Что такое сливные комплексы на экг. Сливные комплексы на экг

Парасистолия (от греческих πᾰρά – возле, около и systole – сокращение, укорочение) – вид нарушений ритма, при котором импульс, обеспечивающий сокращение сердечной мышцы, генерируется в эктопическом (отличном от нормального) участке миокарда. Таким образом в сердце, наряду с синоатриальным узлом появляется конкурирующий водитель ритма.

По мнению многих ученых парасистолия является особенным видом экстрасистолии.

В норме возбуждение, обеспечивающее сокращения сердца в систолу, возникает в синоатриальном узле (СА-узел). Он представляет собой скопление особых кардиомиоцитов в ушке правого предсердия, способных спонтанно с определённой частотой генерировать электрический импульс. Это свойство называется автоматизмом.

Тем не менее, при различных врождённых патологиях или заболеваниях сердца, приводящих к изменению структуры миокарда, возможно либо формирование участков с замедленной проводимостью, которые затем проводят возбуждение в обратном направлении, либо скоплений импульсиндуцирующих кардиомиоцитов в отличном от СА-узла месте. В первом случае говорят об экстрасистолии по типу re-entry.

Многие учёные сходятся на мнении, что парасистолия – один из видов экстрасистолии. Его особенность – «автоматизм» эктопического очага. Т.е. комплексы генерируются с определённой частотой. В таком случае в сердце появляется 2 водителя ритма, каждый из которых генерирует свою линию импульсов.

Некоторые авторы считают, что, в отличие от СА-узла, парасистолический центр не подвластен влиянию нервной имульсации (как, например,замедление импульсации в СА-узле во время сна), воздействия гормонов и катехоламинов (учащение возбуждения в СА-узле при стрессе). На этом основаны научные исследования выявления «истинной парасистолии» на фоне создания «вагальной остановки сердца», когда при полном отключении СА-узла регистрируется ритм только из эктопического очага возбуждения.

Структурно эктопический очаг обычно «защищён» от пути распространения нормального импульса из СА-узла. Обычно это участок изменённой ткани (соединительной вместо кардиомиоцитов), который отграничивает эктопический очаг либо на входе (частый субстрат для формирования экстрасистол по типу re-entry), либо на выходе (более характерно для парасистолии).

Классификация

В зависимости от локализации эктопического очага выделяют:

предсердную парасистолию
атриовентрикулярную парасистолию
желудочковую парасистолию.

Первые 2 вида объединяют в наджелудочковую парасистолию.

По частоте эктопического очага различают:

брадикардитическую парасистолию – частота импульсов, генерируемых эктопическим очагом меньше, чем СА-узлом
тахикардитическую парасистолию – частота из эктопического очага больше, чем основной ритм. Так как водители ритма в сердце работают по принципу «кто чаще генерирует импульсы, тот и главный”, эктопический водитель ритма периодически становится основным. (Только периодически, так как зачастую в нём присутствует блок выхода – exit block – который периодически импульсы не пропускает). Ведущим эктопический ритм может стать и при развитии комбинированных аритмий – например, парасистолия + синдром слабости синусового узла.

Если ритм парасистол соотносится с основным ритмом определённым образом постоянно, то, как и для экстрасистол, возможны варианты тригеминии, бигеминии и т.д.

Преходящая (непостоянная) парасистолия называется интермиттирующей.

Этиология

Основой парасистолии служат структурные изменения ткани сердечной мышцы при

гипертоническиой болезни;
ишемической болезни сердца;
хронической сердечной недостаточности;
пороках строения сердца (например, при ХРБС) и т.д.

Желудочковая парасистолия у детей может наблюдаться при врождённой или наследственной патологии сердца. Кроме этого, блоком выхода для эктопического очага возбуждения могут послужить рубцы после оперативных вмешательств на сердце (как у детей, так и у взрослых).

Причиной парасистолии может послужить также постинфарктный синдром Дресслера.

В основе перестройки часто лежат гипоксические, воспалительные, дистрофические или гипертрофическое изменения ткани сердечной мышцы. Замещение кардиомиоцитов соединительной тканью создаёт субстрат для блока проведения нормального возбуждения («блок входа») или блока проведения возбуждения из эктопического очага.

Иногда парасистолия развивается при передозировке сердечных гликозидов.

Клиническая картина

Парасистолия умеренной частоты редко себя проявляет и довольно часто выявляется случайно. В случае тахисистолической формы приступы тахикардии могут ощущаться как эпизоды частого сердцебиения. Довольно часто парасистолия сочетается с другими аритмиями, симптомы которых и служат поводом к диагностике.

Диагностика

Основным методом диагностики в случае подозрения на парасистолию служит электрокардиография (ЭКГ) .

При этом парасистолы – это экстрасистолы, но имеющие определённые особенности.

ЭКГ признаки парасистолии:

разный интервал сцепления (время от последнего нормального комплекса до парасистолического, считается по расстоянию RR на ЭКГ). Диагностической ценностью обладает разница более 0,06 с. Следует помнить, что такой вариант возможет и при политопной экстрасистолии, но
одинаковая форма импульсов (в отличие от политопной экстрасистолии), что позволяет сделать вывод, что эктопический источник постоянно один и тот же. Но стоит помнить, что импульсы из эктопического очага могут совпадать по времени с импульсами из СА-узла, тогда комплекс на ЭКГ будет иметь другую форму («сливные комплексы», «fusion beats»);
при длительной записи ЭКГ (например Холтеровское мониторирование ЭКГ) можно вычислить частоту автоматизма эктопического очага. Следует помнить 2 пункта. Во-первых, за счет наличия блока выхода не каждая генерация импульса обеспечит формирование полноценного ЭКГ-комплекса. Здесь стоит иметь в виду, что при общем варианте парасистолии можно вычислить наименьший интервал между комплексами. Более длительные промежутки будут кратны этому временному интервалу. Во-вторых, стоит помнить, что, как и любой другой источник возбуждения в сердце, эктопический парасистоличкеский очаг может работать аритмично.

Различают парасистолию с блоком выхода, когда интервалы между парасистолическими комплексами больше их наименьшего интервала, т.е. проводятся не все импульсы. В том случае, когда возбуждение из парасистолического очага происходит в полной мере с определённой частотой, а интервалы между импульсами соответствуют рассчитанной частоте автоматизма эктопического очага, говорят о парасистолии с простой интерференцией.

Форма комплекса на ЭКГ будет соответствовать расположения эктопического очага в сердце.

Предсердная парасистолия на ЭКГ характеризуется неизменёнными желудочковыми комплексами и наличием зубцов Р перед QRS (Р может быть отрицательным). При парасистолии из АВ-соединения комплекс QRS обычно наджелудочковой формы (узкий), зубца Р нет или он следует за комплексом QRS. Наджелудочковая парасистолия чаще брадикардитическая (35-60/мин), но иногда может быть тахикардитической, меняющейся частоты или интермиттирующей.

При желудочковой парасистолии на ЭКГ регистрируется уширенные комплексы QRS (>0.12сек). Они деформированы как при экстрасистолии или блокаде ножек пучка Гиса. По частоте эктопического ритма желудочковая парасистолия чаще тахикардитическая.

Лечение

Так как в большинстве случаев интермиттируящая парасистолия себя никак не проявляет, то многие люди не получают лечение.

Если же парасистолия выявлена в ходе обследования, стоит обратиться к кардиологу. Тем более это необходимо, если парасистолия проявляется симптомами (ощущение собственного сердцебиения и аритмичного сокращения сердца). Стоит помнить, что неправильный ритм работы сердца не позволяет ему адекватно расслабляться между сокращениями. Особенно страдает сердце при развитии выраженной тахикардии. В таком случае существенно сокращается время диастолы, в которую происходит наполнение кровью коронарных сосудов, питающих само сердце.

На первом этапе под наблюдением специалиста могут быть порекомендованы антиаритмические препараты (какие именно, устанавливает врач кардиолог в каждом конкретном случае).

Но если сохраняется постоянная парасистолия, то стоит вспомнить, что причина этой аритмии – в первую очередь структурная перестройка миокарда. Медикаментозное лечение не сможет изменить структуру ткани. Поэтому методом выбора при парасистолии часто служит абляция эктопического очага. Эта малоинвазивная процедура выполняется в высокотехнологичных центрах. С помощью специального устройства ангиохирург проникает в сердце и деактивирует предварительно вычисленный источник эктопического возбуждения.

В экстренных случаях развития выраженной тахикардии у пациента с подтверждённым диагнозом парасистолии стоит помнить, что вагусные манёвры (стимуляция блуждающего нерва для урежения ЧСС) могут не работать, т.к. иннервация сердца не предполагает парасимпатическую иннервацию эктопического очага возбуждения. Таким образом, можно будет подавить только те импульсы, которые исходят из СА-узла (см. выше исследование подтверждения парасистолии с помощью «вагальной остановки сердца»). Если же тахикардия обеспечивается импульсами из эктопического центра возбуждения, то она сохранится.

Парасистолия — особая разновидность эктопических аритмий, характеризуется наличием гетеротопного очага, который функционирует независимо от основного водителя ритма.

ЭКГ-критерии парасистолии
— Вариабельность интервала сцепления более 0,1 с.
— Наличие сливных комплексов.

Ранее указывался еще и другой признак парасистолии — кратность наименьшего межэктопического интервала более длинному, однако в последнее время исследования подтверждают недостаточную информативность этого критерия. В основе данного нарушения ритма лежит одновременное и независимое проявление автоматизма двух водителей ритма и более.

Двойной ритм становится возможным благодаря тому, что один из водителей ритма защищен от импульсов основного (обычно синусового) ритма («блокада входа»). Эта блокада носит односторонний характер, предотвращает вхождение синусовых и других импульсов в парацентр, но не препятствует выходу импульса из него.

Распространенность парасистолии продолжает оставаться неопределенной как у взрослых, так и у детей.

У детей парасистолия встречается редко и по локализации обычно желудочковая. При частой парасистолии (˃10 000 в сутки) и при сочетании с органическими или структурными заболеваниями прогноз считается неблагоприятным.

Клиническая картина экстрасистолии
По данным стандартного ЭКГ обследования, распространенность суправентрикулярной экстрасистолии в общей детской популяции составляет от 0,8 до 2,2%. Определенное клиническое значение имеет продолжительность постэкстрасистолических пауз. Выявление при холтеровском мониторировании постэкстрасистолических пауз свыше 1500 мс, свидетельствует об ослаблении функции синусового узла.

Прогноз зависит от наличия сопутствующих заболеваний и/или органического поражения сердца. При отсутствии данных заболеваний и частоте суправентрикулярной экстрасистолии менее 10 000 в сутки прогноз благоприятный.

В большинстве случаев идиопатическая желудочковая экстрасистолия протекает бессимптомно.

Около 15% детей старшего возраста с частой желудочковой экстрасистолией описывают «перебои» или «провалы», «пропущенные удары» в сердечном ритме.

Среди других симптомов жалобы астеновегетативного характера, отражающие дисфункцию симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы: утомляемость, нарушение сна, головная боль, приступы слабости, головокружение, плохая переносимость транспорта, кардиалгии. При желудочковой экстрасистолии, развившейся на фоне органической патологии сердца, выраженность клинических симптомов зависит от основного заболевания.

Выявление единичных, в том числе и ранних желудочковых экстрасистол у детей без проявлений органического поражения сердца, имеет такое же клиническое значение, как и суправентрикулярная экстрасистолия. При наличии частых (˃10 000 в сутки) желудочковых экстрасистол из правого желудочка необходимо прицельное исключение аритмогенной дисплазии правого желудочка. Желудочковая экстрасистолия в большинстве случаев асимптоматична, но есть данные, что при частоте экстрасистолии более 10000 в сутки у детей есть риск развития аритмогенной дилатации полостей сердца.

Длительно существующая частая желудочковая экстрасистолия (при частоте экстрасистолии ˃10 000 в сутки) может приводить к развитию миокардиальной дисфункции — аритмогенной кардиомиопатии.

Как правило, выявление парасистолии у детей не сочетается с сопутствующими, тяжелыми поражениями миокарда, с которыми ряд авторов связывают появление парасистолии у взрослых больных.

Лечение экстрасистолии
Экстрасистолия функционального происхождения в большинстве случаев не требует лечения. Это связано с тем, что у детей экстрасистолия не сопровождается субъективными проявлениями и не вызывает нарушений гемодинамики. Особенность детского возраста — развитие нарушений ритма сердца, на фоне выраженного нарушения нейрогенной регуляции сердечного ритма.

Учитывая значение вегетативной и нервной системы в патогенезе развития данного нарушения сердечного ритма, значительная роль принадлежит препаратам, нормализующим уровень кардиоцеребральных взаимодействий, что составляет основу так называемой базисной антиаритмической терапии (в нее входят мембраностабилизирующие, ноотропные и метаболические препараты).

Ноотропные и ноотропоподобные препараты оказывают трофическое влияние на вегетативные центры регуляции, способствуют усилению метаболической активности и мобилизации энергетических резервов клеток, регуляции корково-подкорковых взаимоотношений, оказывают мягкий и стимулирующий эффект на симпатическую регуляцию сердца. При выявлении признаков аритмогенной дилатации полостей сердца и диастолической дисфункции по данным ЭхоКГ, нарушений процессов реполяризации по данным ЭКГ и тредмил тестов, проводится метаболическая терапия.

При частоте суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол более 10 000 в сутки, при наличии заболеваний и состояний, сопряженных с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий, для лечения экстрасистолии используются антиаритмические препараты I-IV класса. Начало лечения и подбор антиаритмических препаратов проводится под контролем ЭКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ с учетом доз насыщения и циркадного индекса аритмии. Исключение составляют препараты длительного действия и амиодарон.

1. Для стабилизации вегетативной регуляции: фенибут (по 50-250 мг 3 раза в сутки сроком на 1-1,5 мес), пантогам (по 0,125-0,25 г 2-3 раза в сутки 1-3 мес), пикамилон, глутаминовая кислота, аминалон, кортексин (10 мг, внутримышечно, детям массой тела менее 20 кг — в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела, с массой тела более 20 кг — в дозе 10 мг/сут в течение 10 дней.

2. Метаболическая терапия: кудесан (по 10-11 капель — 0,5 мл 1 раз в день во время еды), элькар (детям в зависимости от возраста, начиная с периода новорожденности от 4 до 14 капель, курс лечения 4-6 нед), липоевая кислота (детям по 0,012-0,025 г 2-3 раза в сутки в зависимости от возраста, сроком на 1 мес), карнитен (детям до 2 лет назначается в дозе 150 мг/кг в сутки, 2-6 лет — 100 мг/кг в сутки, 6-12 лет — 75 мг/кг в сутки, от 12 лет и старше — 2-4 мг/кг в сутки), препараты магния (магнерот, магнеВ6) по 1/4-1 таблетке — 2-3 раза в день, курсом на 1 мес, милдронат (250 мг — 1-2 раза в день, курсом на 3 нед).

3. Мембранопротекторы и антиоксиданты: витамины Е, А, цитохром С (4,0 мл внутримышечно или внутривенно № 5-10), ксидифон, веторон (от 2 до 7 капель 1 раз в день после еды, курсом на 1 мес), актовегин (20-40 мг внутримышечно 5-10 дней).

4. Сосудистые препараты: пентоксифиллин, пармидин (по 1/2-1 таблетке 2-3 раза в день в зависимости от возраста, курсом на 1 мес), циннаризин.

5. Антиаритмические средства I-IV класса: амиодарон, ритмонорм (5-10 мг/кг в сутки, курсом 6-12 мес), атенолол (0,5-1 мг/кг в сутки), бисопролол (0,1-0,2 мг/кг в сутки), соталекс (1-2 мг/кг в сутки), этацизин (1-2 мг/кг в сутки в 3 приема), аллапинин (1-1,5 мг/кг в сутки в 3 приема).

Атриовентикулярная (узловая) непароксизмальная тахикардия

Атриовентрикулярные блокады
Внутрижелудочковые блокады
Внутрипредсердные блокады
Диагностика атриовентикулярных блокад

pactehok.ru

Формы

По локализации источника второго ритма выделяют следующие виды парасистолии:

Желудочковая,
Предсердная,
Суправентрикулярная,
Из синусового узла,
Сочетанная.

Электрокардиографическая классификация парасистолии:

Брадикардическая,
Тахикардическая,
Интермиттирующая,
Переходная - атипичная,
Множественная,
Искусственная.

Причины

Парасистолию вызывают сердечные и внесердечные причины. Существует также идиопатическая форма болезни, при которой какие-либо причины не обнаруживаются.

К кардиологическим причинам относятся:

Ишемия миокарда,
Острая коронарная недостаточность,
Миокардит различной этиологии,
Кардиомиопатия,
Кардиосклероз,
Хроническая сердечная недостаточность,
Пороки сердца.

Прочие причины: гормональный дисбаланс, гипотиреоз или гипертиреоз, анемия, водно-электролитные расстройства в организме, гипергликемия, патология вегетативной нервной системы, неврозы, злоупотребление лекарствами.

Кардиомиоциты в отличии от остальных клеток живого организма автоматически вырабатывают импульсы, которые возникают в синусовом узле. Под воздействием патологических факторов в любом отделе сердца может сформироваться парасистолический центр, вызывающий преждевременные сокращения, экстрасистолы и даже мерцательную аритмию.

У спортсменов и здоровых людей причиной возникновения парасистолии является гипертонус блуждающего нерва. Миокард не может полностью расслабиться в диастолу, синусовый узел ослабевает, активным становится парасистолический очаг.

Симптоматика

Парасистолия клинически проявляется приступами учащенного сердцебиения, повышенной утомляемостью, слабостью, головокружением, нарушением сна, головной болью, плохой переносимостью транспорта, снижением работоспособности и прочими симптомами астеновегетативного синдрома. Боли в сердце обычно сопровождаются чувством страха и предобморочным состоянием. Лица с парасистолией ощущают сильные удары и толчки в грудной клетке, «замирание» сердца или его «остановку», «перебои», «провалы» или «пропущенные удары» в сердечном ритме.

Желудочковая парасистолия может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно на кардиограмме.

Диагностика

Диагностика парасистолии основывается на жалобах больного, данных анамнеза заболевания и жизни, физикального осмотра. Во время исследования пульса или аускультации сердца кардиолог может заподозрить наличие парасистолии по учащенному и неритмичному сердцебиению. Чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести дополнительную диагностику, включающую лабораторные и инструментальные методы исследования.

Основным диагностическим методом парасистолии является электрокардиография.
ЭКГ-признаки парасистолии: наличие двух, независимых друг от друга, ритмов; нарушение синусового ритма; периодические сливные сокращения; частота парасистол составляет 25-65 толчков в минуту; измерение интервала сцепления от начала зубца q - признак желудочковой парасистолии; измерение интервала сцепления от начала зубца P - признак предсердной парасистолии.
едсердная парасистолия встречается намного реже желудочковой. Парасистолические зубцы Р отличаются по форме от синусовых зубцов, предэктопические интервалы варьируются менее интенсивно. На ЭКГ парасистолы по форме похожи на желудочковые экстрасистолы. Но в отличии от экстрасистолии при данной патологии отсутствует четкая связь между парасистолами и основным синусовым ритмом, длительность интервала сцепления является непостоянной и нестабильной.
Холтеровское мониторирование электрокардиограммы позволяет установить разновидность парасистолии и место локализации ее очага.
Велоэргометрия - нагрузочная проба, выполняемая под контролем ЭКГ. Эту методику проводят с целью обнаружения недостаточного кровоснабжения сердца и ишемии, которая может стать причиной парасистолии.
УЗИ сердца с допплерографией - визуализация на экране монитора всего процесса сокращения миокарда.
МРТ показывает полноценное, объёмное изображение сердца в любой плоскости, оценивает его объемы, состояние и функциональность.
Лабораторная диагностика — клиническое исследование крови и мочи, исследование гормонального профиля организма.

Лечение

Лечение парасистолии заключается в использовании немедикаментозных, лекарственных, а также хирургических методов.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозное лечение заключается в соблюдении принципов здорового образа жизни:

Выполнение физических упражнений,
Правильное питание,
Предупреждение психоэмоционального перенапряжения,
Нормализация веса,
Полноценный сон,
Борьба с вредными привычками,
Оптимальный режим труда и отдыха.

Медикаментозное лечение

Метаболические средства, улучшающие обмен веществ в тканях — «Рибоксин», «Панангин», «Триметазидин», «Элькар», «Кудесан».
Бета-адреноблокаторы — «Изоптин», «Обзидан», «Бисопролол», «Конкор».
Антиаритмические препараты — «Дифенин», «Кордарон», «Пропанорм».
Успокаительные средства растительного происхождения — «Экстракт валерианы», «Пустырник», «Настойка боярышника».
Седативные препараты — «Персен», «Афобазол», «Тенотен».
Стабилизаторы вегетативной регуляции — «Фенибут», «Пантогам», «Глутаминовая кислота».
Антиоксиданты — витамины Е, А, никотиновая кислота, «Актовегин».
Сосудистые препараты — «Пентоксифиллин», «Циннаризин».
Статины в случае наружения липидного обмена — «Аторвастатин», «Ловастатин» , фибраты — «Фенофибрат», «Липанор».

sosudinfo.ru

Механизм развития

Классификация

В зависимости от локализации эктопического очага выделяют:

предсердную парасистолию
атриовентрикулярную парасистолию
желудочковую парасистолию.

Первые 2 вида объединяют в наджелудочковую парасистолию.

По частоте эктопического очага различают:

брадикардитическую парасистолию – частота импульсов, генерируемых эктопическим очагом меньше, чем СА-узлом
тахикардитическую парасистолию – частота из эктопического очага больше, чем основной ритм. Так как водители ритма в сердце работают по принципу «кто чаще генерирует импульсы, тот и главный», эктопический водитель ритма периодически становится основным. (Только периодически, так как зачастую в нём присутствует блок выхода – exit block – который периодически импульсы не пропускает). Ведущим эктопический ритм может стать и при развитии комбинированных аритмий – например, парасистолия + синдром слабости синусового узла.

Преходящая (непостоянная) парасистолия называется интермиттирующей.

Этиология

Основой парасистолии служат структурные изменения ткани сердечной мышцы при

гипертоническиой болезни;
ишемической болезни сердца;
хронической сердечной недостаточности;
пороках строения сердца (например, при ХРБС) и т.д.

Причиной парасистолии может послужить также постинфарктный синдром Дресслера.

Иногда парасистолия развивается при передозировке сердечных гликозидов.

Клиническая картина

Диагностика

Основным методом диагностики в случае подозрения на парасистолию служит электрокардиография (ЭКГ) .

При этом парасистолы – это экстрасистолы, но имеющие определённые особенности.

ЭКГ признаки парасистолии:

разный интервал сцепления (время от последнего нормального комплекса до парасистолического, считается по расстоянию RR на ЭКГ). Диагностической ценностью обладает разница более 0,06 с. Следует помнить, что такой вариант возможет и при политопной экстрасистолии, но
одинаковая форма импульсов (в отличие от политопной экстрасистолии), что позволяет сделать вывод, что эктопический источник постоянно один и тот же. Но стоит помнить, что импульсы из эктопического очага могут совпадать по времени с импульсами из СА-узла, тогда комплекс на ЭКГ будет иметь другую форму («сливные комплексы», «fusion beats»);
при длительной записи ЭКГ (например Холтеровское мониторирование ЭКГ) можно вычислить частоту автоматизма эктопического очага. Следует помнить 2 пункта. Во-первых, за счет наличия блока выхода не каждая генерация импульса обеспечит формирование полноценного ЭКГ-комплекса. Здесь стоит иметь в виду, что при общем варианте парасистолии можно вычислить наименьший интервал между комплексами. Более длительные промежутки будут кратны этому временному интервалу. Во-вторых, стоит помнить, что, как и любой другой источник возбуждения в сердце, эктопический парасистоличкеский очаг может работать аритмично.

Форма комплекса на ЭКГ будет соответствовать расположения эктопического очага в сердце.

Лечение

Но если сохраняется постоянная парасистолия, то стоит вспомнить, что причина этой аритмии — в первую очередь структурная перестройка миокарда. Медикаментозное лечение не сможет изменить структуру ткани. Поэтому методом выбора при парасистолии часто служит абляция эктопического очага. Эта малоинвазивная процедура выполняется в высокотехнологичных центрах. С помощью специального устройства ангиохирург проникает в сердце и деактивирует предварительно вычисленный источник эктопического возбуждения.

med-advisor.ru

Механизм развития

При парасистолии сердечный ритм задается не только импульсами, исходящими из синусового узла, но и из работающего в своем ритме (обычно в 25-65 импульсов в минуту) конкурентного узла, который независим от команд головного мозга, гормонов и даже лекарственных препаратов. Это приводит к тому, что сердечная мышца получает электрические импульсы то из синусового узла, то из участка парасистолии и в сердце происходит двойное ритмообразование, сопровождающееся наличием экстрасистолии или тахикардии. Иногда это происходит посменно и за сутки сердце человека испытывает до 20-30 тысяч таких ненормальных сокращений. Внеочередные сокращения могут не ощущаться человеком или описываются как дополнительный «толчок», «переворот», «кувыркание», «остановка» или «перебой».

Причины

Парасистолии могут провоцироваться сердечными и внесердечными патологиями.

Сердечные причины :

миокардит;
кардиомиопатия;
инфаркт миокарда;
пролапс митрального клапана;
сердечная недостаточность.

Внесердечные причины :

гормональные нарушения;
дисфункции щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз);
сахарный диабет;
заболевания надпочечников;
анемия;
нарушения электролитного баланса крови;
дисбаланс в функционировании вегетативной нервной системы;
передозировка лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, препаратов калия и др.).

В некоторых случаях причину развития нарушения ритма не удается установить – такая форма парасистолии называется идиопатической .

Симптомы

В некоторых случаях парасистолия никак не ощущается пациентом и выявляется случайно во время проведения ЭКГ. Основными электрокардиографическими признаками этого состояния являются:

наблюдается закон кратности у всех межэктопических интервалов;
неустойчивость интервалов сцепления;
частота парасистол составляет около 25-65 толчков в минуту;
наличие сливных желудочковых комплексов при совпадении парасистолического и синусового комплекса;
парасистолы нарушают регулярность синусового ритма.

Другие пациенты с парасистолией могут предъявляться жалобы на:

повышенную слабость;
снижение работоспособности;
ощущения «толчков», «переворотов», «замирания» сердца;
сердцебиение;
боли в области сердца, сопровождающиеся чувством страха;
предобморочные состояния.

При наличии у пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы парасистолия может осложняться:

фибрилляцией желудочков, приводящей к внезапной коронарной смерти;
сердечной недостаточностью.

Диагностика

Врач может заподозрить наличие парасистолии во время исследования пульса или аускультации сердечных тонов. Окончательный диагноз этого состояния может быть поставлен только после проведения ЭКГ или Холтер-ЭКГ.

Для выявления причин парасистолии и оценки состояния больного рекомендуются следящие виды обследования:

анализ анамнеза болезни, жизни и семейного анамнеза больного;
физикальное обследование;
общий анализ мочи и крови;
биохимический анализ крови (на общий холестерин, холестерин низкой и высокой плотности, сахар, уровень калия);
анализ крови на гормоны щитовидной железы;
нагрузочные тесты (тредмил-тест и велоэргометрия);
Эхо-КГ;
МРТ сердца;
электрофизиологическое обследование.

Лечение

отказаться от употребления спиртных напитков и курения;
соблюдать режим сна;
отказаться от переедания и употребления горячих и острых блюд, кофе и крепкого чая;
включать в рацион большее количество продуктов богатых клетчаткой;
исключить интенсивные психоэмоциональные нагрузки и переутомление;
контролировать массу тела.

Назначение медикаментозной терапии может выполняться только врачом после определения причины развития парасистолии. Кроме препаратов, направленных на лечение основного заболевания, больному может рекомендоваться прием таких лекарственных средств:

При плохой переносимости парасистолии и неэффективности медикаментозной терапии больному может порекомендоваться хирургическая операция. Это малоинвазивное вмешательство выполняется при помощи введения через бедренные артерии или вены нижних конечностей специального проводника, излучающего радиочастотный импульс. Участок зарождения парасистолии разрушают при помощи абляции. При наличии одного парацентра для 100% избавления от этой проблемы достаточно одной операции, но при присутствии множественных очагов генерации электрических импульсов больному может понадобиться проведение повторного вмешательства.

doctor-cardiologist.ru

Особая проблема дифференциальной диагностики наджелудочковых нарушений ритма с аберрантным проведением с желудочковыми нарушениями ритма возникает при анализе холтеровского мониторирования с наличием только трех каналов (эквивалентных отведениям ЭКГ - V5, V1, aVF).
Двух каналов достаточно для определения морфологии нарушений внутрижелудочкового проведения (блокады левой или правой ножки пучка Гиса).

Мы знаем, что наджелудочковые тахикардии бывают с широкими комплексами QRS (за счет аберрации или с участием дополнительных проводящих путей), а желудочковые тахикардии бывают с узкими (или немого расширенными) комплексами QRS или иметь типичную форму блокады одной из ножек - ЖТ из выходных трактов желудочков , фасцикулярные ЖТ .

Часто просто невозможным становится дифференциальная диагностика этих двух состояний. Иногда могут помочь зубцы Р. Поэтому их всегда необходимо искать перед эктопическими комплексами, внутри них и после них! Также может помочь измерение циркулем интервалов PP до начала эпизода тахикардии и поиск скрытых зубцов Р внутри эпизода (для выявления АВ-диссоциации).

Следующие пункты могут помочь в диагностике:

1. Продолжительность QRS : чем шире QRS, тем больше вероятность его желудочкового происхождения. Ширина QRS более 140 мс с большой уверенностью говорит в пользу желудочкового происхождения.
2. Морфология комплексов QRS : мономорфными монофазные расширенные комплексы QRS говорит в пользу желудочкового происхождения, а также не имеющие зазубренности комплексов в течение первых 100 мс от начала.
3. Скорость тахикардии : тахикардия с широкими комплексами QRS, имеющая относительно низкую частоту (100-140 уд/мин) скорее всего желудочковая, так как такая низкая частота не характерна для наджелудочковых тахикардий.
4. Начало тахикардии : если первый комплекс тахикардии является лишь немного преждевременным (большой предэкстрасистолический интервал), это указывает на желудочковое происхождение тахикардии, так как трудно представить себе, появление аберрации в этих условиях.
5. Наличие АВ-диссоциации указывает на желудочковую тахикардию (чаще всего). Редко можно рассмотреть на холтеровской записи.

6. Наличие других тахикардий с узкими комплексами QRS с течение данного исследования говорит в пользу наджелудочкового происхождения тахикардии с широкими комплекса QRS, если ширококомплексная тахикардия короче узкокомплексных эпизодов и если в его начальные комплексы последних представлены аберрантными комплексами.

7. Не стоит забывать клинические данные: возраст, наличие коронарного анамнеза, изменений в сердце при эхокардиографии, наличие ишемических изменений ST -T в данном исследовании, также может помочь в диагностике этих аритмий.

При сомнениях в интерпретации происхождения тахикардии с широкими комплексами QRS необходимо использовать термин: «тахикардия с широкими комплексами QRS ».

Примеры с разбором.

После второго синусового комплекса видим начало тахикардии с широкими комплексами QRS с ЧСС около 170 уд/мин. Тахикардия постепенно замедляется и после пяти комплексов ЧСС составляет около 150 уд/мин, комплексы QRS становится узкими, перед каждым QRS хорошо заметны зубцы Р. В конце эпизода ЧСС еще больше снижается (до 130 уд/мин). Здесь имеется пароксизм предсердной тахикардии, в начале с аберрацией проведения, затем с узкими комплексами. Если бы тахикардия прервалась после пяти широких комплексов, ошибочно был бы поставлен диагноз желудочковой тахикардии.

Слева на картинке два синусовых комплекса, за которыми идет предсердная экстрасистола, а далее идет широкий комплекс QRS , которому предшествует эктопический зубец Р. Благодаря этому зубцу мы знаем, что имеется аберрация внутрижелудочковой проводимости. Следующие два комплекса QRS узкие. Затем идут шесть широких комплексов QRS, которые имеют ту же морфологию, что и второй широкий комплекс QRS . Эктопические зубцы P следуют на равном расстоянии между соседними комплексами QRS. Эпизод тахикардии оканчивается семью узкими комплексами, что указывает на то, что мы имеем дело с предсердной тахикардией с преходящей аберрацией.

Также появление широких комплексов можно было бы объяснить двойной тахикардией с происхождением импульсов из предсердий и желудочков, но это мало вероятно.

Первый комплекс QRS синусовый. После второго синусового зубца Р видим появление широкого комплекса QRS (это хорошо видно по второму каналу, но в первом и третьем канале комплекс кажется узким). Далее видим семь идентичных комплексов и ускорение частоты ритма с 80 до 140 уд/мин в конце эпизода. По первому каналу во время тахикардии в комплексах QRS отмечаются довольно широкие зубцы S с прорезью по середине, что создает ложное впечатление ретроградных зубцов Р.

В верхней части картинки видна запись «SVT 5 Bts » - НЖТ из 5 комплексов - это неправильная автоматическая интерпретация. Правильной интерпретацией является «желудочковая тахикардия из восьми комплексов QRS».

На верхнем фрагменте представлена фибрилляции предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, далее появляется достаточно регулярная последовательность QRS с широкими комплексами. Дифференциальный диагноз проводится между аберрацией III фазы и неустойчивой желудочковой тахикардией.

На нижнем фрагменте фибрилляция предсердий происходит с большей частотой, чем была выше, но комплексы остаются узкими. Получается, имеется фибрилляция предсердий, осложненная желудочковой тахикардией.

Первый QRS синусового происхождения, сразу после зубца Т находится зубец Р, не проведенный на желудочки. Третий зубец Р вновь проводит с узкому комплексу QRS. Далее идут три зубца Р, которые немного отличаются по морфологии от предыдущих синусовых, и проводятся на желудочки, вызывая расширенные комплексы QRS . Зубец Р после последнего широкого QRS не проводится на желудочки. Далее идет узкий QRS , после которого зубец Р также не проводится на желудочки.

Имеются частые проведенные и непроведенные одиночные и групповые предсердные экстрасистолы. Наличие эктопических зубцов Р помогает четко понять, что расширенные QRS являются наджелудочкового происхождения с аберрантным проведением. Эктопические зубцы Р не проводятся на желудочки из-за блокады двух ножек пучка Гиса или из-за дистальной АВ-блокады.

Трепетание предсердий с переменной АВ-проводимостью из-за двухуровневой АВ-блокады, в результате чего в переменном R-R интервала длины. Аберрантные комплексы с паттерном блокады левой ножки пучка Гиса после длинного интервала R-R можно объяснить блокадой IV фазы в левой ветви пучка.

Узкие комплексы QRS всегда появляется после короткого интервала R -R , широкие комплексы всегда появляется после длительного интервала R -R . Различные интервалы R-R могут быть объяснены с помощью двухуровневой блокады АВ-проводимости:: блокада 3:2 типа Венкебаха на верхнем уровне АВ-соединения и блокада 2:1 на уровне ствола и ножек пучка Гиса. Причиной появления широких комплексов QRS после длинного интервала R-R могут быть два варианта: блокада IV фазы левой ножки пучка Гиса или выскальзывающие желудочковые комплексы из правого желудочка (что менее вероятно).

На фоне синусового ритма возникла вставочная желудочковая экстрасистола (второй широкий комплекс), внутри сегмента ST спрятан синусовый зубец Р, проведенный на желудочки с удлиненным PQ (за счет скрытого ретроградного проведения) и вызвавший узкий комплекс QRS. Далее две проведенные и одна блокированная предсердная экстрасистолы, за ними следует желудочковая экстрасистола, внутри зубца Т которой скрывается синусовый зубец Р.

Синусовый ритм. На фоне постоянной неполной блокады правой ножки пучка Гиса появляется преходящая полная блокада правой ножки. Отмечается стабильный интервал PQ на протяжении всей записи.

Верхний фрагмент - предсердная бигеминия с аберрантным проведением. Внутри зубцов Т скрываются предсердные зубцы Р.

Средний фрагмент - групповые предсердные экстрасистолы/тахикардии из 4 комплексов, вторая тахикардия с аберрантным провелением на желудочки (удлинение рефрактерного периода после более длительной паузы), последний ее комплекс узкий (повышение критической частоты ножки пучка Гиса).

Нижний фрагмент - три эпизода групповых предсердных экстрасистол с разной степенью нарушения внутрижелудочкового проведения.(удлинение постэкстрасистолической паузы приводит к удлинению рефрактерного периода).

Верхний фрагмент - фибрилляция предсердий начинается двумя наджелудочковыми комплексами с аберрантным проведением на желудочки

Нижний фрагмент - предсердная экстрасистола с аберрантным проведением (феномен Ашмана). Эпизод фибрилляции предсердий, начинающийся с двух широких комплексов QRS, далее идут узкие комплексы QRS (повышение критической частоты ножки пучка Гиса).

Ваш лечащий врач сказал, что у вас экстрасистолия или парасистолия, и вы понятия не имеете, что это такое. Мы надеемся, что, прочитав эту статью, вы найдете ответы на многие интересующие вас вопросы.

Данный вид нарушения ритма очень распространен. Более того, очень трудно встретить человека, который ни разу в жизни не ощущал «перебои» в работе сердце.

Что же такое экстрасистолия и парасистолия?

Экстрасистолой называют внеочередное или преждевременное по отношению к основному ритму сокращение сердца или его отделов. Это происходит в результате образования дополнительного импульса возбуждения. Экстрасистола следует за нормальным сокращением сердца на определенном фиксированном расстоянии, которое даже названо интервалом сцепления. В отличие от экстрасистол парасистолы не имеют строго фиксированного интервала сцепления с предшествующим синусовым комплексом (рис.1).

Рис. 1 Парасистолия

Это объясняется тем, что парасистолический очаг имеет собственный ритм, независимый от основного.

По ощущениям экстрасистолы и парасистолы никак не отличаются. Более того, различить эти два вида нарушения сердечного ритма можно только с помощью метода электрокардиографии. Большинство исследователей считают, что экстрасистолия и парасистолия - разновидности одного и того же нарушения ритма, и мы считаем точно также. Поэтому разграничение экстрасистол и парасистол имеет лишь академический интерес, а их проявление и лечение одинаковы. Нередко просто используют общий термин - «преждевременные сокращения». И, поскольку, термин экстрасистолия используется врачами значительно чаще, чем парасистолия, именно его мы и будем употреблять.

Экстрасистолия и парасистолия - разновидности одного и того же нарушения ритма .

Если предположить, что в сердце по каким-либо причинам (о них мы расскажем чуть позже) появился новый очаг возбуждения, который образует свои собственные импульсы, то, как раз и может возникнуть преждевременное сокращение сердца или его отделов, то есть экстрасистола. Этот дополнительный (внеочередной) импульс может возникать в разных отделах сердца, в зависимости от расположения очага возбуждения и, соответственно, экстрасистолы будут отличаться друг от друга. Они также отличаются по частоте, плотности, периодичности и причине возникновения.

Разновидности экстрасистолии

1. В зависимости от расположения очага возбуждения экстрасистолы делят на желудочковые и наджелудочковые.

Среди наджелудочковых экстрасистол отдельно выделяют предсердную и AВ-узловую.

	Если очаг возбуждения располагается в предсердии, то экстрасистола будет предсердной. Рис. 2 Предсердная экстрасистолия (схема, ЭКГ)
	AВ-узловая экстрасистола появляется в том случае, если очагом преждевременных импульсов является сам AВ-узел. Рис. 3 Атриовентрикулярная экстрасистолия (схема,ЭКГ из атласа von P. Kuhn стр.60 № 3)
	И, наконец, если очаг возбуждения находится в желудочке, то такая экстрасистола будет называться желудочковой. Рис. 4 Желудочковая экстрасистолия (схема, ЭКГ)

Так как эти экстрасистолы образуются в разных участках сердца, то, как вы уже заметили из рисунков, они будут отличаться и по своей форме.

2. Они могут быть одиночными или спаренными (парными).

3. Могут быть регулярными или нерегулярными.

Регулярными являются те экстрасистолы, которые постоянно появляются через определенное количество нормальных синусовых сокращений. Это явление иначе называется аллоритмия. Выделяют различные виды аллоритмии: бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т.д. Ни в коем случае не надо бояться этих слов. Ведь доктор говорит всего лишь о правильном чередовании вашего основного сердечного ритма и экстрасистол.

4. У разных людей происхождение экстрасистолии может быть обусловлено различными причинами.

Так, экстрасистолия может наблюдаться как у здоровых людей, так и у людей с разными заболеваниями, в том числе с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В зависимости от причин выделяют «функциональные» и «органические» экстрасистолы. Многие авторы являются противниками такого разделения экстрасистолии, так как граница между органическими и функциональными причинами весьма условна. Ведь возможна такая ситуация, когда у одного человека сочетаются оба эти варианта. Мы же приводим вам такой вариант разделения причин экстрасистолии вследствие удобства его применения.

«Функциональная» экстрасистолия

«Функциональной» называют экстрасистолию, которая возникает у людей без заболеваний сердца. К этому могут привести несколько причин.

Стрессовые ситуации, интенсивная умственная и физическая нагрузка, переохлаждение или перегревание. Перебои в работе сердца могут возникнуть при злоупотреблении алкоголем и курении. Также аритмия может появиться в связи с приемом острой пищи, крепкого чая и кофе.
Заболевания внутренних органов, при которых как осложнение может возникнуть экстрасистолия. Чаще всего это связано с заболеванием или нарушением функции желудка или кишечника, с заболеванием почек (опущение почки), с заболеванием щитовидной железы (тиреотоксикоз), с заболеванием позвоночника (остеохондроз).
Разного рода гормональные влияния. Иногда экстрасистолия у женщин может появляться в период менструации, в климактерический период.
Дефицит микроэлементов и витаминов. Наиболее значимым является снижение уровня калия в крови (гипокалиемия).
То есть, как вы уже поняли, так называемые «функциональные» экстрасистолы обратимы, они могут пройти, если исчезнет причина их появления.

«Органическая» экстрасистолия

«Органическая» экстрасистолия обусловлена заболеваниями миокарда и клапанов сердца. Чаще всего к экстрасистолии приводят следующие заболевания:

Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда)
Ишемическая болезнь развивается в результате того, что потребность сердца в кислороде превышает его доставку. Это происходит из-за нарушения сердечного кровотока. Так, стенокардия - приступ загрудинных болей вследствие временного нарушения сердечного кровообращения (ишемии). А инфаркт миокарда - это гибель участка сердечной мышцы, вследствие длительной недостаточности сердечного кровообращения. На месте погибшего участка со временем формируется рубец. Как следствие образуются очаги патологического автоматизма. Нарушения сердечного ритма, в частности, экстрасистолия встречаются практически у всех больных с инфарктом миокарда. Чаще всего это желудочковые экстрасистолы.
Иногда экстрасистолы могут возникнуть только в момент приступа стенокардии и не определяться вне его.
Миокардит - повреждение миокарда воспалительной природы. Если миокардит неправильно лечить или не лечить вовсе, то, как осложнение, могут появиться различные нарушения ритма, в том числе и экстрасистолия. Нередко именно данное нарушение ритма может быть единственным проявлением миокардита.
Эндокардит.
Пороки сердца.
Кардиомиопатия.
Гипертоническая болезнь.

Диагностика экстрасистолии

Каким же образом врач может поставить диагноз экстрасистолии? Очень часто некоторые люди, имеющие экстрасистолию, никак ее не ощущают.

Экстрасистолы часто никак не ощущаются.

Другие же переносят ее весьма болезненно, именно это и может заставить их обратиться к доктору. Экстрасистолия может сопровождаться ощущением перебоев в сердце, чувством «переворачивания» или «кувыркания» сердца, «замирания» или «остановки» сердца, острого покалывания или тупой, ноющей болью в области левой половины грудной клетки. Иногда экстрасистолы могут сопровождаться чувством страха, тошнотой, головокружением, усиленным потоотделением, мимолетным помрачением сознания.

Врач может заподозрить экстрасистолию по неритмичному пульсу и при аускультации сердца. Окончательно диагноз экстрасистолии доктор ставит только после проведения электрокардиографии. Бывают такие случаи, когда с помощью ЭКГ не удается зарегистрировать внеочередные сокращения сердца и его отделов. Тогда используются 24-часовой или 48-часовой ЭКГ мониторинг.

Электрокардиография - основной метод диагностики экстрасистолии.

Существуют методы диагностики, позволяющие выявить беспокоящие вас нарушения ритма, которые по разным причинам не могли быть зарегистрированы при обычном электрокардиографическом исследовании в покое. В настоящее время наибольшее распространение получили нагрузочные пробы на велоэргометре, «бегущей дорожке» (тредмиле). Эти пробы позволяют выявить экстрасистолы, а возможно и другие более серьезные нарушения ритма, которые появляются только в условиях нагрузки. Все это имеет значение не только для решения вопроса о необходимости лечения, но и для уточнения конкретного вида терапии.

Метод ЭКГ позволяет нам установить также, в каком участке сердца располагается очаг экстрасистолии. Это очень важно для определения вида лечения и прогноза. Влияние желудочковой экстрасистолии на кровообращение более выражено, чем влияние предсердной. Хотя, и предсердная экстрасистолия иногда не так уж безобидна.

Лечение и профилактика экстрасистолии

Подход к лечению, подбор специальных лекарственных средств всегда строго индивидуален. Именно поэтому, решение о необходимости и характере терапии - исключительно прерогатива вашего лечащего врача. Вы должны подробно обсудить с доктором, как вести себя в случае возникновения аритмии, какие препараты и в каких дозах вам следует принимать для профилактики, а какие - для лечения экстрасистолии.

Для того чтобы определить объем лечения, прежде всего, нужно выяснить причину возникновения экстрасистолии. В ходе обследования может выясниться, что нет необходимости проводить антиаритмическую терапию. Это возможно при функциональной экстрасистолии, которая уходит после приема успокаивающих средств и т.п.

Комплекс профилактических мероприятий весьма разнообразен. Если экстрасистолия у вас развивается в результате нагрузки, стресса, употребления алкоголя, острой пищи, кофе и крепкого чая, табака, то хотелось бы порекомендовать вам упорядочить режим, избегать, по возможности, стрессовых ситуаций, нормализовать сон. Помимо этого, ограничить употребление кофе и крепкого чая, острых блюд, различных специй и пряностей, отказаться от курения и спиртных напитков.

Если появление экстрасистолии связано с тем, что вы - человек эмоциональный, ваше настроение очень изменчиво и ваша работа связана с постоянными стрессами, то в таком случае не лишней может оказаться беседа с психологом или психотерапевтом. Врач может научить вас методам самоконтроля, аутотренинга. А при необходимости врач может назначить настой из корня валерианы, валокордин, валидол, препараты пустырника и другие успокаивающие средства.

Если экстрасистолия возникает на фоне заболевания желудочно-кишечного тракта, то его, по возможности, необходимо устранить. Так, для больного с небольшой скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, можно порекомендовать следующее: избегать подъема тяжестей, натуживания, резких поворотов и наклонов туловища, не употреблять газированные напитки и пищу, вызывающую расстройства стула, не принимать горизонтальное положение сразу после еды, есть небольшими порциями и чаще. По совету врача здесь могут быть показаны лечебная физкультура, беллоид, но-шпа, фестал, укропная вода и т.п. При необходимости используют и хирургические методы лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, удаление желчного пузыря при желчекаменной болезни и др.).
При возникновении функциональной экстрасистолии на фоне тиреотоксикоза, врач-эндокринолог будет заниматься уже лечением заболевания щитовидной железы.
Очень хочется рассказать вам о двух случаях из нашей врачебной практики.

Совсем недавно к нам обратился больной, 44 лет, врач-травматолог по специальности, с жалобами на перебои в сердце. На электрокардиограмме были зафиксированы частые желудочковые экстрасистолы, которые исчезали при выполнении пробы с физической нагрузкой. При более тщательном обследовании какого-либо заболевания сердца не обнаружили. Лечащий доктор подробно расспросил пациента о заболеваниях желудка или кишечника, почек, щитовидной железы, но на все получил отрицательный ответ. Тем не менее, врач направил больного на фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). В результате этого исследования был поставлен диагноз - эрозивный гастрит. Уже после трех недель лечения гастрита экстрасистолы практически исчезли.

И второй случай.
Около полугода назад к нам обратилась пациентка 48 лет, инженер по специальности, с жалобами на внезапно возникающие перебои в сердце. При ВЭМ на электрокардиограмме помимо частых желудочковых экстрасистол были выявлены выраженные изменения на ЭКГ, свидетельствующие об ишемии миокарда. Таким образом, нарушение ритма стало первым проявлением такого серьезного заболевания сердца. Вовремя выполненная коронарография и операция по восстановлению коронарного кровотока (аортокоронарное шунтирование) избавила больную от проявлений ишемической болезни сердца и экстрасистолии.
Эти случаи в очередной раз подтверждают, что при своевременной диагностике и адекватном лечении основного заболевания все неприятные ощущения, перебои в сердце должны исчезнуть. Поэтому необходимости в приеме антиаритмических препаратов уже не будет.

Правильное лечение основного заболевания поможет избавиться от экстрасистолии.

Лечение экстрасистолии у людей с заболеваниями сердца очень ответственная задача, потому как она должна быть направлена на предупреждение опасных для жизни приступов более серьезных нарушений ритма. Именно по этой причине все больные ИБС, миокардитом, пороками сердца, гипертонической болезнью, кардиомиопатией и др. должны регулярно посещать врача и проходить комплексное обследование сердечно-сосудистой системы. Очень важно сравнивать контрольные исследования с результатами предыдущих, чтобы оценить эффективность проводимой терапии.

Как правило, грамотная терапия основного заболевания приводит к значительному снижению количества экстрасистол. И, тем не менее, помимо лечения основного заболевания, доктором индивидуально в каждом отдельном случае может быть рекомендована и специфическая терапия экстрасистолии.

Не следует забывать, что для успешной профилактики и лечения экстрасистолии как функциональной, так и органической, необходимо контролировать уровень концентрации ионов калия в крови. Необходимо помнить, что антиаритмические препараты утрачивают свою силу в условиях снижения концентрации калия (гипокалиемии). Для лечения этого состояния врач может назначить препараты калия (аспаркам, панангин, калийнормин и др.). Очень много калия содержат сухофрукты (изюм, курага, чернослив), фрукты (бананы, яблоки) и овощи (тыква, кабачки, арбузы).

В случае неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии может быть рекомендована радиочастотная катетерная аблация очага аритмии.

В заключении хотелось бы привести, в общем виде, рекомендации по самопомощи.

Для профилактики нарушений ритма:
1. Необходимо принимать назначенные вашим лечащим врачом лекарства, знать их названия и дозировки.
2. О появлении любых побочных эффектов от принимаемых вами лекарств следует сообщать врачу.
3. Следует точно и регулярно выполнять все предписанные доктором рекомендации.
При возникновении аритмии:
1. Необходимо успокоиться, удобно сесть, при головокружении и резкой слабости - лечь.
2. По возможности обеспечить доступ свежего воздуха (расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание и открыть окно).
3. Если экстрасистолия возникла на фоне стресса, эмоционального напряжения, может быть полезен прием 40 капель корвалола (валокордина) или успокоительных средств, которые конкретно порекомендовал вам ваш врач.
4. Если приступ сопровождается резким ухудшением состояния (резкая слабость, удушье, боли в сердце и др.), то следует немедленно вызвать скорую помощь.
5. И, наконец, хотелось бы еще раз вам напомнить, что все антиаритмические препараты и другие средства, оказывающие влияние на сердечный ритм, может назначать только врач, индивидуально подбирая и препарат, и его дозу в каждом отдельном случае.

Подготовлено по материалам книги «Нарушения ритма сердца» Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Овечкина М.А. и др.

При парасистолии есть сливные сокращения – это комбинированные комплексы, образующиеся при одновременном возникновении импульсов основного и эктопического водителей ритма. При этом одна часть миокарда возбуждается от одного источника, другая– от второго, а на ЭКГ регистрируется комплекс, имеющий промежуточную форму. Эти сливные сокращения являются одним из диагностических признаков парасистолии.

М. С. Кушаковский (1981) выделяет брадикардическую и тахикардические формы парасистолии. Кроме того, выделяют предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую парасистолию. Брадикардическая форма по клиническим и электрокардиографическим признакам имеет много общего с экстрасистолией, а тахикардические формы – с непароксизмальной или пароксизмальной тахикардией.

В связи с этим представляется целесообразной следующая классификация парасистолии:

по клиническим проявлениям – парасистолическая экстрасистолия, парасистолическая пароксизмальная тахикардия, парасистолическая непароксизмальная тахикардия, парасистолический ускоренный эктопический ритм;

по локализации эктопического очага – предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая, сочетанная.

Наиболее часто встречается желудочковая парасистолия.

Типичным примером парасистолической желудочковой экстрасистолии может служить представленная на рисунке ЭКГ больного 72 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. На рисунке можно видеть правожелудочковые экстрасистолы с меняющимся экстрасистолическим интервалом. Некоторые экстрасистолы появляются после очередного зубца Р. Расстояние между экстрасистолами в миллисекундах обозначены под ЭКГ. Межэктопические промежутки равны и кратны, 4-й желудочковый комплекс сливной, на что указывает его форма, имеющая признаки как синусовых, так и эктопических комплексов.

Реже парасистолия проявляется в виде ускоренных эктопических ритмов, непароксизмальной или пароксизмальной тахикардии. Иногда наблюдается двойная, или сочетанная, парасистолия с двумя эктопическими очагами.

Примером такой аритмии является ЭКГ больного 67 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, острый заднедиафрагмальный инфаркт миокарда. Аритмия развилась после электрической дефибрилляции, произведенной по поводу фибрилляции желудочков. Оба парасистолических центра локализовались в желудочках. На верхнем отрезке кривой – синусовый ритм 76 в минуту, политопные желудочковые экстрасистолы.

Форма экстрасистолических комплексов изменчива, по-видимому, вследствие того, что некоторые из них являются сливными сокращениями (например, 3-й комплекс справа).

На средней кривой можно видеть желудочковые комплексы трех типов: два типа соответствуют различным видам эктопических желудочковых сокращений, третий соответствует по форме синусовым. В межэктопических интервалах однотипных комплексов можно установить общие делители, обозначенные над и под кривой, что указывает на парасистолическое происхождение этих комплексов. На этом отрезке кривой можно видеть только один синусовый комплекс (6-й), за ним следуют предсердная экстрасистола и сливное сокращение. На нижнем отрезке ЭКГ зарегистрирована непароксизмальная желудочковая тахикардия с частотой 115 в минуту. Форма желудочковых комплексов соответствует форме комплексов одного из парасистолических ритмов, и межэктопические интервалы имеют общий делитель. Таким образом, у больного имелись двойная желудочковая парасистолия, непароксизмальная тахикардия. Аритмия продолжалась несколько часов, а затем самостоятельно прошла.

Нередко парасистолические аритмии имеют весьма длительное и упорное течение, сохраняются многие годы и плохо поддаются лечению антиаритмическими средствами.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

Под комбинированными аритмиями понимают сочетанные расстройства образования и проведения импульса. Среди них выделяют несколько основных клинико-электрокардиографических синдромов, в частности синдром слабости синусового узла, ускользающие сокращения и ритмы, атриовентрикулярную диссоциацию, реципрокные сокращения и ритмы, синдромы преждевременного возбуждения желудочков и парасистолические аритмии. Под этим термином понимают ослабление функции синусового узла как водителя ритма. Основными признаками данного синдрома…

Наиболее опасным проявлением синдрома слабости синусового узла служат приступы асистолии сердца вследствие остановки синусового узла и других источников ритма. Такие приступы называют синоатриальным синкопе. На рисунке представлена ЭКГ больной Р., 72 лет, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II стадии, синдром слабости синусового узла. У больной наблюдались периоды резкого урежения ритма вследствие…

Ускользающими, или выскакивающими, называются ритмы, возникающие при нарушении образования или проведения импульсов основного источника ритма, при появлении более или менее длительных пауз. Ускользающие сокращения в отличие от экстрасистол появляются не преждевременно, а запаздывают по отношению к комплексам основного ритма. Так называемый интервал выскальзывания (расстояние между очередным и эктопическим сокращениями) равен или превышает расстояние между комплексами…

Атриовентрикулярной диссоциацией называют несогласованную деятельность предсердий и желудочков, не связанную с полной поперечной блокадой, но появляющуюся в результате того, что желудочки возбуждаются эктопическими импульсами, более частыми, чем синусовые, а предсердия активируются другим источником ритма (обычно синусовым узлом). Так же как ускользающие сокращения, предсердно-желудочковая диссоциация не является самостоятельным видом аритмии, а связана с другими нарушениями ритма…

Реципрокные, возвратные, или эхо-сокращения объясняются тем, что предсердия или желудочки возбуждаются повторно и тем же импульсом. Это частное проявление феномена повторного входа возбуждения. Необходимое условие для возникновения реципрокных аритмий – функционирование в атриовентрикулярном соединении двух каналов, проводящих импульсы с различной скоростью и в противоположных направлениях. Реципрокные аритмии возникают также при функционировании дополнительных проводящих путей у…

Наличие захвата и сливные импульсы : иногда при наличии быстрого основного ритма и широких комплексов QRS узкому преждевременному комплексу предшествует синусовый зубец Р. Это отражает захват желудочков синусовым импульсом, который превышает основной ритм тахикардии. Мономорфная желудочковая тахикардия может оказаться полиморфной при коротком времени записи (по захвату, способности и образованию сливных комплексов и т. д.). Для того чтобы существовал захват, необходимы два условия:
а) наличие АВ диссоциации;
б) относительно медленный основной ритм тахикардии, благодаря чему синусовый импульс может возникнуть между двумя эктопическими комплексами QRS.

Хотя в виде исключения узкие комплексы QRS захвата могут наблюдаться при аберрантной наджелудочковой тахикардии, на практике их наличие говорит с большой вероятностью о желудочковом происхождении тахикардии. Однако во многих исследованиях наличие захвата отмечалось в 10% случаев классической желудочковой тахикардии как очень специфический, но не очень чувствительный признак.

Синусовый импульс часто не может деполяризовать весь миокард желудочков, который частично деполяризуется тахи-кардическим импульсом. Результирующий желудочковый импульс желудочковой деполяризации, исходящий из двух различных областей, называется сливным импульсом или комплексом. Желудочковый сливной комплекс, наблюдаемый довольно часто при желудочковой тахикардии и во многих иных ситуациях (поздние желудочковые экстрасистолы, желудочковая парасистолия и т. д.), имеет обычно промежуточную конфигурацию между синусовым и эктопическим импульсом.

Исключение составляют случаи , когда синусовый импульс проводится с лево- или правожелудочковой блокадой и тахикардия зарождается в желудочке, гомолатеральном по отношению к блокаде.

В этом случае транссептальной деполяризации нет, потому что синусовая деполяризация по неблокированной ножке совпадает по времени с желудочковой деполяризацией другой стороны, создаваемой эктопическим импульсом, что образует сливной комплекс.

Сливной комплекс не является преждевременным или он может быть минимально преждевременным, потому что синусовый или эктопический импульс должны совпадать по времени, чтобы вызвать образование сливного комплекса. Если исходная сливная конфигурация такая же, как и синусовая конфигурация, то сливной комплекс не является преждевременным, хотя это указывает на то, что начальная часть сливного комплекса имеет синусовое происхождение.

Если исходная сливная конфигурация такая же, как и эктопическая конфигурация, то комплекс считается слегка преждевременным, хотя и составляет менее 0,6 с, т. е. время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс возник в любой части желудочков, достиг и деполяризовал пучок Гиса. Если это происходит, то образование сливных комплексов не происходит, потому что синусовый импульс не может проникнуть в желудочки.

Наличие сливных комплексов не является надежным диагностическим критерием желудочковой тахикардии, поскольку:
а) имеют место и промежуточные комплексы как результат образования сливных комплексов при фибрилляции предсердий при синдроме ВПУ, что приводит к диагностическим ошибкам. Тем не менее при синдроме ВПУ основной ритм фибрилляции является неравномерным;
б) могут иметь место сливные комплексы с более узкой конфигурацией комплекса QRS при наджелудочковой тахикардии с аберрантной проводимостью при наличии поздних желудочковых экстрасистол (при интервале R-R), возникших в желудочке гомолатеральнее блокированной ножки.

1. Пароксизмальная тахикардия. ЭКГ признаки пароксизмальной тахикардии
2. Постоянная reentry тахикардия области соединения. Дифференциация reentry тахикардии
3. Пароксизмальная реципрокная тахикардия предсердий. Внутриполостные исследования тахикардий
4. Быстрые желудочковые ритмы. Желудочковая тахикардия
5. Классификация желудочковых тахикардий. Клиника желудочковых тахикардий
6. Диагностика мономорфной желудочковой тахикардии. ЭКГ критерии желудочковой тахикардии
7. Наличие захвата и сливные импульсы на ЭКГ. Сливные комплексы QRS
8. Клиника желудочковой тахикардии. Значение желудочковой тахикардии
9. Дифференциация желудочковой тахикардии. Дифференциация аберрантной наджелудочковой тахикардии
10. Трудности дифференциации желудочковой тахикардии. Дифференциация фибрилляции предсердий и синдрома ВПУ

Парасистолия - особый вид аритмии, обусловленный наличием дополнительного очага генерации сердечного импульса , который функционирует независимо от главного водителя ритма. Парасистолия считается комбинированной патологией, при которой внеочередное сердечное сокращение возникает следствие аномального импульса, идущего из любого отдела сердца. Возникает двойной ритм: основной задается синусовым узлом, а дополнительный - прочими патологическими источниками генерации из любой части проводниковой системы.

Парацентр - это патологический водитель ритма, который может располагаться в желудочках сердца, предсердиях или атриовентрикулярном соединении. Он бывает сочетанным и множественным. Человек может никак не ощущать внеочередные сокращения. В некоторых случаях они воспринимаются как перебои в работе сердца и неприятные ощущения за грудиной.

Парасистолия возникает у лиц с патологией сердечно-сосудистой системы, эндокринопатиями, гематологическими болезнями, дисфункцией нервной системы, а также у спортсменов.

Парасистолия отличается одновременным и независимым появлением нескольких конкурирующих центров автоматизма. Патология встречается чаще у взрослых, чем у детей. У детей парасистолия не сочетается с сопутствующими, тяжелыми поражениями миокарда, с которыми связано появление патологии у взрослых больных. Заболевание с трудом поддается лечению антиаритмиками. Медикаментозное лечение парасистолии должно быть длительным. У большинства больных патология имеет стойкий, упорно рецидивирующий характер. Частая парасистолия, сочетающаяся с органическими или структурными заболеваниями сердца, имеет неблагоприятный прогноз.

Формы

По локализации источника второго ритма выделяют следующие виды парасистолии:

Желудочковая, Предсердная, Суправентрикулярная, Из синусового узла, Сочетанная.

Электрокардиографическая классификация парасистолии:

Брадикардическая, Тахикардическая, Интермиттирующая, Переходная - атипичная, Множественная, Искусственная.

Причины

К кардиологическим причинам относятся:

Ишемия миокарда, Острая коронарная недостаточность, Миокардит различной этиологии, Кардиомиопатия, Кардиосклероз, Хроническая сердечная недостаточность, Пороки сердца.

Симптоматика

Желудочковая парасистолия может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно на кардиограмме.

Диагностика

Основным диагностическим методом парасистолии является электрокардиография.
ЭКГ-признаки парасистолии: наличие двух, независимых друг от друга, ритмов; нарушение синусового ритма; периодические сливные сокращения; частота парасистол составляет 25-65 толчков в минуту; измерение интервала сцепления от начала зубца q - признак желудочковой парасистолии; измерение интервала сцепления от начала зубца P - признак предсердной парасистолии. Предсердная парасистолия встречается намного реже желудочковой. Парасистолические зубцы Р отличаются по форме от синусовых зубцов, предэктопические интервалы варьируются менее интенсивно. На ЭКГ парасистолы по форме похожи на желудочковые экстрасистолы. Но в отличии от экстрасистолии при данной патологии отсутствует четкая связь между парасистолами и основным синусовым ритмом, длительность интервала сцепления является непостоянной и нестабильной.

примеры парасистолии на ЭКГ

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы позволяет установить разновидность парасистолии и место локализации ее очага. Велоэргометрия - нагрузочная проба, выполняемая под контролем ЭКГ. Эту методику проводят с целью обнаружения недостаточного кровоснабжения сердца и ишемии, которая может стать причиной парасистолии. УЗИ сердца с допплерографией - визуализация на экране монитора всего процесса сокращения миокарда. МРТ показывает полноценное, объёмное изображение сердца в любой плоскости, оценивает его объемы, состояние и функциональность. Лабораторная диагностика - клиническое исследование крови и мочи, исследование гормонального профиля организма.

Лечение

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозное лечение заключается в соблюдении принципов здорового образа жизни:

Выполнение физических упражнений, Правильное питание, Предупреждение психоэмоционального перенапряжения, Нормализация веса, Полноценный сон, Борьба с вредными привычками, Оптимальный режим труда и отдыха.

Медикаментозное лечение

Метаболические средства, улучшающие обмен веществ в тканях - «Рибоксин», «Панангин», «Триметазидин», «Элькар», «Кудесан». Бета-адреноблокаторы - «Изоптин», «Обзидан», «Бисопролол», «Конкор». Антиаритмические препараты - «Дифенин», «Кордарон», «Пропанорм». Успокаительные средства растительного происхождения - «Экстракт валерианы», «Пустырник», «Настойка боярышника». Седативные препараты - «Персен», «Афобазол», «Тенотен». Стабилизаторы вегетативной регуляции - «Фенибут», «Пантогам», «Глутаминовая кислота». Антиоксиданты - витамины Е, А, никотиновая кислота, «Актовегин». Сосудистые препараты - «Пентоксифиллин», «Циннаризин». Статины в случае наружения липидного обмена - «Аторвастатин», «Ловастатин» , фибраты - «Фенофибрат», «Липанор».

РЧ-прижигание источника патологических имульсов

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано больным, плохо переносящим антиаритмическую терапию; а также лицам, у которых сохраняется парасистолия при приеме антиаритмиков. Целью операции является удаление очага парасистолии. К сердцу больного через бедренную артерию подводят проводник, имеющий вид тонкой трубки, по которому подается радиочастотный импульс. Именно так происходит удаление парацентра, на месте которого образуется рубчик.

Если у больного имеется один парацентр, то ему поможет одна операция. В противном случае потребуется повторное вмешательство.

Опасность парасистолии заключается в развитии тяжелых последствий - мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии. При отсутствии своевременного и адекватного лечения парасистолии развиваются осложнения, приводящие к летальному исходу - фибрилляция желудочков, сердечная недостаточность.

Шаг 1: оплатите консультацию с помощью формы → Шаг 2: после оплаты задайте свой вопрос в форму ниже ↓ Шаг 3: Вы можете дополнительно отблагодарить специалиста еще одним платежом на произвольную сумму