки, которые образуются в процессе сокращения стенок миокарда. В норме у здорового человека присутствует два тона, которые могут сопровождаться дополнительными звуками в зависимости от того, какой патологический процесс развивается. Врач любой специальности обязан уметь выслушивать эти звуки и интерпретировать их.
Сердечный цикл
Сердце бьется с частотой от шестидесяти до восьмидесяти ударов в минуту. Это, конечно, усредненное значение, но девяносто процентов людей на планете под него подпадают, а значит, можно принять его за норму. Каждый удар состоит из двух сменяющих друг друга компонентов: систолы и диастолы. Систолический тон сердца, в свою очередь, делится на предсердный и желудочковый. По времени это занимает 0,8 секунды, однако сердце успевает сократиться и расслабиться.
Систола
Как уже говорились выше, здесь задействованы два компонента. Вначале идет систола предсердий: стенки их сокращаются, кровь под давление попадает в желудочки, а створки клапанов захлопываются. Именно звук закрывающихся клапанов и слышно в фонендоскоп. Весь этот процесс длится 0,1 секунды.
Затем наступает систола желудочков, представляющая собой гораздо более сложную работу, чем это происходит с предсердиями. Для начала заметим, что длится процесс в три раза дольше - 0,33 секунды.
Первый период - напряжение желудочков. Он включает в себя фазы асинхронного и изометрического сокращений. Начинается все с того, что эклектический импульс распространяется по миокарду, Он возбуждает отдельные мышечные волокна и заставляет их спонтанно сокращаться. Из-за этого меняется форма сердца. Благодаря этому предсердно-желудочковые клапаны смыкаются плотно, повышая давление. Затем происходит мощное сокращение желудочков, и кровь попадает в аорту или легочную артерию. Эти две фазы занимают 0,08 секунды, а в оставшиеся 0,25 секунды кровь поступает в магистральные сосуды.
Диастола
Здесь тоже не так все просто, как может показаться на первый взгляд. Длится расслабление желудочков 0,37 секунды и происходит в три этапа:
- Протодиастолический: после того как кровь покинула сердце, давление в его полостях уменьшается, и клапаны, ведущие к крупным сосудам, закрываются.
- Изометрическое расслабление: мышцы продолжаются расслабляться, давление падает еще больше и выравнивается с предсердным. От этого атриовентрикулярные клапаны открываются, и кровь из предсердий попадает в желудочки.
- Наполнение желудочков: по градиенту давления жидкость заполняет нижние Когда давление выравнивается, то поступление крови постепенно замедляется, а потом и прекращается.
Затем цикл повторяется вновь, начиная с систолы. Ее продолжительность всегда одинакова, а вот диастола может сокращаться или удлиняться в зависимости от скорости сердцебиения.
Механизм образования I тона
Как бы странно это ни звучало, но 1 тон сердца состоит из четырех компонентов:
- Клапанный - он ведущий в образовании звука. По сути, это колебания створок атриовентрикулярных клапанов в конце систолы желудочков.
- Мышечный - колебательные движения стенок желудочков при сокращении.
- Сосудистый - растяжение стенок в тот момент, когда в них под давлением попадает кровь.
- Предсердный - систола предсердий. Это непосредственное начало первого тона.
Механизм образования II тона и дополнительных тонов
Итак, 2 тон сердца включает в себя только два компонента: клапанный и сосудистый. Первый - это звук, который возникает от ударов крови по клапанам арты и легочного ствола в тот момент, когда они еще закрыты. Второй, то есть сосудистый компонент, - это движения стенок крупных сосудов, когда створки наконец открываются.
Кроме двух основных, различают еще 3 и 4 тоны.
Третий тон - это колебания миокарда желудочков во время диастолы, когда кровь пассивно стекает в область более низкого давления.
Четвертый тон появляется в конце систолы и связан с окончанием изгнания крови из предсердий.
Характеристика I тона
Тоны сердца зависят от многих причин, как интра-, так и экстракардиальных. Звучность 1 тона зависит от объективного состояния миокарда. Так, в первую очередь громкость обеспечивается плотным смыканием сердечных клапанов и скоростью, с которой сокращаются желудочки. Второстепенными считаются такие особенности, как плотность створок атриовентрикулярных клапанов, а также их положение в полости сердца.
Лучше всего выслушивать первый тон сердца на его верхушке - в 4-5 межреберье слева от грудины. Для более точных координат необходимо провести перкуссию грудной клетки в этой области и четко определить границы сердечной тупости.
Характеристика II тона
Что выслушать его, необходимо поставить раструб фонендоскопа над основанием сердца. Эта точка находится немного правее мечевидного отростка грудины.
Громкость и четкость второго тона также зависит от того, насколько плотно смыкаются клапаны, только теперь уже полулунные. Кроме того, скорость их работы, то есть закрытия и колебаний свободных концов, влияет на воспроизводимый звук. И дополнительными качествами являются плотность всех структур, участвующих в образовании тона, а также положение створок во время изгнания крови из сердца.
Правила выслушивания сердечных тонов
Звук сердца, наверное, самый умиротворяющий в мире, после белого шума. У ученых есть гипотеза, что именно его слышит ребенок во внутриутробном периоде. Но для того чтобы выявить повреждения сердца, просто послушать, как оно бьется, недостаточно.
В первую очередь заниматься аускультацией нужно в тихом и теплом помещении. Поза обследуемого человека зависит от того, какой именно клапан необходимо прослушать более тщательно. Это может быть положение лежа на левом боку, вертикально, но с наклоненным вперед корпусом, на правом боку и т. д.
Пациент должен редко и неглубоко дышать, а по просьбе врача задержать дыхание. Для того чтобы четко понять, где систола, а где диастола, врач должен параллельно с выслушиванием пальпировать сонную артерию, пульс на которой полностью совпадает с систолической фазой.
Порядок аускультации сердца
После предварительного определения абсолютной и относительной сердечной тупости врач выслушивает тоны сердца. Начинает, как правило, с верхушки органа. Там хорошо слышно митральный клапан. Затем переходят к клапанам магистральных артерий. Сначала к аортальному - во втором межреберье справа от грудины, затем к легочной артерии - на том же уровне, только слева.
Четвертая точка для выслушивания - это основание сердца. Она расположена у основания но может сдвигаться в стороны. Так что врач должен проверить, какая форма сердца, и электрическая ось, чтобы точно прослушать
Завершают аускультацию в точке Боткина-Эрба. Здесь можно услышать Она находится в четвертом межреберье слева у грудины.
Добавочные тоны
Звук сердца не всегда напоминает ритмичные щелчки. Иногда, чаще, чем бы хотелось, он принимает причудливые формы. Некоторые из них врачи научились выявлять только путем прослушивания. К ним относятся:
Щелчок митрального клапана. Его можно услышать около верхушки сердца, он связан с органическими изменениями створок клапана и появляется только при приобретенном пороке сердца.
Систолический щелчок. Другой вид порока митрального клапана. В этом случае его створки неплотно смыкаются и как бы выворачиваются наружу во время систолы.
Перекардтон. Обнаруживается при слипчивом перикардите. Связан с чрезмерным растяжением желудочков из-за образовавшихся внутри шварт.
Ритм перепела. Возникает при митральном стенозе, проявляется усилением первого тона, акцентом второго тона на легочной артерии и щелчком митрального клапана.
Ритм галопа. Причиной его появления является снижение тонуса миокарда, появляется на фоне тахикардии.
Экстракардиальные причины усиления и ослабления тонов
Сердце бьется в теле всю жизнь, без перерывов и отдыха. А значит, когда оно изнашивается, то в размеренных звуках его работы появляются посторонние. Причины этого могут быть как напрямую связаны с повреждением сердца, так и не зависеть от этого.
Усилению тонов способствуют:
Кахексия, анорексия, тонкая грудная стенка;
Ателектаз легкого или его части;
Опухоль в заднем средостении, перемещающая легкое;
Инфильтрация нижних долей легких;
Буллы в легких.
Ослабление сердечных тонов:
Чрезмерный вес;
Развитие мышц грудной стенки;
Подкожная эмфизема;
Наличие жидкости в грудной полости;
Интракардиальные причины усиления и ослабления тонов сердца
Тоны сердца ясные и ритмичные когда человек находится в покое или во сне. Если же он пришел в движение, например, поднялся по лестнице к кабинету врача, то это может стать причиной усиления сердечного звука. Также, ускорение пульса может быть вызвано анемией, болезнями эндокринной системы и т.д.
Глухой тон сердца выслушивается при приобретенных пороках сердца, таких как митральный или аортальный стеноз, недостаточность клапанов. Свою лепту привносит стеноз аорты в отделах, близких к сердцу: восходящая часть, дуга, нисходящая часть. Приглушенные тоны сердца связывают с увеличением массы миокарда, а также с воспалительными заболеваниями сердечной мышцы, приводящими к дистрофии или склерозу.
Шумы сердца
Кроме тонов, врач может услышать и другие звуки, так называемые шумы. Они формируются от завихрений потоков крови, которая проходит через полости сердца. В норме их быть не должно. Все шумы можно поделить на органические и функциональные.
- Органические появляются, когда в органе происходят анатомические, необратимые изменения клапанной системы.
- Функциональные шумы связаны с нарушениями иннервации или питания сосочковых мышц, увеличением частоты сердечных сокращений и скорости тока крови, снижением ее вязкости.
Шумы могут сопровождать тоны сердца, а могут быть независимы от них. Иногда при воспалительных заболеваниях накладывается на сердцебиение, и тогда нужно попросить пациента задержать дыхание или наклониться вперед и еще раз провести аускультацию. Этот нехитрый прием поможет избежать ошибок. Как правило, при выслушивании патологических шумов стараются определить, в какую фазу сердечного цикла они возникают, найти место наилучшего выслушивания и собрать характеристику шума: силу, продолжительность и направление.
Свойства шумов
По тембру различают несколько видов шумов:
Мягкие или дующие (обычно не связаны с патологией, часто бывают у детей);
Грубые, скребущие или пилящие;
Музыкальные.
По продолжительности различают:
Короткие;
По громкости:
Убывающие;
Нарастающие (особенно при сужении левого атриовентрикулярного отверстия);
Нарастающе-убывающие.
Изменение громкости регистрируют в течение одной из фаз сердечной деятельности.
По высоте:
Высокочастотные (при аортальном стенозе);
Низкочастотные (при митральном стенозе).
Существуют некоторые общие закономерности в аускультации шумов. Во-первых, они хорошо выслушиваются в местах расположения клапанов, из-за патологии которых они образовались. Во-вторых, шум иррадиирует по направлению тока крови, а не против него. И в третьих, как и тоны сердца, патологические шумы лучше всего слышны там, где сердце не прикрыто легкими и плотно прилежит к грудной клетке.
Лучше выслушивать в положении лежа, потому что ток крови из желудочков становится более легким и быстрым, а диастолические - сидя, потому что под силой тяжести, жидкость из предсердий быстрее попадает в желудочки.
Дифференцировать шумы можно по их локализации и фазе сердечного цикла. Если шум в одном и том же месте появляется и в систолу, и в диастолу, то это говорит о комбинированном поражении одного клапана. Если же в систолу шум появляется в одной точке, а в диастолу - в другой - то это уже сочетанное поражение двух клапанов.
Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Задача 2. Больной А., 56 лет. Поступил в отделение реанимации с крупноочаговым инфарктом миокарда в переднебоковой стенке. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?
Ритм «перепела»
Ритм «галопа»
Мерцательная аритмия
Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Задача 3. Больной Г., 60 лет, путевой рабочий. В течение многих лет страдает хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?
Ритм «перепела»
Ритм «галопа»
Мерцательная аритмия
Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Ослабление I тона на верхушке
Задача 4. Больная Д., 49 лет. Длительное время страдает артериальной гипертензией с высокими цифрами артериального давления. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данной больной при аускультации?
Ритм «перепела»
Ритм «галопа»
Мерцательная аритмия
Акцент II тона на легочной артерии
Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Ослабление I тона на верхушке
Задача 5. Больной К., 23 лет. Находится в отделении кардиологии с диагнозом подострый септический эндокардит, недостаточность аортального клапана 3 степени. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?
Ритм «перепела»
Ритм «галопа»
Мерцательная аритмия
Акцент II тона на легочной артерии
Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Ослабление I тона на верхушке
Тема 10. Аускультация шумов сердца
Цель занятия: изучить механизм образования сердечных шумов, используя знания нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии системы кровообращения, их классификацию, методику выслушивания.
1. Механизм образования шумов
2. Классификацию шумов
3. Характеристику органических шумов (по отношению к фазам сердечной деятельности, по изменению звучности во времени, точки выслушивания и проведения)
4. Функциональные шумы
5. Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум).
1. Выслушивать шумы в нужных точках
2. Различать систолический и диастолический шум; органический и функциональный
3. Выявить шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум
4. Давать правильную характеристику и диагностическую оценку шумам сердца.
Мотивация: аускультация шумов сердца является одним из важных диагностических методов в кардиологии. Правильная диагностика пороков сердца невозможна без верной интерпретации шумов. Чтобы качественно оценить выслушиваемые звуки, необходимы достаточные теоретические знания, постоянные тренировки для приобретения навыков аускультации.
Исходные данные:
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
При аускультации сердца помимо тонов могут выслушиваться дополнительные звуки большей продолжительности, называемые сердечными шумами .
Все шумы подразделяются на две группы - интракардиальные и экстракардиальные.
Интракардиальные , возникающие при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (органические шумы) или при нарушении функции неизменённых клапанов (функциональные шумы). Функциональные шумы могут наблюдаться при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.
Органические шумы классифицируются:
1) По механизму образования (по Цукерману):
а) шумы выброса (изгнания) – при стенозах устья аорты и легочной артерии.
б) шумы регургитации (возврата) – при недостаточности клапанов.
в) шумы наполнения (сброса) – при митральном и трикуспидальном стенозах.
2) По отношению к фазам сердечной деятельности:
а) систолические шумы (появляются вместе с первым тоном, совпадают с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии).
б) диастолические шумы (появляются после второго тона), которые делятся на:
Ø протодиастолические,
Ø мезодиастолические,
Ø пресистолические.
3) По изменению громкости во времени различают:
а) убывающие шумы;
б) нарастающие;
в) нарастающее-убывающие.
4) По тембру выделяют:
мягкие, грубые, дующие, свистящие шумы.
Шумы лучше выслушиваются там, где они образуются и проводятся по тку крови.
Выделяют систолические и диастолические шумы:
Систолические
При недостаточности митрального клапана шум максимально выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область, либо во второе, третье межреберья слева от грудины, шум убывающий.
При стенозе устья аорты – шум нарастающее-убывающий (ромбовидный), выслушивается во втором межреберья справа от грудины, в точке Боткина - Эрба, проводится на сонные и подключичные артерии.
При недостаточности трехстворчатого клапана шум убывающий выслушивается у мечевидного отростка грудины, проводится в третье, четвёртое межреберья справа от грудины, интенсивность шума увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха.
При стенозе устья лёгочной артерии выслушивается нарастающее-убывающий (ромбовидный) шум во втором межреберья слева от грудины, проводится в межлопаточное пространство в области третьего, четвёртого грудного позвонка.
Диастолические
При митральном стенозе выслушивается:
Ø мезодиастолический шум на верхушке, убывающий, не проводится.
Ø пресистолический шум нарастающий, лучше выслушивается в области проекции митрального клапана, не проводится.
При недостаточности клапанов аорты выслушивается протодиастолический убывающий шум, лучше всего во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина – Эрба.
При трикуспидальном стенозе выслушивается:
мезодиастолический шум убывающий, выслушивается у основания мечевидного отростка, не проводится,
пресистолический шум нарастающий, выслушивается у мечевидного отростка, не проводится.
При недостаточности клапана лёгочной артерии выслушивается протодиастолический шум во втором межреберья слева от грудины, убывающий, не проводится.
Функциональные шумы не обусловлены поражением клапанного аппарата.
Причины возникновения функциональных шумов:
Увеличение скорости кровотока – анемии (при этом отмечается и уменьшение вязкости крови), инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, нервное возбуждение, тиреотоксикоз.
Относительная недостаточность клапанов возникает при дилатации желудочков и растяжении фиброзного кольца, когда неизменённые клапаны не могут прикрыть расширившееся отверстие (при миокардите, миокардиодистрофии, дилатации полостей при пороках сердца).
При изменении тонуса папиллярных мышц не происходит удерживания клапанов в правильном положении.
Отличия функциональных шумов от органических:
| Функциональные | Органические |
| 1. Чаще всего систолические за исключением: шума Остина - Флинта. Этот шум выслушивают при выраженной недостаточности аортального клапана на верхушке сердца, обусловлен относительным стенозом митрального клапана в диастолу – результат смещения передней створки митрального клапана к задней створке струёй притекающей обратно крови; шум Грэхема-Стилла – при недостаточности клапана лёгочной артерии, возникающей вследствие расширения фиброзного кольца при выраженной лёгочной гипертензии. | 1. Могут быть систолические и диастолические. |
| 2. Чаще выслушиваются на лёгочной артерии и верхушке. | 2. Выслушиваются с одинаковой частотой на всех точках |
| 3. Лабильны. | 3 Стабильны |
| 4. Короткие – не более ½ систолы. | 4. Любой продолжительности. |
| 5. Не проводятся. | 5. Могут проводиться. |
| 6. Не сопровождаются другими признаками клапанных пороков. | 6. Сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов, симптом кошачьего мурлыканья). |
| 7. Не бывают музыкальными. | 7. Могут быть музыкальными. |
Экстракардиальные шумы (внесердечные) появляются синхронно с деятельностью сердца, но возникают вне его.
К экстракардиальнымотносится шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум.
Шум трения перикарда возникает, когда поверхности перикардиальных листков становятся неровными, шероховатыми или сухими (перикардит, обезвоживание, кристаллы мочевины, туберкулёзные бугорки, раковые узелки).
Отличие шума трения перикарда от внутрисердечных шумов :
не всегда точно совпадает с систолой или диастолой;
непостоянен;
не совпадает с точками выслушивания (хорошо выслушивается в области абсолютной тупости сердца);
слабо проводится с места своего образования;
ощущается более близким к уху исследующего;
усиливается при прижатии стетоскопа к грудной клетке и при наклоне туловища вперёд.
Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, прилегающей непосредственно к сердцу вследствие трения плевральных листков, синхронного с деятельностью сердца.
Отличие плевроперикардиального шума от шума трения перикарда:
Ø выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости;
Ø обычно сочетается с шумом трения плевры и меняет интенсивность в разных фазах дыхания: усиливается при глубоком вдохе, ослабевает на выдохе.
Контрольные вопросы:
1. Какие разновидности сердечных шумов вы знаете?
2. Как классифицируют органические шумы?
3. Как делят шумы по механизму возникновения?
4. Как делят шумы по отношению к фаза сердечной деятельности?
5. Чем отличаются систолические и диастолические шумы?
6. Дайте характеристику шуму при недостаточности митрального клапана.
7. Дайте характеристику шуму при митральном стенозе.
8. Охарактеризуйте шум при недостаточности клапана аорты.
9. Охарактеризуйте шум при стенозе устья аорты.
10. Перечислите основные причины возникновения функциональных шумов.
11. Чем отличаются функциональные шумы от органических?
12. Чем отличается шум трения перикарда от интракардиальных шумов?
Ситуационные задачи:
Задача 1. При аускультации во втором межреберья справа от грудины выслушивается грубый систолический шум нарастающе-убывающего характера, проводящийся на сосуды шеи и в точку Боткина. При какой патологии можно выслушать такой шум?
Задача 2. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум убывающего характера, занимающего 2/3 систолы и проводящийся в левую подмышечную область. При какой патологии можно выслушать такой шум?
Задача 3. При аускультации во втором межреберья справа от грудины выслушивается диастолический шум убывающего характера, начинающейся сразу после второго тона и занимающий 2/3 диастолы. Шум проводится в точку Боткина. При какой патологии можно выслушивать такой шум?
Задача 4. При аускультации на уровне нижней трети грудины выслушивается систолический шум убывающего характера, проводящийся вправо и вверх. Шум усиливается на вдохе. При какой патологии можно выслушать такой шум?
Задача 5. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум дующего характера, никуда не проводится. Звучность тонов, границы сердца не изменены. Уровень гемоглобина крови 70 г/л. Каков вероятный механизм возникновения такого шума?
Задача 6. При аускультации на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, начинающийся через небольшой интервал после второго тона, убывающего характера, никуда не проводится. При каком заболевании можно выслушать такой шум?
Задача 7. При аускультации сердца на верхушке выслушивается пресистолический шум нарастающего характера, хлопающий первый тон и дополнительный тон сердца.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Как называется такой трёхчленный ритм?
Задача 8. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум, проводящийся в аксилярную область, убывающего характера, в точке Боткина и во втором межреберья справа от грудины – протодиастолический шум убывающего характера, никуда не проводится. Первый и второй тоны ослаблены. Что у больного?
Тема 11. Исследование сосудов. Пульс и его свойства. Артериальное и венозное давление
Цель занятия : изучить методику исследования сосудов, научится оценивать свойства артериального и венозного пульса, измерять артериальное и венозное давление и оценивать полученные данные.
1. Зоны доступных пальпации артерий (лучевой, общей сонной, плечевой, подмышечной, брюшной аорты, бедренной, подколенной, большеберцовой, височных, артерий тыла стопы).
2. Характеристику свойств артериального пульса.
3. Механизм возникновения пульсации вен в норме и патологии.
4. Методику измерения артериального давления по Н.С. Короткову.
5. Принцип работы сфигмоманометра, осциллографа, флебртонометра.
6. Характеристику АД (систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее).
1. Оценить одинаковость пульса на обеих руках, состояние сосудистой стенки, следующие свойства пульса: ритм, частоту, наполнение, напряжение, величину, форму.
2. Измерять АД по Н.С. Короткову на руках и ногах:
a. правильно наложить манжету
b. отыскать место пульсации плечевой артерии (при измерении АД на руках или подколенной артерии при измерении давления на бедре)
c. определить величину систолического, диастолического, пульсового давления.
3. Дать полное заключение по исследованию пульса и результату измерения артериального давления.
4. Оценить состояние вен шеи и конечностей.
5. Провести аускультацию артерий.
Мотивация: исследование сосудов в ряде случаев помогает в диагностике различной патологии. Благодаря исследованию пульса можно диагностировать такие нарушения ритма, как мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия; предположить наличие блокад различной степени, заподозрить такие заболевания как тиреотоксикоз, недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты, слипчивый перикардит и др. По пульсу ориентировочно можно судить о величине ударного объёма, измерения АД. Измерение АД позволяет диагностировать гипертоническую болезнь, артериальные гипертензии различного генеза, гипотонию, коллапсы различной этиологии.
Исходные данные:
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Исследование сосудов производится путём осмотра и пальпации артерий и вен, аускультации крупных сосудов и изучения сосудистой системы с помощью инструментальных методов.
Осмотр сосудов имеет большое значение в оценке состояния сердечно-сосудистой системы.
Видимые изменения артерий:
Во втором межреберья справа от грудины можно выявить пульсацию аорты , которая появляется либо при резком её расширении (аневризма восходящей части и дуги аорты; недостаточность клапана аорты) либо при сморщивании края правого лёгкого, её покрывающего.
Во втором и третьем межреберьях слева видимая на глаз пульсация вызывается расширенным лёгочным стволом . Она возникает у больных митральным стенозом, при высокой лёгочной гипертензии, открытом артериальном протоке с большим сбросом крови из аорты в лёгочный ствол, первичной лёгочной гипертензии.
При недостаточности клапана аорты можно наблюдать выраженную пульсацию сонных артерий – «пляска каротид».
Резко выступающие и извитые височные артерии наблюдаются у больных с гипертонической болезнью и атеросклерозом вследствие их удлинения и склеротических изменений.
При осмотре вен можно увидеть их переполнение и расширение.
Общий венозный застой вызывается поражением правых отделов сердца, а также заболеваниями, повышающими давление в грудной клетке и затрудняющими отток венозной крови через полые вены. При этом шейные вены расширяются и становятся набухшими.
Местный венозный застой вызывается сдавливанием вены снаружи (опухоли, рубцы) или закупоркой изнутри тромбом.
В области шеи можно видеть пульсацию ярёмных вен – венный пульс. У здоровых людей он малозаметен на глаз и становится более отчётливым при набухании шейных вен вследствие застоя в них крови.
Исследование капилляров.
Капилляроскопия – метод изучения капилляров неповреждённой поверхности эпителиальных покровов (кожи, слизистой оболочки). Помимо капилляроскопии существует метод капиллярографии, который заключается в фотографировании капилляроскопической картины с помощью специальных микрофотонасадок.
Для обнаружения капиллярного пульса следует слегка нажать на конец ногтя, чтобы посередине его образовалось небольшое белое пятно: при каждом пульсовом ударе оно будет расширяться, а затем сужаться. Точно также будет пульсировать пятно гиперемии, вызванное растиранием кожи, например на лбу. Капиллярный пульс наблюдается у больных с недостаточностью клапанов аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе.
Аускультация сосудов имеет ограниченное значение в терапевтической практике.
Обычно выслушивают сосуды среднего калибра – сонную, подключичную, бедренную. У здоровых лиц на сонной и подключичной артерии можно выслушать два тона. Первый тон обусловлен напряжением артериальной стенки при её расширении во время прохождения пульсовой волны, второй – проводится на эти артерии от полулунного клапана аорты. На бедренной артерии выслушивается один систолический тон.
При недостаточности клапана аорты на бедренной артерии иногда выслушивается два тона (двойной тон Траубе ), происхождение которого объясняют резкими колебаниями сосудистой стенки во время систолы и диастолы.
При недостаточности клапанов аорты над бедренной артерией при её сдавливании стетоскопом может выслушиваться двойной шум Виноградова - Дюрозье . Первый из них – стенотический шум - обусловлен током крови через суженный стетоскопом сосуд. Происхождение второго шума объясняют ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу во время диастолы.
У здоровых людей над венами, как правило, не выслушивается ни тонов, ни шумов.
При аускультации ярёмных вен при анемии появляется шум волчка (связан с ускорением кровотока при понижении вязкости крови). Лучше слышен на правой ярёмной вене и усиливается при повороте головы в противоположную сторону.
Пульсом называют различные колебания сосудистой стенки. Выделяют артериальный пульс, венный пульс и капиллярный.
Артериальным пульсом называют ритмические колебания сосудистой стенки артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течении систолы и диастолы.
Основным методом исследования пульса является пальпация. Свойства пульса оценивают на лучевой артерии, однако его изучают и на других сосудах: височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы, задних большеберцовых артериях.
1) Исследование пульса начинают с того, что сравнивают пульс на обеих артериях, в норме он одинаковый на обеих руках. В патологии пульс может быть разный (pulsus differens) . Причины разного пульса: аномальное расположение артерий, сужение артерий, сдавлением артерий рубцами, увеличенными лимфоузлами, опухолью средостения, загрудинным зобом, резко увеличенным левым предсердием. При этом может наблюдаться и запаздывание меньшей по величине пульсовой волны.
2) У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, то есть пульс ритмичен (pulsus regularis) . При расстройствах сердечного ритма (мерцательная аритмия, блокады, экстрасистолия) пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени, и пульс становится неритмичным (pulsus irregularis) .
3) Частота пульса в норме соответствует числу сердечных сокращений и равна 60 – 80 в одну минуту. При увеличении числа сердечных сокращений (тахикардии) пульс частый (pulsus frequens) , при брадикардии – редкий (pulsus rarus) .
4) При мерцательной аритмии отдельные систолы левого желудочка могут быть слабыми, и пульсовая волна не достигает периферических артерий. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанных за одну минуту, называется дефицитом пульса, а пульс дефицитным (pulsus deficiens) .
5) Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить, чтобы полностью сдавить пульсирующую артерию. Это свойство зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном давлении пульс умеренного или удовлетворительного напряжения. При высоком давлении пульс твёрдый (pulsus durus) , при низком – мягкий (pulsus mollis) .
6) Для оценки состояния сосудистой стенки вторым и третьим пальцами левой руки сдавливают артерию выше места её исследования, после прекращения пульсации сосуда начинают прощупывать стенку сосуда, которая в норме не пальпируется.
7) Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью. Зависит от величины ударного объёма, от общего количества крови в организме, её распределения. В норме пульс полный (pulsus plenus) , при снижении ударного объёма пульс пустой (pulsus vacuus) .
8) Величину пульса определяют на основании комплексной оценки напряжения и наполнения пульса. Величина тем больше, чем больше амплитуда пульсовой волны. При увеличении ударного объёма крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса сосудистой стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим (pulsus magnus) или высоким (pulsus altus) , при обратных изменениях пульс малый (pulsus parvus) .
При шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере пульс едва определяется – нитевидный (pulsus filiformis) .
9) В норме пульсовые волны одинаковы или почти одинаковы – пульс ровный (pulsus aequalis) . При расстройствах сердечного ритма величина пульсовых волн становится различной – пульс неравномерный (pulsus inaequalis) .
Альтернирующий пульс (pulsus alternans) – ритмичный пульс, характеризующийся правильным чередованием слабых и сильных ударов. Причина альтернирующего пульса – быстрое истощение возбудимости и сократимости сердечной мышцы, наблюдают при тяжёлых стадиях сердечной недостаточности.
Интермиттирующий пульс (pulsus intermittens) характеризуется увеличением вдвое продолжительности некоторых интервалов между колебаниями сосудистой стенки, наблюдают при АВ-блокадах.
Парадоксальный пульс (pulsus paradoxalis) характеризуется уменьшением наполнения во время вдоха; наблюдают при ограничении подвижности сердца вследствие его сдавления (констриктивный перикардит, тампонада сердца). Парадоксальный пульс характеризуется снижением систолического артериального давления более чем на 10 мм. рт. ст. при глубоком вдохе.
10) Форму пульса характеризует быстрота подъёма и снижения давления внутри артерии, зависящая от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Выделяют скорый пульс (pulsus celer) или подскакивающий (pulsus saliens) , характеризующийся быстрым подъёмом пульсовой волны и быстрым её спадом. Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана. Для противоположной формы пульса – медленного (pulsus tardus) – характерны медленный подъём пульсовой волны и постепенное её снижение. Такой пульс наблюдают при стенозе устья аорты.
При понижении тонуса периферических артерий при пальпации улавливается дикротическая волна – дикротический пульс (pulsus dicroticus) . Появление дикротической волны объясняют тем, что в начале диастолы часть крови в аорте движется в обратном направлении и ударяется о закрывшиеся клапаны. Этот удар создаёт новую волну, следующую за главной.
Сфигмография – метод исследования артериального пульса путём преобразования механических колебаний стенки артерии в электрические сигналы.
При прямой сфигмографии регистрируются колебания сосудистой стенки любой поверхностно расположенной артерии, для чего на исследуемый сосуд помещают воронку или пелот.
Объёмная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объёма участка тела (обычно конечности). Регистрируются с помощью манжеты, накладываемой на конечности.
Нормальная сфигмограмма имеет крутое восходящее колено – анакрота , вершина кривой, более пологое нисходящее колено – катакрота , на котором имеется добавочный зубец – дикрота , её происхождение объясняют отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы. Инцизура – соответствует моменту закрытия аортального клапана.
Венный пульс – колебания венозной стенки, связанные с изменением кровенаполнения крупных вен, расположенных близко к сердцу. В области сердца можно видеть пульсацию ярёмных вен – венный пульс. При работе сердца во время систолы предсердий в ярёмной вене происходит замедление тока крови, а во время систолы желудочков ускорение. Замедление тока крови ведёт к некоторому набуханию вен шеи, а ускорение к спадению. Следовательно во время систолического расширения артерий вены спадаются. Это так называемый отрицательный венный пульс.
Похожая информация.
На флебограмме выделяют ряд волн:
1) Волна «а» появляется при сокращении правого предсердия. В этот момент задерживается опорожнение полых вен от притекающей с периферии венозной крови; вены переполняются и набухают, волна (+).
2) Волна «с» связана с систолой желудочков и возникает за счёт передачи пульсации сонной артерии, располагающейся вблизи ярёмной вены, волна (+).
3) Волна «х» - систолический коллапс объясняют тем, что во время систолы желудочков происходит наполнение правого предсердия венозной кровью, вены опорожняются и спадаются.
4) Волна «v» - положительная волна, появляется в конце систолы желудочков при закрытом трёхстворчатом клапане. Она связана с тем, что скапливающаяся в предсердиях кровь задерживает поступление новой крови из полых вен.
5) Волна «у» диастолический коллапс начинается с момента открытия трёхстворчатого клапана и поступления крови в правый желудочек. Это способствует притоку крови из полых вен в правое предсердие и спадению вены, волна (-).
Нормальный венный пульс носит название предсердного илиотрицательного ; отрицательным он назван потому, что в период, когда кривая артериального пульса спускается вниз, кривая венного пульса имеет наибольший подъём.
Венный пульс может начинаться с высокой волны v, и в этом случае он превращается в так называемый желудочковый (или положительный) венный пульс. Положительным он назван потому, что подъём кривой венного пульса отмечают почти одновременно с основной волной на сфигмограмме. Положительный венный пульс отмечают при недостаточности трёхстворчатого клапана, выраженном венозном застое в большом круге кровообращения, мерцательной аритмии, полной АВ-блокаде.
Артериальное давление (АД) – это давление, которое оказывает кровь, находящаяся в артерии, на её стенку.
Величина АД зависит от величины сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления кровотоку
АД выражают в миллиметрах ртутного столба. Выделяют следующие виды АД:
Ø Систолическое (максимальное) давление, зависит от ударного объёма левого желудочка.
Ø Диастолическое (минимальное) , зависит от периферического сосудистого сопротивления – обусловленное тонусом артериол. И систолическое, и диастолическое давления зависят от массы циркулирующей крови, вязкости крови.
Ø Пульсовое давление – разница между систолическим и диастолическим АД.
Ø Среднее (динамическое) давление – это то постоянное давление, которое смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. О его величине можно судить только по осциллограмме; приблизительно его можно рассчитать по формуле:
Р среднее = Р диастолическое+1/3 Р пульсового.
АД можно измерить прямым и непрямым способами.
При прямом измерении иглу или канюлю, соединённую трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию.
Для измерения непрямым способом существуют три метода:
Ø аускультативный
Ø пальпаторный
Ø осциллографический.
В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод, предложенный Н.С. Коротковым в 1905 году и позволяющий определять систолическое и диастолическое АД. Измерение проводится с помощью ртутного или пружинного сфигмоманометра. Н.С. Коротков описал 4 фазы звуковых явлений, которые выслушивают во время измерения АД над исследуемым сосудом.
На предплечье накладывают манжету и, накачивая в неё воздух, постепенно увеличивают давление до тех пор, пока оно не превысит давление в плечевой артерии. Пульсация в плечевой артерии ниже манжеты прекращается. Воздух из манжеты выпускают, постепенно снижая в ней давление, что приводит к восстановлению кровотока. При снижении давления в манжете ниже систолического появляются тоны
Первая фаза связана с колебаниями стенки сосуда, возникающими при прохождении крови в пустой сосуд во время систолы. Вторая фаза – появление шума, возникающего при переходе крови из суженного участка сосуда в расширенный. Третья фаза – вновь появляются тоны, так как порции крови становятся больше. Четвёртая фаза – исчезновение тонов (восстановление кровотока в сосуде), в этот момент регистрируют диастолическое давление.
Пальпаторным методом определяется только систолическое АД.
Осциллографический метод позволяет зарегистрировать систолическое, среднее и диастолическое давление в виде кривой – осциллограммы, а также судить о тонусе артерий, эластичности сосудистой стенки, проходимости сосудов.
АД у здоровых людей подвержено значительным колебаниям в зависимости от физической нагрузки, эмоционального напряжения, положения тела и других факторов.
По данным доклада экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии оптимальным уровнем АД считается систолическое нормальное АД систолическое
Выделяют следующие виды изменения АД:
Повышение АД называется гипертензией .
Систоло–диастолическая гипертензия – пропорциональное повышение систолического и диастолического давления наблюдается при гипертонической болезни.
Преимущественно систолическая гипертензия , при этом повышается только систолическое давление, в то время как диастолическое остаётся нормальным или понижается встречается при атеросклерозе аорты, тиреотоксикозе или недостаточности клапана аорты.
Преимущественно диастолическая гипертензия , при этом диастолическое давление повышается в большей степени, чем систолическое отмечается при почечных гипертензиях. Выделяют так называемую «обезглавленную гипертонию», при которой у больных гипертонической болезнью вследствие снижения сократительной способности левого желудочка снижается систолическое давление, а диастолическое остаётся пониженным.
Снижение АД ниже 100 и 60 мм рт. ст. называется гипотонией , которая наблюдается при многих острых и хронических инфекционных заболеваниях. Резкое падение АД возникает при обильных кровопотерях, шоке, коллапсе, инфаркте миокарда. Иногда снижается только систолическое АД, тогда как диастолическое остаётся в норме или даже повышается (при миокардитах, экссудативном и слипчивом перикардитах, сужении устья аорты).
Венозное давление – это давление, которое кровь оказывает на стенку вены, находясь в её просвете. Величина венозного давления зависит от калибра вены, тонуса её стенок, объёмной скорости кровотока и величины внутригрудного давления.
Венозное давление измеряется в миллиметрах водяного столба (мм вод ст.). Измерение венозного давления – флеботонометрия производится прямым и непрямым способами.
Прямой (кровавый метод) исследования наиболее точен. Он осуществляется с помощью флеботонометра.
Флеботонометр представляет собой стеклянную трубку с диаметром просвета 1,5 мм с миллиметровыми делениями от 0 до 350. Систему стеклянных и резиновых трубок заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. У здоровых людей венозное давление колеблется от 60 до 100 мм вод ст.
О величине венозного давления можно ориентировочно судить по поднятию руки до опорожнения вен и побеления конечности. Высота, на которую поднимается рука от уровня правого предсердия, выраженная в миллиметрах, приблизительно соответствует величине венозного давления.
Изменение венозного давления играет важную роль в диагностике заболеваний и оценке функционального состояния сердечнососудистой системы.
Венозное давление у здоровых людей повышается при физической нагрузке, нервном возбуждении, при глубоком выдохе. В патологии венозное давление повышается при венозном застое в большом кругу кровообращения, в частности при правожелудочковой недостаточности.
Венозное давление у здоровых людей снижается во время вдоха. В патологии – при кровопотере, потере жидкости вследствие ожогов, рвоты и т.д.
Проба Плеша – служит для определения застоя крови в печени при скрытой правожелудочковой недостаточности. Измеряют венозное давление, затем рукой надавливают на область печени, если есть застой крови, то венозное давление повышается, проба считается положительной. Одно из проявлений при положительной пробе – набухание ярёмной вены справа при надавливании печени.
Контрольные вопросы:
1. Какие изменения сосудов можно выявить при осмотре?
2. Дайте определение артериальному пульсу.
3. Перечислите артерии доступные пальпации.
4. Перечислите основные свойства пульса.
5. Что такое венный пульс?
6. Дайте характеристику венного пульса в норме и патологии.
7. Дайте определение артериальному давлению.
8. Назовите виды АД, от чего зависит их величина?
9. Назовите способы измерения АД.
10. Как может изменяться АД в патологии?
11. Дайте характеристику венозному давлению.
Ситуационные задачи
Задача 1. У больного с несколько смещённым влево и вниз верхушечным толчком обнаружен при аускультации сердца грубый систолический шум во втором межреберья справа от грудины, проводящийся на сонные артерии. Пульс ритмичный, 56 в минуту, амплитуда волн малая, они медленно нарастают и медленно снижаются. АД – 110/80 мм рт. ст. Охарактеризуйте пульс. О каком заболевании идет речь?
Задача 2. У больного с бледными кожными покровами, выраженной пульсацией на шеи кнутри от грудино-ключичной- сосцевидной мышцы с обеих сторон, верхушечный толчок определяется в шестом межреберья, площадью 5 см, куполообразный. АД 150/30 мм рт. ст. Какой пульс следует ожидать у этого больного? Диагноз заболевания.
Задача 3. Вы определили число сердечных сокращений 120 в минуту при нерегулярности и неравномерности пульсовых волн, которых насчитали 100 в минуту. Дайте характеристику пульсу, прикаком состоянии встречается такая картина?
Задача 4. У больного АД 180/120 мм рт. ст. Назовите это состояние. Как изменяется пульс у этого больного?
Задача 5. У больного с сердечно-сосудистой патологией венозное давление равно 210 мм водного столба. Какова величина венозного давления в норме? Какие симптомы у этого больного?
Тема 12. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Цель занятия: Ознакомиться с инструментальными методами исследования сердечно-сосудистой системы, их возможностями. Научиться оценивать полученные данные.
1. Характеристику всех указанных в теме занятия методов исследования сердечно-сосудистой системы. Возможности каждой методики.
2. Технику записи ЭКГ, ФКГ, ПКГ и др. Отведения ЭКГ, нормальную ЭКГ.
1. Оценивать результаты инструментальных методов исследований деятельности сердца.
2. Записывать ЭКГ.
3. По ФКГ определять I, II, III, IV тоны, систолу, диастолу, систолические и диастолические шумы.
4. По ПКГ и ККГ определять основные фазы сердечного цикла.
5. Определять СДЛА по номограмме Берстина.
Мотивация: Диагностика заболеваний сердца часто бывает очень сложной. Поэтому, кроме данных объективного исследования больного, необходима оценка дополнительных инструментальных методов исследования.
Исходные данные:
Учебные элементы
Электрокардиография (ЭКГ) - изучает электрические явления, возникающие при работе сердца. Запись проводится при скорости движения бумаги 50 мм/с. Регистрируют 12 отведений: 3 стандартных, 3 однополюсных усиленных (aVR, aVL, aVF) и 6 грудных (V1,V2,V3,V4,V5,V6).
Методика наложения электродов: красный провод на правую руку, желтый провод на левую руку, зеленый провод на левую ногу и черный провод (заземление) на правую ногу; V1 у правого края грудины в 4 межреберье, V2 у левого края грудины в 4 межреберье, V3 по левой окологрудинной линии между 4 и 5 межреберьями, V4 по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, V5 по левой передней подмышечной линии в 5 межреберье, V6 по левой средней подмышечной линии в 5 межреберье.
Отведения по Небу – в последнее время широко используются отведения по Небу, так как изменения могут появиться раньше и быть более четкими, чем в грудных отведениях. Отведения по Небу являются двухполюсными. Регистрируют 3 отведения: D (Dorsalis), А (Anterior) и I (Inferior). Электроды ставят во 2-е межреберье справа от грудины (красный) в точку V 7 (желтый) и V 4 (зеленый). В отведении D - регистрируются изменения на задней стенке левого желудочка, А – на передней, I - на верхушке и перегородке.
Пищеводные отведения : для их записи в пищевод помощью зонда вводится электрод на разные уровни. Различают: ПЩ33 (над левым предсердием), ПЩ38 (на уровне левого предсердия), ПЩ45-52(задняя стенка левого желудочка). Пищеводные отведения используются в основном для электрофизиологического исследования сердца.
Дистанционная ЭКГ – ЭКГ записывается у пациента и передается на значительное расстояние от пациента в виде модулированных электрических колебаний по телефонным линиям или радиоканалам на приемное устройство в кардиологическом центре.
Холтеровское мониторирование ЭКГ – это непрерывная запись ЭКГ в течение длительного времени. Осуществляется с помощью портативного электрокардиографа или карманного кассетного магнитофона, питающегося от батареек. Записанную на магнитную ленту ЭКГ затем воспроизводят на экране монитора. При обнаружении патологических изменений их можно зарегистрировать на обычном электрокардиографе.
Исследование ЭКГ с нагрузочными тестами – производится для выявления скрытой патологии. Пробу с дозированной физической нагрузкой можно провести с помощью велоэргометра. Проба Мастера – ходьба в течение 1½ мин. по 2-х ступенчатой лесенке. Записанная после нагрузки ЭКГ сравнивается с ЭКГ, зарегистрированной в покое.
Исследование ЭКГ на фоне приёма ряда медикаментов (нитроглицериновая проба, калиевая проба, проба с анаприлином и др.). Позволяют выявлять скрытые коронарные и метаболические изменения.
Величина зубцов по II стандартному отведению: высота зубца Р - 1-2мм, продолжительность 0,08-0,1 сек; глубина зубца Q не более ¼ зубца R, продолжительность не более 0,03 сек: высота зубца R – 5-15мм; зубец S не более 6 мм, продолжительность QRS-0,06-0,1 сек; зубец Т высота – 2,5 – 6 мм, продолжительность 0,12-0,16 сек.
Продолжительность интервала PQ – 0,12-0,18 сек, QT – 0,35-0,4 сек. у женщин и 0,31-0,37 у мужчин. Смещение ST от изолинии не более 1 мм.
Особенности нормальной электрокардиограммы – зубцы Р Ш, Р avf , Р V 1 , P V 2 могут быть отрицательными, двухфазными и изоэлектрическими.
Зубец Q отсутствует в V 1 -V 3 , даже небольшой зубец Q в этих отведениях свидетельствует о патологии.
В грудных отведениях величина R нарастает, достигая максимума в V 4 , затем уменьшается. Синхронно с ним изменяется зубец Т. Зубец S наибольший в V 1-2 , в V 5-6 может отсутствовать. Переходная зона (R =S) находится V 2 , V 3 или между ними.
Схема анализа ЭКГ.
1. Определение ритма сердца.
2. Определение продолжительности интервала RR.
3. Подсчет ЧСС в 1 мин. (60/RR)
4. Оценить вольтаж. Если R 1 +R 3 >5 мм, то вольтаж считается низким
5. Определить положение электрической оси
7. Заключение.
Фонокардиография (ФКГ) – изучает звуковые явления, возникающие при механической работе сердца.
Устройство фонокардиографа. Имеется датчик – микрофон, который устанавливается на точки выслушивания сердца; частотные фильтры, усилитель и регистрирующее устройство. Синхронно с ФКГ записывается ЭКГ.
Нормальная ФКГ регистрирует I и II тоны сердца, редко III тон (физиологический), очень редко IV тон.
I тон совпадает с нисходящим коленом зубца R, записывается несколькими осцилляциями, занимает 0,12 – 0,20 сек., высота 10-25 мм.
II тон возникает через 0,02 – 0,04 сек. После конца зубца Т, продолжительность его 0,06 – 0,12 сек., высота 6-15 мм.
III тон – диагностический, возникает через 0,12 – 0,18 сек. После II тона, записывается обычно 1-2 осцилляциями.
IV тон регистрируется в норме очень редко, перед I тоном.
ФКГ в патологии . Можно по высоте I и II тонов оценить их усиление или ослабление, можно увидеть расщепление или раздвоение тонов, записать дополнительные патологические тоны (III, IV тоны) или щелчок открытия митрального клапана. По ФКГ легко отличить III тон от щелчка открытия митрального клапана, т.к. щелчок возникает раньше, через 0,03-0,11 сек. На ФКГ записываются шумы: систолические (между I и II тоном) и диастолические (между II и I тоном). Диастолические шумы на ФКГ отчётливо характеризуются как протодиастолические, мезодиастолические, пресистолические. Видна форма шума (убывающий, нарастающий, ромбовидный и др.), его интенсивность. Записывают проведение шума. По ФКГ можно отличать органические шумы от функциональных. Последние будут короткие, низкоамплитудные, не сливающиеся с I тоном, без проведения.
Поликардиография (ПКГ) – это синхронная запись ЭКГ (II стандартное отведение), ФКГ, сфигмограммы сонной артерии. Можно в ПКГ дополнительно записать флебограмму ярёмной вены, кинетокардиограмму левого и правого желудочков. На основании ПКГ производится фазовый анализ сердечного цикла.
Фазы сердечного цикла . В систоле выделяют 2 периода: напряжения и изгнания. В периоде напряжения – фазы асинхронного и изометрического напряжения. В диастоле выделяют 2 периода: расслабления и наполнения. В периоде расслабления – 2 фазы: фаза протодиастолы (время закрытия полулунных клапанов) и фаза изометрического расслабления. В периоде наполнения – 3 фазы (быстрое наполнение, медленное наполнение и фаза сокращения предсердий). В патологии длительность фаз сердечного цикла изменяется так, при сердечной недостаточности развивается синдром гиподинамии миокарда, когда укорачивается период изгнания, а период напряжения удлиняется.
Кинетокардиография (ККГ) регистрирует механические движения в прекардиальной области, возникающие при работе сердца. Для записи работы левого желудочка датчик устанавливается в области верхушечного толчка, а правого желудочка – в зоне абсолютной тупости в IV межрёберье слева у края грудины. По ККГ можно рассчитать все фазы сердечного цикла отдельно для правого и левого желудочков.
Эхокардиография – метод визуализации полостей, клапанов сердца, внутрисердечных структур при помощи отражённого ультразвука. Полученный эхосигнал поступает на электронный усилитель, регистрирующее устройство и на экран. ЭхоКГ изучает анатомию сердца, потоки крови внутри сердца. Позволяет диагностировать пороки сердца, гипертрофии различных отделов, состояние миокарда, дилатацию полостей сердца, производить косвенной измерение СДЛА.
ЭхоКГ – бескровный метод исследования сердечно-сосудистой системы с помощью ультразвука частотой 2-10 МГц. Скорость распространения ультразвука в мягких человеческих тканей равна 1540 м/с, а более плотной костной ткани - 3370 м/с. Ультразвуковой луч способен отражаться от объектов при условии, что их величина составляет не менее ¼ длины волны. Для ультразвукового исследования сердца применяют эхокардиограф, составной частью которого является датчик (пьезоэлектрический элемент) излучающий и воспринимающий ультразвуковые колебания.
Одно- и двухмерная ЭхоКГ применяется для исследования показателей центральной гемодинамики (ударный объем (УО), минутный объем (МО), фракция выброса (ФВ), сердечный индекс (СИ), степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу (% S), масса миокарда) и оценки состояния клапанного аппарата и миокарда.
Допплерография - исследование объемной скорости кровотока, степени регургитации и градиента давления на клапанах.
Чрезпищеводная ЭхоКГ - детализация состояния клапанного аппарата и миокарда.
Контрольные вопросы:
1. Какие явления изучает ЭКГ?
2. Что такое «дистанционная ЭКГ»?
3. Для чего применяют Холтеровское ЭКГ – мониторирование?
4. Какие существуют нагрузочные тесты при исследовании ЭКГ? Какова их цель?
5. Что изучают по ФКГ?
6. Для чего ФКГ записывают синхронно с ЭКГ?
7. Какие параметры имеют тоны сердца, записанные на ФКГ, в норме?
8. Как на ФКГ отличить III тон от щелчка открытия митрального клапана?
9. Какие отличия на ФКГ будут между органическими и функциональными шумами?
10. Что такое «поликардиография»?
11. Что изучают по ПКГ?
12. Какие фазы имеет сердечный цикл?
13. Чем характеризуется синдром гиподинамии миокарда?
14. Что регистрирует ККГ?
15. В чём состоит метод косвенного определения СДЛА по Берстину?
16. Что такое ЭхоКГ?
17. Что изучают по ЭхоКГ?
18. Что изучает реография?
Ситуационные задачи
Задача 1. Больная Н., 25 лет, лечится в стационаре по поводу ревматизма, митрального стеноза. Сделана запись ФКГ.
Какие патологические изменения будут выявлены на ФКГ? Какой зарегистрируется шум? На каких аускультативных точках это будет выявляться?
Задача 2. Больной Х., 40 лет, жалуется на слабость, головокружение. Бледен. Границы сердца в норме. При аускультации тоны сердца ритмичные, во II межреберье слева выслушивается нежный короткий систолический шум. В анализе крови снижен уровень гемоглобина и эритроцитов.
Какова природа систолического шума? Отметьте характерные признаки его на представленной ФКГ.
Задача 3. При аускультации сердца у больного выслушивается 3-х-членный ритм. На ФКГ регистрируется усиленный I тон, третий звук отстает от II тона на 0,08 сек.
Какой ритм выслушивается у больного? Назовите третий звук в выслушиваемом ритме у больного.
Задача 4. Определите по номограмме Берстина СДЛА, если по данным ККГ правого желудочка: 1)ФИР=0,11 сек., число сердечных сокращений – 85 ударов в минуту; 2) ФИР=0,09 сек., ЧСС – 90 ударов в минуту.
Тема 13. Аритмии сердца. Клиническая и ЭКГ-диагностика.
Цель занятия: Научить клинической и ЭКГ-диагностике основных видов нарушений ритма сердца.
К занятию студент должен знать:
1. Классификацию аритмий.
2. Аритмии, связанные с нарушением функции автоматизма.
3. Аритмии, связанные с нарушением функции возбудимости.
4. Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости.
5. Сложные виды нарушений сердечного ритма.
В итоге занятия студент должен уметь:
1. Правильно распознавать различные виды аритмий по клиническим признакам.
2. Правильно распознавать различные виды аритмий по ЭКГ.
Мотивация. Аритмии являются частым осложнением при заболеваниях сердца. Они отягощают течение заболевания. Поэтому своевременная точная диагностика аритмий имеет важное значение для лечения больных.
Исходные данные.
Учебные элементы.
Основные функции сердца . Работа сердца осуществляется благодаря 4 основным функциям: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость.
Классификация нарушений ритма сердца . Аритмии подразделяются на группы в зависимости от нарушения той или иной функции сердца: автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости.
1) Нарушения функции автоматизма. Наиболее часто встречаются синусовая тахикардия, синусовая брадикардия и синусовая аритмия. На ЭКГ признаком синусового ритма является наличие положительного зубца Р перед комплексом QRS.
Ø Синусовая тахикардия . Обусловлена повышенной активностью синусового узла в результате физической или нервной нагрузки, лихорадки, при приеме возбуждающих веществ, тиреотоксикозе, сердечной недостаточности. Больные жалуются на сердцебиение, пульс частый и ритмичный. На ЭКГ интервалы RR и TP укорочены.
Ø Синусовая брадикардия . Обусловлена редкой выработкой импульсов из синусового узла. Наблюдается при гипотиреозе, действии ряда медикаментов, при повышении тонуса блуждающего нерва, при понижении тонуса симпатической нервной системы, у больных с заболеваниями печени и ЖКТ, у спортсменов. Пульс ритмичный и редкий. На ЭКГ интервалы RR и TP удлинены.
Ø Синусовая аритмия . Обусловлена неритмичной выработкой импульсов из синусового узла. Различают 2 формы: дыхательную (юношескую) и недыхательную (при заболеваниях миокарда). На ЭКГ – разная длительность интервалов RR при синусовом ритме.
2) Нарушение функции возбудимости. Проявляется экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией. Обусловлено возникновением в каких-то участках миокарда эктопических очагов возбуждения, которые могут генерировать импульс, приводящий к внеочередному сокращению сердца. Такие гетеротопные очаги возникают при заболеваниях миокарда, при передозировке ряда медикаментов, при повышенной нервной возбудимости и др.
Диагностические признаки экстрасистолы :
Внеочередное сокращение;
Полная или неполная компенсаторная пауза;
Рисунок экстрасистолического комплекса на ЭКГ.
Кроме одиночных бывают групповые экстрасистолы, а также иногда отмечается закономерность экстрасистол, что называется аллоритмия. Виды аллоритмий следующие:
Бигеминия (экстрасистолы повторяются после каждого нормального синусового комплекса);
Тригеминия (за каждыми двумя синусовыми комплексами следует экстрасистола);
Квадригеминия (за каждыми тремя нормальными циклами следует экстрасистола).
Ø Предсердная экстрасистолия . Эктопический очаг возбуждения находится в предсердии. При этом возбуждение на желудочки распространяется обычным путем, поэтому желудочковый комплекс QRS-T будет не изменен, могут наблюдаться некоторые изменения зубца Р. Компенсаторная пауза – неполная, так как в момент выработки эктопического импульса происходит разрядка синусового узла, и после экстрасистолы следующий нормальный комплекс идет через обычный промежуток времени.
Ø Атриовентрикулярная экстрасистолия . При этом внеочередной импульс выходит из атриовентрикулярного узла. Возбуждение охватывает желудочки обычным путем, поэтому комплекс QRS не изменен. На предсердия возбуждение идет снизу вверх, сто приводит к отрицательному зубцу Р. В зависимости от условий проводимости импульса в пораженном миокарде возбуждение может раньше достигать предсердий и отрицательный Р запишется тогда перед нормальным комплексом QRS («верхнеузловая» экстрасистола). Или возбуждение раньше достигнет желудочков, а предсердия возбудятся позже, тогда отрицательный Р переместиться после комплекса QRS («нижнеузловая» экстрасистола). В случаях одновременного возбуждения предсердий и желудочков происходит наслоение отрицательного Р на QRS, что деформирует желудочковый комплекс («среднеузловая» экстрасистола).
Ø Желудочковая экстрасистола обусловлена выходом возбуждения из эктопического очага в каком-нибудь из желудочков. При этом сначала возбуждается тот желудочек, в котором находится эктопический очаг, до другого возбуждение доходит позже по волокнам Пуркинье через межжелудочковую перегородку. До предсердий в обратном направлении импульс не доходит, поэтому экстрасистолический комплекс не имеет зубца Р, а комплекс QRS расширен и деформирован.
Похожая информация.
К так называемым добавочным тонам сердца относят усиленный физиологический III или IV тоны, тон или щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе, а также перикард-тон.
Усиленные физиологические III и IV тоны свидетельствуют о значительном ослаблении миокарда левого желудочка (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) и возникают в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. В норме III тон возникает из-за растяжения стенки желудочков под влиянием быстрого вхождения в их полость первой порции крови из предсердий в начале диастолы, лучше выявляется при графической регистрации на фонокардиограмме, нежели при аускультации.
Выслушивание тонов сердца
Выслушивание тонов сердца - ослабление тонов
Резко ослабленные, почти неслышные тоны сердца называются глухими, при умеренном снижении звучности тонов говорят о приглушении тонов. Ослабление I тона возможно при клапанных пороках сердца – недостаточности митрального и аортального клапанов вследствие ослабления его клапанного и мышечного компонентов. Ослабление I тона сердца при поражении мышцы сердца (например, при остром миокардите, кардиосклерозе) объясняется уменьшением силы сокращения сердечной мышцы, а при гипертрофии сердца (например, при гипертонической болезни) – уменьшением быстроты напряжения сердечной мышцы.
Ослабление II тона сердца на аорте наблюдается при разрушении створок аортальных клапанов (недостаточность клапанов аорты) и понижении кровяного давления в аорте (например, при сужении устья аорты).
Ослабление II тона сердца на легочной артерии при выслушивании встречается при недостаточности ее клапанов и сужении ее устья. Причины ослабления II тона при этих пороках те же, что и при аортальных.
Усиление тонов сердца при выслушивании
Усиление обоих тонов сердца может наблюдаться при сморщивании (ретракции) легочных краев, при воспалительном уплотнении легочных краев, прилегающих к сердцу. Оно встречается также при тахикардии, лихорадочном процессе, гипертиреозе. Во всех последних случаях причиной усиления обоих тонов сердца при выслушивании является учащение сердечных сокращений, при котором уменьшается кровенаполнение полостей сердца и увеличивается амплитуда закрытия створчатых клапанов, в результате чего усиливается I тон. II тон при этих условиях усиливается в результате уменьшения систолического объема крови и более быстрого захлопывания полулунных аортальных и клапанов легочной артерии.
Усиление обоих тонов сердца имеет гораздо меньшее значение, чем усиление каждого тона в отдельности. Усиление I тона сердца может улавливаться особенно четко на верхушке при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), сужении правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз), мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолиях, тахикардии, полной атриовентрикулярной блокаде.
Усиление I тона при митральном и трикуспидальном стенозе, мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолях, тахикардии обусловлено малым кровенаполнением желудочков во время диастолы сердца. Следует указать, однако, что трикуспидальный стеноз (сужение правого атриовентрикулярного отверстия) практически встречается очень редко. Особенно громким I тон бывает при полной атриовентрикулярной блокаде сердца, при которой периодически происходит одновременное сокращение предсердий и желудочков. Этот тон впервые был описан Н.Д.Стражеско и получил название «пушечного тона».
Усиление II тона может наблюдаться как на аорте, так и на легочной артерии. У здоровых взрослых людей сила звучания II тона сердца на аорте и легочной артерии при выслушивании одинакова. Объясняется это тем, что клапан легочной артерии располагается ближе в грудной клетке, чем клапан аорты, благодаря чему передачи звуковых явлений с них уравниваются. Но при некоторых условиях сила звучания II тона на этих сосудах может быть неодинаковой. В таких случаях говорят об акценте II тона на том или другом сосуде. Сила II тона зависит от силы толчка обратной струи крови о створки клапанов аорты (или легочной артерии) во время диастолы и всегда параллельна высоте артериального давления.
Усиление (акцент) II тона на аорте – это чаще всего признак повышения артериального давления в большом круге кровообращения различного происхождения (гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии, а также временное повышение артериального давления при физической нагрузке и волнении). Акцент II тона на аорте может встречаться и при невысоком давлении в большом круге кровообращения, в частности при кальцификации створок аортального клапана (атеросклероз) и сифилитическом аортрите. В последнем случае звук приобретает резкий металлический оттенок.
Усиление (акцент) II тона на легочной артерии выслушивается при повышении давления в системе малого круга кровообращения. Оно встречается:
- при первичных поражениях сердца, создающих условия для легочной гипертонии (митральные пороки сердца и особенно стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, незаращение баталлова протока, склероз легочной артерии);
- при заболеваниях легких, приводящих к сужению русла и уменьшению бассейна малого круга кровообращения (эмфизема легких, пневмосклероз, хронический бронхит, пневмония, массивные плевральные экссудаты, склероз ветвей легочной артерии и т.д.);
- при поражениях позвоночника и деформациях грудной клетки в виде кифозов и сколиозов, которые, ограничивая экскурсию легких, приводят к эмфизематозному вздутию легких со стороны выпуклости грудной клетки и сдавлению или даже ателекатазированию со стороны вогнутости ее, а также к воспалительным процессам в бронхах и легких.
В результате гипертонии малого круга кровообращения, развившейся вследствие приобретенных или врожденных пороков сердца, заболеваний бронхов и легких, деформации грудной клетки, формируется гипертрофия, а затем и дилатация правого желудочка. Поэтому акцент II тона на легочной артерии является признаком гипертрофии правого желудочка. Исчезновение ранее имевшегося усиления (акцента) II тона на легочной артерии указывает на дилатацию и вторичную слабость правого желудочка сердца.
Патологическое раздвоение и расщепление тонов сердца
Патологическое раздвоение и расщепление I тона сердца возникает, как правило, при блокаде атриовентрикулярного узла или одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), и вызывается неодновременным сокращением правого и левого желудочков сердца. Раздвоение первого тона может появляться при атеросклерозе начальной части аорты. Оно выслушивается на основании сердца и объясняется усилением колебаний склерозированных стенок аорты в период опорожнения левого желудочка.
Патологическое раздвоение и расщепление второго тона сердца является признаком серьезных изменений сердца и его клапанов. Оно может наблюдаться при отставании захлопывания аортального клапана у больных со стенозом устья аорты; при гипертонической болезни; отставании закрытия легочного клапана в связи с повышением давления в малом круге кровообращения (при митральном стенозе, эмфиземе легких и др.), отставании сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса.
Выслушивание тонов сердца - ритм галопа
При тяжелых поражениях миокарда физиологический III тон сердца усиливается настолько, что выявляется при аускультации или выслушивании и создает мелодию трехчленного ритма (I, II и дополнительный III тоны), напоминающую топот скачущей лошади – выслушивается ритм галопа. Нужно иметь в виду, что добавочный III тон сердца при истинном ритме галопа очень слаб, он лучше осязается рукой от небольшого сотрясения грудной клетки, чем выслушивается. Нередко за ритм галопа принимается раздвоение I тона сердца, когда оно бывает настолько резким, что на верхушке сердца или в 3 – 4-м межреберьях слева выслушивается трехчленный ритм. При этом в отличие от истинного ритма галопа тоны сердца хорошо выслушиваются.
Истинный ритм галопа образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Трехчленный ритм вследствие значительного раздвоения I тона сердца, аускультативно схожий с ритмом галопа, обусловлен весьма распространенной у больных блокадой одной из ножек (пучка Гиса).
Ритм галопа лучше всего выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или 3-го и 4-го межреберьев слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Поскольку при этом непосредственно выслушивать тоны сердца ухом крайне неудобно, пользуются стетофонендоскопом.
Отличительные признаки тонов сердца при выслушивании
Правильное распознавание тонов сердца имеет исключительно важное значение для диагностики и выслушивании заболеваний сердца. Для дифференциации I и II тонов сердца можно пользоваться следующими критериями: I тон слышится после диастолической паузы сердца (большая пауза), а II – после малой паузы. При выслушивании сердца можно уловить следующую ритмичность: I тон сердца, малая пауза, II тон, большая пауза, снова I тон и т.д.
Существуют различия в звучности I и II тонов на отдельных аускультативных точках сердца. Так, в норме на верхушке сердца лучше (громче) слышен I тон, а на основании (т.е. над клапанами аорты и легочной артерии) – II. Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше всего проводятся звуковые явления с митрального клапана, колебания и напряжения которого участвуют в образовании I тона, тогда как II тон возникает далеко от верхушки сердца и слабее проводится в эту область.
Во втором же межреберье справа (аорта) и слева у края грудины (легочная артерия) II тон сердца, наоборот, выслушивается сильнее, чем I, так как сюда лучше проводятся звуковые явления с полулунных клапанов, при захлопывании которых и образуется II тон. I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии, II тон звучит в момент отсутствия верхушечного толчка или пульса. Не рекомендуется определять 1 тон по пульсу на лучевой артерии, так как он запаздывает в сравнении с началом систолы, дающей I тон.
Ослабление обоих тонов сердца при выслушивании может зависеть от причин, не связанных непосредственно с сердцем. Например, сильно развитая мускулатура препятствует хорошему проведению звуковых явлений со стороны сердца, что наблюдается у здоровых, но чрезвычайно полных людей.
Усиление обоих тонов сердца может быть связано с лучшей проводимостью их в стетофонендоскоп. Так бывает у астеников при тонкой грудной клетке, высоком стоянии диафрагмы, резком похудании, при физическом напряжении и нервном возбуждении.
Выслушивание добавочных тонов сердца
В зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический III тон сердца, различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа.
Протодиастолический тон появляется в начале диастолы сразу после II тона сердца. Он является усиленным физиологическим III тоном сердца, возникает через 0,12 – 0,2 с после II тона и свидетельствует о значительном снижении тонуса миокарда.
Пресистолический тон сердца возникает в конце диастолы ближе к I тону, как бы предваряя его появление (пресистолический ритм галопа). Он является усиленным физиологическим IV тоном, обусловленным снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным сокращением предсердия.
Мезодиастолический тон сердца, возникающий в середине диастолы, является суммированным III и IV тонами сердца, которые при тяжелых поражениях сердца (например, инфаркт миокарда, кардиомиопатия и др.) сливаются вместе в единый галопный тон. Необходимое условие для слияния III и IV тонов в единый мезодиастолический галопный тон – наличие тахикардии.
Выслушивание ритма перепела
Тон (щелчок) открытия митрального клапана при митральном стенозе объясняется более сильным распахиванием его створок.
Добавочный тон (щелчок) сердца открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном сердца образует характерную аускультативную мелодию, напоминающую крик перепела. Звуковое ощущение крика перепела можно изобразить так: «спать-пора», «спать-пора». Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца – ритм перепела. Область распространения его обширна – от верхушки сердца вверх и в подмышечную область.
Ритм перепела несколько напоминает аускультативную картину раздвоения II тона сердца, в связи с чем их нередко путают. Главное, что отличает ритм перепела от раздвоения II тона сердца – это его четкая трехчленность; добавочный тон (щелчок) открытия митрального клапана выделяется высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за II тоном. При сращениях перикарда может быть дополнительный перикард-тон. Он появляется во время диастолы через 0,08 – 0,14 с после II тона и связан с колебаниями перикарда при быстром расширении желудочков в начале диастолы.
Дополнительный тон сердца при сращениях перикарда может возникать и в период систолы между I и II тонами сердца. По звучанию он громкий и короткий. Поскольку этот дополнительный тон возникает в период систолы он называется также систолическим щелчком. Систолический щелчок может появиться и при пролапсе митрального клапана, т.е. выбухании или выпячивании створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка.
Эмбриокардия, или маятникообразный ритм сердца, – это ритм сердца, напоминающий тоны сердца плода или ход часов. Наблюдается при острой сердечной недостаточности, приступе пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и других патологических состояниях, когда резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолической паузы настолько, что она становится почти равной систолической. При этом тоны сердца, выслушиваемые у верхушки, приблизительно одинаковы по звучности.
Выслушивание тонов сердца и легочной артерии
Аускультативные точки сердца при выслушивании тонов – это места наилучшего выявления звуков сердца. Анатомическое строение сердца таково, что все клапаны расположены ближе к его основанию и примыкают друг к другу. Однако, звуковые явления, возникающие в области клапанов, лучше выслушиваются не на местах проекции клапанов на грудную клетку, а в так называемых аускультативных точках сердца.
Установлено, что звуковые явления при выслушивании тонов с двустворчатого (митрального) клапана лучше всего слышны на верхушке сердца там, где обычно виден или прощупывается верхушечный толчок, т.е. в 5-м межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (первая аускультативная точка сердца). Звуковые явления, возникающие в двустворчатом клапане, хорошо проводятся к верхушке сердца по уплотненной мышце левого желудочка во время его систолы.
Верхушка сердца во время систолы наиболее тесно прилегает к передней грудной стенке и отделена от нее самым тонким слоем легкого. Звуковые явления при выслушивании сердца с аорты лучше всего слышны во 2-м межреберье у правого края грудины (вторая аускультативная точка сердца). Наилучшее выслушивание тонов звуковых явлений с клапанов аорты во 2-м межреберье справа у края грудины обусловлено тем, что в это место они лучше проводятся по току крови и стенкам аорты. Кроме того, в этом месте аорта ближе всего подходит к передней стенке грудной клетки.
Легочная артерия выслушивается во 2-м межреберье у левого края грудины (третья аускультативная точка сердца). С трехстворчатого клапана звуковые явления лучше слышны у основания мечевидного отростка справа, т.е. у места прикрепления к грудине V реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком (четвертая аускультативная точка сердца).
С.П.Боткин предложил дополнительную пятую точку для выслушивания тонов сердца и звуковых явлений с аортальных клапанов, в частности при их недостаточности. Точка Боткина находится в 3-м межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней III и IV реберных хрящей.
Сердце можно выслушивать в любой последовательности, однако лучше придерживаться определенного правила. Обычно рекомендуют следующую последовательность:
- митральный клапан,
- аортальный клапан,
- клапаны легочной артерии,
- трехстворчатый клапан.
Затем дополнительно выслушивают в точке Боткина (пятая точка сердца). Такая последовательность обусловлена убывающей частотой поражения клапанов сердца.
Выслушивание митрального стеноза сердца
Следует указать, что трикуспидальный стеноз (сужение правого атриовентрикулярного отверстия) практически встречается очень редко. В здоровом сердце к концу диастолы левое предсердие полностью освобождается от крови, левый желудочек наполняется, митральный клапан «всплывает» и его створки полностью мягко, плавно смыкаются. При выслушивании митрального стеноза из-за сужения атриовентрикулярного отверстия к концу диастолы в предсердии остается много крови, она продолжает изливаться в еще не полностью наполнившийся желудочек, поэтому створки митрального клапана разведены в стороны струей льющейся крови.
Когда начинается систола, эти створки захлопываются с большим размахом, преодолевая сопротивление струи крови. Кроме того, левый желудочек во время диастолы наполняется малым количеством крови, что ведет к его быстрому сокращению. Указанные клапанный и мышечный компоненты значительно усиливают и укорачивают I тон на верхушке. Такой тон сердца при выслушивании митрального стеноза называется хлопающим. Как говорил академик АЛ.Мясников, в диагностике митрального стеноза «I тон задает тон». Усиление (акцент) II тона над аортой нередко наблюдается при атеросклеротической кальцификации (уплотнении) створок аортального клапана. При этом II тон сердца над аортой приобретает резкий металлический оттенок.
Усиление (акцент) II тона сердца над легочной артерией возникает при усилении толчка обратной струи крови о створки клапанов легочной артерии во время диастолы при повышении давления в системе малого круга кровообращения. Встречается при митральных пороках сердца, при которых создаются условия для легочной гипертензии.
Диагностика выслушивания тонов сердца
Диагностика хронического легочного сердца при выслушивании
В настоящее время разработаны диагностические схемы для выслушивания тонов сердца, которые включают наиболее надежные электрокардиографические признаки, дающие практическому врачу возможность распознавать гипертрофию правых отделов сердца с определенной достоверностью. Наибольшее распространение получила схема Widimsky и соавт., в которой большое число электрокардиографических признаков ХЛС разделены на прямые и косвенные.
По Widimsky, при наличии двух и более прямых признаков гипертрофии правого желудочка электрокардиографический диагноз ХЛС можно считать достоверным, одного прямого и одного и более косвенных – вероятным, одного любого признака – сомнительным. Однако при оценке ЭКГ по методике Widimsky наблюдается значительная гипердиагностика ХЛС, особенно у лиц с вертикальной и полувертикальной электрической позицией сердца.
2При аускультации в первую очередь выслушивают отдельные клапаны сердца: митральный - у верхушки сердца, клапан аорты - во II межреберье справа от грудины, клапан легочного ствола - во II межреберье слева от грудины и трехстворчатый клапан - у основания мечевидного отростка грудины (рис. 2). Сердце выслушивают также в точке Боткина - Эрба (место прикрепления III - IV ребра к грудине слева), где часто выявляются шумы, связанные с поражением клапана аорты. Если при аускультации в этих пяти точках обнаружены отклонения от нормы, нужно тщательно выслушать всю область сердца.
В норме при аускультации сердца выслушиваются два тона. Первый тон образуется во время систолы сердца при сокращении сердечной мышцы и захлопывании предсердно-желудочковых клапанов; второй тон возникает во время диастолы при захлопывании створок клапанов аорты и легочного ствола. Тоны между собой разделяются паузами, между первым и вторым тонами пауза более короткая, чем между вторым и первым. Иногда во время диастолы удается выслушать дополнительные третий и четвертый тоны сердца, образующиеся при наполнении желудочков кровью. У молодых худощавых субъектов третий и четвертый тоны могут выслушиваться и при здоровом , у пожилых людей они обычно свидетельствуют о поражении миокарда (см. ).
Звучность тонов сердца зависит как от состояния самого сердца, так и от состояния органов и тканей, окружающих сердце. Звучность тонов сердца уменьшается при ослаблении миокарда, при скоплении жидкости в полости перикарда, при и др. Тоны становятся более громкими при усиленной работе сердца (физическое и нервное напряжение, и др.). Иногда меняется звучность только одного тона. Так, первый тон у верхушки ослабевает при недостаточности митрального клапана, клапана аорты, усиливается - при митральном стенозе. Второй тон над аортой и легочным стволом усиливается в тех случаях, когда повышается давление в этих сосудах. При повышении давления в аорте второй тон усиливается над клапаном аорты (акцент второго тона над аортой). При повышении давления в легочной артерии акцент второго тона определяется над клапаном легочного ствола. Иногда появляется раздвоение или расщепление тонов, чаще всего связанное с неодновременной систолой правого и левого желудочков или с неодновременным захлопыванием створок клапана аорты и легочного ствола.
При патологических процессах могут появляться шумы в сердце (редко они могут быть и у здоровых). Патологические шумы сердца возникают либо при сужении клапанного отверстия, либо при деформации клапанов сердца, которые, закрываясь, не дают полного замыкания отверстия. Различают (см.) и см. (см.) в зависимости от появления шума в систоле или диастоле.
Систолический шум возникает при недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапанов, при сужении устья аорты и легочного ствола и др.
см. Диастолический шум - при сужении предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапанов аорты и легочного ствола и др.
При (см.) можно выслушать шум трения перикарда. Шумы, не связанные с патологией сердца, иногда возникают при уменьшении вязкости крови и увеличении скорости кровотока (при малокровии, диффузном токсическом зобе). После аускультации сердца выслушивают сосуды, особенно шеи, над которыми иногда находят шумы (например, систолический шум над сонными артериями при сужении устья аорты, шум над яремными венами при малокровии).
Артериальное давление определяют методом сфигмоманометрии (см.). В норме артериальное давление в плечевой артерии у людей 20-40 лет в среднем равно 120/70 мм рт. ст. (см. Кровяное давление).
Уменьшение или увеличение амплитуды II тона
касается его отдельных компонентов. Ослабление аортального компонента II тона обусловлено: разрушением аортальных створок (недостаточность клапана аорты), ограничением их подвижности (аортальный стеноз), снижением артериального давления.
Усиление аортального компонента
может быть вызвано: артериальной гипертензией, уплотнением полулунных клапанов вследствие сифилитического мезоартрита или атеросклероза.
Ослабление легочного компонента II тона
наблюдается при уменьшении легочного кровотока, изменении клапана легочной артерии - при его стенозе.
Усиление легочного компонента II тона
, возникающее при увеличении кровотока в малом круге кровоснабжения, то есть при гипертензии малого круга, наблюдается у молодых здоровых лиц с астенической конституцией.
Расщепление II тона
может быть вызвано следующими причинами: запаздыванием закрытия клапана легочной артерии, запаздыванием закрытия клапана аоргы (аортальный компонент следует за легочным), преждевременным закрытием клапана аорты, преждевременным закрытием клапана легочной артерии, сочетанием перечисленных вариантов. Чаще всего расщепление II тона связано с удлинением систолы правого желудочка, которое возникает при стенозе легочной артерии, при гиперволемии, блокаде правой ветви предсердно-желудочкового пучка.
Различают расщепление физиологическое, патологическое и парадоксальное.
Для физиологического расщепления характерны следующие признаки: аортальный компонент предшествует легочному, интервал между аортальным и легочным компонентом зависит от акта дыхания. Увеличивается на вдохе и исчезает или уменьшается на выдохе. Такое расщепление получило название нефиксированного. Оно лучше записывается в положении лежа. Иногда достигает до 0,07 с.
При патологическом расщеплении II тона в отличие от физиологического интервал между аортальным и легочным компонентом не зависит от акта дыхания, имеет одинаковую продолжительность и на вдохе, и на выдохе. Это расщепление иногда называют фиксированным. Оно может быть 0,04-0,12 с.
Парадоксальное расщепление - резкое запаздывание аортального компонента II тона, который располагается после легочного компонента. Оно встречается при выраженном стенозе устья аорты, когда наблюдается значительное замедление фазы изгнания левого желудочка, или блокаде двух ветвей предсердно-желудочкового пучка.
Патология III тона - увеличение его амплитуды и появление высокочастотных колебаний. В результате этого он фиксируется и на аускультативиом канале. Иногда III тон может быть патологическим, но не увеличенным, что наблюдается при инфаркте миокарда, гипертонической болезни. Некоторые авторы считают, что появление III тона у лиц старше 40 лет следует расценивать как признак патологии.
Патологический IV (предсердный) тон также характеризуется на ФКГ увеличением амплитуды и появлением в его составе высокочастотных компонентов. Вследствие этого он определяется не только на низкочастотном, но и на аускультативном канале. Патологический IV тон возникает при выраженной перегрузке правого предсердия.
- Вернуться в оглавление раздела " "